研究生课程读书报告及评阅书

课 程 名 称： 自然辩证法 读书报告等级 任课教师姓名：覃桂秀 任课教师签字：

著 作 名 称：《勾勒姆医生：作为科学的医学与作为救助手段的医学》

重点解读章节：第一章及第七章。

学 院 名 称：广西医科大学研究生院

专 业 名 称：内分泌学

研 究 生 姓 名：蒙丽恒

导师姓名职称：秦映芬 主任医师

上 课 时 间：20xx年09月——20xx年10月

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透过勾勒姆窥探医患关

——读《勾勒姆医生：作为科学的医学与作为救助手段的医学》有感

琐碎的前言

当看到《勾勒姆医生：作为科学的医学与作为救助手段的医学》（以下简称《勾勒姆医生》）这本书的书名时，我很是疑惑，因为根本没看懂题目想表达的情感抑或是目的：勾勒姆是什么？为什么用“科学的”和“救助手段”两个不同的形容词形容在我眼中神圣不可侵犯的“医学”二字？所谓科学，就是反映现实世界各种现象的客观规律的知识体系，通俗地说，科学是一个建立在可检验的解释和预测对宇宙的形式、组织、知识、系统的体系。在一个旧的，密切相关的意思，“科学”还指可合理解释，并可靠地应用知识的主体本身。作为一个医学生来说，这本书的书名给我的第一印象是：或许这是一本批判医学的不确定性与救助手段之间矛盾又相互联系的关系的书。

不可否认，作为一名对现代医学忠诚的拥护的医学生来说，初读《勾勒姆医生》，我甚至误认为本书的作者是现代医学的批评者，例如作者在第一章“医学中的一个重大难题--安慰剂效应”提到：“病人即使没有接受任何治疗也能够康复，而且，那些被给予安慰剂治疗的病人和那些接受全面医疗干预的病人，可能自行以同等速度痊愈。换句话说，那些服用安慰剂和接受安慰剂疗法的病人可能并不是因为安慰剂效应才使得身体状况好转，而是自行痊愈。同时，由于医学治疗措施对病人同样地“无效”，那些经历重大外科手术的病人也是自行痊愈的。在这种情况下，与其说安慰剂效应与真正的外科手术的治疗效果一样好，不如说安慰剂效应和真正的外科手术一样，两者都是无效的。”这个说法引起了我强烈的排斥感，原因是我认为作者抹杀了现代医学存在的意义：救死扶伤。

联想到近年来频现的医患关系紧张的现象，如著名的“哈医大事件”、“温岭杀医案”、“八毛门”等等，让我对未来的职业医生生涯产生了一定的恐惧感。事实上，医患关系是一种特殊的民事法律关系，很难确定其具体性质。主要原因在于医学是动态复杂的科学，疾病是在不断的变化中，诊断和治疗效果具有很大的不确定性，且患者对医学知识不了解，总是认为医生诊断和治疗好疾病是理所当然的，不容许有任何过失和错误[1]。

直到不久前接到一个询问病情的亲戚的来电。这位亲戚刚确诊了胃癌，已经发展到无 2

法进食的程度，目前在当地肿瘤医院住院，按照治疗程序，他其他检查结果已经回报，只缺一个全身多部位CT尚在排队检查中，待CT结果回报后就可以拟下一步治疗方案：手术或者其他。他告诉我，医院安排的是周一给他做CT检查，但到了周一那天却告诉他，CT机坏了，正在维修中，检查日期要相应延后。他一直等到了周三，终于忍不住打电话给我这个在校医学生连发质问，因为他怕直接质问医生会得罪医生——或许很多患者都有过这样的想法。“现在不知道是医生骗我CT机坏了还是真的CT机坏了！那么大的医院就一台CT机吗？没有理由机子坏了就不治病吧？医院如果要修这台破机子修个半年那医院就可以关门了？”

我耐心地用我有限的知识向他解释后，他决定静下心来找医生谈谈。

我觉得该静下心来的是我。因为我发现，在很多情况下，比如看了安慰剂效应后，比如说倾听了亲戚的烦恼后，我心目中的天平永远在倾向医生这一头，我认为患者永远不明白作为医生有多无奈和痛苦，我也认为患者没有想过，拥有医学知识的是医生而不是患者本身，患者应该无条件相信和认可医生的治疗方案和决定——这是多么可怕想法！对于我来说，开始认识到自己的偏见和偏执是多么庆幸！

于是我静下心来，再次拿起《勾勒姆医生》，因为我想知道，为什么说对于现代医学忠诚的拥护者和批评者来说，《勾勒姆医生》都是一味绝妙的偏执矫正剂，也想重新思考目前医患关系如此紧张的原因。

医学的不确定性给医患关系带来的影响

勾勒姆(golcm)是犹太神话中由薪土和水制成有生命的假人，它不了解自己的力量，也不知晓自己有多无知。正如哈里·柯林斯(Harry Collins)和特雷弗·平奇(Trevor Pinch)在前几部“勾勒姆”中的主题—科学与技术一样，医学也是一个勾勒姆，这个勾勒姆医生不应为它的错误买单，毕竟这些错误归根结底是我们人类造成的。其问题在于它那出自好意的笨拙。它既非全知全能，也经常闯祸或埋下祸根。于是我们可以对勾勒姆采取这样的态度：“这傻孩子，不知道自己能力有限，还喜欢瞎折腾，当心要闯祸啊!”也可以质问这个“勾勒姆”:“你明明自己许多事情都搞不定，为什么还向我们许诺那么多?还向我们索取那么多?还要我们如此尊敬你?你是不是存心欺骗我们?”

文中，作者通过一些经典的案例分析如安慰剂效应、冒牌医生、扁桃体切除术、替代医学及其他种种，向我们揭露了医学这个“勾勒姆”的“傻”[2]。

为什么说医学勾勒姆“傻”呢?其实说的就是医学的不确定性。作为科学的医学不应该是“傻”的，但任何的科学技术都有其局限性和未知性，正因如此才会有需要科学家去 3

探索各式各样的未知。但医学与其他科学又有区别，因为医学关乎人类生死，关乎人类的生存质量。当疾病入侵人类的躯体，会引起不同类型的痛苦，任何人都会希望有明确的医疗手段能治愈疾病，让痛苦不再。但恰恰相反，世界上能够真正明确治愈的疾病不超过十种。现代医学，很多情况下是作为救助手段而存在，其目标不是治愈疾病，而是阻止通过救助手段阻止或减缓疾病的自然进程，缓解患者的痛苦，提高患者的生存质量。不可否认，任何人都希望作为救助手段的医学能够消灭疾病。作为科学的医学明白自己能力有限，但它未必是瞎折腾，而是在不断努力扩大自己的能力。

这就不得不提到现在中国医疗环境下的医患关系了。作为患者都希望医生能用科学的医学方法治愈疾病，他们认为疾病若不能治愈或能够通过自然进程痊愈，就如同安慰剂效应一章所说，很多疾病可以自愈，或许未必是安慰剂或其他治疗手段的功劳，越来越多的患者认为医生治病，天经地义，治不了，责任在于医生。拥有这样观点的患者越多，也许通向医患关系缓和的路途会越来越遥远。刚才已经说了，医学有很多的不确定性，这就证明了很多情况下医生并不能满足患者将疾病治愈的需求。反之站在医生的角度，他们都明白医学的不确定性，但医生未必明白作为患者迫切想治愈疾病的愿望。于是，医学的不确定性是导致医患关系紧张的原因之一，医患之间相互沟通医学的不确定性同样也是导致医患关系紧张的原因。

希波克拉底曾经说过，医生有三样法宝:“语言、药物和手术刀”[3]。所以，临床医生不仅要掌握好医学知识和技能，还需要与患者交流。如果每位医务人员都能为患者着想，相信整个社会就能形成和谐的医患关系，缓解医患矛盾。

个人与集体，患者与医生

医学科学同时处于社会背景和经济背景之下，这促使医学科学的创始者们在永无止境的奋斗中，寻找大部分人的身体健康和小部分人的牺牲之间的平衡，例如在医学科学中，每当医务人员试验一种新药或者新的治疗方法时，安慰剂的作用就举足轻重了。通过随机对照试验，医务人员从中得知新药或新的治疗方法是否对大部分人群健康有益，但同样，如文中所说，试验中安慰剂的应用或许对大部分人群有益，但不可否认接受安慰剂试验的小部分人群来说未必是有益的，因为他们必须承担因未服用药物而导致的疾病治疗延误的风险。

第八章中也提到，如果越来越多的人不接受疫苗注射，那么疾病暴露、流行的可能性会越来越高，而那些不愿接受疫苗注射的人们，他们的理由是：注射疫苗可能会带来瘫痪、患孤独症等的风险。不管是安慰剂试验亦或是疫苗注射都折射出了在当代医学治疗环境 4

中，个人利益与集体利益存在着冲突。在医患矛盾中，因为个人利益与集体利益产生的冲突并不少见。例如现在越来越多的产妇因为怕痛或期望选择一个“吉时”分娩胎儿而选择剖宫术，殊不知选择剖宫术要承担的风险是比顺产是要大的。很多医生会建议产妇尽量自然分娩，但得到的答案很多情况下是无奈的，那是因为此时的产妇及其家属是出于自身的利益着想。那么，当因剖宫术风险真的发生了的情况下，产妇及其家属也许会倒打一耙，指责医生不尽责。很多时候，医生给的建议都是出于为患者着想，为患者制定对其最好的治疗方案，但患者出于自身利益的着想往往弃医生的意见而不顾。当治疗效果与患者期望值有偏差时，医患矛盾就会凸显。

当然不否认有的医生会为了个人利益和损害了大部分患者的利益，除开其他社会因素，为什么有的医生开很便宜的药可以治疗某种疾病，而有的医生要开非常贵的药治疗同样的疾病就是因为如此。我比较反对《勾勒姆医生》中谈到的冒牌医生这一章节，因为作者倾向于：如果冒牌医生也可以通过增加与医学的互动而获取医学知识从而治病救人，甚至有的正牌医生更受欢迎。我认为，在冒牌医生充当医生的原因绝对是为了个人利益和损害了患者的利益，因为谁也不知道冒牌医生在成为别人眼里的“好医生”之前因为其医学知识的缺失耽误了多少患者的治疗，甚至是损害了多少患者的姓名。生命只有一次，相信没人愿意承担冒牌医生可能带来的风险——即使正牌医生也会犯错，但正牌医生在获取职业医师认可前是不会对患者有所伤害的。

但医学仍然提供救助手段，医学科学也仍然给我们长远的希望。即使勾勒姆医生的专业知识类似于毫无光泽的工业钻石而不是闪闪发光的珠宝，但只要我们接受，对个人选择和集体利益的考量方式，就将是同样的。医学的粗糙、笨拙和迟钝使这种计算不太精确，但它们不改变所指示的方向，那就是——终有一天，我们将对每个人的每种疾病进行详细的因果说明，从整个器官到单个细胞的诊断技术和替换技术、影响思想和情绪的化学药物，都将日益完美。

更多的医学互动有利于改善医患关系 俗话说“久病成医”，指病久了对医理就熟悉了。如同艾滋病激进分子，为了寻求治愈艾滋病的药物和治疗手段，他们通过读懂难懂的医学名词，试着与政府组织、正统医学组织交流，提出自己的建议，以期能获得关注和更好的治疗。也如同患了多年高血压的患者，他们知道当发生头晕、胸闷等不适时首先就应该测量血压，如果血压升高就会先服降压药将血压降低然后再去寻求医生的帮助。以上两个案例说明了没有医学知识的患者与医学之间的互动。在我看来，患者与医学之间的互动越多，越理解医学，对医患关系的缓解 5

是起了积极的作用的。 每天医生要跟患者解释各式各样的病情和治疗方案以及治疗可能带来的副作用，有时候患者可以听到这么说：药用了，钱也花了，但人未必能救活。也就是：人财两空。但如果患者能理解医师给予的治疗方案，二者之间的沟通就简单得多的多。那么患者怎样才能理解这些治疗方案呢，我认为一部分是来于患者自身与医学的互动的。 但寄希望于让患者自己去跟医学进行更多的互动以期患者了解医生是不够实际的，医患关系紧张除去外界因素外，不仅与患者相关，更与医生有很大的关系。既然我们都知道，通过增加患者与医学的互动有利于缓解医患关系，那么主动方应该在医生，毕竟拥有较牢固的医学知识的是医护人员。 医护人员可以选择向患者宣传更多医学知识来增加患者与医学的互动，医生应该不仅是治疗疾病，也应该担起让患者了解疾病这个责任。

结语

《勾勒姆医生》这本书，不外乎两个主题：个人和集体，与医学的互动。这两个主题都与医学科学的不确定性相关，安慰剂效应是不确定性的核心，医学的黄金标准实际上也只是医学科学对人体内的因果链一无所知的一种掩饰。假定真是如此，加之医学科学对平均期望寿命的增加没有多大作用，就很容易产生一种反医学/反科学的反应。但正如文章作者试图阐明的，这并不是正确的前进道路。医学科学虽然是不确定的，但医学仍然提供救助手段，医学科学也仍然给我们长远的希望。

从《勾勒姆医生》中，我们窥探到了，日益紧张的医患关系与医学的不确定性并非不无关联。正因为有太多的不确定，正因为勾勒姆这个“傻孩子”不知道自己有多厉害，也不知道自己可以闯多大的“祸”，导致了很多已知的疾病却无确切的治疗。患者出于治愈疾病的渴望，对生命的期盼，而医生却因医学科学的不确定性无法满足患者的愿望，加之其他的外界因素导致了医患关系的紧张。

但这并不否认了作为救助手段的医学存在的必要性，因为虽然没有确切的医学科学，但作为救助手段的医学还是可以缓解患者有限的病痛，可以阻挡疾病继续恶化的进，还是能给患者带来生命的希望。正如《勾勒姆医生》文末所写：“‘医学骑士’不再穿着闪亮的盔甲。盔甲上的金属片吱嘎作响、锈迹斑斑而且大片剥落；盔甲参差不齐的边缘可以撕裂人、割伤人；剑也颜色发暗并且有缺口。因此，让我们非常小心地接近这个骑士，滋养它、擦亮它，再给它一个微笑。骑士的使命—救助那些痛苦的人们，仍旧不变。剑，仍挂在腰间。”

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参考文献

[1] 刘永达,袁坚，曾国华，等.正确引导医学生认识当前中国的医患关系 [J].当代医学，2012，18

（22）:161-162.

[2] 江晓原，刘兵.勾勒姆：一种对科学、技术和医学的温和看法 [J].中国图书评论，（06）：35-40.

[3] 赵虹.医患关系不和谐因素的研究进展 [J].医学与社会，2011,24（7）：58-60.

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任 课 教 师 的 评 语

（1.简要评述读书报告的学术水平，包括原文理解的准确性、文献资料的掌握程度； 2.指出读书报告存在的问题和不足；3.读书报告格式是否符合要求，参考文献的引用是否规范。）

任课教师签字 年 月 日 8

第二篇：自然辩证法的学习体会

作为理科生，所以有时候会较多地从直觉方面来思考问题，特别是生活中的事情。通过这两次的学习，越来越觉得其实身边很多的事是可以运用自然辩证法的原理来解释的，通过原理，找到事物的发展规律，再考虑事情的解决办法，用这样科学的程序一步步地解决问题，做事就容易多了，而且效果也更好了。作为研究生，学习知识是我们的本分，但学习怎么有效科学地研究未知的问题是更重要的问题。上专业课是为了获得知识，上自然辩证法是为了学习方法论，是为了更有效更科学的获取知识。

研究和学习自然辩证法的意义

我们的时代，正处于一个伟大的转变时期。“非常值得注意的是科学自身也在转变之中”，并且正是科学的转变深刻地影响着时代的转变进程，所以人们都把科学看作一种希望。科学家们也更加自觉地“追随我们时代的主要潮流，并把时代的发展、变比和向前的趋势反映到科学之中。”整整一个世纪以来，经典力学经历了一场深刻的革命，已经突破厂它几百年来所遵循的古典决定论的、精确的和解析的传统。如果说在19世纪以进化论的创立为标志，生物学首先发展为一门演化的科学的话，那么20世纪尤其是近几十年的科学进展——关于基本粒子的复杂性的发现，关于早期宇宙演化的宇宙学的建立，关于非平衡的、相干的、一致的结构的研究——使物理学和化学也已发展成为演化的科学。科学本身的发展正在改变着我们对自然界的看法，也改变着科学关于平衡与非平衡、有序与无序、可逆与不可逆、对称与非对称、进化与退化、渐变与突变、简单性与复杂性、精确性与模糊性、系统与要素、结构与功能等一系列最基本的观念。在这一过程小， 自然科学的发展不但没有远离哲学，而且在自然观、认识论和方法论方面部提出厂越来越多的问题需要在哲学认识层次上加以认真的研究。处于科学前沿的理论自然科学家们，也不能不对这些问题进行严肃的哲学思考。这样，对自然辩证法的研究，就个是游离与科学发展之外，更不是强加于科学研究之上的什么多余的东西。而是自然科学本身发展的一种需要。

“科学是一种在历史上起推动作用的、革命的力量”现代科学的发展、已经完全证实厂这一论断。在当今世界上，新的科学革命正在引起新的技术革命，新的技术革命正在引起社会生产力的巨大飞跃和社会经济结构的剧烈变革。以致生活环境、职业性质、文化教养迥然不同的人们都同样深切地感受到科学技术的力量和价值；不管西方学者还是东方学者都同样把科学技术视为经济发展和社会进步的决定性因素；不论发达国家还是发展中国家都同样在它们所面临的战略选择中把科学技术的发展置于首要地位，与此同时，科学技术本身也已发展成为庞大而复杂的社会建制，它又与经济、政治、文化、教育等各种社会要素发生和发展着极为密切的联系，因此它的发展也在越来越大的程度上受到社会为它提供的条件和环境的制约。在这种情况下，我们要更加自觉地推进科学技术的发展，并通过它的发展来推动经济发展与社会进步。要做到这一点，就不仅需要更加深入地研究科学技术发展的内在规律，而且必须更加深入地研究它在社会小发展的规律、包括科学技术的发展如何转化为经济、社会发展的机制。因而，自然辩证法关于科学技术观的研究，也就具有了特别突出的意义。

20世纪科学技术的高度发展和广泛应用，一方面导致了许多积极结果，实现着人们利用科学造福于社会的理想；另一方面也带来了不少未曾预料的消极后果，引起了诸如在环境、生态、资源、人口、粮食等方面所产生的一系列全球性问题。被科学技术不断扩大着的人对自然界的影响，已经超过作为一个自然系统的地球的自我调节和所能承载的界限。人类把越来越强大的科学技术手段用于社会，其广泛而深刻的社会影响更难以为人们所预料。于是，几个世纪以来一直被人们所尊崇的理性与自然的和谐似乎已经破裂，代之而起的是两种对立的思潮：一种认为科学技术的进步是一个用计划和控制的世界来扫除习俗和无知的世界的有益过程；一种认为科学技术使人间自然，并同自己的本质相分离，它以对人本身的侵犯代价去征服自然，以内部的精神的丧失为代价去换取外部的物质的满足。在这种情况下，我们不能不认真地进行反思：人类在自然界和社会面前，以及在科学技术发展画前，到底获得了多大自由?而为了扩大人类活动的自由度，我们就得更多地认识必然。为了更充分地理解自己行动的意义和后果，理解由于这种行动将给周围世界带来的变化，我们就得更深刻地把握和更自觉地遵循科学技术发展的客观规律。所自然辩证发的研究、对于真正实现人和自然的协调发展以及科学、技术与经济、社会的协调发展，都是绝对必需的。 研究自然辩证法，还是发展马克思主义哲学的需要。辩证唯物主义作为适用于自然界、社会和人类思维的最一般的发展规律的科学。是在自然科学对自然界的认识、社会科学对社会的认识和思维科学对思维的认识的基础上总结和概括出来的。它必须随着这些科学的发展不断丰富、更新自己的内容改变自己的形式。哲学是时代精神的精华。马克思主义哲学充分体现时代的精神，就必须从当代迅速发展的自然科学中吸取营养，也就必须发展自然辩证法的研究，这是显而易见的，如果自然辩证法的研究被冷落，马克思主义哲学联系科学技术的纽带被阻断，哲学的发展就会失去其最重要的基础之一，也就难以摆脱陷于贫困的危机。

当代中国正在进行前所未有的社会主义现代化建设。科学技术现代化无疑是整个现代化的关键。恩格斯早就指出：“一个民族想要站在科学的最高峰，就一刻也不能没有理论思维。”，在科学革命的过程中，哲学对科学的促进作用就巫为明显。它可以启迪科学家的思维，开阔科学家的思路。如果说用唯物辩证法武装我们科学家的头脑，使之变得更加高明，对厂推动我国科学技术的发展是十分重些的；那么以唯物辩证法为指导、真正在切实掌握科学技术发展客观规律的基础上制定发展科学技术的方针和政策就更为重要、因为对一个国家来说，这种方针、政策的指导是否正确将从根本上决定科学家个人努力的成败。自然辩证法对科学技术观的研究，可以为科学技术方针和政策的制定、科学技术发展的规划、科学技术工作的领导和管理提供科学基础，其重要性正日益突出。

自然辩证法只有被科学技术认识与实践的主体所掌握，才能更好地实现其存在价值。对于科学技术工作者来说、学习和研究自然辩证法、行助于提高自己的哲学素养、进一步树立辩证唯物主义世界观，用正确观点去分析科学技术发展，提出的各种问题，并分析科学技术领域中的各种哲学、社会思潮以增强自身的鉴别能力；有助于增进辩证思维能力，掌握和运用科学的思维工具去探索自然界和科学技术发展的规律性；增强自身从事科学技术活动的自觉性；有助于加深对党和国家的科学技术方针、政策的理解，并密切结合自身的科学技术工作实际，更自觉地贯彻、执行这些方针、政策。

科学对人类认识（哲学）的推动作用

科学是思想的总结,是辩证的言论;它是人们对人在社会中的行为、现象的规范。科学注重实践、数据，看重结果；对改善人的生活有很大的促进作用,对社会有不可估量的作用。哲学是指导,科学是行动.但只有正确的才是可取的,可行的.偏激的会带来巨大的阻力和阻挠社会进步.科学是哲学生存的土壤和根基，科学进步是哲学发展的动力。

辩证唯物主义不仅揭示了世界的本质及其发展的一般规律，而且揭示了人类认识的本质及其发展规律。认识论就是研究认识的本质和过程及其发展规律的理论。辩证唯物主义认识论是以实践为基础的能动的、革命的反映论，是马克思主义哲学的重要组成部分。马克思主义认识论与它以前的认识论的本质区别是：它把科学的实践观引入认识论，把辩证法运用于认识论，使认识论成为真正科学的认识论。

科学是哲学生存的土壤和根基，科学进步是哲学发展的动力。哲学社会科学为人们提供关于世界总体特别是人类社会的知识和理论，是人们认识世界和改造世界的重要工具。一个兴盛的民族和强大的国家，应该有发达的自然科学，也应该有繁荣的哲学社会科学。建科学研究是一项前无古人的伟大事业，不仅需要自觉地进行实践探索，更需要大胆地进行理论探索，这就离不开以马克思主义为指导的哲学社会科学的繁荣发展。

繁荣发展哲学社会科学，对于坚持马克思主义在意识形态领域的指导地位，推动科学的发展，具有十分重要的意义。

众所周知，世界上能够的大多数真理都是用数学解释出来的，数学对于我们这个世界，甚至是宇宙都有着极其重要的意义和作用。

然而数学能力的扩展空间是无限的，但逻辑本身很可能不能包括宇宙的所有范畴，从一次次的数学危机和哥德尔不完备定理等都可以从哲学与窥见一斑：由于逻辑本身存在不完备性，必然不能自我包容，每次引入更大的系统解决当前的危机之后，必然也会同时引入更深层的危机，这是逻辑结构本身决定的，正如维特根斯坦说的，“世界的意义在世界之外”。

但是，只要我们不懈的努力就一定能做到更好，世界因数学而会变得光美丽。

以上是我学了自然辩证法这门课之后的一些想法，洋洋洒洒不知道自己到底在说什么，但毕竟是真实的感受。人，该尊重真，因为这个世界真、善、美已经少之又少了。学习理论是为了更好地指导实践，以后在生活和学习中碰到难以分析和解决的问题时，只要用辨证的思想和自然辨证法中所教的科学解决问题的方法论来思考和解决这些问题，我相信会更有效更完美地攻克难题。