超声诊断报告单书写规范与审核制度

时间:2024.3.23

超声诊断报告单书写规范

超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来,结合病史体征和他检查进行综合分析,提出诊断意见,供临床参考,是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下:

1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线和病灶大小的测量值。

3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,作简明扼要的描述。包括脏器(或病灶)的外形、大小、部位、回声(指内部回声、边界回声、后壁回声)等等,表面是否光滑,境界是否清楚,眦邻关系,也应用必要的描写。

4、图象记录采用各种图象记录方式,将典型图象记录下来,加以说明,使临床医师一目了然。

5、超声提示(超声诊断)根据前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位。 ⑴超声检查正常结论:某脏器超声检查未见明显异常。 ⑵超声检查异常影像结论应包括:

①明确的超声结论:当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时,可下充分肯定的或否定的诊断,如胆囊结石等。

②部分明确的结论:如肝脏声像图显示一囊性病变,虽难以做出肯定性诊断,但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。

③不明确的超声结论:若声像图发现某一区域有异常,难以作出肯定性诊断、或病灶来源时,可以对所见声像图进行客观描述,结合有关资料作出恰当的提示性推断,供临床参考。

6、提出建议通过超声扫查,如有下列情况者应提出建议: ①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查;

②暂时不能明确诊断者,建议随访或观察;

③需进一步明确诊断者,如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一步检查;

④其他一些原因。

7、签名和日期,检查者亲笔签名,请上级医师会诊者应有相应的签名,做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成,若由打字员录入报告者,医生应在报告单打印前做好审核,必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。

8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师,但最终以正式书面报告为准。

9、在任何情况下不得出具虚假报告。

一张理想的超声报告单,应按以上六个方面逐项书写,做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。

超声报告单复核、报告签发制度

目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核,随着超声工作站在超声科室的普及,逐步推行全部病例的复核。

1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任,核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。

2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时,应与开单医师联系商榷;发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时,应通知患者复查。

3.复核医师应对报告单的上项(包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等)、中项(声像图描述)、下项(检查日期、检查医师、书写报告医师……等)一一核对,不留缺项。

4.复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词;统一描述内容与诊断的一致性。发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。

5.复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现,亦需在报告单上写出。

6.复核医师应在报告单上签名。

超声检查准确性受诸多因素影响,如患者自身因素(肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等)、设备因素(仪器型号及性能不同,其图像质量和分辨率有差异)、检

查者因素(超声结论依据国内外公认的影像特征,对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异)等。超声报告是影像检查结果,要以病理诊断或临床最后诊断为准,与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者

附:

一、常用医学超声图像术语一、回声强度定名

1、无回声:无点状及其他形状的回声,呈一片黑色暗区。

2、低回声:病变回声辉度低于周围正常组织。

3、等回声:病变回声辉度与周围正常组织几乎相等。

4、高回声:病变回声辉度高于周围正常组织。

二、回声形态定名

1、光点:细小的亮点回声,直径通常小于0.2cm。

2、斑状强回声:为片状明亮回声,直径0.3~0.5cm。

3、团状强回声:为大于0.5cm的团样明亮回声。

4、带状强回声:为线条样明亮回声。

5、环状强回声:为圆环状明亮回声。

6、透声:声波能良好地透过组织或病变,致后方回声增强。

7、声影:声波传播途径中,因反射吸收等因素,使声能大量衰减,

阻碍声的传播,引起回声明显减弱。

三、特征性超声图像描述

1、靶环征:病灶中央呈等回声小团块,四周有较宽的弱回声环。

2、牛眼征:为强或等回声团块,周围有环状暗带,团块中央液化,酷似牛眼。

3、平行管征:胆管增粗与门静脉内径相似,形成平行管征。

4、慧星征:团块强回声后方有数条平行的条状回声。

5、假肾征:声像的形状像肾脏,但并非为肾脏。

6、声晕:实性肿块周围出现圆环状暗带。

7、卫星征:病灶周围出现小病灶,犹如卫星环绕。

8、镶嵌征:瘤体内包含小肿瘤,瘤体之间互相有隔带。

2012-10-22修订


第二篇:超声诊断报告单书写制度改进


超声诊断报告单书写制度改进

为保证我科诊断报告的书写合格率达到或超过三级甲等医院的要求(≥98%)特制定本科室的报告单书写制度。

1. 填写所有眉栏,不得缺项。(认真填写病人姓名、年龄、性别、病历号、检查日期等)。

2. 详细填写超声检查的所见内容,使用规范的汉字及符号和医学术语,做到调理清楚、层次分明、重点突出。

3. 选择2~3幅能说明检查内容及异常所见图像。

4. 门诊超声平诊检查,出具诊断报告时间≤30分钟;急诊检查出具诊断时间≤10分钟。

5. 每份报告要求有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”。

6. 诊断报告须有资质医师签字,同时每份报告必须有完整的诊断医师及记录医师的盖章与签名。

7. 普通患者由负责检查的医师签字出其报告,如遇疑难复杂病例,应请上级医师会诊,实行双签名制度出其报告。

8. 科主任应定期检查报告单的书写情况,总结经验,指出不足,补缺拾遗,确保报告单的书写达到标准。

9. 认真做好登记工作;对于疑难病例要留档备份,以备案随访。

安徽省第二人民医院功能科

更多相关推荐:
超声科报告书写规范及审核制度

超声科报告书写规范及审核制度一超声报告书写一般项目栏记录患者姓名性别年龄检查号科室住院号检查设备及检查部位等二检查所见中将超声扫查所获得的全部信息提取对诊断有价值的部分用超声术语作简明扼要的描述包括脏器或病灶的...

超声诊断报告书写的基本要求

超声诊断报告书写的基本要求一份完整的超声诊断报告是临床超声医生综合素质的表现它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平因此在超声诊断报告书写时必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神超声报告的基本形式1文字化描...

影像科诊断报告书写规范

安徽省立医院影像科诊断报告书写规范一诊断报告书写常规一诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康其服务质量的重要意义是不言而喻的为此医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法发达国...

诊断报告书写规范

第七篇诊断报告书写规范第一章诊断报告书写常规一诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康其服务质量的重要意义是不言而喻的为此医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法发达国家的医学...

诊断报告书写规范

诊断报告书写规范一规范化医学影像学诊断报告的格式一一股资料逐项填写患者姓名性别年龄科别住院号病区病床门诊号X线号CT号MRI号DSA号X片序号检查日期报告日期等等二检查名称与检查方法或技术三医学影像学表现如X线...

CT诊断报告书写规范

CT报告书写规范一颅脑与五官CT或MRI诊断报告1颅脑1颅骨骨质情况2脑沟脑池情况3脑回脑灰质与脑白质情况4脑室大小形态位置与移位情况5中线结构是否移位情况6如发现病灶则应重点描述其发生部位外形累及范围境界增强...

诊断报告书写规范

第七篇诊断报告书写规范第一章诊断报告书写常规一诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康其服务质量的重要意义是不言而喻的为此医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法发达国家的医学...

影像诊断报告书写技巧规范(X线、CT)

影像诊断报告书写技巧规范X线CT第1章传统X线诊断报告书写技巧第1节头颅1鼻窦1鼻窦炎右侧额窦左侧上颌窦窦腔密度增高透过度减低右侧上颌窦黏膜增厚窦壁骨质结构未见异常余未见异常发现2鼻窦囊肿右侧上颌窦腔底壁可见边...

X线诊断报告书写规范

X线诊断报告书写规范第一部分呼吸系统一正常胸部平片1正常胸片胸廓对称肋骨走行自然未见畸形及骨质破坏两肺门大小位置及密度正常两肺纹理走行自然未见扭曲及聚拢两肺野清晰未见实变及肿块影胸膜无增厚及粘连气管居中纵隔居中...

放射科(普放)诊断报告书写规范

放射科诊断报告书写规范一医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和或功能改变医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据对临床诊断治疗起到非常重要的作用诊断报告的内容必须客观地反映其变化符合质量保证与质量控...

22病理诊断报告书的书写规范

病理诊断报告书的书写规范1病理诊断报告书必须准时规范文字准确字迹清楚2病理诊断报告书应一式两份正本交送检方副本随同患者的申请单和记录单一并存档3患者的基本项目必须严格按照申请单填写的内容抄写或用计算机录入病理诊...

磁共振诊断报告书写规范

磁共振诊断报告书写规范一MRI诊断报告书的格式应包括以下5项1一般资料包括患者姓名性别年龄科别住院号病区病床门诊号检查日期报告日期等等2检查部位与检查方法3影像学表现如MR所见等4影像学诊断5报告医师与审核报告...

超声诊断报告书写规范(23篇)