终南中心卫生院
慢性病防治工作计划
我院根据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作计划。
一、具体实施项目和目标
1、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。
2、掌握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。
3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。
4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。
5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。
二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查
1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。
2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。
3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务
人员的生活方式指导。
4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次面对面的随访。
三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：
1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至少次随访。
3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖16.7mmol/L 或血糖＜3.9mmol/L，收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110mmHg，有意识改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊情况。
4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。
5、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。
终南中心卫生院
2010.1.20
第二篇：慢性病(高血压、糖尿病)培训试题(卷)
慢性病培训试题
姓名： 单位：
1、高血压是指收缩压 和（或）舒张压 。
5、对辖区内 岁及以上常住居民，每年在其第 次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。
6、服务对象是指辖区内 岁及以上 高血压和 型糖尿病患者。
7、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少 次的面对面随访。
8、对连续 次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建 议其转诊到上级医院， 周内主动随访转诊情况。
9、高血压患者健康管理率= / 年内辖区内高血压患病总人数×100%。
10、辖区内高血压患病总人数估算： × 。
11、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内 ×100%。
12、管理人群血压控制率= / 已管理的高血压人数×100%。
13、重性精神疾病服务对象是辖区内诊断明确、 的重性
精神疾病患者。
14、在重性精神疾病患者随访中对病情稳定（精神症状基本消失、自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应， 1
躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续 的治疗方案， 个月时随访。
15、在重性精神疾病患者随访中对病情不稳定（精神症状明显，自知
力缺乏，社会功能差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议 ， 内随访转诊情况。
16、对重性精神疾病患者每次随访根据患者病情控制的情况，对患者
及其家属进行有针对性的 和 等方面的康复指导，对家属提供 和 。
17、体质指数（BMI）= / 。
18、对筛查发现的慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患
者需要及时 、 纳入慢性病患者健康管理、 、 、资料完整且及时更新为主要内容的管理。
19、成年人高血压患病率为 。
20、一份完整的慢性病患者档案包括 、 、 、 、 等五项内容。
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培训试题答案
1、≥140mmHg和（或） ≥90mmHg。
5、35 一
6、35 原发性 2 7、4 8、两 2
9、年内已管理高血压人数
10、辖区常住成年人口总数 成年人高血压患病率
11、年内管理高血压患者人数 12、最近一次随访血压达标人数
13、在家居住 14、执行上级医院制定 3
15、转诊到上级医院 2周
16、健康教育 生活技能训练 心理支持 帮助
17、体重（Kg）/身高的平方（m）
18、建立健康档案 每年4次随访 每年1次全面体检 19、23.3%
20、患者个案记录、患者管理卡、随访督导记录、年度体检表、
健康档案
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