高血压和糖尿病患者中医健康管理工作计划

时间:2024.3.27

高血压和糖尿病患者

中医健康管理工作计划

根据国家中医药管理局关于开展国家基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作的总体部署和《高血压和糖尿病患者中医健康管理试点地区协作组20xx年工作计划》的项目要求,积极探索基本公共卫生服务中中医治疗的有效途径,发挥中医特色优势,特制订以下工作计划:

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,深入贯彻落实科学发展观,检持以人为本,以“未病先防”为重点,继承发扬中医“治未病”理念,探索中医治疗高血压和糖尿病的有效途径,构建中医药预防保健服务体系,加快推进中医药事业全面协调发展,发挥中医治疗优势的同时使百姓得到实惠。

二、项目目标

通过实施基本该项目,对城乡居民的高血压和糖尿病实施中医干预措施,减少健康危害因素,有效预防和控制高血压、糖尿病。完成1000样本的糖尿病和1000样本高血压患者的中医健康管理试点工作,同时进行效果评估,观察周期为1年,201?年完成。

三、项目计划

1.该项目具体由中心进行实施。

2.各中心对辖区内35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行筛选,选择高血压和糖尿病患者各200人进行中医健康管理,各社区名老中医制定各性化中医治疗方案。

3.对确诊的原发性高血压、糖尿病患者建立“管理档案”,进行1次较全面的健康体检和每月2次随访。

4. 我区人均经费标准测算为500元。

5.根据项目要求完成为期5个月的健康管理工作,管理过程中各中心将及时上报监测结果,我局对数据进行汇总评估,向组长单位报送工作总结。

四、项目内容

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行中医健康管理。对35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行登记,纳入管理项目,进行中医药治疗,定期进行随访,每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

1.高血压患者中医健康管理。

1.1高血压患者筛查。

发现途径:开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让患者主动与中心联系;居民健康档案建立过程中询问等。

筛查:对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,

非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。

1.2高血压患者的健康体检。

进行1次较全面健康检查,可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力等一般体格检查和血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规(或尿微量白蛋白)、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等实验室检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

1.3高血压患者的随访。

对原发性高血压患者,各社区卫生服务中心每月要进行1次面对面的随访。内容包括测量血压做出评估,测量体重、心率,空腹血糖,计算体质指数(BMI),询问患者症状和生活方式,了解患者服中药情况,对患者进行评估和分类干预,对患者进行有针对性的中医健康教育。①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间及日常生活中中医药保健锻炼。②对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg,或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,如中医药制剂等,

2周时随访。③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。

1.4中医干预措施

(一)生活起居:生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对轻型高血压患者具有肯定的降压作用,即使严重的高血压患者也会提高药物的疗效。

(二)药补、食补:高血压病患者可以根据病情适当进补。

1.5家庭护理

(一)室内保持空气流通、新鲜。清静,光线充足柔和。

(二)合理饮食,以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物,选择富含维生素类食品,限制食盐摄入量,控制体重增长。

(三)鼓励病人参加力所能及的体育锻炼,注意劳逸结合,如在体力活动或劳累、饱食后发生气喘、心悸、不能平卧,应立即就医并接受治疗。

(四)定期测量血压,按时服药。注意观察药物不良反应。

1.6考核指标

2.糖尿病患者中医管理。

2.1糖尿病患者筛查。

发现途径:健康体检及高危人群血糖筛查;通过宣传教育让患者主动与中心联系;居民健康档案建立过程中询问。 对确诊的糖尿病患者进行登记,纳入管理档案,对糖尿病患者进行中医干预治疗。

2.2糖尿病患者的健康检查。

糖尿病患者要进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力、足背动脉搏动等一般体格检查和糖化血红蛋白、尿常规(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等实验室检查。

2.3糖尿病的随访。

对确诊的糖尿病患者,各中心要提供每月2次的面对面随访。随访内容主要包括:测量空腹血糖和血压并评估;测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动;询问患者疾病史、生活方式等;了解患者服中药情况;根据患者血糖控制情况和症状体征,对患者进行分类干预;对患者进行针对性的中医健康教育等。

2.4中医干预措施

(一)生活起居:生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对糖尿病患者具有肯定的降压作用,即使严重的糖尿病者也会提高药物的疗效。

(二)中药治疗、食补:糖尿病患者可以根据病情适当进补。

2.5家庭护理

(一)室内保持空气流通、新鲜。清静,光线充足柔和。

(二)合理饮食,以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物,选择富含维生素类食品,限制食盐摄入量,控制体重增长。

(三)鼓励病人参加力所能及的体育锻炼,注意劳逸结合。

(四)定期测量血糖,按时服药。注意观察药物不良反应。

2.6考核指标

3. 服务人员条件及培训 : 按照《高血压患者中医健康管理技术规范应用》、《糖尿病患者中医健康管理技术规范应用》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》各中心对全科医护人员进行培训,每季度1次,必要时酌情增加培训次数,以提高数据监测质量。

4. 数据汇总与评估,各中心认真做好高血压和糖尿病患者的基本数据汇总与整理,10月30日前将数据上报我局。评估高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和中药规范治疗情况。

5.指导,我局定期对各中心进行指导,并将有关情况及时与协作单位进行联系,同时向各中心反馈意见。

六、项目时间

项目实施时间为3月至12 月

1. 3-4月,各中心进行筛查与健康体检

2.年5-10月,各中心进行患者健康管理和数据监测。

3.年11-12月,我局向组长单位报送项目效果评估与工作总结。

七、职责与任务。

我局负责工作的组织和协调,负责项目实施方案的制定,组织培训、督导和宣传等。

社区卫生服务中心为项目实施单位,负责项目的宣传、动员和质量控制等工作,开展高血压患者和糖尿病患者中医健康管理(患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等)。


第二篇:高血压中医药健康管理方案


高血压中医药健康管理方案

一、高血压病概述 高血压病(hypertensive disease)是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病,常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果。按照世界卫生组织(Who)建议使用的血压标准是:凡正常成人收缩压应小于或等于140mmHg(18.6kPa)舒 张 压小于或等于90mmHg(12kPa) 。 亦 即 收 缩 压 在 141-159mmHg(18.9-21.2kPa)之间,舒张压在 91-94mmHg(12.1-12.5kPa)之间,为临界 高血压。诊断高血压时,必须多次测量血压,至少有连续两次舒张压的平均值在 90mmHg(12.0kPa)或以上才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊,但需随 访观察。 高血压分类类 别 理想血压 正常血压 正常高值 高血压 1 级高血压(“轻度“) 2 级高血压(“中度”) 3 级高血压(“重度”) 单纯收缩期 收 缩 压 (mmHg) <120 120~129 130~139 ≥140 140 ~159 160 ~179 ≥180 ≥160 舒 张 压(mmHg ) <80 80~84 85~89 ≥90 90 ~99 100 ~109 ≥110 <90

二、中医药防治 大致分为以下几点: (一) 、方药 1、肝阳上亢型 表现:头痛、头晕、头胀,目赤口苦,烦躁易怒,有时失眠,舌质红,苔薄黄,脉 象弦数或弦滑。 方药:天麻钩藤饮 龙胆泄肝汤 2、阴虚阳亢型 表现:眩晕,头痛,头重脚轻,耳鸣健忘,五心燥热,心悸失眠,舌质红,苔薄白, 脉象弦细而数。 方药:杞菊地黄丸 知柏地黄汤加减。此型多见于高血压第二期代偿阶段。 3、阴阳两虚型 表现:头昏眼花,耳鸣心悸,腰酸腿软,步态不稳,口干咽燥,畏寒肢冷,失眠多 梦,夜间多尿,阳痿滑精。舌质淡或红苔薄白,脉象弦细。 方药:金贵肾气丸加减。此型多见于高血压第二期失代偿阶段。 4、风

痰痹阻型 表现:手足麻木,拘急,口眼歪斜,语言不利,甚至半身不遂。苔白腻,脉象弦滑。 方药:涤痰汤 半夏白术天麻汤加减。此型多见于高血压病合并脑血栓形成。 5、气血上逆型 表现:突然昏扑,不省人事,牙关禁闭,两手握固,面红气粗,痰多,烦躁身热。 苔黄燥或黄腻,脉象弦数有力。 方药:镇肝熄风汤加减。此型多见于高血压病合并脑出血。

(二) 、中药验方 天麻 12 克,钩藤 15 克,生地 15 克,地龙 10 克,大黄 10 克,石决明 15 克,川穹 10 克,丹参 10 克,女贞子 15 克。

(三) 、针灸疗法 取穴足三里、合谷;内关、太冲;三阴交、曲池、阳陵泉。用泻法,不留针,每天 取一组穴,交替使用。 (如图 1-4) 另外还有市面上卖的智者赢家健康管理器针,也是中医针灸的原理: 1)降低血压:曲池——尺泽、内关——外关(如图 1-1) 2)头痛/头昏症状:风池——风池(如图 1-2) 3)调节血压/行气活血:足底健康管理(如图 1-3)

(四) 、药枕疗法 杭白菊、桑叶、野菊花、辛夷各 500 克,薄荷、花红各 150 克。混合粉碎后另外拌入 冰片 50 克,装入布袋做枕头使用。每剂药可以用 3-6 个月。 凡高血压病,正偏头痛,既可以此缓解症状,又可以预防早期病人复发。 此外还可以用菊花 1000 克,丹皮、白芷、川穹各 250 克,制成药枕防治。

(五) 、气功疗法 一般取内养静功法,可以取坐姿或站姿。坐姿是坐于椅子上,双腿分开自然踏地,两 手放于大腿上,手心向下,全身放松,心情怡静,排除杂念,意守丹田,口唇轻闭,双 目微合,调整鼻息。站姿是身体自然站立,双脚分与肩平,两膝微屈,两手抱

球放于身 前,全身放松意守丹田,调整呼吸。每次 10~30 分钟,每日 1~2 次。

(六) 、饮食疗法 高血压病人要吃的科学,要注意低盐低脂饮食,多食水果和蔬菜,因时因地坚持食 疗。洋葱、芹菜、海蜇皮、大蒜、海参、绿豆等都是防治高血压的食物。 其他的有助于防治高血压的食物还有: 香菇——研究证实,香菇可降低血内胆固醇,防止动脉硬化和血管变性,是防止心血管 疾病的理想食物 牛奶——含有羟基、甲基戊二酸,能抑制人体内胆固醇合成酶的活性,从而抑制胆 固醇的合成。此外,牛奶中含有较多的钙,也可降低人体对胆固醇的吸收。 生姜——生姜内含有一种类似水杨酸的有机化合物, 该物质的稀溶液是血液的稀释 剂和防凝剂,对降血脂、降血压、防止血栓形成有很好的作用。 甲鱼——具有滋阴、进补作用。实验证明,甲鱼能有效地降低高脂饮食后的胆固醇 含量。 海带——海带内含有大量的不饱和脂肪酸, 能清除附着在血管壁上的胆固醇, 海带 中的食物纤维能调顺肠胃,促进胆固醇的排泄,控制胆固醇的吸收;海带中钙的含量极 为丰富,能降低人体对胆固醇的吸收,降低血压。海带中的不饱和脂肪酸、纤维素、钙 的协同作用产生的降血脂效果极好,有很高的食疗价值。 苹果——含极为丰富的果胶, 能降低血液中的胆固醇的浓度, 还具有防止脂肪聚焦 的作用。有报告指出,每天吃一两个苹果的人,其血液中的胆固醇含量可降低 10%以 上。 燕麦——含极其丰富的亚油酸, 占全部不饱和脂肪酸的 35%—52%。 维生素 E 的含 量也很丰富,而且还含有皂甙素,可以降低胆固醇的浓度。

(七) 、其他注意事项 1、减重 减重——建议体重指数(BMI)应控制在 23 以下。 (体重指数(BMI)=体重(Kg) 减重 /身高(m)

的平方,用 BMI 评估肥胖,亚洲人诊断标准为:23 为正常上限,23~25 为过重, ≥25 为肥胖。 减重对健康的利益是巨大的, ) 如在人群中平均体重下降 5 公斤, 高血压患者体重减少 10%,则可使胰岛素低抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。 2、增加体力活动 增加体力活动——每个参加运动特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一 增加体力活动 下自己的身体状况,以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人 应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类,具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、 气功、迪斯科等。运动强度须因人而异,按科学锻炼的要求,常用运动强度指标可用运 动时最大心率达到 180(或 170)减去平时心率,如要求精确则采用最大心率的 60-85% 作为运动适宜心率,需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周 3-5 次,每次持续 20-60 分钟即可,可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。 3、戒烟限酒 戒烟限酒——尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险,但是饮酒 戒烟限酒 和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性关系,因此不提倡用少量饮酒预防冠心病, 提倡高血压患者应戒酒, 因饮酒可增加服用降压药物的抗性。 对高血压患者来说戒烟也 是重要的, 虽然尼古丁只使血压一过性地升高, 但它降低服药的顺应性并增加降压药物 的剂量。 4、减轻精神压力,保持平衡心理 减轻精神压力, 减轻精神压力 保持平衡心理——长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一 些慢性病重要原因之一,高血压患者应积极参与社交活动,如参加体育锻炼、绘画等, 在社团活动中倾诉心中的困惑,得到同龄人的劝导和理解。

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