20xx年高血压和2型糖尿病患者管理 项目工作计划(1500字)

发表于:2020.10.15来自:www.fanwen118.com字数:1500 手机看范文

20xx年高血压和2型糖尿病患者管理 项目工作计划

一、工作目标

1.建立健全符合我镇在经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统,通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目,对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

2.对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达85%以上,农村达65%以上;对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到85%以上;对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病农村管理率达到35%以上,城市管理率达到55%以上。

二、主要任务

(一)高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

1.高血压患者筛查途径为:对35岁及以上居民每年首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系;居民健康档案建立过程中询问等。

2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案,按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等,将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记,实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理,实现工作流程制度化,登记资料规范化,达到全国高血压登记规范要求。在旗疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估,上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中,要用好用活健康档案,不断充实和丰富健康档案内容。

3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者,城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访,每次随访要询问病情,开展血压测量等检查和评估,开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查,有条件的机构建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、B超、认知功能和情感状态的初筛检查。

(二)2型糖尿病患者管理

根据《2型糖尿病患者管理服务规范》,对辖区内18岁 及以上2型糖尿病患者进行规范管理。

1.2型糖尿病患者发现。发现途径为:健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系;人群居民健康档案建立过程中询问。

2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案,按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等,将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记,实现档案的规范化管理。城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访,每次随访要询问病情进行空腹血糖和血压测量等检查和评估,开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗疾病预防控制中心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估,并上报到期疾病预防控制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中,要用好用活健康档案,不断充实和丰富健康档案内容。

3.健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查,可与随访相结合,内容包括:血压、体重、空腹血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、腹部B超和认知功能、情感状态的初筛检查。

4.加强城乡基层医疗卫生机构登记处规范化建设,工作流程制度化,登记资料实现规范化管理,达到全国糖尿病登记规范要求。




第二篇:高血压和糖尿病患者中医健康管理工作计划 3000字

高血压和糖尿病患者

中医健康管理工作计划

根据国家中医药管理局关于开展国家基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作的总体部署和《高血压和糖尿病患者中医健康管理试点地区协作组20xx年工作计划》的项目要求,积极探索基本公共卫生服务中中医治疗的有效途径,发挥中医特色优势,特制订以下工作计划:

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,深入贯彻落实科学发展观,检持以人为本,以“未病先防”为重点,继承发扬中医“治未病”理念,探索中医治疗高血压和糖尿病的有效途径,构建中医药预防保健服务体系,加快推进中医药事业全面协调发展,发挥中医治疗优势的同时使百姓得到实惠。

二、项目目标

通过实施基本该项目,对城乡居民的高血压和糖尿病实施中医干预措施,减少健康危害因素,有效预防和控制高血压、糖尿病。完成1000样本的糖尿病和1000样本高血压患者的中医健康管理试点工作,同时进行效果评估,观察周期为1年,201?年完成。

三、项目计划

1.该项目具体由中心进行实施。

2.各中心对辖区内35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行筛选,选择高血压和糖尿病患者各200人进行中医健康管理,各社区名老中医制定各性化中医治疗方案。

3.对确诊的原发性高血压、糖尿病患者建立“管理档案”,进行1次较全面的健康体检和每月2次随访。

4. 我区人均经费标准测算为500元。

5.根据项目要求完成为期5个月的健康管理工作,管理过程中各中心将及时上报监测结果,我局对数据进行汇总评估,向组长单位报送工作总结。

四、项目内容

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行中医健康管理。对35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行登记,纳入管理项目,进行中医药治疗,定期进行随访,每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

1.高血压患者中医健康管理。

1.1高血压患者筛查。

发现途径:开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让患者主动与中心联系;居民健康档案建立过程中询问等。

筛查:对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,

非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。

1.2高血压患者的健康体检。

进行1次较全面健康检查,可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力等一般体格检查和血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规(或尿微量白蛋白)、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等实验室检查。老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。

1.3高血压患者的随访。

对原发性高血压患者,各社区卫生服务中心每月要进行1次面对面的随访。内容包括测量血压做出评估,测量体重、心率,空腹血糖,计算体质指数(BMI),询问患者症状和生活方式,了解患者服中药情况,对患者进行评估和分类干预,对患者进行有针对性的中医健康教育。①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间及日常生活中中医药保健锻炼。②对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg,或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,如中医药制剂等,

2周时随访。③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。

1.4中医干预措施

(一)生活起居:生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对轻型高血压患者具有肯定的降压作用,即使严重的高血压患者也会提高药物的疗效。

(二)药补、食补:高血压病患者可以根据病情适当进补。

1.5家庭护理

(一)室内保持空气流通、新鲜。清静,光线充足柔和。

(二)合理饮食,以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物,选择富含维生素类食品,限制食盐摄入量,控制体重增长。

(三)鼓励病人参加力所能及的体育锻炼,注意劳逸结合,如在体力活动或劳累、饱食后发生气喘、心悸、不能平卧,应立即就医并接受治疗。

(四)定期测量血压,按时服药。注意观察药物不良反应。

1.6考核指标

2.糖尿病患者中医管理。

2.1糖尿病患者筛查。

发现途径:健康体检及高危人群血糖筛查;通过宣传教育让患者主动与中心联系;居民健康档案建立过程中询问。 对确诊的糖尿病患者进行登记,纳入管理档案,对糖尿病患者进行中医干预治疗。

2.2糖尿病患者的健康检查。

糖尿病患者要进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括血压、体重、视力、听力、活动能力、足背动脉搏动等一般体格检查和糖化血红蛋白、尿常规(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等实验室检查。

2.3糖尿病的随访。

对确诊的糖尿病患者,各中心要提供每月2次的面对面随访。随访内容主要包括:测量空腹血糖和血压并评估;测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动;询问患者疾病史、生活方式等;了解患者服中药情况;根据患者血糖控制情况和症状体征,对患者进行分类干预;对患者进行针对性的中医健康教育等。

2.4中医干预措施

(一)生活起居:生活起居与高血压的发生、发展及预后有着十分密切的关系。正确的生活方式对糖尿病患者具有肯定的降压作用,即使严重的糖尿病者也会提高药物的疗效。

(二)中药治疗、食补:糖尿病患者可以根据病情适当进补。

2.5家庭护理

(一)室内保持空气流通、新鲜。清静,光线充足柔和。

(二)合理饮食,以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物,选择富含维生素类食品,限制食盐摄入量,控制体重增长。

(三)鼓励病人参加力所能及的体育锻炼,注意劳逸结合。

(四)定期测量血糖,按时服药。注意观察药物不良反应。

2.6考核指标

3. 服务人员条件及培训 : 按照《高血压患者中医健康管理技术规范应用》、《糖尿病患者中医健康管理技术规范应用》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》各中心对全科医护人员进行培训,每季度1次,必要时酌情增加培训次数,以提高数据监测质量。

4. 数据汇总与评估,各中心认真做好高血压和糖尿病患者的基本数据汇总与整理,10月30日前将数据上报我局。评估高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和中药规范治疗情况。

5.指导,我局定期对各中心进行指导,并将有关情况及时与协作单位进行联系,同时向各中心反馈意见。

六、项目时间

项目实施时间为3月至12 月

1. 3-4月,各中心进行筛查与健康体检

2.年5-10月,各中心进行患者健康管理和数据监测。

3.年11-12月,我局向组长单位报送项目效果评估与工作总结。

七、职责与任务。

我局负责工作的组织和协调,负责项目实施方案的制定,组织培训、督导和宣传等。

社区卫生服务中心为项目实施单位,负责项目的宣传、动员和质量控制等工作,开展高血压患者和糖尿病患者中医健康管理(患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等)。

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