20xx高血压、糖尿病管理年度计划(1800字)

发表于:2020.9.22来自:www.fanwen118.com字数:1800 手机看范文

高血压管理项目年度工作计划

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、 糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在社区,慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段,社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性,将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据黑龙江省基本公共卫生服务规范要求,特制定今年高血压慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1.通过实施黑龙江省基本公共卫生服务高血压管理项目,对辖区居民的高血压等慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素,有效预防和控制高血压。

2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上;对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率达到98%以上;对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病规范管理率达100%;以上对明确诊断的高血压

等主要慢性非传染性疾病血压控制率达到90%以上。

二、主要措施

(一)高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

1.高血压患者筛查途径为:对35岁及以上辖区居民每年首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让患者主动与我院联系;居民健康档案建立过程中询问等。

2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案,按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等,将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记,实现档案的规范化管理。加强我院对高血压患者登记的规范化管理,实现工作流程制度化,登记资料规范化,达到我市高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中,要用好健康档案,不断充实和丰富健康档案内容。

3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者,每年要提供至少4次面对面随访,每次随访要询问病情,开展血压测量等检查和评估,开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次免费健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能

力的一般检查和血常规。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

农大社区卫生服务站

20xx年01月04日

2型糖尿病患者健康管理工作计划

2型糖尿病是一种慢性疾病,现已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病,对社会和经济带来沉重负担,是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。在我国现有糖尿病患者超过4千万,居世界第2。卫生部、财政部、人口计生委联合印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,为贯彻落实,切实加强分类指导,搞好我院基本公共卫生服务,现提出如下工作计划。

一 总体要求

在全院内开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,并针对本辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病注意事项”并登记随访服务登记表。

二 措施

(一)2型糖尿病筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并接受医务人员的生活方式指导.

(二)对确诊的2型糖尿病患者,乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供至少4次面对面的随访。 随访内容包括:

1.测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危机症状。

2. 若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重。

4.询问患者疾病史、生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

5.了解患者服药情况。

(三)2型糖尿病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括血压,体重,空腹血糖,一般体格检查和视力,听力,活动能力,足背动脉搏动检查。

四.服务要求

1.通过门诊服务途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握本辖区内居民2型糖尿病的患病情况。

2.加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。

3.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

农大社区卫生服务站

20xx年01月04日




第二篇:高血压、糖尿病等慢病管理计划 2300字

20xx年社区卫生服务站

高血压、糖尿病等慢性病管理工作计划

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在社区,慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段,社区慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务站要充分认识慢性病防治的重要性,将慢性病防治工作纳入考核目标,创造支持性对的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据我区慢性病防治相关文件的要求,特制定20xx年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立慢性病基础信息系统,利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行登记。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务站为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,

积极探索管理、评价、综合性医院协助诊断、个体化治疗、社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案,社区服务人口基线调查率大于40%。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录和健康教育记录。

三、高血压管理工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名;

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率大于等于6%;

3、发现并至少登记高危人群20名;

4、对高危人群的干预有记录及效果评价;

5、高危人群每年至少测4次血压,比例达95%;

6、35岁以上居民首诊必须测血压。

7、居民高血压防治知识知晓率达60%;

四、糖尿病管理工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名;

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率达

到1%;

3、发现并登记高危人群10名,每年至少免费测1次血糖的比例达60%;

4、高危人群防治知识知晓率达60%;

5、对高危人群和普通人群进行健康教育要有记录和健康评价。

五、实施计划

建立慢性病网络直报系统和工作制度。对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

(一)、利用现有的网络直报系统,对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度,责任落实到人。

(二)、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务站的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压。糖尿病患者的登记

高血压、糖尿病患者所有信息录入相关的数据库,进行微机化管理。

3、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的高血压,糖尿病患者收集详细的病史,进行必要地

体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回社区卫生服务我站继续治疗,随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊。

对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物治疗和飞药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回社区卫生服务站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对并高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对

高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给予健康方式指导,定期测量血压、血糖。

(四)、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压,糖尿病防治知识宣传单。通过医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民比较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地,摆放各种宣传资料。

4、在社区开展测血糖并免费测血压活动。

六、每月活动见20xx年锦江社区月度计划表

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