--------20xx年高血压病患者

管理项目工作计划

一、工作目标

1、通过实施基本公共卫生服务高血压病患者管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病等慢性病。

2、建立高血压病患者的健康档案。

二、主要任务

（一）、高血压病患者的管理

１、高血压病的检出

根据《城乡居民健康健康档案管理服务规范》，利用建立社区居民健康档案、健康体检、我院的诊疗服务、社区免费测血压、主动检测、首次测血压等方式发现高血压病患者。 ２、高血压病患者的登记

将检出的高血压病患者以及我市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压病患者，建立高血压病患者管理花名册并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治指南》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，随访采用门诊随访、下乡家庭随访、村医协助随访等多种方式，对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《城乡居民健康健康档案管理服务规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

（二）、高血压病高危人群的健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压。

（三）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压病的发生。

１、在社区建立高血压防治知识宣传橱窗，制作高血压病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

２、在社区举办高血压病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

４、在社区开展免费测血压活动。

20xx年1月18日

第二篇：02高血压心脑疾病防治工作计划20xx年

20xx年三和乡高血压防治工作计划

高血压是当今世界上流行最广泛的疾病，同时又是引起脑卒中、冠心病和肾功能衰竭的重要危险因素，人们称之为“无声杀手”，高血压已成为全球范围内的重大公共卫生问题。我国高血压的流行具有患病率高、致残率高、死亡率高的“三高”特点，同时又存在着知晓率低、服药率低、控制率低的“三低”现象。专家认为，要改变这种状况，就要唤起广大群众的自我保健意识，动员全社会共同参与。在心脑血管病防治工作中要贯彻三级预防思想，采取综合性防治措施，强调对危险因素的控制，注重提高病人的生命质量，提倡通过规范治疗和改善生活方式来预防和控制高血压，从而减少并发症。

根据区疾病预防控制中心下发的的要求，结合三和乡的实际情况特制定如下计划：

一、高血压患者管理

（1）认真执行《中国高血压防治指南》，努力提高高血压管理覆盖率，要求高血压管理覆盖率≥30%，控制率≥50%。根据区疾控的要求，今年我院加强管理高血压管理患者。

（2）在今年的工作中继续使用村医每天在各村内进行免费血压测量工作，建立《血压测量登记册》以及每月一次进行测血压人数统计，发现新病人及时上报，平时要加强对这几位村医的业务培训，至少2次/年。同时每季度进行一次质控调查，并将质控结果反馈给他们，以提高他们的业务素质，更好地三和乡的老百姓服务，提高广大群众对高血压的认识，增强自我保健意识，增进全民健康水平。

（3）对患者实行分群、分组管理，高血压患者分一般管理人群和重点管理人群。一般管理人群每年随访一次。重点管理人群根据一组、二组、三组，每年至少进行12、4、2次的随访。认真做好高血压年度报表，必须在10月10日前上报，要保证数据的准确性、连续性和一致性，有主管领导审核签名和单位盖章。

（4）健康教育：开展好对高血压患者的健康教育工作，一年不少于4次，今年计划第一季度内容为播放《脑卒中的预警》和《高血压的膳食营养》两盘光碟；第二季度为发放高血压心脑健康教育宣传资料；第三季度为高血压心脑疾病健康教育讲座培训；第四季度为安排临床医生进行高血压心脑疾病健康教育培训。要求达到50%的高血压管理人数的覆盖率。

二、35岁首诊测压工作

为了更好地做好今年的35岁以上首诊测压工作，在20xx年底及20xx年初就对门诊医生进行了资料培训，针对我院门诊量大的实际情况，我们在预检服务台上专门配备了医务人员开展这项工作，并把测量血压值登记在病历卡首页和登记本上。每季按时完成35岁以上首诊测压报表及质控工作。对于首诊新发现的高血压病人要及时进行复查，一旦确诊，及时纳入高血压三级管理中。

三、高血压高危人群筛查及管理

（1）建立乡村高血压高危人群管理册，辖区内高血压高危人群新登记人数不少于50人，累计不少于250人，做好登记和计算机录入。

（2）督促高血压高危人群血压监测率≥80%。年内至少给予一次健

康教育。

（3）一旦高危人群确诊为高血压患者，及时纳入社区管理。

（4）每年10月10日前上报社区高血压高危人群管理汇总表及其年度总结报告。

四、心脑血管病监测

（1）收集、整理、核实按时上报卒中、心梗月报表，对报告的心脑血管疾病患者进行初访核实，并按时随访。

（2）对报告卡和调查表每月按100%进行卷面质控，每季度按10%进行抽查，复核信息的真实性核准确性。按照要求达到报告卡核调查表完整率100%，准确率100%。

（3）2月底前完成心脑年报及监测总结报告，报表和总结报告准确、规范。

为了唤起广大群众的自我保健意识，结合高血压自我管理小组的活动，利用发放健康教育处方、举办讲座、测量血压点健康咨询、黑板报等方式，每季度进行经常性的高血压防治知识健康教育，并做好效果评估。

三和乡中心卫生院

20xx年10月