高血压患者管理项目工作计划 我乡总人口数为13250人，35岁及以上人口为7986人，占全乡总人口数的60.27%，其中高血压患者应有2625例，占全乡总人口数的万分之两千。因此,慢性病的防治尤为重要。因为慢性病防治工作开展的比较晚，各种业务资料不够健全，所以在过去的一年里，我院规范管理高血压患者只有266例，较去年相比，今年应对去年的患者和新增病例进行规范管理，做到每季度进行随访，及时了解病人的病情变化、服药情况及监测血压。结合我乡实际情况，以确保人民群众的健康为目的，现拟定我院20xx年高血压患者管理工作计划如下：

一、工作目标：

建立健全符合我乡经济社会发展水平的全乡慢性病管理系统，按照实施基本公共卫生服务，对高血压病患者的管理项目，建立我乡居民的慢性病及相关因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病等慢性病。

二、高血压患者的管理：

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区35岁及以上高血压者进行管理。

1、 高血压患者筛查途径为：对我乡35岁以上居民首诊测血压；居民诊疗过程中测血压，健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡村医生或医院联系；居民健康档案建立过程中询问等。

2、 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按

要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等。按相关信息与活动记录在健康档案中进行登记。实现档案的规范化管理，加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化。达到全国高血压登记规范要求。在区疾控中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估。上报到期疾病预防控制中心，在对高血压患者实施健康管理过程中要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3、 高血压患者的管理。对确诊的高血压患者，每年要提供至

少4次面对面随访。每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估。开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4、 高血压患者健康体检。高血压患者每年至少进行一次健康

体检，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。65岁及以上老人建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功、肾功、胸部x片。B超，认知功能和情感状态的初筛检查。

以上是我院20xx年高血压管理的工作的初步计划，根据工作所需，在以后的工作中不断完善改进。

2011、1、20

第二篇：高血压工作计划

20xx年石洞镇卫生院高血压患者管理

工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我院辖区经济社会发展水平的高血压病管理系统，对我院辖区居民的高血压病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及皋兰县卫生局关于高血压患者健康管理服务规范的要求，结合我院实际情况，制定本年度工作计划。

一、工作目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对各村居民的高血压病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病。

（二）年度目标：

1、开展高血压病人的管理工作，对高血压病人建档率≥100%，管理率≥100%。

2、高血压病人规范管理率达90%。

二、高血压患者管理

早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。

1、高血压患者发现

发现途径：

（1）机会性筛查

就医：在镇卫生院、各村卫生室医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

血压测量点：如在镇卫生院的医疗点、村卫生室等场所设臵血压测量点，增加检出机会。

（2）重点人群筛查

开展35岁及以上居民首诊测血压；

高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。

（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

2、高血压患者的规范管理

对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（20xx年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。村医师每年要提供

至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

3、高血压患者的干预

（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广大人民群众自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；以各行政村为单位结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；

（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。

加强高血压患者的自我管理，全镇医务人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。

石洞镇卫生院

20xx年1月1日