心理咨询案例报告的内容及格式要求

案例报告要求包含原始咨询对话记录或详细的描述性咨询记录。

案例报告内容具体如下：

一、标题，摘要

标题：

标题应直接反映咨询案例的类型或咨询方法的特点。如“一例婚姻适应不良咨询案例报告”， “一例强迫症行为疗法案例报告”

注意：标题要合理、明确。例：一例离婚后不适应的咨询案例报告。

摘要：

陈述本案例的主要内容及运用的理论及方法，咨询效果的评估（150字左右）。

基本模式：咨询员运用XXX疗法，针对一例XXX进行了咨询。通过咨询，求助者的XXX得到了基本的解决（或控制），基本上达到了咨询的效果。经过这次咨询，证明XXX疗法对XXX进行咨询与治疗是有效的。

二、一般资料

求助者的人口学资料、生活状况、婚姻家庭、工作记录、社会交往、娱乐活动、自我描述等。

1．求助者的人口学资料

(1)性别、年龄、出生地、出生日期。

(2)职业、收人、经济状况、受教育状况。

(3)宗教信仰、民族、婚姻状况(未婚、已婚、离异)。

(4)现住址、邻里关系、社区文化状况(商业区、工业区、农村城乡结合部、文化区)、联系方式。

2．求助者生活状况

(1)居住条件。

(2)日常活动内容、活动场所。

(3)生活方式和习惯。

(4)近期生活方式有无重大改变。

三、主诉和个人陈述

主述：

当事人求诊的核心问题／症状及持续时间。

例：焦虑烦躁，注意力不集中，失眠两个月，伴食欲不振。加重一周。

注意：要能体现出求助者问题的所在，要合理。

个人陈述:

1

较为详细地陈述求助者问题的发生原因、情绪反应、生理及心理上的反应、社会功能及社会支持等方面，问题发生的时间、持续时间、防御方式、有没有曾去咨询或治疗过等情况。

注意：以上内容将是你初步诊断的直接依据，因此，应尽可能详细。

四、既往史：既往躯体疾病和心理疾病的诊断，治疗经历

五、婚姻家庭及社会生活

1、婚姻家庭

(1)一般婚姻状况(自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻)，婚姻关系是否满意(性生活、心理相容度)。

(2)婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素。

(3)家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用。

(4)家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素。

2．工作记录

(1)对工作的态度、兴趣、满意程度。

(2)是否改变过职业，理由何在。

3．社会交往

(1)社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容。

(2)与自己交往最多、最密切的人有几个。

(3)能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个。

(4)社交中互相在道德和法律方面的责任感。

(5)参加集体活动的兴趣如何。

4．娱乐活动

(1)最令求助者感到愉快的活动。

(2)求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当。

六．个人成长史

包括婴幼儿期、童年期、少年期、青年期、重大生活事件及现在对它的评价。

（所述要与求助者的主要问题有关，特别是与其根源有关的。）

有无精神病史（或家族病史）

七、咨询师和他人观察（或观察和收集到的资料）

包括：当事人的精神状态、身体状态、社会工作与交往功能状况、心理测验结果、心理咨询师观察的结果，及求助者亲友等陪伴者反映的情况、其他方面搜集到资料。

也可以扩展到感知觉、思维能力、表达能力、意志、情绪反应等方面。

八、病因分析

生物学原因

2

社会原因

认知（或心理、精神）原因

（以上因素不可缺少）

防御机制的分析（如果有就进行分析）

九、评估与诊断

1、评估包括确定造成当事人问题的关键点的分析、当事人的问题是否属于心理咨询的工作范围的确定、心理发育及心理健康水平的整体评估、病态信念的评估等。

2、诊断及诊断依据：

诊断要清楚地表示是什么心理疾病或心理问题，单独占一行。

如：一般心理问题-考试焦虑情绪不良，一般心理问题-离婚后情绪不良

3、鉴别诊断：

分别简要列出需鉴别的疾病及主要依据。

一般可从——

精神病的鉴别

重性心理问题

焦虑症

抑郁症

或其它病症角度考虑并鉴别分析

十、咨询目标与咨询方案

目标包括：具体目标、最终目标；或 近期目标、长远目标。

例：协助求助者解决离婚问题。

方案包括：制定方案的依据是什么？如何制定的？

内容包括：咨询目标的确定；运用的主要咨询方法的原理及技术要点；咨询师和当事人双方的责任与义务；咨询约定时间、咨询次数；费用标准等。

注意：

方案的制定是双方协商确定的，不是咨询师单方面确定的。

要注意所选用的方法与案例的情况相关、有效、可行的，其咨询效果是可信的。

如：针对儿童的问题运用了精神分析法是不可行的。

十一、治疗契约

1、治疗的总疗程、频率、间隔；

2、治疗地点；

3

3、收费及其交费方式

4、预约与取消预约；

5、电话及其使用；

6、保密与伦理问题；

7、紧急情况的处理；

8、非正常性中止治疗；

9、转诊

十二、咨询过程

包括咨询阶段的划分，各阶段的主要任务与完成情况。（注意咨询阶段划分的依据）

每次咨询的任务、方法、过程等。

应记录最主要的处理方法与技巧。

可用摘录部分精彩的对话反映咨询的技巧。

注意事项：

1、咨询次数不等于咨询阶段，特别是“咨询阶段”，一般至少要安排两到三次咨询完成比较合理。

2、每次的咨询要有一定的内容，不能抽象地概括，如果能在每次的咨询过程中均有对话摘要更好。

3、咨询过程应与所选用方法的基本程序相吻合，而不是自己主观臆造出来的。咨询过程是按照咨询阶段进行的。

4、在咨询中使用了心理测量，必须说明是根据求助者的临床症状、求助者表示愿意配合的情况下实施的。测量的目的是为了确定求助者症状的程度，同时，也是诊断的一个依据。测量数据必须属实。 注意：不是任何案例都要通过心理测量来诊断的。

十三、咨询效果的评估

主观性的评估：求助者自我评估、 心理咨询师的评估

客观性的评估：家人或同事同学评估

科学依据的评估：心理测验的比较。

重要说明：1、案例报告当中不能有暴露求助者真实身份的信息（如姓名、住址、现在的工作单位等），

2、如果由于咨询过程当中上述有关信息未收集完整，请尽可能补充。

3、提供案例总的咨询时数在15-20小时以上。

4、求助者咨询过程中的有些信息，咨询师可以在汇报案例的过程中口头补充说明。

参考资料（尾注）：

可以是某专家的著作。注明作者姓名、书名、出版社名、出版时间、版次、页号等。

注意：《国家职业资格培训教程心理咨询师》不可以作为参考书籍，其他的教学书籍、科普杂志等均不可作为参考。

4

第二篇：心理咨询案例报告范文(字体,段落格式较为准确)

减轻压力、轻松应考

摘要：本文是一例初中生因考试压力而引发心理问题的案例报告。该学生在临近中考时，出现注意力不集中，情绪低落，紧张，烦躁，爱 发脾气，学习效率低下，失眠等问题，使正常的学习和生活受到影响，因内心痛苦而要求家长陪同前来咨询。由于其症状是由现实因素激发的，持续时间较短，情绪反应的程度不是很强烈，不严重破坏社会功能，内容没有泛化，诊断为一般心理问题。

一、一般资料

求助者：张某，女，15岁，某中学初三学生，独生子，对未来期望值很高，家庭经济条件一般，社会交往和娱乐活动较少。

二、主诉和个人陈述

主诉：注意力不集中，情绪低落，紧张，烦躁，学习效率低，爱发脾气。最近一个月，经常失眠。

个人陈述：我是一名初三学生，还有几个月就要中考了，可我越来越担心考试，每天从家里出来都觉得非常紧张。我平时学习很勤奋，成绩在班里一直在前几名，父母和老师对我抱有很大的希望，说只要发挥正常，考上重点高中没有问题的。家里的亲戚都知道我学习成绩好，都以我作为榜样来教育自己的孩子。开学到现在已经一个多月了，我一直感到压力很大，担心中考会考砸了。最近几次模拟考试，我的成绩不错，但我想这里面的偶然因素很多。最苦恼的是我上课不能集中注意力，思想经常开小差，有时会觉得脑子里一片空白。别人都能全神贯注地听课，而我却不能，我很着急。看书没有以前专心，老是走神。现在情绪也很低落，还经常为一些小事对父母发脾气。这样下去，我的成绩很快就会掉下来的，将来肯定考不上重点高中了。一想到这些，我心里就特别难受。最近一个月，晚上在床上老想这些事，有时候一两个小时才能睡着，白天没精神，注意力就更难集中了。

三、观察和他人反映

求助者和母亲一起来到这里咨询，穿着得体，眼眶有些发黑，交谈时两只手一直紧握在一起，多次欲言又止，显得有些紧张，避免和咨询师的目光接触，说话和思考时眉头经常紧蹙着。

从其母亲处了解到：求助者的父母都是普通工人，高中学历，家里经济条件一般。求助者的父亲有两个哥哥，一个经商，一个是机关干部，家庭条件都比较好，他们各有一个儿子。求助者从小观察到爷爷奶奶对两个伯伯和堂兄比较偏爱，对自己和父母有些疏远。父母从小就对她的学习要求很严格，告诉她今后一定要争气，将来考重点高中，然后再上重点大学。求助者很懂事、很要强，常说一定要好好学习，将来去北京上大学，还要出国深造，回国后在国内发展自己的事业，到时候把父母接过来一起住，不让父母再受委屈。

近一个月来，求助者回家后，很少说话。有时候一个人在房间里走来走去，经常为一些小事发脾气。

求助者从小性格内向，很少和别的同学来往，没有什么朋友，也很少参加体育和娱乐活动。平时都是在家学习，因此学习成绩特别好。 心理测验：SAS测试结果67分，偏高于常模。

SCL-90测试各因子分如下： 躯体化2.3，强迫症状1.9，

人际敏感1.6，抑郁1.8，焦虑2.6，敌对1.4，恐怖1.3，偏执1.0，精神病性1.1，其他1.6。焦虑因子偏高于常模。

四、评估与诊断

对该求助者心理状态的评估：

1、生物原因：求助者为女性，15岁，已进入青春期。

2、社会原因：家庭经济状况一般，自幼目睹由于父母工作不好，家庭经济条件差，爷爷奶奶不喜欢她和父母，使其下决心通过自己的努力改变家中的这种状况。家庭内部人际关系紧张，爷爷奶奶看不起自己的父母。很少与别的同学来往，缺乏社会支持系统的帮助。

3、心理原因：

（1）存在错误认知：认为考试成绩好是偶然的，不是自己的真实水平；主观推断自己成绩会掉下来，肯定考不上重点高中。

（2）情绪方面，受到焦虑、烦躁、紧张等情绪的困扰。

（3）行为模式上，缺乏解决问题的策略与技巧，不能缓解考试压力。

（4）求助者从小性格内向，好强，个性追求完美。

对该求助者诊断的依据如下：

1、根据病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一、一致的，对

自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。

2、对照症状学标准，该求助者表现出焦虑、紧张、失眠、烦躁等症状。从严重程度看，该求助者的反应强度不是很强烈，反应也只局限在考试的范围内，逻辑思维正常，没有泛化，社会功能没有严重受损。从病程看，只有一个多月的时间。因此可以排除严重心理问题和神经症性心理问题。

3、心理测验的结果支持本诊断。

4、最终诊断：一般心理问题。

鉴别诊断：

（1）与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力，无主动就医，常常表现出幻觉，妄想，逻辑思维紊乱等。而该求助者的知情意协调、一致、有自知力，主动求治，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。

（2）与严重心理问题相鉴别：严重心理问题的初始反应强烈，持续时间较长，内容已经泛化，对社会功能造成严重影响。而该求助者的心理问题并不严重，没有对社会功能造成严重影响，持续的时间也较短，因此可以排除严重心理问题。

（3）与焦虑性神经症相鉴别：焦虑性神经症的主要症状是焦虑，有持久的痛苦不能解决，对社会功能造成严重的影响。而该求助者虽然也有焦虑情绪，但未严重影响社会功能和逻辑思维，没有泛化和回避，而且持续时间只有一个多月，因此可以排除焦虑性神经症。

五、咨询目标的制定

1、具体目标与近期目标：改变求助者认为自己考试成绩好是偶然因素造成的，主观推断自己成绩会很快掉下来的错误认知；帮助其认识自己当前心理问题产生的原因，使其能正确对待考试压力；使求助者认识到过度焦虑对学习的不良影响，适度降低焦虑水平；帮助其发现自身的优点和长处，增强自信心。

2、最终目标与长期目标：使求助者能以正确的心态对待考试，帮助其自我成长，提高求助者的心理健康水平。

六、咨询方案的制定

结合本案例，计划采用的咨询方法及原理如下：

1、咨询方法：

（1）采用认知疗法，纠正求助者的错误认知，促进自我成长；

（2）运用自我暗示法，进行积极的心理调整，增强自信心；

（3）进行放松训练，缓解焦虑情绪，解决失眠问题。

2、咨询原理：人的情绪和行为的变化与其对现实世界的认识、态度和看法有关，对同一事物的认识不同，其引发的情绪和行为的变化也不同。因此，通过改变对现实世界事物的认识、态度和看法，就可以改变不良的情绪和行为，学会正确面对生活中的问题，从而促进身心的全面健康发展。

3、在本案例中，咨询双方的责任、权利与义务主要包括：

1）、求助者的责任：

（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；

（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；

（3）完成双方商定的作业。

2）、求助者的权利：

（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；

（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；

（3）有权利选择或更换适合的咨询师；

（4）有权利提出转介或中止咨询；

（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

3）、求助者的义务：

（1）遵守咨询机构的相关规定；

（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

4）、咨询师的责任：

（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；

（2）帮助求助者解决心理问题；

（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。

5）、咨询师的权利：

（1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；

（2）有权利选择合适的求助者；

（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

6）、咨询师的义务：

（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件；

（2）遵守咨询机构的相关规定；

（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。 咨询的时间与费用：

4、咨询时间：每周1次，每次50分钟。

5、咨询收费：每次100元人民币。

6、SAS测验：每次40元。

7、SCL-90测验：每次50元

七、咨询过程

1、评估诊断与咨询关系建立阶段

第一次咨询：

（1）了解求助者的基本情况。

（2）初步建立咨询关系。

（3）明确主要问题。

（4）对求助者进行心理测验。

（5）SAS测试结果70分，初步诊断为一般心理问题。

（6）布置咨询作业：回顾自己小学和初中在学习方面取得的成绩，增强自信心。

本阶段咨询关系初步建立；明确了求助者的心理问题；初步诊断 为一般心理问题。

2、心理帮助阶段

第二次咨询：

（1）进一步加强咨询关系。

（2）反馈咨询作业：求助者认识到曾经取得的成绩，承认自己是有能力的，对自己有了正面评价。

（3）改变求助者的错误认知，使其认识到几次模拟考试成绩都不错，

不会完全是偶然因素，主要还是靠自己的实力赢得的。

（4）鼓励求助者与父母、老师和同学多交流沟通。

（5）指导求助者进行放松训练，学会进行肌肉和情绪的放松，通过学习和掌握呼吸调节，放松全身肌肉来消除杂念。

（6）布置咨询作业：求助者反复进行放松训练，改变上课注意力不集中，杂念多的状况，同时改善睡眠状况。

第三次咨询：

（1）反馈咨询作业：目前求助者心情较平静，注意力不集中有所改善，失眠较以前减轻。

（2）改变求助者的错误认知，使其认识到自己对学习成绩会掉下来，肯定考不上重点高中的主观推断是不合理的，还有足够的时间和潜力，争取中考取得好成绩。

（3）指导求助者进行积极的自我暗示，克服焦虑情绪，增强自信。

（4）布置咨询作业：练习积极的自我暗示，巩固放松训练成果。 本阶段经过两次咨询，求助者的心理问题基本得到解决，焦虑 减轻，情绪好转。

3、结束与巩固阶段

第四次咨询：

（1）反馈咨询作业：求助者的身体和精神状况明显改观，使人感到精力充沛、自信、乐观。

（2）进行总结，巩固咨询效果。

（3）结束咨询。

通过以上三个阶段的咨询，基本上消除了求助者由于考试压力 引发的情绪反应，心理问题基本得到解决，自信心增强，能以正确的心态面对考试。

八、咨询效果评估

1、前三次咨询结束后进行阶段评估，求助者情绪问题逐步得到缓解。

2、咨询结束后总体评估：

（1）该求助者自我报告情绪好转，焦虑减轻，注意力集中。

（2）求助者恢复到以前的勤奋好学状态，学习成绩比以前更好。

（3）家人同学反映求助者情绪有明显好转，更加自信，开朗。

（4）对求助者再次进行心理测验：SAS测试结果45分，已经不存在焦虑症状。SCL-90测试结果：躯体化2.3，强迫症状1.4，人际敏感

1.6，抑郁1.6，焦虑1.9，敌对1.4，恐怖1.3，偏执1.0，精神病性1.1，其他1.5。已经不存在焦虑症状。

（5）咨询师通过回访，了解到咨询基本目标已实现，改善了求助者的情绪状态。

参考文献：心理咨询师《基础知识》

心理咨询师操作技能二级

心理咨询师操作技能三级