曳引驱动电梯

月 度 自 检 报 告

电梯编号 使用单位 自检日期检查人员

说 明

1、本报告格式由XXXXXXXXXXXXXXXXX编制，适用于曳引驱动电梯的年度自行检

查。

2、检验依据

TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》

电梯使用维护说明书

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不

合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强

制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用

章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，

如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

共11页 第- 2 -页

年 度 自 检 报 告

共11页 第- 3 -页

使用单位资料自查表

共11页 第- 4 -页

维保单位自检项目表

共11页 第- 5 -页

共11页 第- 6 -页

共11页 第- 7 -页

共11页 第- 8 -页

共11页 第- 9 -页

注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为

1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

共11页 第- 10 -页

无机房电梯附加项目表

共11页 第- 11 -页

共11页 第- 12 -页

第二篇：电梯年度检验自检报告(定稿)

自检记录编号：

曳引驱动电梯

年 度 自 检 报 告

报告编号

使用单位 自检日期

公司

说 明

1、本报告格式由 编制，适用于曳引驱动电梯的

定期检验自检。

2、检验依据

TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 GB7588 -2003 《电梯制造与安装安全规范》

电梯设计文件

3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不

合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与

强制驱动电梯》的规定。

6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容

按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，

如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

电梯基本情况

技术资料审查

自 检 项 目 与 结 果

注：带“※”检验项目不适用无机房曳引电梯。

附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 单位（mm）