文件编号：

电梯定期自行检查报告

使 用 单 位 设 备 代 码 设 备 名 称

设 备 类 型 维护保养单位 检 查 日 期

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填 写 说 明

1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则-曳引式强制驱动电梯》要求有，在检查过程中正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。

2、本报告由计算机打印输出或者用黑色或者蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整，语言应规范通顺、术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。

3当报告中出现错误时允许扛改；将正确的内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名（或盖章）和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。

4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。

5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。

6、检查项目“检查结果”栏的填写：

a、要求测试数据的项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“无此项”；

c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按 a款要求填写数据外，还要b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因、、、（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查情况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认；

7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“无此项”。

8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。

9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。

10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。

11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。

12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。

有机房曳引驱动电梯定期自行检查结论页

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有机房曳引驱动电梯定期自行检查附页

注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检查、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅【2002】1号）中的有关规定进行检查的项目。其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。标有▲的项目为发现曳引轮绳槽的摩擦可能影响曳引能力时（见第2.8项）检查项目，无此情况可以不检查。 －8－

附表1：门系统数据检测记录

单位： mm

第二篇：20xx年最新电梯年检自检报告

报告编号：

电梯定检自检报告

使用单位: 设备代码:_____________________________________ 设备名称设备类型: 设备型式: 维保单位: 自检日期:

注 意 事 项

依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）

1、检验人员检验时应佩带好必要的劳动防护用品。

2、检验用仪器设备应完好并在计量检定期内。

3、现场检验过程中，检验人员应详细记录检测情况及检测结果。

4、报告中可使用统一规定的简单标记，表明“合格”、“不合格”、“无此项”等。有测试数据要求的项目，应在“检验结果”一栏中填写实测或经统计、计算处理后的数据；无测试数据要求但有需要说明情况的项目，可在“检验结果”一栏中简要说明，既无测试数据又无需要说明的情况时，可在“检验结果”一栏中填写“符合”（√）、“无此项”（/）或“不符合”（X），结果栏填写“合格”或“不合格”。

5、报告应用碳素笔、钢笔填写或打印，字迹端正清楚。所有的报告不得随意涂改，当报告出现错误时，应由原报告记录人在错误处中部划两横线，将正确值填写在其上方，并签名、标明修改日期。

6、检验结束后，检验人员应对检验结果进行核对，核对无误后签字生效。若经 核对有误，应根据具体情况更正或重新检验。

7、检验结束后，检验人员应及时清点保养检验仪器设备，以备下次使用。

8、本报告一式三份，日常维护保养单位、使用单位、检验机构各存一份。

电 梯 概 况

备注:

1. 自检报告中注有“●”必须填写符合合格条件的数值参数或符合合格条件的实测数据.

附表一： 电梯检验数据记录表 单位：mm