ICU护士工作手册(26300字)

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ICU护士工作手册

护士工作手册

科室简介:

***医院ICU现有病床12张,病房内为10万级层流净化,目前固定资产600余万元,其中监护仪15台,各种呼吸机14台,有菲利浦无创伤血液动力学监测仪1台,主动脉内球囊反搏仪(IABP)1台,护士24名,80%护理人员为大专及以上学历,护理研究生在读1名,年接收来自全院近30个科室的危重病人1600例,床位使用率以每年十几个百分点的速度上涨,现年收治重型颅脑外伤病人近300例,心脏手术病人200余例,肾移植手术150余例,先后监护过2例心脏移植、10例肝脏移植、2例胰肾移植病人,机械通气所占比例为40%-50%,各种先进的医疗设备的使用,来自多个专业的危重病人,随时都可能出现的抢救,高比率的呼吸机使用,多个专业的新业务技术的开展配合工作,体现了我院ICU良好的管理及综合监护水平。

目 录

第一章 ICU护理工作制度

第一节、ICU护士准入制度

第二节、新入科护士培训制度

第三节、进修护士管理制度

第四节、实习护生管理制度

第五节、抢救制度

第六节、仪器管理制度

第七节、消毒隔离制度

第八节、病人管理制度

第九节、陪人管理制度

第十节、压疮评估报告制度

第十一节、各种意外事件上报制度

第十二节、交接班制度

第十三节、医嘱查对制度

第二章 ICU护理人力资源管理

第一节、ICU护士长职责

第二节、ICU护士小组长职责

第三节、ICU护士职责

第四节、ICU带教老师职责

第五节、ICU院内感染监控护士职责

第三章ICU常用应急预案、操作规程、流程

第一节、突然停电应急预案及程序

第二节、突然停氧应急预案及程序

第三节、火灾应急预案及程序

第四节、药物引起过敏性休克应急预案及程序

第五节、医务人员发生针刺伤时应急预案及程序

第六节、气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序

第七节、呼吸机操作规程(鸟牌)

第八节、心电监护仪操作规程、流程

第九节、除颤仪操作规程、流程

第十节、心肺复苏流程

第十一节、ICU接病人流程

第十二节、ICU更换液体流程

第四章 ICU监护监测技术及评分系统

第一节、胸部物理治疗

第二节、主动脉球囊反搏仪(IABP)临床应用

第三节、无创胸电生物阻抗法连续血液动力学监护

第四节、颅脑降温仪使用

第五节、机械通气

第六节、人工气道管理

第七节、血气分析

第八节、经外周植入中心静脉导管(PICC)护理

第九节、中心静脉压监测

第十节、脉搏轮廓连续心排血量测定(Picco) 第十一节、DIC诊断标准

第十二节、深静脉血栓

第十三节、肺栓塞

第十四节、持续静-静脉血液滤过护理(CVVH) 第十五节、腹内压测定

第十六节、呼气末CO2监测

第十七节、静脉营养液配置

第十八节、Braden评分

第十九节、GCS评分

第二十节、ApacheⅡ评分

第二十一节、镇静评分

第五章 ICU护理常规

第一节、ICU护理常规

第二节、胸部手术后监护常规

第三节、腹部手术后监护常规

第四节、重型颅脑外伤病人ICU监护

第五节、多脏器功能衰竭病人监护

第六节、压疮病人护理

第七节、先天性心脏病术后监护

第八节、风湿性心瓣膜病术后监护

第九节、冠状动脉搭桥病人术后监护

第十节、胸(腹)主动脉瘤病人术后监护

第十一节、心脏移植病人术后护理

第十二节、肝脏移植病人术后护理

第十三节、肾脏移植病人术后护理

第十四节、胰肾联合移植病人术后护理

第十五节、肺移植病人术后护理

第一章ICU护理工作制度

第一节、ICU护士准入制度

1、必须取得护士职业证书的护士才能进入ICU从事护理工作。

2、进入ICU前必须经过内科、外科轮转半年以上(内外科各不少于3个月),具有一定的临床护理经验。

3、在ICU指定带教老师的指导下,经过3个月培训,经考核合格后方能独立负责危重病人的监护工作。

第二节、新入科护士培训制度

1、科室要制定详细的新毕业护士培训计划,新护士要尽快熟悉工作环境和各种规章制度,积极参加科内组织的各项活动。

2、专人带教,新护士要留有学习笔记,制定个人工作学习计划,对新毕业护士工作,护士长、小组长分层次把关。

3、根据培训计划要求,分阶段对新护士进行考核,常规3个月、半年、一年进行一次,尤其是前3个月,培训工作要细化,有布置、有落实、有检查、有总结、使新护士工作奠定良好的基础。

4、护士长定期与新毕业护士谈话,了解需求,提出合理化建议,多采用激励机制,使新毕业护士不断进步。

第三节、进修护士管理制度

1、科室为进修护士提供便利的工作学习环境,进修护士来ICU后,要遵守院、科各项规章制度,服从科室工作安排。

2、严格遵守劳动纪律,进修期间若临时有事请假,要报请院内相关部门批准。

3、根据进修护士培训计划要求,实行专人带教,进修护士不允许单独值班看护病人或抢救等,进修护士协助值班期间工作由所在小组组长负责。

4、3个月的进修期间,要求按时参加晨会交接班、科室或院内组织的护理查房、业务学习或专题讲座等,留有进修笔记。

5、进修生在ICU进修期间,若因不遵守规章制度或操作规程,经批评教育仍不改者,或因工作严重不负责任出现纠纷或缺陷者,由科室提出意见报请护理部或教育处批准可终止进修,退回原单位。

6、进修结束前一周,科室带教老师对进修护士进行专业技术考核,由进修生本人完成进修总结表,科室签署鉴定,护士长、带教老师与进修护士谈话,探讨进修护士管理经验教训。

第四节、实习护生管理制度

1、科室尽量为护生提供便利的工作学习环境,护生到ICU后,要求遵守科室各项规章制度,遵守作息时间,积极参加科内组织的业务学习、护理查房等。

2、了解ICU实习计划要求,留有实习笔记。

3、安排专人带教,在带教老师协助和指导下,尽量多给实习护生提供操作机会,带教老师所分配讲课题目要在每组学生实习结束前及时完成,。

4、遇有较少见病种或某些重大抢救时,护士长或带教老师要随机组织护生进行专题学习。

5、护生出科前进行理论和操作考试,及时完成实习鉴定,进行教学信息反馈,不断改进教学工作。

第五节、抢救制度

1、抢救的基本原则:立即进行抢救,从维持患者生命的角度来考虑具体处理措施,估计病情可能要发生突然变化,要先有所准备。

2、抢救时做好组织工作,合理安排人力,做到忙而不乱。护理人员各司其职,密切配合,护理人员应维持气管插管、胃管、静脉输液管路通畅,防止脱出,密切监测生命体征,保证抢救药物的准确及时应用。

3、有专人记录抢救有关资料,如患者心跳、呼吸停止时间,复苏过程,记录要详细,时间具体到分钟。

4、一人机动,以便随时提供必要的人力、物力支持。

5、安排好其他病人的监护,防止意外情况的发生。

6、抢救车做到“四定”,每班认真检查登记,使用后及时补充药品、物品,处于功能位。

7、抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救人员,提醒医生及时补齐医嘱,与特护单核对无误后签名。

8、抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下,主管医生要随机通知患者家属,遇重大抢救或重要人物抢救要及时向上级领导汇报。

第六节、仪器管理制度

1、掌握各种仪器的使用,能设定各种常用参数。

2、仪器有专人保养,定期检查维护,有故障时及时报告护士长、科主任,以便及时与维修人员联系,科室自查、设备科巡检及维修情况要进行登记。

3、定时给仪器充电,(每周六),保持各仪器清洁,每次用后彻底清洁或消毒,每周至少常规清洁一次,所有仪器均保持良好备用状态。

4、仪器使用前认真检查机器性能,仔细核对各相关参数,参数有疑问时,反复测量或更换一台仪器进行对照。

5、仪器设备严格遵照消毒管理规范执行,防止医源性交叉感染。

第七节、消毒隔离制度

ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求:

1、布局合理,分治疗室(区)和监护区。治疗室(区)内应设流动水洗手设施,有条件的医院可配备净化工作台,监护区每床使用面积不少于9.5m2。每天进行空气消毒,消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装置,(我院ICU为万级层流净化)

2、病人的安置应感染病人与非感染病人分开,特殊感染病人及需保护性隔离的病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施,控制交叉感染。

3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手,患有感染性疾病者不得进入。

4、严格执行无菌技术操作规程,认真按照六步法洗手或进行手消毒,必要时戴手套。

5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理,保持伤口敷料干燥整齐,随机戴手套进行有关操作。

6、加强抗感染药物应用的管理,防止病人发生菌群失调,加强细菌耐药性的监测。

7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。

8、严格探视制度,限制探视人数,床边探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩进入,与病人接触前要洗手。

9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人,严格执行消毒隔离措施。

10、每周对层流滤网清洗一次,每月对ICU大、小房间空气,物体表面,工作人员手行细菌培养一次,培养不合格者,及时查找原因进行处理并重新进行培养。

第八节、病人管理制度

ICU病人的管理

1、每班小组长需认真分组,各负其责,责任到人,将进修及实习同学合理安排,小组成员团结协作。

2、治疗班准备好药物,放在治疗盘内交给8—4班,核对后方可执行,备用液体,更换液体要求有第二人协助查对,提前加上药物的液体要在液体单上注明。

3、要求分管护士全面了解病情及治疗,每位病人的治疗由分管护士自己完成,下班前查对当班所执行的所有医嘱,特护记录单用铅笔打“√”,查看临时医嘱单有无漏签字。

4、随时观察病人各项监测指标,出现异常情况及时排除及报告医生,有事离开时需要嘱咐其他人员代为看护。

5、每班充分评估病人各方面的护理问题,及时采取相应的预防措施,防止并发症的发生。

6、长期住ICU病人,每日分管护士与护理员共同做好病人的卫生清洁工作,做到“六洁”,操作过程中注意保温,避免过多暴露病人,穿好病员衣(上衣),昏迷病人保持肢体功能位,防止足下垂。

7、保持床单位清洁整齐 ,床面被服有污染要随时更换。

8、对于有引流管及气管插管的病人,必须妥善固定或制动,防止自行拔管。

9、出现问题,当事人必须写出书面材料,护士例会时讨论,使大家引以为戒。

床旁监护仪的设定

1、新入科病人,应保证各项参数的监护状态调至最佳(波幅、波形、频率)。

2、全麻术后入科的病人,每15分钟记录生命体征一次,1小时后若平稳改为每小时记录。

3、 接班时需认真评估病人情况,随时调整测血压频率。每次交接班时更换袖带的位置,注意上肢有无肿胀,必要时抬高,夜间根据病人病情适当延长测血压间隔时间。

4、测CVP的病人,应将零点位置做出标记,变换体位时需校零,每小时冲洗测量管路,每日8am更换生理盐水,有疑问时需要反复测量避免误差产生。

4、 监护导连线整齐有序。

病人的皮肤护理

1、新入科病人接班人员从头到脚认真检查并记录在特护单上。

2、三班认真交接,有问题详细记录,并报告组长及护士长。

3、昏迷病人:每1~2小时翻身一次并进行活动肢体被动活动,责任护士每日协助护理员温水擦背一次,对长时间住院病人,每周洗头一次,头部垫软枕,每1-2小时变换头部位置,保持床单位的整洁干燥,污染或潮湿后随时更换。

4、用冰毯者,冰毯上面铺油布一张,大单2层,骶尾部加一层一次性尿垫,冰毯使用期间,qh~q2h翻身一次,必要时缩短翻身时间,避免头部,背部、骶尾部皮肤冻伤及压疮。

5、出现下列问题需马上报告小组长,同时积极采取措施:

a) 腹泻致肛周皮肤红润:温水擦洗干净后涂香油或紫草油或呋锌软膏。

b) 局部出现水泡、血泡:剪破、喷贝复济、湿敷。

c) 皮肤出现破损:生理盐水擦拭、喷贝复济、生理盐水纱布湿敷,或无痛碘消毒后外涂磺胺嘧啶,氧气吹干。

d) 四肢水肿明显者:病情允许时将血压改为手动方式测量,抬高水肿的肢体。

2、 要约束的病人,约束带不能捆绑过紧,清醒病人上约束带要向病人做好解释。

3、 对于有使用气垫床指征的病人,及时使用气垫床。

8、出院或转科病人皮肤有问题者,要向家属及相关科室人员详细交代,并在护理记录单上记录。

人工气道的管理

1、新入科的有人工气道的病人,准确记录插管位置妥善固定并记录在特护单上。

2、每班评估气管插管位置是否正确。

3、长期插管的病人,每日8—4班口腔护理、检查气囊充气情况(若需放气者,放气前必须认真吸净口咽部痰液)、更换固定的胶布及布条,胶布污染随时更换,插管外口有分泌物及时行囊上吸引。

5、 评估病人气道痰液的粘稠度,合理滴入气道湿化液,一般情况使用0.45%盐水。对于痰液粘稠的患者选择微量泵泵入,10ml/h开始,根据吸痰情况适当增减;凡脱离呼吸机而未拔除人工气道患者常规使用人工鼻;一般情况应保证200~300ml/d(微泵5~12ml/h;滴速2~5滴/分)

6、认真做好胸部物理治疗。

7、严格按照电吸痰的正规操作做,非机械通气的病人,吸痰后应使用呼吸气囊膨肺,防止肺不张。

8、发现有气道不通畅的迹象,必须马上报告小组长和值班医生,积极采取措施。

9、气管插管的固定方法:胶布+布带双固定法(清醒或烦躁病人),胶布法(昏迷病人)。

10、插管病人必须制动,防止自行拔管。

11、气管切开病人,保持局部清洁(包括纱布、布绳、固定氧气管的胶布),管腔内有血迹,必须清理干净(深部冲洗,管口处用消毒棉签擦拭)。 各种治疗的保证

1、对清醒病人治疗前叫姓名,告知所用药物,治疗完毕封管后告知病人,让病人明确所用药物。

2、 探视前,责任护士对所分管的病人进行全面检查,盖好盖被,避免暴露病人,探视时,家属若有疑问,应在探视后通过对讲解释清楚。

3、 接班时、做治疗时均要检查静脉通路有无液体外渗情况,若出现问题及时更换液体通路,液体外渗及时采取相应措施。

4、 每次更换液体时要注意观察滴数及通路有无外渗。

5、 接班后对分管病人的各项治疗全面了解,保证准确、按时做好各种治疗。

6、 较烦躁的病人应将输液侧肢体放在被子外面,以便脱开时能及时发现。

7、 准备各项治疗要严格三查七对,准备液体,更换液体要有第二人进行核对,治疗班下班前检查治疗室物品是否齐全,为夜班做好准备。

8、 主管班统筹安排床位,根据病人多少、工作量大少决定是否需加两头班及大小夜班,下班前要检查科内仪器设备、ICU专用耗材是否足量,为夜班做好准备

引流管的护理

1、手术后病人接班时认真核对各引流管的名称,固定是否牢固,并用胶布加以固定。

2、向手术医生了解有无特殊注意事项(包括引流袋放置高度等)。

3、严格按照各引流管护理要点进行护理,有异常情况及时通知医生。

4、翻身时防止各管道脱出。

5、严格交接班,责任明确。

6、更换引流袋时严格无菌操作。

出入量的管理

1、每班护士针对病情不同,保证本班出入量平衡或入量大于出量或出量大于入量。

2、输液要根据病情控制好速度,特殊用药写明滴速,微量泵每班认真记录速度,泵速改变或停微量泵及时记录,停用微泵后及时停微机费用。

3、鼻饲要根据病情不需要严格控制速度的,要保证每班鼻饲量为总量的三分之一,需要匀速滴入的必须用输液泵控制速度,并且每班保证入量为总量的三分之一。

4、有特殊原因未能保证入量的必须询问医生如何处理,并向下班交班,观察血糖变化。

5、每班在护理记录单上汇总当班的出入量。

特护记录单书写要求

1、护理记录写了错别字,不能涂改,应用蓝笔画双横线并签名。

2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录,用红笔画双横线,在修改处上方注明日期签全名;实习护生及进修人员(含试用期人员)在签名处斜线下签全名,检查者在斜线上方签全名。

3、首次护理记录:病人入院后第一次护理记录,内容要求:主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗,采取护理措施应详细记录,心理状态的异常反应,入院宣教内容,效果评价。

4、一般转入护理记录:转入时的病情及治疗护理措施,效果评价。

5、手术后转入护理记录:手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。

6、详细记录出入量:(1)每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。(2)出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流,除记录具体量外,还需将其颜

色、性质记录于病情栏内。

7、记录病人24小时病情变化情况,采取的护理措施及采取措施后的效果如何。

8、危重患者护理记录应体现专科特点,简明扼要。

i. 应重点观察的阳性体征要定时记录;

ii. 每班接班后应认真评估各项内容;

iii. 特殊交待的问题,如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上。

9、吸痰不频繁者,每次记录吸痰量及性质;频繁吸痰者至少2小时记录一次,如“2小时吸痰次数,量**ml,为**样痰”,并写明如何进行气道湿化的。

10、护士长不上班时,主管班要检查所有病人护理记录并签名。

血氧饱和度及氧疗管理

1、每次观察血氧饱和度前必须检查饱和度夹子是否夹好。

2、当病人血氧饱和度达到100%时,应考虑吸氧浓度是否过高?若过高适当降低吸氧浓度。

3、躁动病人,饱和度夹子可考虑间断监测,防止夹子损伤。

4、饱和度有疑问时,及时做对照,排除仪器产生的误差

陪送病人外出检查制度

1、检查医嘱下达后,责任护士负责整理好床单位(盖好被服,液体、微泵、吊杆等)

2、带简易呼吸囊,有口插管者检查口插管是否能与呼吸囊衔接好,无口插管者,要带加压面罩

3、根据病情备好氧气枕并询问医师是否要备急救用药

4、陪送过程中,时刻注意病人病情变化,若需抢救时根据病情就地抢救或迅速转回ICU进行抢救,转运途中保证病人安全。

5、检查结束回ICU后,安置好病人,整理好床单位,再做治疗护理。

病历查对制度

1、责任护士查对当班执行的所有医嘱,护理记录单用铅笔打“√”,临时医嘱单勿漏签字。

2、转科病人主管班负责查对医嘱单,体温单,特护记录单,查对无误后方可转出。

3、出院、死亡病人主管班负责将病历排序,全面查对体温单、医嘱单、特护单,病历有缺项者及时通知相关医生。

4、每周一、三、五信息科下收病历前,主管班将病历再查对一次,全部整理好后备收取。

护理记录单书写顺序

1、气管插管描述(插入长度。。。)

2、普通胃管(鼻胃肠管)插入长度(接负压球),引出液性质?是否泵入鼻饲液,泵入速度?

3、锁骨下静脉置管描述,颈部体征

4、胸部、腹部体征、各种引流管描述, 敷料情况

5、留置尿管情况

6、四肢,皮肤,足背动脉搏动,(静脉留置针)输液情况,液体滴速,末梢循环,GCS评分

7、?侧翻身,皮肤护理

注意:1、危重病人请及时进行Braden评分

2、GCS评分随机进行,病情无变化一周左右评一次即可,病情突变随时评

第九节、陪人管理制度

1、所有住ICU的患者均要求留一名家属在等候室等候,无关人员不允许在等候室停留,家属有事要离开时请与护士长或监护护士联系或留下联系电话。

2、等候室床位安排凭陪护证与病房内床位一对一入住。

3、家属在等候室期间,请各位家属服从医院管理,爱护公共设施,每床留一人陪护,患者临时有事时医护人员将通过对讲机随时与家属联系。

4、每个陪护证收取管理押金20元,患者自ICU转出后,请家属及时将陪护证退还,以免影响他人使用。

5、等候室内不允许使用酒精炉、电饭锅等,请各位家属自觉遵守并相互监督。

6、家属在等候室期间,请保管好个人钱物,以免丢失。

第十节、压疮评估报告制度

1、 借助评分量表对ICU内危重病人进行评估,有发生压疮高度危险者,尽早采取积极的预防措施。

2、 发现皮肤压疮,无论是院内发生还是院外带来,均要及时登记,24小时内报科护士长,报表填写要详细,措施要有针对性。

3、 密切观察患者病情变化,准确记录皮肤相关情况,并及时与患者家属沟通。

4、 当患者转科时,要详细进行皮肤交接,并将科室评估表带至所转科室。

5、 患者出院或死亡时,评估表随病历送病案室,出院病人有压疮者要与家属交接皮肤,交代注意事项并请家属在护理记录单上签字。

第十一节、各种意外事件上报制度

1、 科室病人发生意外情况,如坠床、跌倒、气管插管脱出或其他各种引流管脱出等,当班护士马上报告小组长及值班医生,马上针对当时的情况进行抢救或紧急处理,防止出现严重后果。

2、 情况严重立即报告护士长及科主任,做好抢救工作。

3、 当班护士做好记录。

4、 及时填报病人发生意外上报表,逐级上报。

5、 当事人及科室认真总结经验教训,引以为戒。

第十二节、交接班制度

[本病房内交接班]

1、三班认真床头交接班,特殊的需观察内容和需采取的护理措施要书面交接(写在特护单或纸条上)。交班内容包括:病人神志,生命体征,双肺呼吸音,皮肤,各引流管,特殊体位要求,输液通路,治疗用药,患者家属联系电话等。

2、外借药品,要在登记本上登记,外借物品科内留底,主管班要认真查对,所借药品、物品白班及时归还。

3、交班过程中有疑问必须弄清楚后交班者方可离去,交接班时由交班者负责,接班后发现的问题由接班者负责。

4、交班过程中要求做到“二轻”说话轻,操作轻,保持床单位清洁整齐,保持病区安静,全部病人均交完班后,交班人员方可离开。

5、主管班、治疗班为夜间补足各种物品及液体,以备夜间急用,并交接班。

[接手术病人]

1、根据约床信息准备好床单位及相关仪器。

2、根据病情需要,先接好呼吸机、监护仪(心电、血压、血氧饱和度),检查引流管并妥善固定,从头到脚细致检查病人皮肤。

3、向麻醉师及手术医生了解术中情况及特殊病人术后护理注意事项(如:体位、引流管、病情观察等)。

4、同手术室护士交接皮肤、输液、物品等、填写手术护理记录单,并请手术室护士填写物品交接本上内容并签字。

5、遇有假牙或其他贵重的私人物品,及时交给家属并签字为证。

6、安置好病人,记录特护记录单,处理临时医嘱,并随时观察病人病情变化。

[接急症入院或病房内转入病人]

1、平稳搬运病人至病床上,立即接心电监护仪,或呼吸机等,心跳呼吸骤停者立即组织抢救。

2、认真检查病人皮肤,向交班人员或家属询问病情,与急诊科或病房护士交接液体、物品等,请交班人员填写“ICU病人交接登记本”并签名。

3、安置好病人,贵重物品交给家属或陪护人员并在交班本上签字,记录特护记录单,处理临时医嘱,随时观察病情变化。

[到病房转病人]

1、下达转科医嘱后,退陪护证、医保证(登记本要签字),通知相关科室要转出病人姓名,大约转出时间,是否备微量泵等,并通知家属在门口等候。

2、为病人穿好病员衣,查看交接登记本,携带好病人的物品及病历护送病人到病房,根据病情携带氧气枕,或便携监护仪。

3、将病人主要的病情变化和相关治疗、物品(止血钳、气管套管内芯、剩余的术中带药、微量泵等)与病房护士交接清楚。

4、将病人的私人物品交给其家属,向患者表示问候后离开。

5、将病历交到病房主管班护士手中,清点好平车上物品返回ICU。

第十三节、医嘱查对制度

1、 处理医嘱,应做到班班查对。

2、 处理医嘱者及查对者,均须签全名。

3、 临时医嘱谁执行谁签字,记录执行时间并签全名,对有疑问的医嘱,须向有关医师询问清楚后方可执行。

4、 抢救病人时,医师下达口头医嘱,执行者须复诵一遍,然后执行,并保留用过的空安泡,经两人核对后,方可弃去。

5、 整理医嘱单后,必须经第二人查对并签名。

6、 护士长每周总查对医嘱一次。

第二章 护理人力资源管理

第一节、 ICU护士长职责

1、 在护理部、科主任的领导下,负责本病室行政管理和护理工作。

2、 根据病房情况和护士的能力及要求,合理安排班次,在满足护理工作需要的同时尽量满足护士的要求。

3、 每日主持晨会交班和床旁交接班,组织并参与危重患者的抢救工作。

4、 随同科主任查房,了解所有患者病情,参加疑难、危重、死亡病例讨论。

5、 督促检查各项护理工作的落实情况,及时帮助解决护理工作中的疑难问题。

6、 遵照计划或随机检查各种仪器、急救物品药品的使用及保管情况,保证抢救物品药品的性能良好。

7、 经常检查各项护理表格的记录情况,保证其完整性与准确性。

8、 经常检查各种消毒物品的消毒情况及医疗废物处理情况。

9、 管理和指导新毕业护士、进修、实习人员,指定有经验的护理人员专人带教。

10、定期听取医生对护理工作的看法,促进医护密切合作。

11、定期听取患者及家属的意见,及时改进工作。

12、有计划地组织护士学习,使护士掌握新技术及新仪器的安装,使用等,不断提高护理质量。

第二节、 ICU护士小组长职责

1、在护士长的领导下,带领本小组护理成员做好护理工作。

2、与护士长共同进行护理质量控制检查。

3、对本组护理工作中存在问题及时发现、纠正,并向护士长汇报。

4、每日根据病人病情及当班护士情况合理安排护士分工,确保护理质量。

5、按时参加护理晨会及护士例会,并将有关事项传达到本组每位护士。

6、根据工作量情况酌情安排本组护士临时休班。

7、对新入科的护士及进修护士负责培训、指导并评估学习情况。

8、安排本组学生带教人员并督促检查教学工作。

4、 组织协调本班内的抢救工作,并组织总结讨论。

第三节、 ICU护士职责

1、 在科主任、护士长及主管护师或组长的指导下进行护理工作。

2、 自觉遵守院、科各项规章制度及各项技术操作规程,严防差错事故纠纷的发生。

3、 参加管床医生的查房,及时了解患者的治疗护理重点,全面了解患者病情,能运用护理程序护理危重患者,执行医嘱及时、准确、无误,掌握为患者实施的各种监护方法,护理记录体现专科特点。

4、 认真做好急危重症病人的抢救工作及各种抢救仪器、物品、药品的准备和保管工作。

5、 协助医师进行各种诊疗工作,负责采集各种检验标本。

6、 参加护理教学和科研,指导护生和护理员工作,工作中不断总结经验,积极想办法解决工作中的疑难问题。

7、 注意听取患者或家属意见,了解患者需求,改进护理工作,做好新入或转入患者及家属入科介绍,办理入院、转入、转科、出院手续及登记工作。

8、 在护士长、小组长的领导下,做好病房管理,注意消毒隔离,爱护和珍惜医院及科室的仪器物资,坚持勤俭节约的原则。

第四节、 ICU带教老师职责

1、 协助护士长做好病房管理工作,重点负责科室临床护理教学工作的管理和实施。护士长不在时,能主动承担科室病房管理工作。

2、 负责制定和实施本科室内各类学生的实习计划,教学流程,并定期与科护士长或护理部主任联系。

3、 组织并参与具体的教学活动,如:操作示范、小讲课、教学查房、学生的床边教学工作、病历讨论、出科理论操作考试、总结评价等。

4、 针对不同的学生,安排有带教资格的护士带教,检查教学计划落实情况,及时给予评价和反馈,不断总结教学经验,提高教学水平。

5、 关心学生的心理及专业发展,帮助他们尽快适应ICU环境,及时发现实习中的问题并给予反馈。

6、 负责病房带教护士的培训,与护士长一起定期对带教护士进行考核。

第五节、 ICU院内感染监控护士职责

1、参与制定科室医院感染管理规章制度,负责本科室的消毒隔离督促检查工作。

2、负责本科室对医院感染管理条例的贯彻执行。

3、协助医师填报医院感染病例和送检标本,整理每月及每季度的院感报表。

4、负责本科室每月或每季度的细菌学监测工作,发现问题及时协助护士长查找原因进行处理。

5、负责本科室有关医院感染知识的宣传培训工作。

第三章ICU常用应急预案、操作规程、流程

第一节、 停电或突然然停电应急预案及程序

1、 接到停电通知后,立即做好停电准备,备好应急灯、手电灯等,如有抢救患者使用电动吸痰器时,需找替代的方法(如:备好脚踏吸引器)。

2、 突然停电后,立即使用抢救患者机器运转的动力方法,维持抢救工作,开启应急灯照明。

3、 使用呼吸机的患者,观察呼吸机备用电是否正常工作,平时应在机旁备用简易呼吸囊,以备突然停电,若呼吸机备用电已耗尽,立即将呼吸机脱开,使用简易呼吸器维持呼吸。

4、 突然停电时,立即电话通知电工班查询停电原因,并电话通知院总值班室或医务处。

5、 加强巡视病房,检查所有使用中的微量泵或输液泵是否正常运转,安抚患者及家属,同时注意防火、防盗。

[程序]

接到停电通知→备好应急灯→准备动力电器的应急方案

突然停电后→采取措施保证抢救仪器的运转→开启应急灯→与电工班联系→

查询停电原因→加强巡视病房→安抚患者→防火、防盗

第二节、 突然停氧应急预案及程序

1、 立即打开备用氧气瓶,试好流量连接吸氧管,继续为患者吸氧,并向患者或家属做好解释及安抚工作。

2、 使用呼吸机的患者,将备用氧气筒推至床旁,安装减压表接呼吸机,以保证呼吸机正常运转。

3、 应用过程中密切观察患者缺氧症状有无改善以及其他病情变化。

4、 通知中心供氧房及时维修,必要时通知院总值班室或医务处。

[程序]

备用氧气袋接吸氧管→继续吸氧→或备用氧气筒接呼吸机→观察病情→通知维修→报院总值班室或医务处

第三节、 火灾应急预案及程序

1、 做好病房安全管理工作,经常检查仓库、电源及线路,发现隐患及时通知相关科室,消除隐患,住院患者及家属不允许私用电器。

2、 病区内发生火情后所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤”的原则,“避开火源,就近疏散,统一组织,有条不紊,”紧急疏散患者。

3、 值班医务人员分工要明确,灭火、疏散、通讯组既分工又合作,要立即组织好患者及家属,不得在楼道内拥挤、围观,并立即通知保卫处及上级领导,夜间电话通知院总值班。

4、 根据火势,使用现有的灭火器材和人员积极扑救,尽量消灭或控制火势扩大,发现火情无法扑救,马上拨打“119”报警,并告知准确方位。

5、 所有人员立即用湿毛巾、湿口罩、或湿纱布罩住口鼻,防止窒息,尽可能以最低的姿势或匍匐姿势快速前进,组织患者撤离时,(危重患者可直接将病床推至楼梯口再撤离),不要乘电梯,可走安全通道,要调动一切积极因素,并稳定患者情绪,保证患者生命安全。

6、 尽可能切断电源(由消防中心或电工室人员操作),撤出易燃易爆物品,积极抢救贵重物品、仪器设备和重要科技资料。

7、 发现某一房间发生火灾,室内有易燃易爆物品,要立即搬出,如已不能搬出,要以最快速度疏散邻近人员。

8、 如室内无人,也无易燃易爆物品,不要急于开门,以免火势扩大、蔓延,要迅速集中现有灭火器材,做好充分准备,打开房门,积极灭火,同时关闭邻近房间的门窗。

[程序]

做好病房安全管理→消除隐患→紧急疏散患者→立即通知总控室、保卫处或总值班→

积极扑救→尽快撤出易燃易爆物品→积极抢救贵重物品、仪器设备和重要科技资料

火情无法扑救立即拨打“119”报警,并告知准确方位

第四节、药物引起过敏性休克应急预案及程序

a) 护理人员给患者用药前应询问患者是否有该药物过敏史,按要求做过敏试验,凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。

b) 过敏试验药液的配制、皮内注射剂量及试验结果的判断都应按要求正确操作,过敏试验阳性者禁用,并在该患者医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称,床尾挂过敏试验阳性标志,告知患者及其家属。

c) 药物过敏试验阴性,第一次注射后观察20~30分钟,注意患者有无过敏反应,防止发生迟发过敏反应。

d) 严格执行查对制度,做药物过敏试验前注射盘内备肾上腺素、地塞米松各一支,警惕过敏反应的发生。

e) 经药物过敏试验后凡接受该药物治疗的患者,停用此药3天以上,应重做过敏试验,方可再次用药。

f) 抗生素类药物应现用现配,特别是青霉素类,其水溶液在室温下极易分解产生过敏物质,引起过敏反应,还可使药物效家价降低,影响治疗效果。

[过敏性休克应急预案]

1、 患者一旦发生过敏性休克,立即停止使用引起过敏的药物,就地抢救,并迅速报告医生。

2、 立即平卧,遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg,小儿酌减。如症状不缓解,每隔30min

再皮下注射或静脉注射0.5ml,直至脱离危险期,注意保暖。

3、 改善缺氧症状,给予氧气吸入,呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸,喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管,必要时配合施行气管切开。

4、 迅速建立静脉通路,补充血容量,必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压,应用氨茶碱解除支气管痉挛,给予呼吸兴奋剂,此外还可给予抗组织胺类及皮质激素类药物。

5、 发生心脏骤停,立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

6、 密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化,患者未脱离危险前不宜搬动。

7、 按《医疗事故处理条理》规定6小时内及时、准确记录抢救过程。

[过敏性休克急救程序]

立即停用此药→平卧→皮下注射肾上腺素→改善缺氧症状→补充血容量→解除支气管痉挛→

发生心脏骤停行心肺复苏→密切观察病情变化→告知家属→记录抢救过程

第五节 医务人员发生针刺伤时应急预案及程序

[应急预案]

1)医务人员进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙

肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时,应立即挤出伤口血液,然后用肥皂水和清水冲洗,再用碘酒和酒精消毒,必要时进行伤口包扎处理并进行血源性传播疾病的检查和随访。

2)被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后,应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体,必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白,按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

3)被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后,应在24小时内抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比,按1个月、3个月、6个月复查,同时服用相关药物,并报告院内感染科进行登记、上报、随访等。

[程序]

立即挤出伤口血液→反复冲洗→消毒→伤口处理→抽血化验检查→注射乙肝免疫高价球蛋白→

通知院内感染科进行登记、上报、随访

第六节、 气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序

[风险预案]

1、 立即用血管钳撑开气管切口处,同时通知医师,根据患者情况进行处理

2、 当患者切开时间超过一周窦道已形成时,更换套管重新置入,连接呼吸机,氧流量调至100%,然后根据病情再调整。

3、 如切开时间在一周以内,立即进行气管插管,连接呼吸机,通知专业医师重新置管。

4、 其他医护人员应迅速准备好抢救药品物品,如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。

5、 配合医师抽血行动脉血气分析,根据结果调整呼吸机参数。

6、 严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化,及时报告医师进行处理。

7、 病情稳定后补记抢救记录,安置好病人。

8、 患者意外脱管重在预防,护理人员应注意:

(1) 对于颈部粗短者,使用加长型气管套管,并牢固固定。

(2) 对于烦躁不安者,给予必要的肢体约束或根据医嘱镇静。

(3) 在为患者实施各种治疗护理(如翻身、拍背、吸痰等)时应专人固定套管,病情允许尽量分离呼吸机管道,以防套管受呼吸机管道重力作用而致脱管。

(4) 更换固定系带时,应两人操作,一人固定套管,一人更换。

[程序]

立即抢救→通知医师→根据病情处理→氧流量调至100%→配合查血气→调整呼吸机工作参数→

观察生命体征→记录抢救过程

第七节、呼吸机操作规程

1、查对病人,神志清的病人做好解释工作,取得配合。

2、接通电源、气源,接模拟肺开机,开显示屏。

3、根据病情,调节各参数:通气方式、FiO2、VT、RR、I/E、PSV、PEEP、灵敏度等,设定报警范围:高压限、低压限、分钟通气量低限、分钟通气量高限等。

4、 观察呼吸机运转情况是否正常,出现报警及时查找原因排除。

5、 湿化器加灭菌蒸馏水至标准刻度,打开电源,调节加热温度至需要温度。注意储水器处于管道的最低位置,防止积水倒流。

6、 去掉模肺,连接病人,密切观察呼吸机运转情况及报警情况,出现报警及时查找原因排除。

7、 记录:上机时间、相应参数、上机前血气结果。

8、使用过程中随时观察气道压力的变化及病人病情的变化,上机半小时后应复查血气分析,根据血气分析的结果进行必要的参数调节。

9、待病人血气分析、呼吸频率恢复正常、自主呼吸强,自主呼吸方式1小时以上,没有呼吸困难征象时,可间歇停呼吸机或停机。

10、将呼吸机与病人分离,关主机、(空气压缩机、监护屏开关)、湿化器开关、切断气源、电源,消音。

11、整理床单元,并继续密切观察病人呼吸情况。

12、去除湿化器内滤纸,各部位消毒后备用,防交叉感染。

第八节、心电监护仪操作规程、流程

1、用物携至床旁,核对床号姓名。清醒病人做好解释工作,嘱咐或协助病人排尿

2、接好地线,注意安全,打开电源开关,接监护导联线。

3、解开病人上衣纽扣,暴露胸部。选择左右两侧锁骨中线外下方及左侧腋前线第六肋间为电极贴膜处。

4、先用电极膜上的小纱布擦拭皮肤,去脂擦红,搽拭范围与电极膜等大,然后用酒精棉球擦拭贴电极膜的皮肤,贴电极膜,连接监护导线,红线接右侧,黄线接左侧,绿线接左腋前线第六肋间的电极膜,盖好被子。

5、选择清楚的监护导联,适度调整心电图波形大小,QRS振幅应〉0.5mv,已能触发心率计数,调整心率报警上下限,选择范围。

6、病情平稳后,遵医嘱结束心电监护,向病人解释。查对床号,姓名,安装是否正确,病情平稳后作适当的解释工作,关机。

7、分离导联线,摘除电极膜,用干纱布擦净贴电极贴膜处皮肤,协助病人穿好衣服,整理床单位。

8、 拔下电源线及地线,查对及整理用物,做好记录。

心电监护仪操作流程

检查电源线、地线、导联线是否连接好

贴好电极片,连接导联线,打开监护仪开关

按“步骤”键→“接收病人”

按“模块设定”键 → “参数通/断”

按“监护仪设定”键 →“成人/儿童/婴儿”进行病人类别选择

通过监护仪模块设定ECG、NBP、SPO2 各监测参数 ECG→选择导联、波幅及心率报警上下限

NBP→选择血压监测间隔时间及报警

SPO2→设定SPO2上下限

注意心电示波屏变化并做好记录

第九节 、除颤仪操作规程、流程

当监护仪屏幕显示病人为心室扑动或心室颤动时立即进行电除颤,步骤如下:

1、接除颤仪电源线,地线,保证病人安全。

2、打开电源开关,将选择开关旋至ON处。

3、立即将病人去枕平卧于木板或绝缘床上,检查并去除导电物质,松解衣扣,暴露胸部。

4、若室颤为细颤时,遵医嘱给予肾上腺素适量静脉注射,使细颤转为粗颤。

5、用干纱布将电击部位皮肤擦干,将大小合适的生理盐水纱布两块放于电击部位,(胸骨右缘第2、3肋间及左锁骨中线剑突水平)。

6、 选择非同步除颤,选电量200J按charge键,任何人、金属等导电物质均不可接触病人。

7、 正确放置电击板,紧压电击板于病人胸部,迅速放电除颤,无效时可重复电除颤,最大为360J。

8、 随时观察示波屏心电活动,听诊心脏,描记心电图。

9、 继续进行有效的心肺复苏术。

根据病情停用除颤仪,整理各种用物,安置好病人。

除颤仪操作流程

检查电源线、地线、心电图导联线是否连接好,病人卧木板床或绝缘床上

选择电击部位,先用干纱布擦干净皮肤再放置两块湿纱布

电击板紧贴皮肤压紧 步骤1:选择电量自200J开始,(最大电量为360J)

步骤2:选非同步方式按“Charge ”

步骤3:按“Discharge ”键放电

任何人、金属或导电物质均不要接触操作者或病人

注意心电示波屏变化描记ECG并做好记录

继续进行有效的心肺复苏术

第十节、心肺复苏流程

1、判断心脏骤停指征:意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止。

2、发出指令,开始抢救(准备病人及体位)。

3、A畅通气道(清除口腔异物、取下假牙、压颌抬颈)。B人工呼吸(吹气量800-1200ml,频率12-16次/分)。C胸外心脏按压:频率80-100次/分,深度4-5cm(若心博停止在60s内,可胸前叩击1-2次,拳高胸垫20-25cm)。

4、按压1分钟后可评价心肺复苏效果。有效指征:①可扪及大动脉博动②瞳孔缩小、角膜湿润③面色、口唇、皮肤颜色改善,紫绀消退④自主呼吸改善或恢复⑤上肢收缩压60mmHg以上

5、建立静脉通道,静注肾上腺素1mg(D)

6、连接心电监护(E)

7、电除颤(F)(方式:非同步,能量:首次200ws,可加大能量重复除颤,最大360ws)

电除颤

除颤成功 除颤不成功

有呼吸 无呼吸 1、人工呼吸(吹气

1、仔细问病史、查体、判断 1、人工呼吸(吹气两口, 两口,取气管插管体位)

2、作全导联心电图 取气管插管体位) 2、气管插管

3、冰帽33℃以下 3、胸外心脏按压

4、稳定血压 2、气管插管,接呼吸机 4、心肺复苏机

5、应用激素、甘露醇

6、纠正酸中毒 3、同除颤成功有呼吸 抢救>30分钟无效,宣

7、脑细胞活化剂 布死亡,停止抢救

9、 支持治疗

第十一节、ICU接病人流程

接到通知电话立即备好床单位→检查监护仪、呼吸机(氧气)等是否处于功能位→

安置病人→连接监护仪呼吸机等(需抢救者立即抢救)→按顺序进行细致交接病人→

交接物品并在交接班记录上签字→书写特护记录单→处理医嘱

第十二节、ICU更换液体流程

病人液体剩余不足100ml时→查对床号、姓名、液体、药物名称、剂量→加药(注意配伍禁忌)→床旁查对病人床号、姓名→接液体,清醒患者讲明药物作用及注意事项→观察莫菲氏滴管内液体反应(有反应立即更换输液器)→再次查对床号、姓名→

按要求调整滴速→特护单上做记录

第四章 ICU监护监测技术及评分系统

第一节 胸部物理治疗

1、传统的胸部物理治疗为:体位引流法,扣击、振动法,呼吸及咳痰运动

2、当代的胸肺物理治疗为:传统的胸肺物理治疗加上体位、运动治疗,康复治疗

3、物理治疗的目标:A、保持肺泡充气

B、矫正肺不张

C、清除痰液

D、改善通气/血流比例

E、使骨骼肌方面的功能发挥最大的效益

胸部物理治疗需要多学科间配合,从病人的整体情况,神经科方面 ,骨骼肌方面,胸肺方面寻找科学的依据。

4、胸部物理治疗的管理周期:评估→分析→计划→实施→评价→评估

评估:

A、病史评估:过去/现在病史,入院原因,调查结果,诊断及目前主要症状,治疗方法

B、观察表:生命体征,呼吸状况,呼吸机使用情况,用药情况

C、化验结果:生化结果,心肌酶谱,血气分析,微生物监测

D、体格检查:神经科方面,骨骼肌方面,胸肺方面

(1)神经科评估:格拉斯哥昏迷度评分,颅内压/脑灌注压,肌肉紧张程度控制,身体姿势

(2)骨骼肌评估:通过望诊查看皮肤状况,肿胀,肌肉萎缩,变形等,关节活动幅度,肌肉力度/长度,运动及活动功能

(3)胸肺评估:体温,胸肺体格检查,咳嗽,痰液,动脉血气分析,肺部X光

分析:

1、目的:了解基础的病理生理学,决定物理治疗诊断,决定明确的物理治疗适应症(肺不张/实变,低氧血症、碳酸血症致气体交换减弱,呼吸功能增加,浓痰淤滞,活动及运动耐力减退)。

2、适应症:(1)痰液过多>25ml/日,(2)浓痰阻塞可能导致血气异常及意识障碍,(3)因昏迷、瘫痪或疼痛以致咳嗽微弱而导致排痰不畅(4)常见于慢性呼吸病者的肺炎,(5)需要气管插管与呼吸机支持的病者。

3、理论基础:(1)人工气道的病人:缺乏喉保护性反射,湿化不充分,排痰功能的下降,以上因素可增加医源性肺炎的风险(2)需要机械通气的病人,黏液增加,纤毛活动减少使排痰不畅,不均的通气导致通气/血流比例失调,以上因素增加呼吸机相关肺炎的风险。(3)上腹部手术后病人 ,功能残气量下降20%,肺不张,通气血流比例失调,低氧血症等通过物理治疗可预防因肺不张而导致的肺炎(4)慢性呼吸疾病者,易产生复发性肺炎和呼吸衰竭,物理治疗可预防因排痰不畅而导致的肺炎或呼吸衰竭。(5)长期卧床不动病人,增加压疮及深静脉血栓的风险,易产生骨骼肌的费用性萎缩。

计划:

1、目的:制定治疗目标,基于评估结果,了解适应症、禁忌症及预防后决定治疗方法达到治疗目标

2、禁忌症:生命体征不稳定、严重的心律失常、脑压高低控制不理想者、气胸未处理者、严重凝血障碍者、严重气管痉挛、严重癫痫。

3、预防:急性心肌梗死、急性肺水肿、严重代谢性酸中毒、呼吸窘迫综合症、肺栓塞、肺脓肿。

治疗:

1、活动练习分类:初期活动(主动活动、辅助主动活动和被动活动)离床活动(离床坐、行走训练、倾斜床)。

2、活动练习需预防:呼吸功增加、生命体征不稳定、心律失常。

3、运动强度:不超过最高心率的70%(最高心率=220-年龄),有气喘或费力感觉加重表示有一定的训练成效,要避免病人窘迫或饱和度下降,治疗进行时及治疗进行前后观察病人的相应的生理反应,如:脉搏,血压,血氧饱和度,心电图及病人的感觉。

4、胸部物理治疗的方法:体位法、呼吸的控制、深呼吸运动、体位引流法、扣击振动法、充气法、咳嗽运动/吸痰。

(1)体位法:可减轻呼吸困难及呼吸功,改善通气/血流比例,促进肺复张,促进分泌物的引流,仰卧及半坐位会显著地减低功能残气量,端坐尤其重要。

(2)呼吸的控制:腹式呼吸和缩唇呼气可减轻气喘,促进正常呼吸模式,改善胸腹的呼吸同步现象,加强呼吸肌肉效率及加大气体交换。

(3)深呼吸运动:帮助肺底部扩张,鼓励持续的深缓呼吸,持续吸气2~3秒可促进并行的通气及增强肺泡扩张,采用此方法要预防通气过度,肺膨胀过度,呼吸功增加,可用激励式呼吸辅助器,鼓励病人持久的最大吸气。

(4)体位引流:目的在于利用体位引流某特定部位的分泌物,适应于每天分泌物多于25ml的病人 ,体位引流要预防严重高血压、颅内压增高,心衰,脑/主动脉瘤,气喘,腹膜透析病人并发症,腹水/腹胀。

(5)扣击:窝起手掌扣排胸部,促进分泌物的排出,多与体位引流法同用,应用过程中要预防低氧血症,气管痉挛加重,肌僵直,呼吸功增加,颅内压增加。

(6)振动法、充气法(略)。

(7)咳痰:逆关闭的声门进行强制呼气,上腹部手术后按住伤口尤其重要。

(8)吸痰:强调无菌操作。注意事项:a吸痰方法为:听诊呼吸音→评估痰积聚部位→体位排痰→扣背排痰→气管内吸痰,患者宜坐位同时监测生命体征,避免低氧血症,b防止气道损伤,(痰管选择,插管深度,吸痰时间等c吸引负压适当,要依病人的年龄和气管分泌物的粘稠度而定d更换吸痰管频率e严格无菌操作。

评价:

1、评价的目的在于观察疗效,为了目标的发展,修订治疗方案。

2、评价内容:痰液量、听诊结果、呼吸模式、病人对治疗的反应、血氧饱和度、动脉血气分析、肺部X光,呼吸机设定。

3、评价时注意:物理治疗选择在 :拔除气管导管,支气管镜检查,气管切开术之前进行,在呼吸机设定好之后及用后一小时进行,在腹膜透析放水期间进行,物理治疗的进行要与护理程序配合,治疗前暂停鼻饲,如颅内压持续过高,治疗前先引流脑脊液,血气分析要在治疗前或治疗后30分钟进行。

第二节 主动脉内气囊反搏

主动脉气囊反搏(IABP)是利用”反搏(counter pulsation)”的原理与心脏的心动周期同步运行,使冠状动脉的血流量增加和心脏的后负荷下降的装置。将有一个气囊的导管植入降主动脉近心端,在心脏收缩期,气囊内气体迅速放空,造成主动脉压力瞬间下降,心脏射血阻力降低,心脏后负荷下降,心脏排血量增加,心肌耗氧量减少。舒张期主动脉瓣关闭同时气囊迅速充盈向主动脉远近两侧驱血,使主动脉跟部舒张压增高,增加了冠状动脉血流和心肌氧供,全身灌注增加。

监护要点:

1. 无菌敷料包扎插管部位,并妥善固定 按照无菌原则对插管部位进行包扎处理,将主动脉气囊反搏导管固定在患者的大腿上,防止脱位。每24h更换伤口敷料,必要时随时更换。

2. 体位和活动 对安装IABP的患者,监护人员一定要强调其绝对卧床。插管侧大腿弯曲不应超过30°,床头抬高也不应超过30°,以防导管打折或移位。应鼓励和协助患者在限制允许的范围内多移动。

3. 心里护理 耐心解释病人提出的问题,安慰鼓励患者,为患者创造一个安静的、能够充分休息的环境非常重要。在条件允许的情况下可以遵医嘱给予镇静药。

4. 血流动力学状态的监测 根据需要,监护室护士每15-60分评估并记录病人血流动力学状态及对IABP 支持治疗的反应。主要观察和记录数据包括;常规生命体征、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管挈压、心排血量、体温、液体出入量、及其他实验室检查。

5. 主动脉血管并发症的预防 IABP治疗中最常见并发症是主动脉血管并发症,发生率在 6%~24%之间。通常与插入操作有关,主要危险因素有:糖尿病、高血压、女性患者和外周血管疾病。护士应密切观察患者是否出现血管性并发症的症状和体征,如:突然剧烈的疼痛、低血压、心动过速、血色素下降、肢体末梢凉等,并及时向医生报告。

6. 下肢缺血的预防 下肢缺血发生率在5%~19%。应加强观察其穿刺侧肢体的脉搏、皮肤颜色、感觉、肢体运动、皮肤温度等。在主动脉内气囊导管插入后第一小时内每隔15min观察判断一次,此后每1小时测量判断一次.当发生插入术后的下肢缺血时,应撤除气囊导管.

7. 预防血栓、出血和血小板减少症 注意要把主动脉气囊反搏泵因故障不工作的时间控制在15min内,1:3IABP不超过1h.观察足背动脉搏动情况 下肢温度及颜色变化;观察尿量变化:如尿量减少, 尿比重低,应考虑是否肾功能衰竭或肾动脉栓塞.正确执行肝素抗凝

第三节 无创血流动力学测定

BioZ.comTM是建立在胸电生物阻抗测量(TEB)理论基础上,提供血液动力学参数的创新型无创心功能监护产品。可以通过12种血液动力学参数来评估病人的血液动力学状况和心室功能。

1、 操作方法:将主机放置好,接通电源,开主机。用75%酒精纱布将贴电极片部位皮肤擦拭干净,并保持干燥;贴电极贴片,连接导线(有左右之分),白色电极放置在两侧颈根部,黑色电极放置于白色稍上部位,红色电级放于两侧腋中线剑突水平,绿色在红色稍下部位;按下软键“开始监护”,输入患者信息;再次按下软键“开始监护”,显示监测屏幕;监测完毕,按下“停止监护”硬键结束监测;与打印机相连接,打印报告。

2、 常见问题及原因:

2.1病人数据输入栏输入信息不准确

原因:A.身高、体重输入有出入,包括数值和单位。

B.中心静脉压、肺动脉嵌压默认值与实际情况有出入。

2.2血压测量不准确

原因:A.测量时病人活动

B.袖带位置及松紧度不正确

C.病人体位的影响

2.3心电和阻抗波形信号弱,检测不到或达不到规定标准

原因:A.贴电极片部位皮肤清洁不到位,有油脂或消毒液残留。

B.电极片质量差,导电性差。

C.电机贴片的位置不够准确。

D.病人出汗较多或过于肥胖。

2.4不能关机:停止监护后未先按下“停止监护”键,直接关电源造成不能关机,致蓄电池用空。

3、对策

3.1尽可能输入准确资料

输入准确的性别、身高、体重等,包括其单位,若可测CVP或PAOP时,输入实测值,若无结合临床进行分析。

3.2注意使用专用的血压袖带

测量中确保袖带管路不受任何挤压,充放气过程中,病人胳膊应保持静止放松状态,测量血压时应采取平卧位,以免造成误差。

3.3注意测量规范

贴电极片前用75%酒精纱布擦拭局部皮肤,去除油脂,尤其手术中消毒皮肤使用的碘伏,需用75%酒精彻底脱碘,干燥后贴电极贴片;选择导电糊比较湿润的电极贴片,条件允许最好与之配套的专用贴片;按照要求选择部位,无论颈部传感器还是胸部传感器,防止角度应保持水平1800。

3.4上述原因排除后仍无法正常显示,可关机重新启动

第四节 颅脑降温仪

组成:产品主要有主机、传感器、毯子和连接管组成。

适用范围:供医疗单位的神经外科、ICU、神经内科、急诊科、血液科、儿科等临床科室,使高热患者身体与毯子接触,利用温差降低体温。

禁忌症:降温过程在有资格的指导下进行,无明显禁忌症。

操作方法:

1、水箱加水 使用前请先确认,水位计的液面是否达到标线。若没有达到,请拔掉电源插头加水。

2、连接毯子 本机可分别为左右两位患者降温,下面以左侧为例介绍:将主机放置在患者左侧床边,主机背面与物体间距必须大于20CM,以利于散热。将毯子平铺在病床,相当于患者背部的位置上。为了避免毯子被患者的排泄物污染,建议在毯子上面自下而上铺油布、双层中单、一次性尿垫置于患者臀部下面。将主机左侧板上两个水路口的密封盖拧下,分别将两条连接管的一端与这两个水路口连接,另一端与毯子连接,避免连接管打折或扭曲。

注意:不使用的另一侧的两个水路口需用密封盖拧紧。

3、连接电源及传感器 首先检查机器背面漏电保护器的开关,将其置于“合”的位置上,将电源插头与具有良好接地及相位正确的电源插座可靠连接。选择左侧传感器,将测头置于患者的腋窝或肛门内。避免传感器测头部分或全部暴露在环境中,以便测温准确。将传感器插头与主机正面左侧传感器插孔连接。

4、开机 控制面板上有3套温控系统,左侧为控制水温的温控器,中间和右侧德温控器分别为控制左右侧患着体温的温控器。请再次确认你所选择的毯子方位为左侧,按下左侧的绿色开关键,水温标和左侧体温表开始工作。3秒钟左右,两者均通过自检程序,水温表显示实测水温,左侧体温表显示患者的实测体温。

5、体温和水温测定

(1)设定体温:体温设定范围30—38.5℃

当体温表显示实测体温时,按“▲” 或“▼”键一次,即显示前次设定体温。继续按“▲” 或“▼”键,可重新调整。等待大约2秒钟,温控器将您刚刚设定的温度值存盘,并自动转到显示实测温度状态。此时体温设定完成。当患者体温达到设定体温时,水循环系统和压缩机均停止运转。水循环系统启动温度是:设定温度+0.3℃。

(2)设定水温:水温设定范围:3—20℃

设定方法同上述体温设定。当实测水温达到设定水温时,压缩机停止运行。压缩机启动条件是,水循环系统运行后,实测水温高于设定水温3℃以上,并延时3分钟。

注意:在温度控制系统的所有程序中:①当用按“▲” 或“▼”键进行调整时,2秒钟无操作即视为设定完毕,最后显示的数值或符号作为设定值被储存。屏幕恢复到使用按“▲” 或“▼”键之前的显示。②在设定过程中45秒无操作,屏幕自动显示实测温度。

6、报警设置及处理

(1)缺水报警

A、设置:产品出厂时已设置。

B、报警:蜂鸣器鸣响,三套温控器均关闭(黑屏),提示水箱缺水。

C、处理:立即关掉操作面板上的开关键,在关掉总电源开关,并拔掉电源线插头。加水至水位计标线。

(2)传感器插头拔出报警

A、设置:产品出厂时已设置。

B、报警:蜂鸣器鸣响,至少有一侧体温表显示“S.br” 。提示报警侧传感器插头已从插孔中拔出。

C、处理:立即关掉操作面板上报警一侧的开关键,将传感器插头重新插进其插孔,重新打开开关键,恢复正常运行。(注意:不可在体温表处于工作状态时,将传感器插头插入其插孔!)

(3)体温下限报警

A、设置:当体温表显示实测体温时,按“”键,使屏幕显示“2FSL” 。按“▲” 或“▼”键调整体温下限报警值。通常体温下限报警值比体温设定值低1—2℃。再按“”键,使屏幕恢复显示实测体温。

B、报警:蜂鸣器鸣响,至少有一侧的体温表显示“2FSL”,提示报警侧探头实测温度低于报警温度。

C、处理:请观察报警侧传感器测头,是否脱离患者身体的正确位置。若脱离,应将传感器测头重新正确放置。如发现测头在正确位置,有三种可能:①患者病情出现特殊变化(如:休克)。停用冰毯,抢救病人;②水温过低。当患者体温达到设定温度后,机器自动停止降温。然而,由于患者背部组织温度较低的缘故,其体温仍继续下降,您可适当调高水温设定值,以便减少毯子与患者之间温差。③体温下限报警值设定过高,您可向下调整体温下限报警值。

7、关机

按相应侧开关键,该侧温控系统及冷水循环系统均停止工作。两侧均关闭后,将总电源开关置于“O”的位置,切断电源。

本机不使用时,须先将主机电源插头拔掉。再将传感器、水路连接管从机器上取下,水路口用密封盖拧紧。将毯子中的水放净,所有配件妥善保管。主机直立放置在10—30℃、相对湿度小于80%、无腐蚀性气体和通风良好的室内。

注意事项

A、必须使用带有良好接地及相应正确的电源插座。

B、背册通风孔与物体间距必须大于20cm。

维护保养

A、室内应保持清洁、干燥,通风良好。

B、环境温度适中,10—30℃为宜。

C、环境湿度不宜过高,应小于80%。

D、机器放置平稳,搬运是尽量避免震动。

E、机器应有专人管理。

F、毯子应避免接触锐利物体。

G、传感器线应避免暴力拉拽,探头避免摔落。

H、主机水箱内的水,每半年更换一次。

I、清洁与消毒 毯子被污染后,可先用洗涤剂清洗,再用消毒液消毒。漂洗后置于阴凉处,待其自然干燥。传感器被污染后,可先用湿纱布擦拭干净,再用福

尔马林熏蒸。

第五节 机械通气

机械通气是利用呼吸机将气体送至病人的肺部,并排出病人肺部的废气,常见的机械通气指的是正压通气。

虽然正压通气可以增加病人的氧供、帮助通气及减少病人的呼吸功,但亦可引起与之相关的并发症,包括高血压、气胸、肺部感染等。在确保病人获得正压通气帮助的同时,应减低其对病人可能产生的生理及心理的影响。从某种意义上说,护理质量是决定机械通气治疗成败的关键。本文在此描述机械通气患者护理的资料,并提出预防相关并发症的护理方法。

一、械通气过程中的护理要点

【维持有效及安全的通气治疗】

施行正压通气的基本原则是确保其有效性及安全性

(1) 有效性:即指要维持连续性及密切性的监测,以确保呼吸机的正常运作,以及确保患者能获得足够的氧供和通气。

(2) 安全性:即指为要确保患者在突发事故时(例如意外脱管),能及早获救,呼吸机的报警系统应保持开放,任何时间都应有护士在床边进行监测,以防止任何事故发生;并且观察患者是否因病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭;床旁应常规备有简易呼吸器、氧气装置及负压吸引装置,以便急救时应用。

【维持足够的供氧和通气】

1、 正确的呼吸机的模式和参数的设定

呼吸机的设定须按照医嘱、患者的病情、血气检查等做出调节,其中包括:

(1) 呼吸模式:如IPPV、SIMV+PSV、PSV等。

(2) 呼吸频率:如12~14次/分。

(3) 潮气量:如6~8ml/kg

(4) 压力支持:10cmH2O

(5) 呼吸末正压:5cmH2O

(6) 氧浓度:0.4

(7) 吸呼比:1:2

(8) 吸气流速:如60L/min

护理人员应定时检查呼吸机的设定,以确保呼吸机设定没有被意外的改动。

2、 病情观察

在进行机械通气期间,护士应时常观察患者的意识状态、呼吸、血压、脉搏、尿量、胸部体征、体温、皮肤、血气、痰等的变化。

(1) 意识状态:观察病人是处于清醒、朦胧、浅昏迷或深昏迷状态。

(2) 呼吸:机械通气过程中要密切检测病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步。机械通气后,通气量合适,病人安静;如出现烦躁,人机对抗,多由于通气不足或痰堵,应及时清除痰液,增加通气量。如自主呼吸过强过快,可酌情给予镇静剂或肌松剂,以控制呼吸,减少能量的过度消耗。

(3) 胸部体征:机械通气时,注意观察两侧胸廓动度、呼吸音是否对称,否则提示气管插管进入一侧气管或有肺不张、气胸等情况。

(4) 脉搏:机械通气时气道内压增高、回心血量减少,可引起血压下降、心率反射性增快。

(5) 体温:体温升高是感染的一种表现,也意味着氧耗量及二氧化碳产量的增多,除采用相应降温措施外,还应适当降低湿化器的温度,调整通气量和吸入氧浓度,改善呼吸道的散热作用;体温下降伴皮肤苍白湿冷,则是休克的表现,应找出原因,采取相应的措施。

(6) 尿量:由于心输出量减少和血压下降,可引起肾血流灌注减低,血中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平升高,使尿液的生成与排出减少。除此之外,休克、原发病及肾毒性药物都可引起尿量的改变,因此,机械通气过程中需密切观察尿色、性状、比重及渗透压的变化。

(7) 皮肤:皮肤潮红、多汗和表浅静脉充氧,提示有二氧化碳潴留;肤色苍白、四肢末梢湿冷,提示有低血压、休克或酸中毒的表现。在机械通气过程中,如出现表浅静脉充氧怒张,提示周围静脉压增高、循环阻力增加,应及时通知医生,对呼吸机参数进行调节。

(8) 血气检测:血气分析是机械通气过程中判断通气及氧合情况的重要指标,要及时、动态的观察,尤其是在机械通气开始阶段和病情变化时,并根据检查结果及时调节呼吸机参数。动脉血标本的采集和处理正确与否,直接影响结果的测定,故正确的采血方法是保证血气检查正确性的重要环节。

(9) 痰的观察:根据痰量、颜色及性状的改变,正确判断病情变化并采取相应的治疗措施。

3、 给予患者适量的止疼药及镇静剂

为确保患者在接受机械通气治疗期间能减少不适和焦虑,应给于适量的止疼药及镇静剂,病入口中应放入防咬垫和防咬器,防止患者咬破气管内导管和舌头。 [此主题已被 永远的残缺 在 2008-3-25 21:14:01 编辑过]



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