年护理质量改进计划（护理部）

为进一步加强护理质量管理，把持续改进护理质量和保障护理安全作为 护理管理的核心内容。根据医院管理评价指南和广东省护理工作管理规范 和广东省医院等级评审标准，结合医院护理工作的实际，特制订具体的护 理质量改进工作计划。

一、质量建设：

1、组织建设

(1)、护理管理实行主管院长领导下，护理部主任一科护长一病区护长 三级管理。科护士长上浮护理部协同管理病区，直接指导并服务于临床护 理工作。

(2)、完善病区三级质控网络，临床责任护士、护理组长、护士长实施 护理过程动态质控。

(3)、重新调整护理管理委员会，下设护理质量与持续改进、专科护理 管理、护士培训与科研管理、职业安全与护士维权委员会。

(4)、护理质量管理与持续改进委员会下设6个质控小组：病房管理小 组、急救物品质量管理小组、消毒隔离质量管理小组、护理文件书写管理 小组、．病人安全管理小组、护理服务品质管理小组。

2、标准建设

根据《广东省三级医院等级评审标准》、《护理工作管理规范》、《广东 省医院临床护理质量评价指标》、《临床护理技术规范》、((11大专科十大安 全质量目标》、《卫生部患者安全十大目标》等相关内容，定期审核、修订 护理常规、护理质量评价标准。

制度建设

定期审核l修订护理工作核心制度。

落实护理工作核心制度。

(1)、坚持护理查房制度：①坚持护理行政查房制度，每月1次，重 点检查工作计划贯彻执行。②规范护理业务查房的方法：大科护长、护理

部深入科室参加并指导护理业务查房每周1次；③建立护A-持续性教育训 练系统，病区每天组织护理业务查房。④护理教学查房：重点临床案例教 学，每病区每月组织1次。

(2)、坚持护理会诊制度：针对多专科、疑难护理病人，落实护理会 诊，以减少护理并发症的发生，由专科护理管理委员会及专科护理工作4＼ 组组织护理会诊。

(3)、贯彻落实分级护理制度，特别是危重病人的质量是分级护理质量 中的重心。定期抽查重症病人护理质量，是否q-效地应用护理措施预防并 发症的发生。

(4)、实行非惩罚性护理不良事件报告制度，护理部每月总结、分析并 在全院护长例会反馈。

(5)、加强危重病人抢救制度落实的管理：①保持一切抢救物品、器材 及药品完备，“定人、定位、定量”并处于应急状态。护士每天核对、班班 交接。护长每月检查核对1次。②当病人出现生命危险时，医生未到位前， 护士应根据病情给予力所能及的应急抢救措施：如及时吸氧、吸痰，建立 静脉通道，行人工呼吸和心脏按压、测量血压。

(6)、严格执行查对制度：重点督-,9~S-的落实：①病区每日查对医嘱

1次。②规范执行摆药、加药后；交叉配备抽血时；输血前、输血q-~X A

核对。输血、输液、注射床边双人核对。③意识障碍病人、手术病人、ICU 病人、NICU患儿、产科新生儿、佩戴手腕带。

(7)、认真执行交接班制度：大内、外科护长每周参加病区AP班的床

边交接班；护理部每周1次，检查督导床边交接班的执行、落实情况。

4、环境建设

建立安全性的工作环境，用‘‘五常法”管理环境：①规范管道标识的 使用；②特殊用药标识；③规范安全标识的使用；④完善病区药品管理；

⑤完善流动护士站物品放置； ，~-L-J。善治疗室、处置室、办公室的环境管理。

5、文化建设

(1)、建立非惩罚性护理不良事件报告制度，各病区发生护理不良事件， 由病区护长组织全科护士讨论，护理质量管理与持续改进委员会成员参加

讨论、分析。

(2)、建立信息交流平台，典型不良事件在全院护士会上进行经验和教

训的交流与分享，营造健康护理安全文化氛围。

6、素质与能力建设

(1)、建立并完善持续性教育训练机制 临床科室通过护理业务查

房、护理问题／护理病例讨论、小讲课、床边交接班的形式对护士进行专科 岗位能力的教育培训。

(2)、按三基培训计划对各层级人员进行培训。

(3)、按照广东省卫生厅《专业护士核心能力建设指南》的要求，开展

Icu、急诊、手术室、产房、血液净化5个专科的专业护士核心培训工作。

二、落实护理质量评价：

1、护士长负责各自护理单元的护理质量的日常监督管理，每月召开病 区例会1次，总结病区护理工作，分析讲评护理质量；每月1次“护理安 全讨论”活动。

2、大科护长每周深入分管病区，督促检查，及时发现问题，及时指导 病区护长，有针对性整改，确保护理质量的持续改进。

3、护长三线夜值每天1次，有重点地督查护理工作执行情况。护理组 长二线值班，重点巡查当天重危病人的护理并指导护士解决问题。

4、护理质量管理委员会和专科护理管理委员会定期组织对各科护理单 元进行质量检查、评价，并在护长例会上反馈，对存在问题提出改进措施。

5、护理部每月行政查房，不定期重点抽查1项护理管理工作质量，服 务态度及护理工作计划贯彻执行情况。

6、护理质量管理与持续改进委员会每月1次例会，讨论存在问题，提 出针对性的改进措施，不断完善临床护理工作质量标准。

7、护理病历质量管理 护长夜查每月抽查1次运行病历；每月护长交 叉检查护理病历质量；专职质控员对归档病历进行全面检查。

8、每季度1次调查各科病人对护理工作的满意度。针对护理投诉，进 行调查核实，提出相应处理意见。

9、严格执行医院的考核方案，对违纪、投诉等情况，依据考核方案处

理。

三、特殊部门的质量管理

l、手术室完善专科护理指弓f及流程，落实手术专科护理“十大安全目 标”；完善清洗区域的布局调整；增设内镜清洗设备。

。 2、供应室重点加强外来器械的清洗、灭菌监测管理，保证物品符合质 量标准；增设清洗设备；完善全院器械集中清洗消毒，中心供应。

3、产科完善专科护理指弓I及流程，落实急诊专科护理“十大安全目标"。

4、ICU重点检查消毒隔离制度的执行，完善专科护理指弓I及流程，落 实专科护理“十大安全目标”， 落实VAP、CRB SI、CAUTI的预防措施。 建立及完善专科护理质量评价指标。 ．

5、急诊科完善专科护理指弓I及流程，落实急诊专科护理“十大安全目 标”。建立及完善专科护理质量评价指标。

6、NICU重点检查消毒隔离制度的执行，制订专科护理指弓I及流程， 落实专科护理“十大安全目标’’， 落实新生儿监测及安全管理。建立及完 善专科护理质量评价指标。

7、血透室制订专科护理指弓l及流程，落实专科护理“十大安全目标’’。 根据《广东省血透质量评价实施方案》，逐项落实标准。建立及完善专科护 理质量评价指标。

8、内窥镜室重点检查内镜的清洗、消毒环节，。人员集中统一管理。

四、重点时段的管理

1、夜间时段的管理：①当科室接收大量急诊病人或重病人时，实行护 士人力调配，弹性排班。在护士人力充足的条件下，最好能实行夜间双人 值班制。②每天坚持护长夜间督导、查房制度及护理组长二线值班制度。

2、节假日时段的管理：重点检查各病区护士排班是否合理及急救物品

完好状况。 ‘

五、特殊人群的管理

1、严格执行《护士管理条例》，未取得执业证的助理护士，不能独立从 事护理执业活动，必须在护士的指导下进行工作。

2、新招聘、新调入护士实行岗前培训2周。

3、首次取得执业证护士、新调入有执业证的护士实行夜班准入的培训。

4、实行特殊护理岗位专业护士准入管理。

5、对新上岗的护士和工作能力差、容易出问题的护士给予重点管理、 合理排班，采取新老搭配、强弱搭配，同时给予重点培训、重点指导。在 临床工作中加强监督，保证护理质量和护理安全。

六、质量持续改进

(1)、完善临床护理质量评价指标的收集，建立本院本底数据。

(2)、 运用失效模式分析方法对高发生率的护理不良事件护理流程存 在的安全隐患进行分析与改进。

(3)、重点降低患者跌倒发生率、管道脱出率、压疮发生率、深静脉置 管病人非计划拔管发生率、VAP感染发生率、患者误吸例数。

第二篇：护理持续质量改进(CQI)计划表

护理持续质量改进（CQI）计划表

科室名称：护理部

    制订日期：2000.8                               完成期限：2001.8

注：原因分析栏目中存在的原因尽可能量化，以便于对照分析。

      请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。

护理持续质量改进（CQI）结果报告表

注：评价指标见原始资料收集表。

针头处理流程图

 准备治疗车

                   (包括治疗盘、利器盒等)                     

                           

                                去除针头外套进行抽血

注射后

 

直接分离针头入利器盒

 

针筒放在治疗车下层的套有黄色袋的容器

集中放置于科室规定的处置间