文件编号：XXXX-XXX-2010

报告编号：XXX

电梯定期自行检查报告

（适用：有机房曳引驱动电梯）

使用单位 注册代码 设备代码 设备名称 □曳引式货梯(3210)； □汽车电梯(3240)； 其他： 设备类型 □乘客电梯 □载货电梯 □曳引式客梯(3110)； □观光电梯(3150)； □病床电梯(3170)

设备型式 维护保养单位 检查日期 年 月 日

（印制维保单位名称）

填 写 说 明

1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，在检查过程中正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。

2、本报告由计算机打印输出或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。

3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名（或盖章）和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。

4

术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。

5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。

6、检查项目“检查结果”栏的填写：

a、要求测试数据的项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；

b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“无此项”；

c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；

d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认；

7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“无此项”。

8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。

9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。

10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。

11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。

12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。

有机房曵引驱动电梯定期自行检查结论页

注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检查、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检查的项目。其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。标有▲的项目为发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项）检查项目，无此情形可以不检查。

附表1： 门系统数据检测记录

单位：mm

第二篇：电梯定期检验自检报告

NO：

电梯定期检验自检报告

使用单位 ：

设备代码 ：

设备编号 ：

设备名称 ： 电梯

设备类型 ： 乘客电梯

检验日期 ：

维保单位:_ _

注 意 事 项

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯维保企业年度定期检验。

2. 电梯维保企业按本报告的内容要求进行自检，如增加检验项目可另纸附上。

3. 本报告应当用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，划改应签名并标注划改日期。

4. 本报告无检验、审核、批准人员签字和维保企业公章或检验专用章无效。

5．电梯定期检验时，本报告提交给检测机构审查并由检测机构保存。

xx特种设备行业协会印制

电梯定期检验报告

注C－1：检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号〔如1、1.4、(1)〕与《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）附件A《曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法》（以下简称附件A）中的条文序号一致，自检时应参照附件A的内容、要求与方法进行。

注C－2：除条文序号为5.5、7.2～7.5、7.6(2)的检验项目之外，其余项目（共46项）适用于有机房曳引驱动电梯；除条文序号为2.1、2.5(1)、2.10的检验项目之外，其余项目（共48项）适用于无机房曳引驱动电梯。

如果检验中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见附件A第2.8项），应当进行附件A第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些检验项目列入检验报告。

注C－3：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注C－4：填写：检验结果栏：对于要求检测数据的项目，应填写实际检测数据；不要求数据的项目，填写“符合”或“不符合”；对于不适用的项目，填写“无此项”。

检验结论栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）。

附页

电梯制动器重点检查项目表

使用单位：

检验员签名： 使用单位负责人签名： 日 期： 日 期：

维保单位盖章：

检验日期： 年 月 日