羊膜腔穿刺术与胎儿染色体病产前诊断知情同意书

孕妇及家属同志：

孕妇 ， 岁，因有产前诊断适应征 需要在B超引导下行羊膜腔穿刺术，抽取一定量的羊水进行产前诊断胎儿有无染色体异常。羊膜腔穿刺术是一项相对安全的孕中期有创伤性的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、孕妇的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍存在以下的医疗风险和局限性：

1、孕妇有发生出血、羊水渗漏、胎盘早剥、羊水栓塞、流产的可能（流产淘汰率为0.5%）。

2、穿刺有损伤胎儿的可能。

3、如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡的可能。

4、疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外的可能。（1-4项意外可能性为0.1-1‰）

5、因子宫畸形、前壁胎盘 、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

6、羊水细胞系胎儿脱落细胞，活细胞很少，如个体差异发生细胞量少、细胞活性差、羊水性状不好等情况，体外培养有失败的可能。(第5项可能性低于1%；第6项可能性为5%-10%，免费再做！)

7、通过本次检查，可以排除大部分的染色体病，受现有医学技术水平的限制，染色体的某些微小异常不能检出，也不能排除一些基因病及其他原因导致的胎儿出生缺陷，如果要查就是无限制动用国库资金，但目前科技手段都办不到。

由于染色体疾病目前尚无治疗方法，一旦发生将给家庭和社会带来沉重的负担，尽管存在上述风险，仍有必要进行此项检查，希望孕妇及家属理解并予以配合。

医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。 孕妇方应提供真实有效的病史材料。

孕妇方已充分了解该检查的性质及其合理性和局限性，经本人和家属慎重考虑后同意接受该项检查并愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

孕妇签字： 日 期：

医师签字： 日 期：

羊膜腔穿刺术后告知义务

孕妇姓名： 年龄： 岁 末次月经：

孕周 （B超）；该孕妇于 年 月 日 时在本院严格按照卫生部《产前诊断技术管理办法》有关规定行“羊膜腔穿刺术”。 术前准备时间 分钟（空气消毒30分钟、器械灭菌指标已确认！），术前B超检查胎心 次/分钟，胎盘（前壁胎盘、非前壁胎盘），穿刺 次成功（穿刺针已避开胎儿头部），B超引导穿刺时间 分钟。术后B超检查胎心 次/分钟（正常范围120～160次/分），术后孕妇留院观察1小时，多普勒再次听胎心音 次/分钟后步行离院（如发现胎儿心率异常、宫缩异常、或者回家路途较远的孕妇请住院留观）。

温 馨 提 示

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③ 不选择住院留观的孕妇，请在回家途中注意安全； 穿刺点保持干燥3天，全休3天，3周内避免重体力活动、禁性生活； 孕妇如出现咳嗽、呼吸困难、呕吐、发热、腹痛、阴道流血、阴道流水等异常情况请及时就诊；

④ 如果胎儿本身有出生缺陷或孕妇子宫畸形、生殖道隐性感染、剧烈运动等情况，术后一周内可能出现流产、死胎情况，发生率0.5％；

⑤ 如果第一次穿刺手术失败或羊水培养失败，我们将通知您两周后进行第二次穿刺手术，手术费用全免；（失败率5-10%）

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联系电话：0731－4136399－279 或4151692（白天） 0731－4136959（晚上） 联系人：刘穆军 王卫红 （或者直接送本院住院部五楼产科会诊）

孕妇已知上述告知义务！

孕妇签字： 年 月 日 持产前诊断证B超医师：

持产前诊断证手术医师： 年 月 日

染色体检查结果在穿刺后15～20天发出，我们会电话通知您取结果； 如果此次诊断胎儿为“嵌合体核型”，通常需取胎儿脐血复核； 如果胎儿父母家族中有已确诊为基因病的成员，请及时声明！ 羊水染色体病产前诊断的局限性术前已告知孕妇，胎儿染色体结果正常的孕妇仍应定期产科监测胎儿宫内生长发育情况！

第二篇：羊膜腔穿刺术知情同意书

羊膜腔穿刺术知情同意书

孕妇姓名 年龄孕周 病历号

孕妇因需要行羊膜腔穿刺术，抽取一定量的羊水进行产前诊断。该项技术操作为有创检查，存在但不局限以下医疗风险：

1． 该操作以细针穿刺进入羊膜腔，少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿。

2． 因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因可能导致穿刺失败。

3． 受现有医学技术水平的限制，羊水生化检查、细胞学和分子遗传学分析有时难以确诊，需进行进一步检查。

4． 如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。

5．孕妇若合并心脑血管疾病，由于疼痛、紧张等刺激，有发生心脑血管意外的可能。

6．由于羊水培养系脱落细胞体外培养，受羊膜腔穿刺时间、羊水标本是否混入母血、培养基污染等多种因素影响，羊水培养有失败之可能。为了保证羊水培养的成功率， 尽可能避免再次穿刺带来的风险和痛苦，本中心采用双份培养的方法，培养及穿刺费用共660元。

由于先天性遗传性疾病目前尚无治疗方法，一旦发生将给家庭和社会带来沉重负担。尽管存在上述风险仍有必要进行此项检查。医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

患方已充分了解该检查方法的性质、风险性和必要性。对其中的疑问已得到经治医生的解答。经慎重考虑并签字生效。其内容为双方意愿的真实表达，并确认医方已履行了告知义务。患方已充分享有知情、选择的权利。

经本人及家属慎重考虑同意接受羊水穿刺检查

孕妇家庭住址：

家庭电话号码： 邮政编码：

孕妇签字： 经治医生签字： 年 月 日 年 月 日