不良事件监测分析报告

时间:2024.3.27

不良事件监测分析报告

我院1102例不良反应/事件报告年龄分布分析

作者:作者:刘琳琳 姜玲 沈爱宗 孙言才 杜德才 张圣雨 史天陆    作者单位:安徽省立医院药剂科 合肥 230001 来源:医学期刊 / 药学收藏本文章

【摘要】  目的:了解某院药品不良反应/事件(ADR/ADE)发生情况,探讨发生ADR/ADE的年龄因素。 方法: 对某院20##年度共收集到的ADR/ADE报告表1102份用圆形分布法分析年龄分布情况。 结果: 20##年度某院发生ADR/ADE高峰年龄集中时点为38岁,高峰期年龄为24岁~52岁。统计分析显示,圆形分布法明确可靠,可以为促进临床合理用药提供较为准确的依据。

【关键词】  药品不良反应 事件 圆形分布法 高峰期年龄


  Analysis of the Condition of Age Distributing to 1102 ADR/ADE in Our Hospital 

  Liu Linlin,et al

  (AnHui Provincial Hospital , Hefei 230001)
  Abstract  Objective:To study the occurrence of adverse drug reaction/Adverse drug event (ADR/ADE) in our hospital,discuss the age factors with which ADR/ADE occurs. Methods: Analyse the condition of age distributing to 1102 ADR/ADE reports in 20## using "circular distributing methed". Results:the point of fastigium age of ADR/ADE's occuring at our hospital in 20## is 38 (age) . The fastigium age is from 24 to 52. Statistics and analyses show that "circular distributing methed" is explicit and reliable, it provides the accurate basis in order to promote clinical rational administration of drug.
   
  Key words   adverse drug reactions;circular distributing methed;the fastigium age

    药品不良反应(Adverse Drug Reactions, ADRs)指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药品不良事件(Adverse drug event,ADE)药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件,该事件并非一定与该药有因果关系。药品不良反应/事件(ADR/ADE)报告和监测工作是依法对已批准生产销售的药品进行安全性监督的一种手段,是医疗机构保证患者用药安全、促进合理用药的重要职责。随着20##年“齐二药”亮菌甲素注射液假药事件、“欣弗”事件及20##年“甲氨喋呤”鞘内注射出现截瘫等药品不良事件(ADE)的发生,人们对ADR/ADE有了进一步的了解。加强药品不良反应监测,对提高药品质量、促进临床合理用药、保障人民用药安全有效将起到积极推动作用。我院是华东地区一所综合性三甲医院,本研究对20##年度我院收集的1102份ADR/ADE报告表的年龄分布情况进行分析,估算其发生不良反应的高峰年龄集中时点和较为确切的高峰期年龄。

  1  资料与方法

  1.1  资料

    收集我院20##年度全院各科室上报的ADR/ADE有效报告表1102例,按患者的年龄进行统计分析。

  1.2  方法

    本资料最大年龄96岁1例,最小年龄0岁9例。年龄差为96岁,变换成360°,以0岁为0°,每1岁相当于4°,应用圆形分布法进行统计分析[1],根据圆形分布统计模型,计算组中位值(岁),再转换成角度(α),查出各组组中值的角度的正弦、余弦值,其正弦、余弦值与各月病例数(f)相乘,然后按文献[2]公式计算表示集中趋势的r值、角度均数及标准差。用±s推算平均发病高峰期。

    1102例ADR/ADE报告表按不同年龄组及角均数计算结果见表1。按下列公式计算,结果如下:表1  我院20##年ADR/ADE报告表患者年龄分组(略)

    x = ∑fcosα/n    = ∑fsinα/n     r=X2+Y2

    Cos = x/r   Sin = /r   S=122.9548-lgr

    =tg-1 Y/X

    表示ADR/ADE报告表年龄高峰集中时点。通过发生ADR/ADE报告表患者年龄转换成角度计算平均角。的确定有以下三条原则[3]:

    ① tg-1(X/Y),当X>0时;

    ② tg-1(X/Y)+180°,当X<0时;

    ③ tg-1(X/Y)+360°,当X>0,Y<0时。

    n 为总例数,F为各报告表年龄组患者人数,r 表示集中趋势的测度,S为圆形标准差。用α±S估计患者发生ADR/ADE高峰期年龄。

    x为各组组中值的余弦值,乘以各组的频数(人数)的总和,再除以总例数得出的平均值。为各组组中值的正弦值,乘以各组的频数(人数)的总和,再除以总例数(n人)得出的平均值。

    x= ∑fcosα/n = -207.1919/1102 = -0.1880

     = ∑fsinα/n = 336.9497/1102 = 0.3058

    r =X2+Y2 =(-0.1880)2+(0.3058)2  = 0.3589

     =  tg-1(X/Y)+180°=  tg-1-0.5213+180°

= -27.5330°+180°=152.4670°

    年龄高峰集中时点=   152.4670°/ 4°= 38(岁)

    计算标准差:

    S=122.9548 =-lg r= 122.9548° -lg 0.3589

=122.9548°×0.445 = 54.7149°

    152.467°± 54.7149°

    152.467°- 54.7149°= 97.7521°

    97.7521°/4°=24(岁)

    152.467°+54.7149°=207.1819°

    207.1819°/4°=52(岁)

    即高峰年龄集中时点为38岁,高峰期年龄为24岁~52岁。

  2  讨论与分析

    认真执行ADR监测报告制度是促进安全、有效、合理用药,维护人民健康的重要措施。开展全方位的ADR监测工作,深入宣传ADR监测,降低ADR漏报率,定期对ADR报告情况进行通报总结,同时加强用药咨询,及时向临床及患者提供合理用药及相关ADR的信息,指导临床合理用药,降低ADR发生率。圆形分布资料是医学上一部分用角度表示的数据,通常都通过三角函数变换,使其成线性资料,然后求出这组角度的平均角。本研究将圆形分布理论延伸,将我院ADR/ADE报告表患者年龄与最小年龄差值作为一个圆形周期,试用圆形分布分析计算我院ADR/ADE报告表中患者年龄高峰集中时点和高峰期年龄。研究ADR/ADE报告表患者年龄高峰集中时点和高峰期年龄可以为医院对药物的合理使用提供参考,改变人们的不良用药习惯,使药品更好地服务与人类。

【参考文献】
    1 瞿昌生,陈珠维,等. 应用圆形分布法分析陇川县疟疾的发病高峰期.中国热带医学,2005,5(2):240~241.

  2 郭祖超,主编. 医用数理统计方法. 第3版. 北京. 人民卫生出版社,1988,122~140.

  3 麦毅忠,王小群,等. 用圆形分布法分析轮状病毒腹泻发病的季节性.中国热带医学,2007,7(10): 1850~1851.



 

做好护理不良事件的分析工作,可加大预见性的防范护理不良事件发生力度,降低临床护理不良事件的发生率。我院针对临床中护理不良事件的分析,发现直接与间接的与护士工作、科室间协作、家属对护理工作的理解配合力度不够有关,大大影响了护理工作人员的精力,同时护理不良事件的发生也大大影响护理服务质量等问题,提出责任分工到岗、服务落实到人、做好反复宣教、护理服务公示和友情提醒等护理对策。

护理不良事件原因分析及预防措施

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16096503

人生挚友 发表于:09-03-12 19:05 [只看该作者]

 

江苏省无锡市新区凤凰医院(214028) 刘立华

 

关键词    护理不良事件  预防措施  

    护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的,对病人直接或间接产生了影响。
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严,在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果;另外,护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2 预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度。
2.2 严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3 加强各种药品管理,注射药与口服药,内用药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好时间标记,远期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用账册,严格交接班,做到帐物相符。
2.4 定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。
2.5 各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。
2.6 严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。
2.7 定期检查科室的用电、用氧情况,做好防火、防盗宣传,氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。
2.8 严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生。
2.9 提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。
2.10 学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利,有据可依,有法可循。
2.11 护理人员积极调整心态,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。
    护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用,护士面对的是生命的延续和生存的质量,因此,保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为,护士应不断加强护理理论学习,善于观察分析和总结护理经验,消除护理不良事件的隐患,全面提高护士整体素质,促进人类健康事业的发展。

江苏省无锡市新区凤凰医院(214028) 刘立华

 

关键词    护理不良事件  预防措施  

    护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的,对病人直接或间接产生了影响。
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严,在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.5 护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果;另外,护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,出现一些不应发生的错误。
1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2 预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度。
2.2 严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.3 加强各种药品管理,注射药与口服药,内用药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好时间标记,远期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用账册,严格交接班,做到帐物相符。
2.4 定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。
2.5 各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。
2.6 严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。
2.7 定期检查科室的用电、用氧情况,做好防火、防盗宣传,氧气应有“烟火勿近”字样,保证病人安全。
2.8 严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生。
2.9 提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。
2.10 学习相关护理法规,了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利,有据可依,有法可循。
2.11 护理人员积极调整心态,合理安排作息时间,减轻紧张和焦虑,提高承受各种压力的能力,以积极乐观的心态做好护理工作。
    护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用,护士面对的是生命的延续和生存的质量,因此,保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为,护士应不断加强护理理论学习,善于观察分析和总结护理经验,消除护理不良事件的隐患,全面提高护士整体素质,促进人类健康事业的发展

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