井陉县中医院
交叉配血试验报告单
患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号
血型鉴定： 型 Rh(D) 性
复查血型结果： 型 Rh(D) 性 复核者 ：
输血性质： 常规口 紧急口 火急口 大量口 特殊口
血液制品名称：全 血口 悬浮（去白细胞）红细胞口 病毒灭活血浆口
血小板口 洗涤红细胞口 冷沉淀口
血量： 毫升（单位、治疗量）
交叉配血方法：1.盐水法（ ） 2.凝聚胺法（ ）3.微柱凝胶免疫法（ ）
不完全抗体筛选+鉴定：
交叉配血试验结果
发血时间： 年 月 日 时 分 发血者：
取血时间： 年 月 日 时 分 取血者：
交叉配血试验报告单
病人姓名： 性别： 年龄： 民族：
病人ABO血型: RH血型: 申请单联号:
科别: 病室: 床号: 住院号:
输注血液种类：1.全血 ml 2.悬浮红细胞 单位
3.血浆 ml 4.浓缩血小板 袋
5.其它
血清检查发现：
建议：
报告日期： 年 月 日 配血者： 审核者：
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