公共场所卫生许可证申请书
申 请 单 位: （公章）
申 请 日 期：
填 写 说 明
1、 本书由申请人填写后交指定卫生监督机构。
2、 填写要用签字笔或者钢笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空各处以“无”字填写。
3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、 呈报申请书时，必须提交下列材料（材料一式两份，用A4纸打印或复印）：
□ 1、从业人员健康查体合格证明（复印件）；
□ 2、从业人员卫生知识培训合格证明（复印件）；
□ 3、房屋产权证明或租赁证明（复印件）；
□ 4、法人或者法人代表资格证明（复印件）；
□ 5、卫生管理组织及制度；
□ 6、基础卫生设施情况；
□ 7、经营场所平面图；
□ 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具)；
□ 9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；
（1）建设项目设计卫生审查认可书；
（2）建设项目竣工卫生验收认可书；
□ 10、市卫生监督机构要求申报的其它材料。
5、申请书一式二份。
第二篇：公共场所卫生许可证申请书.doc
（ ） 字 第 号
上海市公共场所卫生许可证申请书
名 称
地 址
电 话
邮 编
填表日期 年 月 日
上海市卫生局制
填写申请书须知:
1、 填写申请书一律使用钢笔;
2、 第1-5页由申请人填写;
3、 第6页由受理机关填写；
4、 在公共场所示意图中须标明面积、用途、卫生设施以及有关设备位置。
申请人须提供下列资料:
1. 法定代表人、业主或负责人资格证明；
2. 建筑设计的卫生审核资料和经营场所的示意图；
3. 生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图；
4. 经营场所基本情况表；
5. 法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料 。
公共场所经营单位基本情况
公共场所经营单位卫生设施情况
法定代表人、业主、负责人资格证明
（粘贴处）
图例1：
有关文件及证明 （粘贴处）
审批表
