食品卫生许可证申请书
申 请 单 位: (公章)
申 请 日 期:
x x 市 卫 生 局 制
填 写 说 明
1、 本书由申请人填写后交指定卫生监督机构。
2、 填写要用签字笔或者钢笔,文字要求简练、清楚、不得有涂改现象,空各处以“无”字填写。
3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、 呈报申请书时,必须提交下列材料(材料一式两份,用A4纸打印或复印):
□ 1、从业人员健康查体合格证明(复印件);
□ 2、从业人员卫生知识培训合格证明(复印件);
□ 3、房屋产权证明或租赁证明(复印件);
□ 4、法人或者法人代表资格证明(复印件);
□ 5、卫生管理组织及制度;
□ 6、基础卫生设施情况;
□ 7、设备布局及工艺流程图;
□ 8、市级卫生监督机构现场验收报告 (市级卫生监督机构出具);
□ 9、预防性卫生监督资料(新建、改建、扩建);
(1)建设项目设计卫生审查认可书;
(2)建设项目竣工卫生验收认可书;
10、食品加工企业另需提供以下资料:
□ (1)企业标准(技术监督局备案);
□ (2)企业化验室情况(检验设备、检测项目、检验人员姓名、性别、年龄、学历情况)或委托检验证明;
□ (3)市卫生行政机关认可的检验机构近期(三个月内)检验报告(复印件);
□ (4)两个定型包装产品样品、标签及说明书;
□ (5)市卫生监督机构要求申报的其它材料。
5、申请书一式二份。
第二篇:字第号上海市食品卫生许可证申请书名称
( ) 字 第 号
上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书
名 称 上海ABC食品有限公司
地 址 上海市××区××路××号
电 话 ××××××××
邮 编 ××××××
上海市食品药品监督管理局制
填写申请书须知:
1.填写申请书一律使用钢笔;
2.第2-10页由申请人填写;
3.第11-12页由受理机关填写;
4.在食品生产经营场地示意图中需表明面积、用途、卫生设施位置、有关设备位置、生产工艺流程及卫生防护设施位置。
申请人应提供下列资料:
1.申请书
2.法定代表人、业主或负责人资格证明
3.生产经营场地面积、主要生产加工用设施及卫生设施、设备名称及型号
4.生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图
5.食品从业人员健康检查和培训资料证明
6.新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核材料
7.食品生产者,应根据产品的特性和有关规定分别提供产品原料、配方及产品安全性评价资料和产品卫生质量标准,试产样品卫生检验结果以及产品包装材料、标签、说明书、产品样品
8.法律、法规、规章规定的或食品药品监督部门要求提供的其他资料(列出具体资料名称)
开 业 申 请
上海市食品药品监督管理局:
我单位现准备生产××食品,现向你局申请办理食品卫生许可证。
本申请单位保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
特此申请
申请人 上海××食品有限公司 (签章)
××××年××月××日
法定代表人、业主、负责人资格证明
(粘贴处)
注: 1、不具备法人资格的单位除提供上级单位的法定代表人资格证明外,
还应提供负责人或业主的资格证明
2、个体业主应提供表明身份的相关证明(如待业、退休、下岗等证明)
食品生产经营单位基本情况
生产经营场地面积及主要卫生设施
生产加工企业主要设备名称(型号)
食品生产经营场所示意图
产品配方及生产工艺流程示意图
产品配方及生产工艺流程示意图
产 品 自 检 项 目
审 批 表
有 关 文 件 和 证 明
(粘 贴 处)
所需资料:
一、基本资料
1、《上海市食品卫生许可证申请书》(以下简称《申请书》)
2、法定代表人、业主或负责人资格证明(见《申请书》第一页)
3、生产经营场地面积、主要生产加工用设施及卫生设施、设备名称及型号(见《申请书》第一页)
4、生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图(见《申请书》第一页)
5、食品从业人员健康检查和培训资料证明(见《申请书》第一页)
6、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核材料(见《申请书》第一页)
7、生产企业卫生规范、生产条件、质量保证体系的情况介绍(附1)
二、 申请生产不同食品还需提供以下材料:
(一) 学生盒饭
1、产品原料、配方以及包装材料、试产样品卫生及营养素检验结果
2、营养师、质检人员资格证书及聘用证明
3、盒饭生产硬件能力测试(第三方验证证明)
4 盒饭生产企业承诺书
5、产品标签复印件
(二) 保健食品
1、卫生部或国家食品药品监督管理局《保健食品批准证书》复印件
2、产品原料、配方及原材料供应单位的卫生许可证或卫生批件
3、产品质量标准(附2)
4、产品检验报告:包括毒理学安全性评价报告、保健食品功能学评价报告、功效成分鉴定报告、稳定性试验报告、卫生学检验报告(检验报告中产品名称与现产品名称不一致的,应附情况说明)等(附3)
5、生产车间空气洁净度检验报告
6、产品标签、说明书样稿复印件(附4)
7、如产品系受委托加工的,还需提供委托加工单位的工商营业执照及卫生许可证复印件、有效的委托加工合同(包括受委托方生产该产品的卫生质量控制要求、生产种类及数量、委托生产期限等条款)等
8、人员配备情况:专职技术人员比例,品质管理部门负责人和质检人员的学历证书和相关专业经历,企业负责人及生产、品质管理部门负责人的相关专业培训合格证明
附1、自身卫生管理组织、制度、质量保证体系等资料
1、 卫生制度
2、 劳动制度
3、 质量检验制度
4、 仓库保管制度
5、 人员培训制度
附2、产品质量标准(必须经质量技术监督部门备案)
上 海 市 企 业 标 准
QB/ABCD—年份
××食品
××××年××月××日发布 ××××年××月××日实施
上海ABC食品有限公司发布
附3、产品检验报告
报告编号
检 验 报 告
样品名称 ××食品
送检单位 上海ABC食品有限公司
附4、产品标签、说明书样稿
1、 保健食品名称
2、 保健食品标志与保健食品批准文号
3、 净含量及固形物含量
4、 配料
5、 功效成分
6、 保健作用
7、 食用方法
8、 日期标示
9、 贮藏方法
10、 执行标准
11、 卫生许可证
12、 保健食品生产企业名称与地址
13、 特殊标示内容
14、 委托生产的保健食品还必须注明“委托XXXX生产”,并注明受委托生产企业的地址。