公 共 场 所 卫 生 许 可

申 请 书

申请单位（公章）                          

填表日期             年    月     日  

石阡县卫生监督所制

经营场所基本卫生设施

一、旅店业：□

床位 □□□张，床上用品□□套/床，床上用品周转保洁橱 □□个，卫生间清扫工具 □□套，防蝇防蟑螂设备 有□ 无□，客房卫生间 有□ 无□ □□间，每个床位是否配备标记明显的脸、脚盆 是□ 否□，公共浴室 有□ 无□，专用消毒间 □□个，消毒方式 热量法□臭氧法□ 84消毒□，其它□，消毒容器 有□ 无□，专职消毒员 有□ 无□，消毒纪录 有□ 无□，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是□ 否□。

二、文化娱乐场所：□

禁烟标志 有□ 无□，通风设施 有□ 无□，水具消毒设施 有□ 无□，垃圾桶 有□ 无□，□□个，卫生间 有□ 无□，坐便器 有□ 无□，蹲式□，坐式□。

三、美容美发厅：□

理发工具消毒设施 热量法□ 臭氧法□ 84消毒□ 其它□， 毛巾□□□条，毛巾保洁橱 有□ 无□，换气设施有□ 无□，工作人员口罩 有□ 无□，工作服    有□ 无□ □□套，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是□ 否□。

四、商店：□

禁烟标志 有□ 无□，通风设施 有□ 无□，卫生间 有□ 无□，商品排列、分类是否明确 有□ 无□，垃圾桶 有□ 无□，仓库防鼠设施 有□ 无□。

五、公共场所（足浴场所）：□

消毒间 有□ 无□，用品及用具消毒方法 热量法□ 臭氧法□ 84消毒□ 其它□，禁浴标志 有□ 无□，通风设施 有□ 无□，垃圾桶 有□ 无□，卫生间 有□ 无□。

六、游泳场所：□

循环净水消毒设施 有□ 无□，水质自检登记和消毒纪录 有□ 无□，更衣室和淋浴室卫生状况 良□ 一般□ 差□，池深□□□厘米，（皮肤病人）禁游标志 有□ 无□，是否出租游泳衣裤 有□ 无□，拖鞋消毒设施 有□ 无□。

七、其他行业：□

说明：在相应的场所设施 “□”内划“√”或填写。

第二篇：公共场所卫生许可证申请书(1)

申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申请日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

东莞市卫生局制

填 写 说 明

一、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请。

二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

三、申请许可项目按下列内容选项填写：

1．旅业（宾馆、旅店、招待所）、就餐场所（饭馆）、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座；

2．公共浴室、理发店、面部皮肤护理（美容店）；

3．影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、卡拉OK、歌舞厅、音乐厅；

4．体育场（馆）、游泳场（馆）、公园；

5．展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；

6．商场（店）、书店；

7．候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。

四、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。

注：以上内容新建、改建、扩建的才需填写

申请单位保证书

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

 

                         法定代表人签名：

                                           （申请单位盖章）

     年    月    日

受理、审核、发证