（沪 ）食（ ）证字[ ]第 号
上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书
（适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式）
名 称
地 址
电 话
邮 编
上海市食品药品监督管理局制
填写申请书须知
1、本申请书应用钢笔（或水笔）填写，字迹清楚内容准确；
2、本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改；
3、申请日期应填写递交本申请书及全部资料的日期；
4、申请表中“□”的内容内应根据申请内容或实际情况在相应的□内打“√”；
5、储运：指单纯进行储存、运输的食品生产经营方式；
6、食品交易市场：指由市场经营管理者经营管理、场内经营者集中进行食品现货交易的固定场所（包括食用农产品批发市场、食用农产品零售市场以及食品专业市场）；
7、其他从事食品经营的行为：指除《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》例举的其他各种食品经营行为，如非实物的食品经营方式（包括食品销售管理、餐饮管理、食堂管理等）和餐饮业半成品配送等；
8、所附资料应符合如下要求：
（1）所附资料应用和申请表大小相同的A4纸打印或复印，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，并将所附资料整理装订，并且申请人应签章；
（2）法定代表人（或负责人、业主）相关证明：是指工商营业执照或者工商行政部门的《企业名称预先核准通知书》、《法定代表人资质证明》或者街道劳动保障事务所出具的同意非正规就业证明以及身份证明；
（3）委托代理人资格证明：法定代表人（或负责人、业主）委托书（委托申请办理的应提供）；
（4）生产经营活动的场所和设备布局、卫生设施等示意图：示意图上必须标明用途、面积、尺寸、人流物流，设备设施位置等情况，并标明显示比例；
（5）经营场所场地合法使用的有关证明：主要包括①自有房屋的产权证明；②租用房屋、场地的租赁合同；③使用权房屋的房管部门许可使用证明及有关房、地产证明；④农村居民自有房屋的由区（县）政府指定机构出具的能够证明申请人拥有该房屋使用权的证明文件。房屋场地性质应为营业用；
（6）产品配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比；
（7）产品工艺流程：需提供文字说明及工艺流程，内容包括产品包装材料的处理、各组分的制备、成品加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、湿度）；
（8）产品包装形式：列清内外包装材料、包装形式和包装规格，并提供内包装材料的生产企业的有效卫生许可证或卫生审查批件；
（9）标签、说明书样张应与实际产品标签、说明书内容相符合；
（10）生产设备：列清生产设备名称、设备型号及其设备数量；
产品质量标准：应参照国家有关标准制定企业标准，企业标准必须经质量技术监督部门备案。
9、在同一场所内还需申请餐饮、食堂、盒饭或桶饭的，应根据申请的内容分别填写相应的表格。
食品生产经营单位基本情况
食品卫生责任承诺书
上海市食品药品监督管理局 ：
本申请人申请食品卫生许可证，对于食品药品监管部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：
1、在食品生产经营活动中，自觉遵守食品卫生法律、法规、规章、其他规范性文件以及技术标准、规范的规定及食品卫生管理的要求。
2、建立健全法定代表人责任制，实施食品卫生管理员制度，实行从业人员培训上岗制度。
3、取得食品卫生许可证后根据核准的内容从事相关食品生产经营活动，不擅自改变食品生产经营方式和扩大食品生产经营范围，不擅自改动食品生产经营场所布局，不擅自改变食品生产经营场所的用途。
4、食品生产经营场所符合《中华人民共和国食品卫生法》等法律、法规、规章和管理规定的食品卫生许可证许可条件。食品生产经营场地、设施、设备不用于生产经营非食品。
本申请人保证：如违反了食品卫生法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及食品卫生管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。
承诺人（签章）
承诺日期： 年 月 日
加工经营场地面积及主要卫生设施
所 附 资 料：
1、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人资格证明；
2、食品经营活动的场所和设备布局、生产工艺流程、卫生设施等示意图；
3、新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核资料；
4、经营场所场地合法使用的有关证明；
5、食品现制现售者需提供：
①产品配方；
②产品包装形式；
③产品工艺流程；
④标签、说明书样张；
⑤生产加工设备设施资料；
⑥产品卫生质量标准；
⑦委托生产加工产品的委托合同复印件。
6、法律、法规、规章规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。
本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人 （签章）
年 月 日
（以下由食品药品监管部门填写）
审 批 表
第二篇：上海市食品卫生许可证申请书
字第
上海市食品卫生许可证申请书
名 称
地 址
电 话
邮 编
上 海 市 卫 生 局 制
填写申请书须知:
1. 填写申请书一律使用钢笔;
2. 第2～10页由申请人填写;
3. 第11～12页由受理机关填写;
4. 在食品生产经营场地示意图中需表明面积、用途、卫生设施位置、有关设备位置、生产工艺流程及卫生防护设施位置。
申请人应提供下列资料:
1. 申请书
2. 法定代表人、业主或负责人资料证明
3. 生产经营场地面积、主要生产加工用设施及卫生设施、设备名称及型号
4. 生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图
5. 食品从业人员健康检查和培训资料证明
6. 新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核材料
7. 食品生产者,应根据产品的特性和有关规定分别提供产品原料、配方及产品安全性评价资料和产品卫生质量标准,试产样品卫生检验结果以及产品包装材料、标签、说明书、产品样品
8. 法律、法规、规章规定和的卫生行政部门要求提供的其他资料(列出具体资料名称)
开业申请
_________卫生局:
本申请单位保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,本单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
特此申请
申请人 （签章） 年 月 日
法定代表人、业主、负责人资格证明
（粘贴处）
注：1.不具备法人资格的单位除提供上级单位的法定代表人资料证明外，还
应提供负责人或业主的资格证明
2.个体业主应提供表明身份的相关证明(如待业、退休、下岗等证明)
食品生产经营单位基本情况
生产经营场地面积及主要卫生设施
生产加工企业主要设备名称(型号)
食品生产经营场所示意图 北
↑
图例:1:
产品配方及生产工艺流程示意图
产品配方及生产工艺流程示意图
产品自检项目
审批表
有关文件和证明
(粘贴处)