人民调解委员会
调解卷宗
卷宗类别：
卷 名：
年 度：
人民调解员：
调解日期：
立 卷 人：
立卷日期：
保管期限：
备 注：
卷 宗 内 目 录
人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况：
当事人申请事项：
1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日
人民调解受理纠纷登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），调解 与
之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请书；②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会
年 月 日
人民调解调查记录
时间： 地点：
事由： 参加人：
被调查人：
记录:
被调查人（签名）
调 查 人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时间： 地点：
事由： 参加人：
当事人：
记录:
当事人（签名）
调解员（签名）
参加人（签名）
记 录 人（签名）
年 月 日
人民调解协议书
编号：
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，于 年 月 日达成如下协议：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按手印）
当事人（签名盖章或按手印）
人民调解员（签名）
记录人（签名）
人民调解委员会 年 月 日
人民调解协议书
编号：
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，于 年 月 日达成如下协议：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名、盖章或按手印）：
当事人（签名、盖章或按手印）：
参加人（签名、盖章或按手印）：
人民调解员（签名） 记录人（签名）
人民调解委员会（印章）
年 月 日
人民调解口头协议登记表
编号：
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，于 年 月 日达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
人民调解委员会（印章）
年 月 日
人民调解回访记录
回访对象 调解协议编号
回访事由 回访时间
回访情况：
受访人（签名）
回访人（签名）： 年 月 日
人民调解委员会
年 月 日
卷宗情况说明
立卷人
第二篇：人民调解协议书(样本)
人民调解委员会
卷宗类型：卷 名：年 度：调 解 员：立 卷 人：保管期限：备 注：
卷 宗 卷 号： 调解日期： 立卷日期： 第 页 1
调 解 申 请 书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或 纠纷事实及申请事项： 特申请 人民调解委员会予以调解。 申请人（签名） 登记日期 年 月 日
第 页
2 住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别： 编号： 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷简要情况： 经调解，于 年 月 日达成如下协议： 协议履行情况： 因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人 。 登记人（签名） 登记日期 年 月 日
第 页
3
调 查 笔 录
时间 地 点 事由 参加人 被调查人 笔录： 被调查人（签名） 调查人（签名）
记录人（签名）
第 页
4
调 解 笔 录
时间 地 点 事由 参加人 当事人 笔录： 当事人（签名） 调解员（签名） 参加人（签名） 记录人（签名）
第 页
5
人民调解协议书
编号：
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 纠纷简要情况： 经调解，自愿达成如下协议： 履行协议方式、地点、期限： 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名或盖章） 调解员（签名） 年 月 日（人民调解委员会印）
第 页
6
回 访 记 录
当事人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况：
回访人（签名） 年 月 日 第 页 7