手术记录格式和范例(1400字)

发表于:2021.1.1来自:www.fanwen118.com字数:1400 手机看范文

手术记录格式和范例.txt如果你同时爱几个人,说明你年轻;如果你只爱一个人,那么,你已经老了;如果你谁也不爱,你已获得重生。积极的人一定有一个坚持的习惯。手术记录格式和范例

(一)术后24小时内应由手术者书写手术记录。如由第一助手书写时,手术者需要审阅、签字。

(二浮术记录应另开专页,'’手术记录”居中书写,同行左边注明年月日。

(三)手术名称应使用规范全称,不可含糊笼统或杜撰,也不可缩写或使用代号。 (四浮术记录的内容

1.手术项目

包括姓名、性别、年龄,手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、麻醉方法及麻醉者

2.手术过程

(1)病人体位,皮肤消毒及铺巾方法;切口的部位、方向、长度及简要的解剖层次,显示病变部位。

(2)术中所见:注意描述病灶的部位?范围、大小、病变程度及邻近器官状况。对恶除肿瘤注意记录病变的外浸程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器播散等情况。描述内容应具体、精确,尽量用数据表达。

(3)操作过程:内容应详细具体,例如脏器切除范围、器官重建方式(如吻合口位置、大小及操作前后测定数据的变化(如分流术前后的门脉压值),植入异体如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚骸器等的生产厂家、材质、品牌和型号规格)清况,器官移植的供椒采集和保藏的方法和时间)来源等。操作步骤复杂、难以用文字表达清楚者,可加绘简图表示。

(4)曾送何种标本检验、培养或病理检查。

(5)在创口或体腔内放置引流材料或药物的名称、位置、数量。

(6)清点术中敷料、器械清况。

(7)术中病人清况和麻醉效果,出血量及输血量,液体内容及数量。

3.术中意外

应记载其发生时间、清节、处理过程及后果,还应记载上级医师临场指导或参与处理的情况。

(五)手术人员姓名均用真名全称,禁用职称或代号,并按手术中的实际位置排列顺序。若手术由上级医师指导,则在其后加“指导”两字。

(六)手术记录示范

2002一2一3手术记录

病人王某某,男,48岁。

手术日期:20xx年2月3日

术前诊断:脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。

术后诊断:同术前。

手术名称:脾切除、责门周围血管离断、肝组织活检术。手术者:第一手术者赵某某,高某某、王某某为助手。

麻醉方法:持续硬膜外麻醉。

麻醉者:孙某某。

手术过程:麻醉成功后,取平卧位,左侧腰部垫高。常规消毒铺巾。取左上腹直肌切口,长约2Ocm。逐层切开至腹腔,护皮。探查腹腔,见肝脏体积缩小,呈灰褐色,表面有0.3 -0.5cm 大小不等的结节,质硬。胆囊不大,触摸胆囊及胆总管未见异常探查胰、胃及十_指肠亦未见异常。脾脏约为20 x 18 x 15cm,色灰白,表面光滑,与周围无砧连。腹腔内见有少量淡黄色腹水。打开胃结肠韧带,显露并游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带,将脾脏自脾窝移出。进一步游离脾肾、脾脆韧带三钳法处理脾蒂。切除脾脏。脾蒂远端分别双重结扎、缝合。仔细处理脾窝出血,用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。自胃体部向上游离胃周围血管及韧带,至食管下端3cm处,检查食管、胃均无损伤。于肝右叶边缘取2 x2 x2cm肝组织送病理检查。冲洗腹腔,检查无活动性出血。于脾窝处放置橡皮引流管2根,另穿孔引出。清点器械、敷料无误后逐层关腹。手术经过顺利,麻醉满意,病人情况平稳。术中出血约400m1输血8OOmI输液l000ml。病人安返病房,标本已送病理检验。

记录者:赵某某




第二篇:非手术科室表格式一般护理记录单的设计及应用实效(附图)

非手术科室表格式一般护理记录单的设计及应用实效

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