编号：青调2011第 号
人民调解协议书
申请人：
被申请人：
本案当事人自愿将纠纷申请
经审查，本案符合人民调解委员会受理
条件；在人民调解员 主持调解下，达成本协议。
基本案情：
协议内容：
1
履行协议的方式： 履行协议的地点： 履行协议的期限： 本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委
员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。
本协议一式 份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存
一份，具有同等效力。
当事人（签字或盖章）
调解员（签字） 人民调解委员会（盖章）
签订日期 年 月 日
2
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