法律援助申请表

援审字[ ]第 号 说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。 申请人基本情况

申请人： 性别： 出生日期： 民族： 法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍所在地：

工作单位： 联系电话：

住所地址： 邮政编码：

文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上

身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病

人群类别（可重复交叉）

□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象□农村“五”保户 □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族□军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明） 申请法律援助事项的类别

□刑事案件

□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □ 请求给付付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □其他（请注明）

申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人 行政诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人

劳动仲裁：□申请人 □被申请人

非诉讼： □申请人 □被申请人

刑事： □犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或其近亲属

□自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人

申请事项法律状态

□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序） □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议

申请法律援助援助方式

□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □其他）

申请人及家庭经济状况

□职业收入（含离退休金）每月 元

□救济金每月 元

□其他收入每月 元

□无收入

□申请人家庭人口： 人

□家庭月平均收入 元

□家庭月基本开支 元

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值 （元）

申请人家庭自有房产建筑面积： 平方米 使用状况：□自用 □出租 申请法律援助的案情及理由概述：

以上所填情况均为属实。

申请人（法定代理人）签字：

年 月 日

第二篇：法律援助申请表范本

法律援助申请表范本

姓名： 性别： 出生日期： 民族：

身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地： 住宅电话：

工作单位： 职业： 工作电话：

通讯地址： 邮政编码：

文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上

身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病

人群类别：□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他

是否曾申请过法律援助：□否 □是 前次申请时间： 地点： 申请编号：

_____________________________________________________________________________

申请人在申请事项中的法律地位：

民事(行政 仲（转载自天天范文网 请保来源地址。）裁)： □原告 □被告 □笫三人

刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他

申请法律援助方式：

□刑事辩护 □刑事被害人代理□民事诉讼代理 □行政诉讼代理

□仲裁代理 □公证 □非诉讼调解

中请法律援助事项案由：

□婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿

□请求抚恤金等 □其他

申请事项法律状态：

□尚未进入法律程序 □诉讼中(□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重申 □再审)

□仲裁中 □调解中 □行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复

申请法律援助的案情理由概述：

其他情况说明：

申请人家庭每月基本经济情况：

□无收入 □职业收入(含离退休金)

__________元

月平均收入：___________元

__________元□救济金_____________元□其他收入年度总收入：___________元