协 议 书
甲方： 有限公司
乙方： 代理人： （ ）
乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 时许下班回家。当日 时许发生交通事故。经双方协商，达成如下协议内容：
一、双方确认乙方不构成工伤也不构成视同工伤。
二、双方确认自 年 月 日起解除双方的劳动合同关系。
三、 甲方本着人道主义的精神于 年 月 日 时前一次性补偿乙方全部费用（包括但不限于乙方交通事故期间的补贴、医疗费用补助等）共计叁万元人民币。
四、乙方放弃向甲方要求（包括诉讼和劳动仲裁方式在内）民事赔偿和劳动赔偿或补偿的全部权利。
五、双方因本次事件发生或可能发生的全部纠纷一次性了结。
六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
第二篇：上海市浦东新区调解协议书范本
人民调解委员会
调解卷宗
卷 名：
卷 号：
人民调解员： 调解日期：
立卷人： 立卷日期：
保管期限：
备 注：
卷 内 目 录
人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址
被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址
纠纷简要情况
当事人申请事项1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日
人民调解受理登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。
纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人 (签名)
人民调解委员会 年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录：
调 查 人（签名）
被调查人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时 间
地 点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人 民 调 解 员（签名）
记 录 人（签名）
年 月 日
人民调解协议书
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名）
（人民调解委员会印章） 年 月 日
人民调解口头协议登记表
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址
纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章） 年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解回访记录
当 事 人
调解协议编号
回访事由
回访时间
回访情况：
回访人(签名)
人民调解委员会
年 月 日
卷宗情况说明
立卷人
