国家职业资格全国统一鉴定
心理咨询师论文
（国家职业资格二级）
文章类型：案例报告
文章题目：失眠抑郁症心理咨询案例报告
姓 名:管长生
身份证号：
准考证号：
所在省市：
所在单位：波罗和硕卫生院
失眠抑郁症心理咨询案例报告
松山区波罗和硕卫生院 管长生
摘要：本文报告了一例男性失眠抑郁性的心理咨询个案。采用认识疗法进行咨询，通过5次会谈，取得良好效果。文章报告了在收集临床资料基础上形成的评估诊断结果，报告了咨询目标及方案的制定过程以及每次会谈的主要内容和进展，并从求助者个人感受方面呈现了咨询效果。
关键词: 失眠抑郁症 认识疗法 个人感受
一、一般资料
患者，男，45岁，原为电脑硬件技术员，一年前被公司裁员后待在家中，无业。有慢性情绪低落、心境不佳的状况十余年，其间曾有两次抑郁发作，影响到工作和生活，在服用抗抑郁西药后得到部分缓解。
此次发病主要表现在情绪日渐低落已经两周，认为自己毫无本事，不可能找到新的工作，不能养活家人，自己又有这种病，反而会拖累家人。因为其父亲在过世前，曾患有严重的“抑郁症”，亲眼见到父亲痛苦的模样，并总是记忆犹新，所以认为自己的病和遗传有关，不可能彻底治好。看见上中学的儿子形迹有些孤单，不常与同学交往，便认为儿子也是遗传得到了这些糟糕的基因，患上了同样的疾病。整日痛苦不堪，甚至自认为儿子的“病”已经很重，有好多的症状，将来儿子不会有好的前途。满脑子都是一些过去所经历的不愉快的、失意的事情在那儿打转，觉得自己的家庭似乎已经到了尽头，看不见光明和希望。
二、主诉
头晕头痛，肩背发紧，时有疼痛，脚步行走沉重。整日都打不起精神找工作或学习，对其他的事也不感兴趣，或者就是为儿子的“抑郁症”而焦虑，在是否带儿子去看病诊断的事情上思前想后，不能决断。自感已经被这些事折腾得头晕脑涨，心悸不安，不堪忍受。每晚睡眠很浅，不易入眠，早晨5点左右醒来，不能再入睡，必须外出步行，约1一2小时后再回家。没有朋友，只有少数熟人，关系也很浅。时常待在家中，没有做任何的健身运动。患者明知有些苦恼是自己过分的担忧或是疾病引起，但不能自我控制，由此感到非常难受，也非常疲惫。虽然表示出求治心切，但也透出对自己的病灰心丧气的表情。
注意力差，这两周内已经有两次曾经开车没注意到是红灯，仍然继续驾驶通过，险些造成车祸，在别人的喇叭声中才回过神来，遭到对方的指责后，越发自责和内疚。也意识到自己的“脑子有大问题”，觉得总有一天自己的性命会葬送在类似的事件中，所以对自己20余年的开车经验也开始怀疑，对自己驾驶没有自信。没有食欲，吃饭只是完成任务。
心理测验结果：
1、《SDS》测验结果：总粗分48分，标准分60分，抑郁症状明显。
2、《EPQ成年版》测验结果：结果有效；E：45分； N：60分；P：62分。
3、《SCL—90》（1—5计分）：
三、临床观察表现
临床表现可见面容憔悴、发黄、神情压抑、焦虑和少许的不安、背驼、消瘦、回答问题略缓慢，行为也略迟缓。精神不振，低垂着头，不停地拨弄手指。语速慢而低沉。智力正常，自知力完整。
(1)抑郁心境：情绪低落，苦恼忧伤，兴趣索然。感到悲观绝望，痛苦难熬，有度日如年、生不如死的感觉。常用活着无意思、高兴不起来等描述其内心体验。有抑郁情绪，昼重夜轻的特点。常与焦虑共存。
(2)思维迟缓：思维联想过程受抑制，反应迟钝，自觉脑子不转了，表现为主动性言语减少，语速明显减慢，思维问题费力。反应慢，需等待很久，在情绪低落影响下，自我评价低，自卑，有无用感和无价值感，觉得活着无意义，有悲观厌世和自杀打算，有自责自罪，认为活着成为累赘，犯了大罪，在躯体不适基础上出现疑病观念，认为自己患了不治之症。
(3)意志活动减退：主动性活动明显减少，生活被动，不愿参加外界和平素感兴趣的活动，常独处。生活懒散，发展为不语不动，可达木僵程度。
(4)躯体症状：有躯体及其他生物症状，心悸、胸闷、胃肠不适、便秘、食欲下降和体重减轻。睡眠障碍突出，入睡困难。
四、评估与诊断
综合分析所获得的临床资料，根据判定心理健康“统一性、一致性、稳定性”三原则，对求助者的认知、情绪、意志、行为症状表现进行分析判断：
1、求助者能主动求治，说明有完整的自知力；
2、求助者内心感受痛苦，外在表现情绪低落；
3、求助者人格特征为内向不稳定，近期行为更加退缩；
根据以上3点以及心理测验结果、躯体疾病史、精神病家族史等因素综合考虑，可以排除重性精神疾病。
对求助者心理问题持续的时间、精神痛苦程度、社会功能受损情况判断：可以考虑为失眠抑郁症。
诊断：鉴于该求助者的心理问题是由社会性原因引起的。在生活中连续出现了一系列的负性事件，应急源刺激强度较大，且持续时间较长，由于叠加效应产生了抑郁症状。该求助者病程一年以上，精神痛苦一般安慰开导无济于事，社交退缩、工作效率下降，但从求助者尚能自主求职的行为来看，社会功能只是部分受损，可以判定为抑郁症；该求助者症状符合抑郁症负性认知三联征： ①对自身的负性评价。 ②对以往经历的负性评价。 ③对前途的负性评价。因此可排除其他类型的神经症而诊断为抑郁性神经症。
五、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：
具体目标与近期目标：纠正求助者的不合理认知，减轻求助者的抑郁症状，与人正常交往。
最终目标与长期目标：消除求助者的抑郁症状，完善求助者的个性，发挥潜能，增强其社会适应能力，以达到改善生活质量的目标。
六、咨询方案的制定
考虑求助者抑郁症状较重的情况，进行心理认知疗法。给予适度抗抑郁药物，中医针灸，穴位推拿，物理疗法等辅佐疗法，既可防止病情加重，，也可使求助者情绪稳定而保证咨询效果。在此基础上再进行心理咨询。
1、主要咨询方法与适用原理：“Beck认知治疗”是一种以纠正和改变求助者适应不良性认知为重点的心理治疗方法，对轻至中度的抑郁症及非精神病性抑郁症最为有效。
该求助者心理问题的主要原因起源工作环境不适、不合理的认知和负性生活事件的叠加效应。
家庭环境中父亲曾患重症抑郁症。亲眼见到父亲痛苦的模样，并总是记忆犹新，在这样长期的过程中，对生活缺少积极心态。
不合理的认知概括为三点：①对遗传问题的不正确认知。由于对父亲的疾患，怕成为象父亲那样的人，认为“身上流着他的一半血，就会成为象他一样糟糕的人”上中学的儿子形单影支，使他在潜意识里更加强化了这种认知。②对自己的不正确认知。认为自己毫无本事，不可能找到新的工作，不能养活家人，自己又有这种病，反而会拖累家人。又没有及时调整目标值，而是以“坐以待毙”的消极态度对待。③对前途的悲观失望。
社会性原因的负性生活事件：①被公司裁员；②父亲痛苦的离世；③家庭经济的急剧变化；④上中学儿子的孤单；⑤工作不顺利等负性事件客观上起到了催化作用。
根据以上的分析，考虑他的文化水平一般，分析能力尚可，有一定的领悟能力，比较适合在咨询实践中选择了针对性较强的“Beck认知治疗”方法。
2、双方权利和义务：
咨询过程中，求助者的权利和义务：
权利：
（1）求助者可以根据个人意愿选择咨询师；
（2）对咨询进程不满意可要求更换咨询师；
（3）对咨询方案、咨询收费、咨询时间有知情权、协商权和选择权。
义务：
（1）遵守咨询机构的有关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规则；
（3）求助者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。
咨询过程中，咨询师的权利和义务：
（1）热爱本职工作，坚定为社会做奉献的信念，刻苦钻研专业知识，增强技能，提高自身素质，遵守国家法律法规，与求助者建立平等友好的咨询关系。
（2）心理咨询师不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者；
（3）心理咨询师在咨询关系建立之前，必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利和义务；
（4）心理咨询师在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见，必要时（如采用某些疗法）应与求助者达成书面协议；
（5）心理咨询师与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系），更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有非礼的言行；
（6）当心理咨询师认为自己不适合对某个求助者进行咨询时，应向求助者作出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其介绍给另一位合适的心理咨询师或医师；
（7）心理咨询师始终严格遵守保密原则。
4、咨询时间与收费
咨询时间：间断性治疗，每次1小时以上
咨询收费：免费；
EPQ测验收费：免费。
SDS测验收费：免费。
SCL----90测验收费 ：免费。
七、咨询过程
咨询阶段大致分为：
1、诊断评估与咨询关系建立阶段；
2、心理帮助阶段；
3、结束与巩固阶段。
具体咨询过程：
首诊
通过与求助者建立良好的咨询关系，了解求助者以上情况外，做了艾森克人格问卷、抑郁自评量表和90项症状清单。还向他解释了这些症状产生的原因，一方面是由于生活事件的叠加效应，再就是自己对负性事件不能正确对待，认知方面出现了一些偏差所致。求助者同意咨询师的分析的原因，愿意继续来咨询。
中医辨证考虑有肝郁、气滞、血瘀，这是实的一方面；虚的一方面，主要由于久病心血暗耗，属心血亏虚；另外脾弱也是虚的一部分，要注意补养。治疗原则:疏肝理气，通经活络，养心安神，健脾和胃。
中药处方：柴胡20克，升麻15克，香附12克，枳壳12克，合欢皮15克，郁金15克，当归10克，石菖蒲6克，茯神18克，丹参18克，柏子仁10克，炒麦芽20克，炒枣仁12克，磁石5克，琥珀6克，当归10g川芎6克，每日一剂。
针灸处方：心俞、肝俞、脾俞、隔俞、三阴交、百会、合谷、神门、内关。留针期间用TDP照射心俞、隔俞、肝俞局部20分钟。指压：华佗夹脊穴。
三天后复诊
求助者如约来访。自我感觉头脑清爽了许多，没有头晕脑涨，精神疲惫也有点改善，但情绪仍然低落，睡眠依然如故。针灸、耳压、指压治疗同前，只加针刺安眠穴。他说话的语速较慢，诉说了他的不幸。从小得不到父爱，说父亲只知道工作，交流甚少，从来没有主动陪他到公园或是什么地方玩过，后来因为父亲患病的原因，造成家庭经济的重大变故，本来有较多的社会关系也一下子都断了线，造成毕业分配时十分困难。想到这桩桩件件，心里十分怨恨父亲，不想见到他，所以毕业就没有回到家乡，尽量在北京找工作，但很不顺利。最初，还能够经常和同学聊聊，以后感到同学们也都压力很大，慢慢地也不再向同学倾诉了，认为自己能够承受。但是，工作情况仍然不是很好，由于爱人是一个很要强的人，他不敢跟她讲真话，就这么耗着，有时上网打游戏消遣消遣，慢慢地，形成了依赖。自己也觉得不好，越来越觉得自己是一个很没有用的人，觉得活着是别人的累赘，考虑着是不是有活下去的必要。
咨询师主要是倾听。因为求助者一段时间以来，比较自我封闭，也不与人沟通。主要目的是让他把心中郁积已久的情绪宣泄出来，这本身就起到治疗的作用。咨询结束前给他布置了家庭作业：找3个以上同学约会。请他们讲参加工作以来的经历。
六天后复诊
求助者按时来访。感觉头脑可以静下来完成一点小事情，不再有心悸，睡眠稍有改善，肩背发紧也有缓解。针灸，指压穴位同前。诉说症状有所减轻，精神状态比上次明显好转。讲述了找同学约会的情况。其中有一个初中、高中一直最要好的同学，远赴加拿大，在异国他乡的生活中碰到了难以想象的困难，虽然挣了一些钱，但也付出了很大的代价。求助者也意识到其实每个人都有艰难曲折的经历。是自己把困难和挫折无限放大了，以致产生了悲观厌世的抑郁情绪。这次采纳咨询师的建议与同学见面，才发现自己上网的时间与同学比多了许多。看到求助者悟性比较高，咨询师乘势采用“面质”技术询问：你看到有轻轻松松就成功的人没有？随后指出求助者在思维方式上存在着“全和无”的观念：1、对父亲的看法。其实，父亲也不是象他说的那样不堪，对家庭还是有一定责任心的，求助者不应涉及太深。建议多以理解。2、对自己的看法。指出求助者在人生目标追求中有极端情绪化反应：认为自己毫无本事，拖累家庭。求助者同意咨询师的看法。建议尝试着找份能力范围内的工作。
十天后复诊
求助者来访。精神状态尚可。早醒依然存在，但可以不必外出步行。在交谈中偶尔面露轻松之色，不过大部分时候仍然面色凝重，尤其是谈到工作和家庭的经济来源等时。还是没有愉悦感。但不再整日为“儿子的事”苦恼和担忧，也开始注意到食物的香味。回答问题迟缓也有改善。由于感觉好些，对治疗有点信心，开始有意让自己尝试参与少许探访熟人和接受访客的活动，并开始计划一些简单的健身活动。针灸等治疗同上次。
叙述了自己最近的矛盾心态。在应聘的几个单位中很难抉择：工资高一点的路途遥远，不能每天回家，在市内的单位又工资太低，自己犹犹豫豫很难做出决定。咨询师心里明白这是抑郁症“决断难”的典型表现。因此指出他还是受“理想主义” 、“完美主义”不正确认知的制约，须知“世上的事少有完美”从某种意义上说，人生就是由无数的不完美和遗憾构成的，接受了不完美就是接受了现实，这也是人不断成熟的标志。求助者答应回去再考虑考虑。
十七天后复诊
求助者来访。精神状态明显好转。显得比往常振作，面色变白，不再显出苦恼的面容，开始重拾信心，睡眠好转许多但是没有恢复到正常，由最初的3小时，增加到5--6小时，舌淡红，脉趋和缓，略弱。针灸处方和指压回到初诊时，耳压穴位一直不变。
告诉咨询师他已经决定到一个民营企业网络公司就职，用人单位拟将他安排在硬件组建部门工作，但工资不是很高。求助者能够面对现实，决心从头开始。重新开始接受新的工作环境，为以后所从事工作打好基础。在这一周内又主动约见了同学，回忆同窗共学时的欢快情景，由此提高了自己生活中的快乐指数。还到即将就职的单位进行了考察，虽然环境不是十分理想，但他说服了自己，接受了这种不完美的选择。而且还抽空去祭拜了父亲。由于求助者走出了自我封闭的心理沼泽地，扩大了社交范围，生活安排相对比较充实，对网络游戏的依赖的情况也有了改善。咨询师看到了求助者认知的转变以及行为的变化。近期目标已基本达到。
一个月后复诊
求助者来访。自述情绪低落已经恢复到这次发病前平常的样子，对治疗的效果满意，驾车较以前更自信，早上可以睡到6点以后，食量增加，体重增加l千克。可以开心地微笑，咨询师看到他精神状态提高很快。他告诉咨询师自己已正式上班。在新的环境中可以主动与人交往沟通，也基本得到了同事的认可，融入新集体，自我感觉比较好，重建了自信。为了进一步深化求助者的合理认知，巩固咨询效果，咨询师还与他探讨了一些遗传学方面的知识，并建议他以后再遇到困难和挫折时，要进行积极的自我暗示，发挥自身的潜能。求助者说出了自己以后学习和生活各方面的打算，咨询师认为是切实可行的，鼓舞求助者坚持实现自己的目标。
八、咨询效果评估
在求助者的主动配合和认真实践下，取得了良好的咨询效果。咨询师、求助者双方都对咨询效果比较满意，同意就此结束咨询。咨询结束前，再次进行《SDS》、《SCL-90》测验，测验结果显示，求助者已基本消除抑郁症状。两个月后进行随访和跟踪，求助者称，现在工作紧张而充实，前一段时间去广州参加广交会，工作取得了一定的成果，得到领导和朋友的一致好评。自述睡眠时间已基本规律，自己对家庭的前景充满希望和憧憬，恐惧焦虑感已消失，并能够自我控制和调整。
咨询师个人感受
“请让我来帮助你，就像帮助我自己……”这是许多年前一首流行歌曲中的一句歌词， “助人”与“自助”从整体发展角度上来讲体现了人与人、人与社会的相互依存关系，同时也反映了人类和谐发展的基础。是充满人情味的社会温情。我觉得在我第一次接触社会工作本质的时候，我认为助人自助、自助助人实际上是说不只为别人解决问题，更要会帮助别人学习自助，自己有了帮助别人的能力，才能更好的去帮助别人。我们帮助别人最后根源上就能帮助自己。
助人者在助人的过程中，锻炼和提高了自己的德与能，同时收获了来自内心的快乐。咨询师是一个用生命影响生命的过程，在援助过程中，那些求助者在施受者的帮助下，成功的实现了自助，回到了社会。现在，曾经的受助者，他们又用自己的生命体验去帮助更多的需要帮助的人。助人自助是一种人际关系，是他人与自己心灵相互关照的体现。咨询师在帮助他人的同时，获得自我的成长，从此踏上助人自助，快乐幸福之路 。
参考文献:
1、贝克认知疗法理论依据和原理 德瑞姆中国心理咨询师网 理论流派
2、钱铭怡．心理咨询与心理治疗[M]．北京：人民教育出版社，1999．
3、国家职业资格培训教程《心理咨询师》，郭念锋主编，北京，民族出版社，20##年7月第1版。
4、王长虹、丛中主编，临床心理治疗学，人民军医出版社，20##年9月第1版。