孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）
告 知 书
（第一联:交受检者本人）
妻子姓名 年龄 联系电话
丈夫姓名 年龄 联系电话
家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)
c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。
建议：①制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育；
②健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充；
③谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物；
④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物；
⑤如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠结局结束2周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务；
⑥如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕，夫妻双方需要进一步咨询、检查；
c2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。
具体建议：
c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。
具体发现及建议：
医师签名： 日期 年 月 日
受检人签名：妻子 日期 年 月 日
丈夫 日期 年 月 日
孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）
告 知 书
（第二联:县级服务机构保存）
妻子姓名 年龄 联系电话
丈夫姓名 年龄 联系电话
家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)
c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。
建议：①制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育；
②健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充；
③谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物；
④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物；
⑤如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠结局结束2周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务；
⑥如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕，夫妻双方需要进一步咨询、检查；
c2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。
具体建议：
c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。
具体发现及建议：
医师签名： 日期 年 月 日
受检人签名：妻子 日期 年 月 日
丈夫 日期 年 月 日
孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）
告 知 书
（第三联:乡级服务机构保存）
妻子姓名 年龄 联系电话
丈夫姓名 年龄 联系电话
家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)
c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。
建议：①制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育；
②健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充；
③谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物；
④避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物；
⑤如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠结局结束2周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务；
⑥如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕，夫妻双方需要进一步咨询、检查；
c2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。
具体建议：
c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。
具体发现及建议：
医师签名： 日期 年 月 日
受检人签名：妻子 日期 年 月 日
丈夫 日期 年 月 日