日本血吸虫病病人标准内科护理计划

发表于:2021.9.14来自:www.fanwen118.com字数:758 手机看范文

日本吸虫病是日本血吸虫寄生在门静脉系统所引起的疾病。急性期有发热,肝肿大与压痛、腹泻或排脓血便,血中嗜酯酸性粒细胞显著增多;慢性期以肝脾肿大为主;晚期则以门静脉周围纤维化病变为主,可发展为门静脉高压症,巨脾与腹水。常见内科护理问题包括:①体温升高;②腹泻;③体液过多(腹水);④有上消化道出血的危险;⑤潜在并发症--肝性脑病。 体温升高 [相关因素]血吸虫急性感染。 [主要表现]间歇或弛张热,病人诉发热不适。 [内科护理目标]病人体温保持正常。 [内科护理措施] 观察发热的程度及伴随症状。 嘱病人卧休息,协助生活内科护理。 观察体温的变化,体温>39℃,给予物理降温,如冰敷,醇浴等。 给予高热量,高蛋白,高维生素,易消化的饮食,供给足量的水分。 多汗者勤擦身,勤换衣服,保持皮肤清洁,床铺干燥平整。 遵医嘱服吡喹酮,并观察药物的副作用。 [重点评价] 体温有无下降。 发热伴随症状有无减轻。 腹泻 [相在因素]血吸虫肠道病变。 [主要表现]稀便每天2-3次,重者持续性脓血便,伴里急后重。 [内科护理目标] 病人主诉排便次数减少。 大便性状恢复正常。 [内科护理措施] 评估腹泻程度,有无腹痛等伴随症状。 观察大便颜色、性状、量,并记录之。 明显腹泻者,给予低脂、少渣饮食,如面条、稀饭等。 腹泻病人应做好肛周内科护理:每次大便后用清水洗干净,涂上保护 油膏。 遵医嘱静脉补充液体及热量。 [重点评价] 大便的颜色、性状、次数的改变。 肛周皮肤的完整性是否受损。 体液过多(腹水) [相关因素] 门静脉阻塞。 低蛋白血症。 继发性醛固酮增多引起水钠潴留。 1 2 下页




第二篇:病人标准护理计划(外科分册) 328700字

病人标准护理计划—外科分册

第一章 常见护理问题

焦虑

【定义】

由于病理/生理/情感等因素致个人的一种模糊的不适感,即一种模糊的威胁或危险所产生的心理体验

【相关因素】

感到个体健康受到威胁,如患病、受伤或有损伤性的检查等

疾病治疗中的相关因素:

诊断不明

治疗效果差

疾病的反复发作

预后

环境的改变,如住院、进入手术室、进入特殊的检查或治疗室、进入监护室等 经济条件受限

角色转换

【重点评估】

以往的生活方式、兴趣及爱好

病前的性格

家庭状况及经济条件

文化程度

既往的健康状况,是否有慢性疾病

对疾病的认识程度,能否正确对待自己的疾病

焦虑的程度,焦虑引起的行为及语言表达

与医护人员的交流及与同室病友相处的情况

睡眠形态

恐惧

【定义】: 指个体对某一肯定确切目标的惧怕。

【相关因素】

害怕疼痛。

死亡的威胁。

隔离治疗的孤独。

与朋友、家庭的分离。

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害怕手术或治疗失败。

语言交流的障碍。

【重点评估】

评估病人的言辞:主要表现出害怕、恐怖、与人疏远。

评估病人的感情表现与情境是否相符。

评估病人的恐惧程度。

评估病人的行为表现:对声、光、风、动作等特别敏感,面无表情,凡事小心谨慎,睡前要反复查看门窗是否关闭。

语言沟通障碍

定义:指个体在与人交往过程中,使用语言的能力丧失或自己理解语言的能力低下/缺失,或对方难以理解自己所表达的语言。

【相关因素】

脑血管意外。

气管切开术后。

喉癌手术后。

口腔畸形,如腭裂。

使用插管。

使用方言。

婴、幼儿语言功能未发育。

【重点评估】

1.评估病人的语言表达能力。

(1.)能否发音。

(2.)说话是否用方言或存在口吃、语句含糊不清。

(3.)有无失语。

(4.)婴、幼儿语言发育状态。

2.评估病人是否理解别人说话的意思。

评估是否存在有语言沟通障碍因素的存在:气管切开、气管插管、口腔颌面部手术等。 意识障碍

【定义】个人处于意识状态中的记忆、思维、定向力、情感及注意、认识、精神运动活动水平和睡眠或清醒周期不同程度的紊乱状态。

【相关因素】

颅脑疾患,如脑外伤、脑肿瘤

肝脏疾患,如肝昏迷

麻醉

失血性等休克致脑缺血、缺氧

【重点评估】

引起意识障碍的因素

意识障碍的程度

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意识障碍的表现,如胡言乱语、定向力障碍、思维混乱、认知缺陷

意识障碍引起的并发症

预感性悲哀

【定义】: 指个体感知到将会出现某些方面损失或失落而发生的一些理智和情感方面的反应。

【相关因素】

生育能力缺陷,感到有危机。

预感将失去语言表达能力。

预感将失去健康的容颜。

预感到有可能失去健康。

成熟危机。

【重点评估】

评估病人可能失去的对象或器官。

评估病人的表现:潜在有损伤时,就想到悲伤。

评估病人的饮食习惯有无改变。

评估病人的性欲改变,夫妻相互关心与否。

评估病人的活动水平。

自我形象紊乱

【定义】: 指个体感觉自己身体的形象改变得很难看,即发生形象感知混乱。

【相关因素】

怀孕致外形改变。

因疾病而致的消瘦或肥胖。

疾病所致的皮肤黄疸、皮疹、色素斑的形成。

因化疗所致的脱发。

身体某些部位或器官的手术切除。

【重点评估】

评估病人可以觉察到的身体外形与结构的改变。

评估病人对自我形象的评价。

注意病人对现有的或觉察到的身体外形或结构发生改变的行为表现。

睡眠紊乱

【定义】

由于睡眠时间的混乱或不足引起了身体的不适或干扰了所期望的生活方式。

【相关因素】

疾病引发的疼痛。

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接收治疗。

呼吸困难、缺氧。

自主神经功能紊乱。

环境改变、生活习惯改变。

社会因素,如焦虑、压抑、恐惧。

病理生理因素,如心绞痛、呼吸和循环系统疾病、排泄问题(便秘、腹泻、尿潴留、尿频、排尿困难等)。

【重点评估】

评估以往的睡眠时间、方式、睡眠量、睡眠程度、睡眠习惯。

容易影响病人睡眠的各种干扰和排除方法。

病人的精神状态是否精神萎靡、倦怠。

观察和记录病人夜间连续睡眠的时间、程度。

病人的行为表现及肥胖体征;有无轻度一过性眼球震颤、轻微手颤、眼睑下垂、眼有黑圈、常打哈欠和更换姿势。

观察和记录治疗、护理对病人睡眠干扰的程度。

病人的心理状态。

躯体移动障碍

【定义】:指个体不能独立完成/顺利完成躯体的移动活动。

【相关因素】

神经肌肉受损。

感知/认知障碍。

活动无耐力。

医疗限制(术后,分娩后)。

疼痛不适。

【重点评估】

评估病人的行为能力。

评估病人日常生活活动状态(是否需要别人帮助,帮助的多少)。

评估病人每天活动的量。

评估皮肤完整性,有无发红、局部组织瘀血等。

附:人体活动功能水平分级

0级:完全独立

1级:需要使用设备或器材进行帮助。

2级:需要他人的帮助、监护和指导。

3级:需要他人及设备、器材的帮助。

4级:完全依赖,不能参加活动。

自理缺陷

【定义】

指个人处于为自己进行/完成进食、沐浴/卫生、穿着/修饰、入厕等活动的能力受到限制或4

损害的状态。

【相关因素】

身体虚弱,体力不支。

疼痛不适。

感知或认知受损。

神经肌肉损害

骨骼损害。

心理障碍

【重点评估】

评估病人生活自理的能力:如进食、穿衣/修饰、沐浴、入厕、躯体活动。

病人的身体状况。

病人的感知/认识能力。

病人神经肌肉的分级水平。

病人骨骼受损的程度。

病人是否需要辅助器材或出院后需要家庭健康照顾。

有皮肤受损的危险

【定义】

指个体皮肤的完整性处于可能受到损害的危险状态。

【相关因素】

长期卧床。

躯体移功障碍。

神经病变,如截瘫、面瘫。

营养状况异常,如水肿、消瘦、肥胖。

感知改变。

机械因素,如压力、约束力、摩擦力。

环境温度过高/过低。

放射治疗。

大、小便失禁。

10. 血液循环不良

【重点评估】

评估病人躯体活动能力。

病人营养状况,如有无水肿、消瘦、肥胖。

周围血液循环,如皮肤温度、湿度。

病人对皮肤受压的感知情况,能否自主更换体位。

外来压力对病人的影响情况。

温度有无过高或过低,环境湿度。

病人放射治疗史。

病人有无大、小便失禁。

监测卧床病人骨骼隆突处皮肤的颜色、温度,有无发红、反应性出血、刺激、疼痛等。

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活动无耐力

【定义】

由于病理/生理/心理的因素使个体对所希望或所要求的日常活动的能力下降

【相关因素】

长期卧床或不能活动,如慢性疾病、截瘫等

氧供不足,如一氧化碳中毒,严重贫血、及慢性心力衰竭、先天性心脏病、心肌病、慢性肺部疾患、肺不张等

血容量下降,心输出量减少,如消化道大出血、剧烈呕吐、频繁腹泻等

代谢率增高,如急慢性传染病、应激状态、晚期肿瘤、慢性肾病或肝病、神经肌肉、骨骼疾病

能量供给不当,如肥胖、营养不良等

与不活动有关,如过分抑郁、缺乏动力、甲状腺功能低下等

其他,如疼痛、疲乏/虚弱、老年人等。

【重点评估】

活动耐受的程度

活动前或活动中的相关因素

缺乏激励活动的因素

不愿进行活动

对是否有活动能力缺乏信心

害怕因活动受伤或加重病情

因虚弱/疲乏而难进行日常生活活动

活动前评估:

心、肺功能

营养状况

与疾病有关的因素:①心肺疾患;②营养不良;③肌肉骨骼病变;④神经病变;⑤水、电解质紊乱;⑥慢性疾病等

对活动反应的监测

活动中、后侧脉搏(速率、节律)

活动中、后侧血压(包括脉压差)

活动中、后侧呼吸(速率、节律及深度)

清理呼吸道低效

【定义】个人处于不能有效地清除呼吸道中的分泌物语阻塞物而致不能维持呼吸道通畅的状态

【相关因素】

呼吸道感染,如术后肺部感染致分泌物增多、质稠

病人为掌握有效地排痰方式

身体虚弱、乏力

疼痛,如术后切口痛而不愿咳痰

昏迷

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应用镇静剂或麻醉剂致咳嗽反射减弱或抑制

机械性阻塞,如气管异物

【重点评估】

引起清理呼吸道低效的因素

呼吸道通畅的程度,如呼吸音、痰鸣音

病人的主诉,如呼吸困难、谈抽而难以咳出等

血生化值,如PaO?,SaO?等

低效性呼吸型态

【定义】个人处于呼吸的型态不能使肺充分扩张或收缩的状态

【相关因素】

疼痛

恐惧

与药物有关,如镇痛、镇静

呼吸道痰液淤积

【重点评估】

引起低效性呼吸型态的因素。

病人呼吸低效的程度,如频率、节律。

病人呼吸困难类型,如潮式呼吸、点头呼吸等

气体交换受损

【定义】:个体能经受的肺泡和微血管系统之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。

【相关因素】:

肺部疾患,如小儿肺炎、哮喘等。

低效性呼吸型态。

痰液积肺部,如小儿不能主动咳痰、痰稠难以咳出、口腔及咽喉部手术后咳痰可引起疼痛等。 气管异物、呼吸受阻。

【重点评估】

影响气体交换的因素。

气体交换受损所致的表现。

血气分析值,如PаO2、PаCO2等。

腹胀

【定义】个人的一种腹部膨胀不适的感觉

【相关因素】

肠疾病,如肠梗阻、肠套叠

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饮食不妥,如术后进食产气饮食

活动减弱致肠蠕动减弱

腹水

【重点评估】

引起腹胀的因素

腹胀的程度,如腹部膨隆的程度

腹部体征,如叩诊音性质、腹部柔软度、腹部静脉的充盈度等

病人主诉不适感,如呼吸改变、体位的改变

腹泻

【定义】

个体处于排便习惯有改变的状态,表现为排便次数增加,粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化的食物。

【相关因素】

肠粘膜分泌增多,如由感染、中毒等所致的急慢性肠炎,某些胃肠激素分泌增多所致的腹泻等。

肠腔内渗透压升高,如服盐类泻剂后。

肠吸收面积减少或粘膜吸收障碍,如大部分肠切除术后、吸收不良综合征。

肠蠕动过快,如肠炎、变态反应性肠病等。

神经官能症。

多种药物的副作用。

饮食的改变。

【重点评估】

起病的时间、饮食史,腹泻的次数。

大便的量、颜色,有无脓血、红白冻子及里急后重。

病人的体温、脉搏、呼吸、血压。

是否伴有腹痛,腹痛的性质、程度、部位。

有无失水的表现,如皮肤弹性减退、眼窝下陷、口渴。

腹部有无压痛、反跳痛、有无包块。

近期药物治疗情况,如是否用过泻剂、长期使用抗生素等。

病人的精神状态、食欲、营养状况(包括体重、皮下脂肪的厚度、皮肤的弹性、色泽等)。 既往史:尤其是消化系统疾病,胃肠手术史。

实验室检查:血、大便常规检查,血电解质测定,大便培养及药敏试验等。

便秘

【定义】

个体处于一种正常排便习惯有改变的状态,其特征为排便次数减少和排出干硬便。

【相关因素】

液体摄入不足

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饮食不当,摄入纤维素不足

长期卧床,活动过少

营养不良或缺氧引起肠蠕动减少

脊髓损伤以及脑血管意外等引起的感觉运动障碍,如截瘫

药物的副作用,如钙剂、麻醉剂等。

痔、肛裂

怀孕

日常生活规律改变

排便的环境改变

阻塞性肿块,如结肠癌、直肠癌等

代谢障碍,如甲状腺功能低下、尿毒症。

【重点评估】

病人的排便类型:是否常用缓泻剂或灌肠解决排便问题。

便秘的伴随症状,如嗜睡、厌食、虚弱等。

病人的日常生活方式,如活动程度、职业、工作性质

近期药物治疗情况,如是否用过抗生素、铁剂、抗酸剂等

粪便的颜色、气味、硬度、形状及成分

病人摄入食物的种类、量,摄入液体的种类和量

病人的全身一般情况,如是否消瘦、虚弱等表现

检查肛周有无痔、肛裂

评估病人排便的环境

10.肛门指检了解有无肿块

11. 腹部检查了解腹部外形,是否有胃肠型及蠕动波,腹部是否有肿块、胀气及肠鸣音异常情况。

12. X线钡餐检查对诊断结肠有帮助

尿潴留

【定义】个人处于膀胱胀满而尿却不能排除的状态

【相关因素】

机械性梗阻,如前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道损伤、膀胱尿道结石

动力性梗阻,如脊柱骨折、骨盆骨折、肛门直肠术后、腰麻等致排尿反射功能障碍 其他,如各种原因引起的低血钾、高热、昏迷病人,腹部和会阴手术后切口疼痛而不能用力排尿或不习惯卧床排尿等

【重点评估】

引起尿潴留的因素

膀胱充盈度

尿潴留发生前排尿时的伴随症状

病人尿意、膀胱区膨胀或疼痛感觉

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排尿异常

【定义】指个体由于各种原因所致的排尿困难、尿频、尿失禁、尿急、尿滴沥、尿潴留等。

【相关因素】

产后,剖宫产后。

全麻、硬膜外麻醉后。

感觉运动受损。

疾病所致。

疼痛。

【重点评估】

观察术后、产后排尿情况。

评估病人排尿形态、次数、量。

了解两次排尿的间隔时间。

叩诊下腹部,了解膀胱充盈的情况。

留置导尿管,注意引流管有无扭曲或受压,是否通畅。

大小便禁

【定义】

【相关因素】

【重点评估】

疼痛

【定义】

指个体经受一个有害的刺激所引发的身体不舒适的感觉或叙述身体有严重的不适或不舒服的感觉。

【相关因素】

组织损伤和骨折。

各种脏器疾病,如心、肝、肾、肠、肺等疾病。

各种炎症。

由于手术、创伤、穿刺、检查等引起的组织创伤和肌肉痉挛。

躯体活动方面,如过度活动、强迫体位、局部受压(绷带、石膏过紧)。

心里因素。

【重点评估】

重视病人的主诉,如疼痛等。

评估病人的行为表现,如面部表情有无呻吟、哭泣、愁眉苦脸,强迫体位。 疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作特点。

病人疼痛减轻/加重的因素。

病人生活情况,如睡眠、月经、性生活等方面。

疼痛对病人生活、心理、工作造成的影响。

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体温过高

【定义】

个体的体温升高至正常体温范围以上的状态。

【相关因素】

感染

体温调节中枢功能失调。

某些疾病,如恶性肿瘤、结蹄组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷。

脱水。

出汗功能下降。

剧烈活动。

暴露在热的环境中。

药物的作用。

【重点评估】

发热起病的急或缓、持续时间。

发热的诱因,如是否有拔牙史、不洁饮水史。

发热后作过那些处理。

女病人的月经史、妊娠史。

环境的温度

生命体征的改变。

病人的全身一般情况,如营养状况、神志状态等。

血、尿、便三大常规检查。

血沉测定、血培养、肝功能及肾功能测定。

X线胸片检查、腹部B超检查。

体液不足

【定义】个体处于可能经受血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。

【相关因素】

失液过多,如腹泻、呕吐、失血、高热等。

摄入过少,如小儿喂养失败、禁食、昏迷、食管手术、口咽部手术病人摄入困难等。

【重点评估】

引起体液不足的因素。

病人体液不足的表现。

病人每24小时出入水量。

血生化值,如钾、钠、镁、E4A、E-6A等。

体液过多

【定义】

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个体经受的组织间隙有过多的液体积聚的状态。

【相关因素】

钠与水的潴留,如继发性醛固酮增多症等。

毛细血管小静脉端静水压升高,如右心功能不全等。

毛细血管通透性增高,如急性肾炎等。

血浆胶体渗透压降低,如血清白蛋白减少。

维生素B1缺乏。

组织胶体渗透压增高,如粘液性水肿。

药物性水肿。

内分泌功能失调,如特发性水肿。

【重点评估】

起病的急缓,起病时间。

水肿的部位、程度、性质,指压水肿的部位有无凹陷。水肿部位与体位的关系,一日之内水肿最严重的时间,如是晨起还是下午。

病人的精神状态、饮食习惯、营养状况。

水肿发展的快慢。

有无心悸、气促、颈静脉怒张、肝肿大、呼吸困难、高血压等伴随症状和体征。 尿量的多少。

女性病人注意水肿与月经有无关系。

有无胸、腹腔积液。

实验室检查:尿常规、尿比重,血液电解质,心、肝、肾功能检查。

组织灌注减少

【定义】个人处于由于微血管血液供应不足而造成细胞水平的含氧量降低的状态

【相关因素】

动、静脉血流受阻,如动、静脉血栓

血容量过少,如失血性休克、肝脾破裂出血

【重点评估】

引起组织灌注量减少的因素

各组织灌注量减少的症状,如脑血流量减少致意识障碍、肾血流量减少致尿少等 重要脏器灌注量减少的影响后果

营养失调:低于机体需要量

【定义】

个体处于摄入的营养素不足以满足机体需要量的状态。

【相关因素】

机体高代谢,如高热、感染、烧伤、甲亢、癌症等。

营养物质吸收障碍,如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术后等。

进食困难,如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡等

食欲下降,如机体处于疼痛、焦虑、抑郁等不适合状态

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偏食

节食或神经性厌食

年龄因素

机体摄入食物困难,如脑血管意外、挠性瘫痪、肌肉萎缩、帕金森病等。

【重点评估】

病人的年龄

病人的饮食营养史

病人目前的饮食状态

病人的营养知识

监测24h出入水量

监测体重

监测血清电解质

监测生命体征

观察病人咀嚼、吞咽和自我进食的能力

监测红细胞、白细胞总数,血红蛋白、血清白蛋白水平。若白蛋白水平<25g/L,为严重营养不良。

口腔粘膜改变

【定义】指因各种原因而致个体口腔粘膜受损的现象。

【相关因素】

口腔不洁。

放射、化学治疗。

口腔内手术。

禁食超过24小时。

呼吸形式的改变,如气管切开、鼻腔填塞。

营养不良。

【重点评估】

引起口腔粘膜受损的原因。

口腔粘膜受损的面积、程度。

口腔粘膜受损的病人的表现,如疼痛、流涎、吞咽受影响、说话受影响、发热。 改善口腔粘膜受损措施的效果。

病人能否掌握改善口腔卫生的方法。

有误吸的危险

【定义】个人处于有可能将胃肠道分泌物、口咽分泌物或固体及液体吸入管、支气管的危险状态

【相关因素】

咳嗽反射或呕吐反射减弱,如麻醉、昏迷

咳嗽、呕吐时体位不当,如仰卧

病人存在错误的观念,不愿将血块吐出

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病人无良好的进食习惯,如边走边吃,边吃边谈

【重点评估】

引起误吸入的危险因素

病人的进食习惯、饮食性质

误吸入的伴随症状

有皮肤完整性受损的危险

【定义】指个体的皮肤完整性处于可能受损的危险状态。

【相关因素】

皮肤疾病而致皮损。

大小便失禁。

躯体不能活动。

营养不良(消瘦)。

放射性治疗。

环境温度过高/过低。

血液循环障碍。

过敏而致各层皮肤受损。

【重点评估】

评估病人的皮肤状况,有无发红、局部充血、疼痛、瘙痒、脱屑、溃烂、瘀血。 评估病人的营养状况。

评估病人的年龄及体质情况。

评估病人皮损的面积、受损的深度。

评估放射治疗对病人皮肤的损害。

评估药物所致的皮肤受损程度。

有受伤的危险

【定义】

个体因适应和防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态

【相关因素】

头晕

疲乏、无力

意识改变

感觉障碍,如视力、听力障碍等

缺乏防护知识

与平行障碍有关

癫痫

肢体活动障碍

精神障碍

【重点评估】

生命体征

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环境中潜在的危险因素

病人的病情变化

病人的防护知识

潜在并发症——感染

【定义】个人处于可能受致病微生物侵犯而引起炎症反应的危险状态。可分为特异性感染和非特异性感染

【相关因素】

引流不畅而致体液淤积体内,如手术后放置各种引流管。

呼吸道分泌物淤滞肺部,如术后不能有效咳嗽

皮肤完整性受损,如外伤开放性伤口处理不及时,手术切口、皮肤引流管处

免疫抑制,如化疗、放疗

营养不良

【重点评估】

引起感染的潜在因素

易受感染的部位及状况

易受感染部位的分泌物性质

生命体征

潜在并发症——窒息

【定义】

个人处于可能因任何原因使呼吸道完全阻塞致不能呼吸而危及生命的危险状态

【相关因素】

气管阻塞,如稠痰、呕吐物、舌根阻塞

气管受压,如甲状腺术后血肿压迫气管

气管水肿,如气管插管取出后

误吸,如呕吐物、食物误吸

【重点评估】

引起窒息的潜在因素

病人及家属及窒息前兆的了解程度

窒息先兆症状

潜在并发症——出血

【定义】个人处于血管破裂或凝血机制障碍而引起出血的危险状态

【相关因素】

脏器破裂,如肝癌病人癌肿破裂

大血管破裂,如食管胃底静脉曲张破裂、食管异物刺破食管壁血管。

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大手术后吻合瘘侵蚀血管或创伤较大、广发渗血。、

凝血机制障碍性疾病

肿瘤侵蚀邻近血管或瘤体破裂

【重点评估】

引起出血的潜在因素

病人自护的意识及方法

出血的先兆

潜在并发症——水、电解质紊乱

【定义】个人处于因各种原因使机体的内在调节能力失常,导致水、电解质在人体内动态失衡状态,表现为容量失调、浓度失调或成分失调

【相关因素】

胃肠功能紊乱,如恶心、呕吐、腹泻

体液潴留,如水肿、腹水

与药物有关,如利尿剂、泻剂

与疾病致代谢紊乱有关,如糖尿病、甲状旁腺功能亢进或减退

其他如高热致大汉

【重点评估】

引起电解质紊乱的潜在因素

液体出入量

病人的精神状态及耐力

血生化值,如血钾、血钠等

潜在并发症——废用综合征

【定义】个体处于可能因医疗限制或因无法避免的肌肉、骨骼不能活动或不愿活动二引起躯体系统退化的危险状态

【相关因素】

瘫痪

医疗限制,如骨牵引、石膏固定

意识障碍

缺乏功能锻炼知识

【重点评估】

引起废用综合征的潜在因素

肢体活动状况

病人对功能锻炼知识的了解

病人活动所需的辅助工具

潜在并发症——切口裂开

【定义】个人处于因自身或外来因素使已趋于愈合或已缝合的切口部分或完全裂开的危险状16

【相关因素】

营养不良

腹压增大,如咳嗽、便秘

切口感染

【重点评估】

引起切口裂开的潜在因素

切口状况,如部位、颜色、感觉、长度

病人保护切口的意识

潜在并发症——弥散性血管内凝血

【定义】个人处于循环系统内血液凝固的高危状态

【相关因素】凝血因子增多

【重点评估】

凝血机制

皮肤颜色

病人神志

血生化值,如凝血时间

知识缺乏

【定义】:缺乏或没有与特殊内容有关的认知方面的知识。包括缺乏消毒隔离、小儿喂养、皮肤护理方法、病后康复训练、产褥期护理方法、安全等方面的知识。

【相关因素】

缺乏接触相关疾病。

缺乏信息来源。

对信息误解。

认知有限。

【重点评估】

引起知识缺乏的因素。

知识缺乏的具体内容。

获得信息的途径。

第二章 外科病人基本标准护理计划

外科围手术期病人标准护理计划

手术既是外科治疗的重要手段,又是一个创伤过程。因此,手术前的准备,要求全面检查病人,采取各种措施,尽可能使病人具有良好的生理和心理条件,以便更安全地耐受手术;手术后的处理,要求尽快地恢复生理功能,防止各种并发症,促使早日康复。常见护理问题17

包括:①焦虑;②活动无耐力;③疼痛;④低效性呼吸型态;⑤营养失调:低于机体需要量;⑥潜在并发症--术后休克;⑦潜在并发症--术后尿潴留;⑧知识缺乏:术前准备知识。

一、焦虑

【相关因素】

1 麻醉。

2 对手术目的、程度不了解。

3 对手术结果的担忧。

4 环境的改变。

【主要表现】

1 虚弱、失眠、精神紧张。

2 易激动、发怒、坐立不安。

3 心率增快、血压升高。

4 健忘、注意力不集中。

【护理目标】

1 病人能说出引起焦虑的原因及表现。

2 焦虑的症状和体征减轻或消失。

3 病人能运用有效的应对焦虑的技巧。

【护理措施】

1 给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士,使病人尽快熟悉。

2 为病人提供一个安全舒适的休息环境,使之感到心情舒畅。

3 鼓励病人表达自己的想法,了解病人焦虑的原因。

4 耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义,提供病人期望了解的信息。 5 介绍病人结识同类手术的康复患者,通过"现身说法",减轻病人的焦虑。 6 若病人表现愤怒时,除过激行为外,不必加以限制。

7 必要时遵医嘱给予镇静剂。

8 指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑,如放松疗法。具体步骤为:

(1)深呼吸:引导病人做慢而深的呼吸。

(2)渐进性放松:病人取坐位或平卧位,闭目,护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩5秒钟,而后放松5秒钟,放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。全部结束后,安静15分钟。

【重点评价】

1 睡眠状态是否良好。

2 是否正常了解手术信息。

3 生命体征是否平稳。

二、活动无耐力

【相关因素】

1 手术。

2 长期卧床。

3 营养不良。

【主要表现】

1 主诉易疲乏、无力。

2 活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。

【护理目标】

1 病人活动耐力逐渐增强。

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2 病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。

【护理措施】

1 评估病人的日常活动方式、活动程度。

2 与病人共同商讨制定活动计划,按循序渐进的原则,以病人的耐受程度为标准增加活动量。

3 教会病人对活动反应的自我监测:

(1)测量休息时的脉博。

(2)在活动后和活动中即刻测量脉博。

(3)活动后3分钟测脉率。

(4)出现下列情况,应停止活动并报告医务人员:①活动中脉搏减慢;②脉搏>112次/分及不规律;③活动后3分钟脉率比休息时快6次以上;④呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。

4 把用物放在病人伸手可及之处。

5 维持病人良好的营养状态,遵医嘱合理静脉补充营养,能口服者鼓励口服补充营养。 6 鼓励早期下床活动。

【重点评价】

1 疲劳、无力症状是否改善。

2 活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减轻或消失。

三、疼痛

【相关因素】

1 组织受损、受压、缺血、痉挛。

2 不适当的体位及活动。

3 伤口感染。

【主要表现】

1 主诉疼痛。

2 生命体征改变:血压升高,脉搏加快,呼吸增快。

3 痛苦表情。

4 强迫体位。

【护理目标】

1 病人主诉疼痛减轻。

2 病人疼痛体征减轻或消失。

3 病人的生命体征在正常范围内。

4 病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。

【护理措施】

1 评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。

2 评估非语言性的疼痛表现,如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。

3 在疼痛的过程中,为病人提供清晰的解释和积极的鼓励,解释工作尽可能简单,不要喋喋不休。

4 鼓励病人表达疼痛感受,并与之共同探讨控制疼痛的方法。

5 安置病人于能减轻疼痛的体位,因疼痛部位不能有张力和压力。

6 鼓励患者提出止痛要求。

7 遵医嘱给予抗生素。

8 遵医嘱使用止痛剂,如度冷丁、吗啡,并密切观察其副反应。

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9 指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛,如按摩、针刺、放松疗法(具体参照本节"焦虑"中的相关内容)。

【重点评价】

1 病人主诉疼痛是否减轻。

2 疼痛体征是否减轻或消失。

3 病人的生命体征是否平稳。

四、低效性呼吸型态

【相关因素】

1 吸入麻醉致肺不张。

2 呼吸道分泌物增多。

3 伤口疼痛,不能有效咳嗽。

【主要表现】

1 呼吸模式改变:浅快呼吸。

2 呼吸困难。

3 肺部听诊呼吸音减弱。

4 血气分析值异常。

【护理目标】

1 病人保持呼吸道通畅。

2 病人呼吸模式正常。

3 病人动脉血气分析值在正常范围。

4 病人肺部听诊呼吸音正常。

【护理措施】

1 抬高床头30℃,使病人处于半卧位,使膈肌下降,利于呼吸。

2 每4小时监测1次呼吸频率、深度,并记录之。

3 每班护士听诊呼吸音,记录并报告其变化。

4 病情许可,鼓励病人早期下床活动。

5 给予病人翻身、拍背,每2小时1次,以利痰液咳出。

6 若咳嗽致伤口疼痛时,指导病人用手或枕头保护伤口,减少切口张力。

7 指导并训练病人用腹式呼吸,并进行有效咳嗽(具体参照"知识缺乏"中的相关内容)。 8 痰液粘稠者,予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入,以利排痰,若分泌物严重堵塞,可行气管切开吸痰。

9 防止病人受凉、感冒,特别是在晨晚间护理时,要注意保暖和避免对流风。 10 监测动脉血气分析改变。

11 帮助病人使用具有刺激性的肺量计:清醒时每小时刺激10次,晚上每2小时刺激10次。

【重点评价】

1 呼吸模式是否改善或正常。

2 肺部听诊呼吸音是否正常。

3 动脉血气分析值是否正常。

五、营养失调:低于机体需要量

【相关因素】

1 对营养结构认识不足。

2 进食困难。

3 禁食。

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4 呕吐。

5 基础代谢率升高,如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。

【主要表现】

1 贫血:血色素降低。

2 低蛋白血症。

3 体重减轻。

【护理目标】

1 病人能讲述合理的饮食结构。

2 病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。

3 病人的体重上升或在正常范围内。

【护理措施】

1 给予病人饮食知识指导,如所需的热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。

2 观察病人进食、吞咽和咀嚼能力,尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。

3 为提供病人良好的进食环境,如不在病人进餐时进行护理操作。

4 准确记录营养摄入量和出入水量。

5 每周监测1次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。

6 遵医嘱执行支持疗法,静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。

【重点评价】

1 病人对饮食知识结构的理解是否正确。

2 血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。

3 体重是否增加或在正常范围内。

六、潜在并发症--术后休克

【相关因素】出血或血容量减少。

【主要表现】

1 敷料和引流管内有过多的血性物。

2 生命体征改变:血压下降、脉搏增快。

3 尿量减少。

【护理目标】

1 病人敷料和引流管内血性物减少。

2 病人生命体征平稳。

3 尿量>60mL/h。

【护理措施】

1 病人返回病房后,监测并记录生命体征,每4小时1次,若生命体征有异常改变,则每30-60分钟测1次,直至平稳,并及时向医师报告异常情况。

2 密切观察手术区敷料情况。则回病房时每小时1次,连续观察24小时,然后改为每4小时1次,并详细记录引流物、渗出物的量、颜色。

3 观察手术区有无血肿或肿胀。

4 监测病人神志变化。

5 手术后即监测每小时尿量,若尿量<60mL/h,及时报告医师,并测尿比重。 6 监测血细胞比容、血红蛋白水平。

7 监测术后24小时出入水量。

8 遵医嘱保持静脉通路开放。

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9 伤口大出血的护理:

(1)立即通知医师,并协助处理。

(2)输氧。

(3)必要时拆开缝线,消除积血。

(4)遵医嘱静脉输液、输血。

(5)急送手术室彻底止血。

【重点评价】

1 伤口敷料、引流管引流物的情况。

2 生命体征的变化。

3 尿量的变化。

七、潜在并发症--术后尿潴留

【相关因素】

1 神经内分泌紧张反应。

2 排尿姿势改变。

3 麻醉。

4 静止卧床。

【主要表现】

1 不能自行排尿。

2 主诉下腹胀痛。

3 滴尿。

【护理目标】

1 病人主诉下腹胀痛减轻或消失。

2 病人术后第1天能排出适量澄清尿液(最少200毫升/次)。

【护理措施】

1 评估尿潴留的原因。

2 观察尿潴留的表现,如膀胱膨胀、尿液溢出等。

3 当病人有尿意时,立即助其排出。

4 提供无损害性措施促进排尿,如正常的排尿姿势、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。 5 若病人术后8小时内诉说膀胱不适或没有排尿,运用诱导排尿法仍无效时,遵医嘱留置导尿。

6 若病人需要导尿,每次导尿不能超过1000mL,如果尿量达到1000mL,夹住尿管,待1小时后引流出膀胱中的剩余尿液。

【重点评价】

1 病人的排尿方式。

2 下腹胀痛是否减轻或消失。

八、知识缺乏:术前准备知识

【相关因素】

1 从未患过此病。

2 从未经历过类似手术。

【主要表现】

1 主诉不了解手术有关信息,表现为多疑、多问。

2 曲解信息,不能及时正确地配合治疗和护理。

【护理目标】

1 病人能说出对手术常规准备项目的理解。

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2 病人能正确地掌握术前准备技巧,如有效咳嗽、深呼吸等。

【护理措施】向病人详细解释术前准备的重要性,程序包括:

1 吸烟者,术前1周必须戒烟。

2 有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等情况,应立即与医师联系,延迟手术日期。 3 术前12小时禁食,4-6小时禁水,以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。

4 术前给予灌肠,以减轻术后腹胀不适。

5 术前1天剃除手术区域和切口周围15cm范围内皮肤毛发,以防止切口感染。 6 术前嘱病人在床上练习小便,以免术后不习惯在床上小便而发生尿潴留。 7 采血定血型和交叉配血,以备手术中急需。

8 指导并训练病人有效咳嗽,具体做法:病人坐起来,尽可能坐直,腹式呼吸要深而慢,屏气3-5秒,然后用口缓慢呼气,呼气越多越好;做第二深呼吸时,吸气后屏气3-5秒后,用力从胸部深处咳嗽,不要从口腔后面或咽喉部咳嗽,用两次短而有力的咳嗽,咳嗽后要休息。每天练习4次,餐前半小时或就寝时进行,每次15分钟。

9 指导病人进行有效呼吸:

(1)膈肌呼吸:护士应将双手放在病人腹部肋弓之下,同时嘱病人用鼻吸气,吸气时病人将腹部向外膨起,顶起护士双手,屏气1-2秒,以使肺泡张开,呼气时,护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力,同时让病人用口慢慢地呼出气体。病人一旦学会,应每小时练习几次。

(2)缩拢嘴呼吸:嘱病人用鼻吸气,然后再通过半闭的口唇慢慢呼出,边呼气边数数,数到第七后做一个"补"声,吸与呼时间之比为1:2或1:3,尽量将气呼出,以改善通气。

【重点评价】

1 病人能否正确说出有关术前准备的内容。

2 病人能否正确地运用术前准备技巧。

3 病人能否积极配合完成术前准备工作。

麻醉苏醒期病人标准护理计划

麻醉苏醒期是麻醉后重要生理功能全面恢复的时期,大约分为4阶段:1麻醉深度减浅,感觉和运动功能逐步恢复;2出现自主呼吸,逐渐能自行调控;3呼吸道反射恢复;4清醒。随着危重疑难病人施行复杂麻醉和手术的增加,手术的结束并不意味着麻醉作用的消失和主要生理功能的完全复原,再加上手术麻醉期间已发生的循环、呼吸、代谢等功能的紊乱未能彻底纠正,病人保护性反射尚未完全恢复,因此,麻醉苏醒期仍有发生各种并发症的危险。常见护理问题包括:1生命体征的改变;2尿潴留;3有窒息的危险;4有受伤的危险。

1、 生命体征的改变

相关因素

1手术创伤。

2与麻醉有关。

3术前病情严重。

主要表现

1体温过低或高热、寒颤,四肢末端发凉。

2血压过低,脉搏增快或减慢。

3心律失常。

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护理目标

1体温恢复至正常范围。

2脉搏、血压平稳。

3心律正常。

护理措施

1严密监测病人生命体征的变化,每15-30分钟1次,清醒后,每2小时测1次,至病情稳定。

2采取体温或降温措施,维持正常体温:

(1)体温过低时,注意保暖,如无休克,因麻醉作用使病人感觉障碍,宜给予50℃以下的热水袋,用布包好,以防烫伤。

(2)小儿全麻木后常有高热,应给予吸氧,物理降温。

3给予相应处理,维持循环功能:

(1)血压过低:给予平卧位,静脉输液及输氧,必要时监测动脉压、中心静脉压,以调节输液量。

(2)心律失常:心电图连续监测,若有异常,应遵医嘱对症处理。

(3)每小时测定尿量,记录24小时出入水量。

重点评价

1生命体征是否恢复到正常范围内。

2处理后的效果。

2、 尿潴留

相关因素

1与麻醉有关。

2与手术(盆腔及会阴手术)有关。

3使用镇静药较多。

4排尿姿式改变。

主要表现

1病人主诉不习惯在床上大、小便;膀胱区胀痛感。

2膀胱过分充盈。

3不能自行排尿或滴尿。

护理目标

1尿液排出。

2排尿功能恢复。

护理措施

1用手轻柔、均匀地按压膀胱部位,或听叩诊音,评估膀胱内尿量及尿意感。

2提供诱导排尿措施:

(1)热敷下腹部。

(2)用温水冲洗会阴部或听流水声。

(3)因不习惯卧床排尿者,在不影响病情的情况下,可协助病人坐起或站立排尿。

(4)针刺足三里、阴陵泉、三阴交等穴位,或以上几条相互配合进行。

3上述方法无效时则行导尿术,解除尿潴留。

4盆腔会阴部等手术后可留置导尿管,防止尿潴留。

5拔除导尿管之前,应先训练膀胱功能,以免拔后再次出现尿潴留。

重点评价

1病人是否接受诱导排尿措施。

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2病人是否自行排尿。

3病人的膀胱充盈程度。

3、 有窒息的危险

相关因素

1麻醉苏醒期咽喉部保护性反射尚未恢复。

2术后呕吐。

3术后呼吸道分泌物过多。

4舌根后坠。

主要表现

1病人用力呼吸,尤以呼气时更明显,面色紫绀。

2听诊肺部有啰音甚至哮鸣音,两肺呼吸音减弱。

3喉头有痰鸣音。

4血压骤增,脉数。

护理目标

麻醉苏醒期呼吸道通畅,病人无窒息、误吸的发生。

护理措施

1评估可能引起窒息的因素,以引起警惕。

2专人守护病人至清醒,以病人能准确回答问题为准。

3病人平卧,头偏向一侧,放置口咽或鼻咽通气道至清醒。

4保持呼吸道通畅,及时抽吸口腔内呕吐物和气管内分泌物。

5严密观察病人呼吸节律、频率、深度,随时采取应对措施,如输氧、清除积痰等。

6若病人烦躁不安、面色紫绀和呼吸困难,尤以吸气困难为主时,立即查明原因,及时处理。

(1)舌后坠:将下颌部向前上托起,或用拉舌钳将舌头拉出。

(2)喉头水肿:遵医嘱可雾化吸入混悬麻黄碱;静脉输入脱水剂,如甘露醇;静脉注射地塞米松1mg/kg;严重者准备气管切开。

(3)喉痉挛:面罩加压给氧,严重者应用肌肉松驰药,如静脉注射琥珀胆碱50mg,插管人工通气等,至病人呼吸正常。

(4)气管内阻塞:立即抽痰,严重者行支气管镜吸痰或气管切开。

重点评价

1呼吸道是否通畅。

2呼吸是否平稳。

4、 有受伤的危险

相关因素

麻醉苏醒期延长。

主要表现

1受压部位皮肤出现红肿、淤血或破损。

2躁动,可能发生坠床或外伤。

3有无意识行为,如拔出静脉输液管、抓伤口敷料及引流管等。

护理目标

1病人皮肤完整无损。

2未发生坠床及其他意外损伤。

护理措施

1给病人加铺气垫,或局部垫气圈,保持床铺清洁、干燥。

2帮助病人翻身、按摩受压处,预防褥疮的发生。

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3病人跳动时,专人守护,适当约束肢体,以防病人不自觉地拔出静脉输液管和各种引流管;加床栏,以防坠床或意外受伤。

重点评价

1受压部位皮肤是否完整无损。

2预防受伤的护理措施是否落实。

外科重症监护病人标准护理计划

重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡,需要对其各项参数进行严密监测,以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施,给予生命支持的一类病人。

常见的重症有:循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能不全综合征(MODS)、严惩感染、严重创伤(包括多发伤、复合伤)、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。

常用的生命支持措施有:机构通气、辅助循环等。

常规监测项目有:心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、动脉血氧饱和度(SaO2)、呼吸(R)、体温(T)、中心静脉压(CVP)、肝肾功能,必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。

常见护理问题包括:①恐惧;②睡眠型态紊乱;③组织、心、肾及外周血管灌注不足;④清理呼吸道低效;⑤疼痛;⑥体温过高;⑦有感染的危险;⑧有皮肤受损的危险;⑨潜在并发症--出血;⑩潜在并发症--腹泻。

一、恐惧

【相关因素】

1 环境改变。如病人从急诊科至监护室,或外科病人从病房至手术室,从手术室至监护室等。 2 疼痛刺激。

3 疾病预后不明。

4 伤、残及死亡的威胁。

5 无亲人陪伴。

【主要表现】

1 表情呆板,肌肉颤抖,肢体倦曲或僵直。

2 哭闹,易怒或逃避,不言不语。

3 注意力不集中,主诉失眠、恶梦等。

【护理目标】

1 病人能自述恐惧。

2 病人能说出引起恐惧的原因。

3 病人的恐惧症状与体征减轻。

【护理措施】

1 仔细观察病人情绪,主动与病人亲切交流,鼓励病人说出恐惧的感觉,协助病人寻找恐惧的原因,并针对原因进行解释。

2 多向病人列举同类疾病治愈的病例,以增加信心。

3 避免给病人造成恶性刺激,如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。

4 进行有创治疗与护理操作时,需耐心解释,说明操作意义、目的,消除其紧张心理,操作动作轻柔、熟练,使病人产生安全感。

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5 疼痛厉害时,遵医嘱使用镇痛药物,并说明频繁用药的副作用。

6 保持环境安静,减少外界不良刺激,如室内灯光柔和,适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量,避免噪音刺激。

7 每天下午5-8时适当安排探视,使病人感受到亲人的关怀。

8 对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束,充分镇静,并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。

9 向病人介绍目前先进的医术,告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。

10 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法,如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。

【重点评价】

1 有无引起恐惧的医源性诱因。

2 恐惧症状改善的情况。

二、睡眠型态紊乱

【相关因素】

1 环境改变。

2 疼痛。

3 持续输液、监测。

4 疾病引起的不适,如口干、恶心、腹胀等。

【主要表现】

1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。

2 病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。

3 经常要求使用催眠的药物。

【护理目标】

1 病人能述说失眠的原因。

2 病人睡眠质量改善,引起不适的症状消除。

【护理措施】

1 评估睡眠状态。

2 协助病人寻找影响睡眠的原因,如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。

3 提供舒适的环境: (1)

调节室温18-22℃,湿度50%-70%。

病室灯光柔和,晚上使用地灯,不用床头灯。

(2)监护仪音量调小,及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人员,避免大声讲话,尽量减少干扰。

4 尽量减轻病人的不适:

(1)减少病人睡眠时间内的操作,非治疗性操作应集中进行。

(2)病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适,应立即报告医师,以便对症处理,使其舒适。 5 在不影响疾病治疗的前提下,尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。

6 提供促进睡眠的方法,如热水泡脚、适当按摩等。

7 告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠,晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。

【重点评价】

1 采取措施后病人睡眠改善情况。

2 病人精神状态是否好转。

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三、组织、心、肾及外周血管灌注不足

【相关因素】

1 与机体病变有关。

2 失血、失液。

3 使用脱水、利尿药物。

【主要表现】

1 口渴,脉速,血压降低。

2 皮肤粘膜干燥,皮肤弹性降低,皮肤湿冷。

3 尿量减少,尿比重增高,一般大于1.020。

【护理目标】

1 灌注不足的症状改善。

2 病人恢复良好的组织灌注,表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。

【护理措施】

1 评估灌注异常的各种症状,并做好记录。

2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征,每小时1次,测体温每4小时1次。 3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。

4 准确记录病人24小时出入水量,尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。

5 注意调节室温,保暖,促进末梢血运。

6 遵医嘱严格使用血管活性药物,控制药物滴速,避免血压骤变;并随时根据血压变化调节滴速,同时告知病人予以配合。

7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等,以补充循环血量,纠正灌注不足。

【重点评价】

1 病人生命体征是否平稳。

2 四肢血液循环、动脉搏动情况以及肢体麻木等症状有否减轻。

3 尿量有否增加。

四、清理呼吸道低效

【相关因素】

1 痰液粘稠。

2 咳痰方式不对。

3 病人体弱、咳嗽无力。

4 气管插管或气管切开的刺激。

5 意识障碍。

【主要表现】

1 病人咳痰费力、痰不易咳出。

2 喉部有痰鸣音。

3 听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。

【护理目标】

1 病人呼吸道通畅、呼吸平稳。

2 肺部罗音及痰鸣音减少。

3 病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。

4 病人血气检查结果正常。

【护理措施】

1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。

2 病室定期通风换气,每天开窗3-4次,每次15-30分钟,保持室内适宜温度与湿度,使病28

人呼吸舒畅。

3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰,做深呼吸每4小时1-2次,每次5-10分钟。 4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理:

(1)气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液,降低其粘稠度,便于吸出。

(2)随时吸痰,保持气道通畅。

(3)以生理盐水、地塞米松及α-糜蛋白酶等药液行雾化吸入,每日3次或每6小时1次,使痰液稀释,便于排出(咳出或吸出)。

(4)严格无菌操作,吸痰盘每班更换1次,吸痰管一用一消毒,防止肺部感染。

(5)严密观察病人缺氧改善情况,注意呼吸频率、深度及节律变化,如有异常,应注意检查有无痰液阻塞。

(6)每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音,以判断有无痰液淤积。

(7)监测血氧饱和度(SaO2),每小时1次,维持SaO2>95%,如有下降,应及时寻找原因。

(8)使用呼吸机辅助呼吸者,定期测血气,每4小时1次。

5 每班协助病人翻身、拍背,促使脓痰及痰痂松脱,易于排出。

6 因疼痛影响咳嗽、排痰者,遵医嘱采用镇痛措施。

7 意识障碍病人鼻饲流汁时,应适当抬高床头15-30度,注入流质速度宜慢,每次量应少于200mL,避免食物误入气管或食物返流引起窒息。

【重点评价】

1 病人呼吸是否平稳。

2 病人气管是否通畅,排痰是否有效。

3 血气分析与SaO2指标是否正常。

五、疼痛

【相关因素】

1 与组织损伤有关,包括物理、化学机械与生物性创伤。

2 组织缺血、缺氧。

3 感染、炎症。

4 肿瘤压迫。

【主要表现】

1 病人主诉不适,表情痛苦,哭泣,呻吟,烦躁不安。

2 病人取保护性体位。

3 病人活动受限。

【护理目标】

1 病人疼痛消除或缓解。

2 病人会采取自我调节方式。

【护理措施】

1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律,并做好记录。

2 协助病人寻找致痛原因及诱因。

3 评估病人对疼痛的耐受力,必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物,以减轻疼痛,并注意观察药物的副作用。

4 教会病人正确使用PCA(病人自控镇痛泵镇痛),介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。

5 给予精神安慰,配合心理疏导,分散注意力,减轻病人对疼痛的敏感性。

6 给病人采取舒适的体位。

29

7 遵医嘱及时使用抗生素,以控制炎症,减轻疼痛。

【重点评价】

1 病人对减轻疼痛方式的了解程度。

2 病人经过镇痛措施处理后的效果如何。

六、体温过高

【相关因素】

1 严重感染。

2 坏死组织吸收。

3 体温调节中枢受损。

4 高温环境。

【主要表现】

1 病人主诉发热不适。

2 病人体温高于正常。

3 伴随症状:皮肤潮红、心率增速、呼吸增快,甚至抽搐。

【护理目标】

1 病人诉舒适。

2 病人生命体征平稳,体温恢复正常。

【护理措施】

1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。

2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。

3 病人衣着、被盖适中,避免影响散热。

4 发热病人卧床休息,病情允许时多饮开水,以增加尿量,促进废物排泄。

5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主,必要时予药物降温,降温半小时后复测体温并做好记录。

6 测量体温,每4小时1次,必要时行连续监测或随时测量体温。

7 给予补充清淡、易消化的高能食物,以供给因高热而过多消耗的能量。

8 口唇干燥时,涂石蜡油保护。

9 出汗过多时,及时更换衣服,以防汗液刺激皮肤及着凉感冒,并严密监测生命体征,防止虚脱。

10 遵医嘱输氧,保证氧供。

11 调节输液速度,准确记录24小时出入水量,尤其是尿量,维持体液平衡。

12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。

13 必要时,于高热时采集血培养标本送检。

【重点评价】

1 病人体温变化情况。

2 降温处理效果。

七、有感染的危险

【相关因素】

1 与各种置管有关,如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。

2 引流不畅。

3 皮肤破损。

4 免疫抑制剂的应用。

5 营养不良。

30

【主要表现】

1 局部改变:伤口处红、肿、热、痛,功能障碍,有分泌物。

2 全身改变:病人心率增速,呼吸加快,体温升高。

3 血象改变:白细胞计数增加。

4 肺部感染:呼吸音粗,有罗音等。

【护理目标】

1 病人无感染。

2 病人感染的早期症状能被及时发现,并被控制在最低限度。

【护理措施】

1 评估引起感染的危险因素。

2 严格执行无菌操作规程,避免交叉感染。

3 保证各引流管道通畅,不扭曲、打结,并定期挤压,必要时行负压抽吸,以免引流物淤积,引起细菌繁殖。

4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。

5 监测生命体征每小时1次,测体温每4小时1次。

6 严密观察早期感染征象,发现问题及早处理,必要时留取标本做细菌培养。

7 做好预防感染的各项措施,如强化消毒隔离制度,坚持无菌操作,严格控制参观与探视人员等。

8 加强病人营养支持,增强病人抗感染的能力,其护理措施参见"外科营养支持病人标准护理计划"中的相关内容。

9 遵医嘱使用抗生素,并观察疗效。

10 痰多且稠时,应采取措施使其咳出或吸出,具体参照本节"清理呼吸道低效"中的相关内容。

11 保持皮肤干燥,经常翻身、按摩,防止皮肤破损。

【重点评价】

1 病人有无早期感染征象。

2 体温、血象改变情况。

3 感染的来源。

八、有皮肤受损的危险

【相关因素】

1 不了解皮肤受损的高危因素。

2 局部皮肤长期受压。

3 局部皮肤受潮、摩擦。

4 营养不良、消瘦。

5 温度过高或过低。

【主要表现】

1 局部皮肤潮湿、发红、发热,出现红疹、瘀斑等。

2 局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。

【护理目标】

1 病人皮肤完整,无破损。

2 病人能说出引起皮肤破损的危险因素,并愿意接受护理措施。

【护理措施】

1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。

2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。

31

3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防,减少机械刺激: (1)

保持床单平整、干燥、无皱褶。

(2)保持局部皮肤清洁、干燥,出汗后以温水抹洗擦干,并及时更换干净衣裤。

(3)病人大小便后用温水抹净,二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏,以保护局部皮肤,减少刺激。

(4)长期卧床病人宜睡气垫床,骨隆突处垫气圈.气垫或软枕,并协助病人翻身,每2小时1次,以避免局部皮肤长期受压。

(5)体温不升的病人正确使用热水袋,外加布套,水温<50℃,以防局部烫伤。

(6)高热病人行冰敷降温时,冰袋与皮肤之间垫隔贴,并严密观察,以防冻伤。 4 口唇干裂者,以温水打湿并涂润滑油。

5 加强机体营养,促进组织修复,提高皮肤抵抗力。

6 皮肤如有破损,应保持局部无菌,避免感染发生。

【重点评价】

1 皮肤湿度.颜色.弹性.质地。

2 病人是否配合预防皮肤受损的护理。

3 皮肤受损的危险因素是否存在。

九.潜在并发症-出血

【相关因素】

1 病人情况激动。

2 病人机体应激。

3 凝血功能障碍。

【主要表现】

1 病人紧张.躁动不安,口唇.眼睑苍白。

2 出血。可为呕血.便血(黑便).伤口渗血.针眼处出血.全身阏点阏斑。

3 血生化值改变,血液浓缩。

【护理目标】

1 病人情绪稳定,不躁动。

2 病人生命体征平稳,心率.血压正常。

3 病人无出血或出血程度减轻。

【护理措施】

1 评估引起出血的潜在因素。

2 向病人解释精神紧张之危害性,并给病人以安慰。

3 严密观察生命体征,每小时1次,发现心率增速.脉率增快.血压下降时,应及时找原因,并报告医师处理,同时测量血压,每15分钟1次。

4 观察引流液及大便量.颜色及性状,并准确记录,以发现出血之先兆。

5 准确记录24小时出入水量,尤其注意尿量与尿比重变化。

6 出血时,加速输液.输血,以补充血容量,防止休克发生。

7 遵医嘱及时使用止血药物。

8 嘱病人卧床休息,减少外界不良刺激。

9 关心安慰出血病人,让其安静,克服恐惧心理。

10 测定血色素.红细胞压积,以了解机体状态。

11 遵医嘱抽血或留便送检。

【重点评价】

1 有无引起出血的危险因素。

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2 护理措施的效果如何。

十.潜在并发症-腹泻

【相关因素】

1 机体应激状态。

2 菌群失调。

3 胃肠道疾病。

4 营养、代谢疾患。

【主要表现】

1 大便次数增多。

2 大便呈水状或松散状。

3 腹痛、腹胀、便急。

4 肠鸣音亢进。

【护理目标】

1 病人排便型态能恢复正常。

2 肛周皮肤刺激减低到最低程度。

【护理措施】

1 评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。

2 准确记录大便量、次数及性质、颜色等。

3 观察皮肤弹性,注意有无脱水症状出现。

4 及时留取典型大便送检(涂片或培养,进行菌群调查)。

5 便后用温水擦净会阴部,必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏,以保护皮肤。

6 合理调节输液速度,补充体液丢失,维持生命体征平稳。

7 必要时禁食,或渐进式进食。

8 遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物,并观察用药效果与副作用。

【重点评价】

1 病人腹泻程度与脱水状况。

2 会阴部及肛周皮肤有无损伤。

外科休克病人标准护理计划

休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后,由于有效循环血量锐减,机体代偿失调所引起的一种临床综合征。其病理生理特点为急性微循环灌注不足、细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍。典型临床表现为神志淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降、尿量减少和酸中毒。故迅速恢复有效循环血量,去除原发病因、保护细胞和器官的功能、纠正酸中毒为积极治疗休克的主要原则。常见护理问题包括:(1)组织灌注量改变;(2)气体交换受损;(3)体液不足;(4)心输出量减少;(5)潜在并发症--皮肤完整性受损。

一、组织灌注量改变

【相关因素】微循环障碍

【主要表现】

1烦躁不安,表情淡漠。

2血压下降,脉细弱。

3四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。

4尿量减少。

33

护理目标

1神志清楚。

2四肢温暖、红润。

3尿量>30ml/h。

4生命体征平稳:脉搏<100次/分、血压>11/8kPa(80/60mmHg)、脉压>3.99kPa(30mmHg)。 护理措施

1理解病人焦虑不安情绪,态度要镇静、温和,忙而不乱。

2安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30°,以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。 3持续氧气吸人,一般为6-8L/min,以改善细胞缺氧,维持脏器功能。

4严密观察病情变化,设专人护理,并详细记录。主要监测项目如下:

(1)意识表情:能够反映中枢神经系统血液灌注情况,观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制,提示脑缺氧加重;若经治疗后神志清楚,示脑循环改善。

(2)皮肤色泽和肢端温度:皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况,若皮肤苍白、湿冷,提示病情较重;若皮肤出现出血点或淤斑,提示进入DIC阶段;若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。

(3)脉搏:注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱,为病情恶化的表现;若脉搏逐渐增强、脉率转为正常,提示病情好转。

(4)血压与脉压:血压下降、脉压减小,示病情严重;血压回升或血压虽低,但脉搏有力、脉压由小变大,提示病情好转。

(5)呼吸:观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则,说明病情恶化;呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下,示病情危重。

(6)尿量:能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量,测定尿比重。若每小时尿量稳定在30mL以上 ,提示休克好转。

(7)中心静脉压(CVP):它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低,CVP< 0.49kPa(5cmH2O)时,表示血容量不足;CVP>1.47kPa(15cmH2O)时,则提示心功能不全;CVP>1.96kPa(20cmH2O)时,提示有充血性心力衰竭。

(8)动脉血气:是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压(PaO2)正常值为10-13..3kPa(75-100mmHg),动脉二氧化碳分压(PaCO2)正常值为5.33kPa(40mmHg)。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高,警惕ARDS的发生。

5调整输液量和输液速度:

(1)快速建立两条静脉通路,一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压;另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。

(2)注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数,用药后随时记录。

(3)根据用药目的,正确执行医嘱,合理安排输液顺序。

(4)快速输液时,应注意有无咳红色泡沫样痰,防止肺水肿和心衰的发生。

(5)准确记录24小时出入水量,以调整输入量。

6使用血管活性药物的护理:

(1)严格查对血管活性药物的名称、用法及用量,以保证用药的准确无误。

(2)均匀滴注血管活性药物,以维持血压稳定,禁忌滴速时快时慢,以至血压骤升骤降。

(3)扩血管药必须在血容量充足的前提下应用,以防血压骤降。

(4)若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少,不可再使用血管收缩剂来升压,以防引起急性肾功能衰竭。

(5)严防血管收缩剂外渗致组织坏死。

7注意保暖,如盖被、垫低温电热毯,但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张,加重休34

克。

【重点评价】

1神志是否改善。

2血压、脉搏、脉压是否正常。

3四肢温度、皮肤色泽是否改善。

二、气体交换受损

相关因素

1微循环障碍,肺泡与微血管之间气体交换减少。

2疼痛。

3痰液粘稠。

4焦虑。

主要表现

1呼吸困难。

2血气分析值异常:PaO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。

3呼吸模式改变:浅快呼吸。

4紫绀。

护理目标

1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。

2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。

3病人的血气分析值在正常范围内。

4病人的生命体征平稳。

5病人掌握有效咳嗽技巧。

护理措施

1保持室内一定温度(20-22℃)和温度(50-70%)。

2吸入氧气6-8L/min,若发展为成人呼吸窘迫征(ARDS),需给予呼吸机辅助呼吸。 3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。

4雾化吸入,稀释痰液,以利排出。

5遵医嘱使用镇静剂,减轻焦虑,降低氧耗。

6遵医嘱给予镇痛剂,并观察其副反应如呼吸抑制。

7严密监测血气分析,若有异常,及时报告医师。

8保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。

重点评价

1呼吸困难是否改善。

2呼吸模式是否正常。

3血气分析值是否在正常范围内。

4双肺听诊是否正常。

三、体液不足

相关因素

1失血如腹腔内出血。

2失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。

主要表现

1血压下降、头晕。

2口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水表现。

3血清电解质异常。

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【护理目标】病人保持体液平衡,表现为:

1血压、脉搏、心率等生命体征平稳。

2尿量>30mL/h,尿比重值在正常范围(1.010-1.025)。

3粘膜湿润,皮肤弹性改善。

4血清电解质值在正常范围内。

护理措施

1 评估病人体液不足的症状、体征及严重程度,如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。 2 严密监测心率、脉搏、血压,每2小时1次。

3 准确记录24小时出入水量,包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。

4 遵医嘱及时快速输液,开放一条或一条以上静脉,用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度时,就立即加压输液,同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。 5 若术后肠蠕动已恢复,能口服者,应鼓励病人尽早口服补液。

6 遵医嘱给予止呕、止泻药。

7 监测尿比重,每4小时1次。

8 监测血清电解质的变化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变化。

9 监测体重的改变,若体重减轻2%-4%,表示轻度脱水;若减轻4%-6%,表示中度脱水;若超过6%,表示重度脱水。

10 应用升压药的护理:

(1)刚用升压药或更换升压药时,血压常不稳定,应5-10分钟测量1次。

(2)根据血压的高低适当调节药物浓度。若病人感到头痛、头晕、烦燥不安时,就立即停药,报告医师。

(3)用升压药必须以低浓度慢速开始,每5分钟测血压1次,待血压平稳时及全身情况改善,改为15-30分钟测1次。

(4)静滴升压药时,切忌外渗造成局部组织坏死。

(5)长期输液病人,每24小时更换输液器,并注意保护血管。

重点评价

血压、脉搏等生命体征是否平稳。

尿量、尿比重是否在正常范围内。

脱水情况是否改善。

血清电解质水平是否正常。

四、心输出量减少

相关因素

血容量减少。

心肌缺血。

主要表现

血压降低,脉搏加快而弱。

胸闷、眩晕,虚弱。

呼吸困难。

尿少。

皮肤粘膜发绀。

动脉血气分析值异常。

【护理目标】病人血液循环稳定,表现为:

血压、脉搏等生命体征平稳。

呼吸困难改善,动脉血气分析值正常。

36

尿量>30mL/h。

皮肤温暖、干燥。

护理措施

密切观察心输出量减少的表现:心率、脉搏、尿量等的改变。

安置病人于平卧位,以利血液回流。

持续氧气吸入,一般为4-6L/min。

遵医嘱给予静脉补液,维持有效的循环。

准确记录24小时出入水量,特别是密切观察每小时尿量,使尿量保持在30-50mL/h为宜。 监测动脉血气分析。

【重点评价】

血压、脉搏等生命体征是否平稳。

皮肤粘膜的色泽、温度。

呼吸困难是否改善。

动脉血气分析值是否正常。

每小时尿量是否在正常范围内。

五、潜在并发症--皮肤完整性受损

【相关因素】

微循环灌注不良,致皮肤缺血、缺氧。

病人感觉和反应迟钝。

长期卧床,局部受压。

体温过高或过低。

【主要表现】

皮肤湿冷、发绀。

受压部位皮肤水肿、瘀血。

病人烦躁不安。

【护理目标】病人皮肤完好无损。

【护理措施】

积极纠正休克,改善周围微循环灌注,提高皮肤抵抗力。

护理操作轻柔、敏捷、熟练,以减轻对病人的刺激。

协助病人翻身,每2小时1次,若休克严重,切忌频繁翻动病人,以防血压下降。 保持床单位清洁、干燥、平整。

提供气垫、气圈,减轻局部受压程度。

【重点评价】

受压部位皮肤颜色、弹性。

皮肤护理效果。

弥散性血管内凝血病人标准护理计划

弥散性血管内凝血(DIC),是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程,是一组严重的出血综合征。其特点是在某些致病因素的作用下,首先出现短暂的高凝状态、血小板聚集、纤维蛋白沉着,形成广泛的微血栓,继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。治疗DIC的根本措施为消除诱因、治疗原发病、肝素疗法、抗血小板药物的应用、补充凝血因子、抗纤溶治疗等。常见护理问题包括:①组织灌37

注量改变;②焦虑;③有出血的危险;④潜在并发症--皮肤完整性受损。

一、组织灌注量改变

【相关因素】

1 出血。

2 休克。

【主要表现】

1 神志改变:神志不清或躁动不安。

2 血压<8kPa(60mmHg),脉细弱或测不到。

3 面色青灰,明显紫绀,四肢凉。

4 呼吸急促或潮式呼吸。

5 广泛出血点。

6 尿量<20mL/h。

【护理目标】病人组织灌注或出血倾向改善,表现为:

1 神志清楚或神志好转。

2 血压、脉搏、呼吸在正常范围内。

3 外周灌注良好如四肢暖、红、干燥。

4 尿量>30mL/h。

5 出血点减少。

6 血小板、凝血酶时间在正常范围内。

【护理措施】

1 严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量,每小时1次。

2严密观察皮肤色泽、温度,每2小时1次。

3 监测血小板、凝血酶原时间,若有异常,及时报告医师。

4 置病人于休克卧位,分别抬高头、腿30度,以利回心血量及呼吸的改善。

5 吸入氧气,6-8L/min,并予以湿化。

6 尽快建立静脉通道,并保持输液途径通畅。

7 遵医嘱使用止血药物如止血芳酸等。

8 随时备好抢救仪器如抢救车、吸痰器、呼吸机、心电监护仪等。

9 肝素疗法的护理:肝素能阻止凝血活性和防止微血栓形成,但不能溶解已经形成的血栓,故DIC早期治疗首选肝素。

(1)剂量:静注首次剂量为1mg/kg,每6小时给0.5mg/kg;若持续静滴,首次剂量为50mg,以后每24小时100-200mg,加葡萄糖静脉滴注。

(2)适应证:①大多数疾病引起的DIC;②严重的出血和血栓形成;③应用纤溶抑制剂和凝血因子等治疗时。

(3)治疗有效的指标:①临床表现:出血、休克、肾功能均有明显好转;②实验室检查:凝血酶原时间比治疗前缩短5秒以上,纤维蛋白原及血小板不下降或回升,其凝血迹象改善。

(4)副作用:①过敏反应:可发生支气管痉挛、荨麻疹、鼻炎和流泪,严重时,可引起过敏性休克;②出血:肝素使用过量可引起胃肠道、泌尿系、胸腔或颅内出血,部分病人可发生严重出血。如大出血不止时,须用鱼精蛋白对抗,剂量与肝素相等。注射鱼精蛋白的速度不可过快,否则可因抑制心肌而引起血压下降、心动过缓、呼吸困难。

10 出血的护理:

(1)尽量减少创伤性检查和治疗。

(2)静脉注射时,止血带不宜扎得过紧,力争一针见血,操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟。

38

(3)保持鼻腔湿润,防止鼻出血。

【重点评价】

1 神志状态是否改善。

2 外周灌注是否改善。

3 血压、脉搏等生命体征是否平稳。

4 尿量是否在正常范围内。

5 皮肤出血点是否减少。

6 血小板、凝血酶原时间值是否正常。

二、焦虑

【相关因素】

1 出血。

2 病情重。

【主要表现】

1 主诉紧张、担忧。

2 不能积极配合治疗和护理。

【护理目标】

1 病人能讲述焦虑的原因及表现。

2 病人能运用有效的应对机制减轻焦虑。

【护理措施】

1 提供一个安全舒适的环境,减少干扰。

2 及时向病人解释病情,解释时要合乎实际,减少病人的疑虑。

3 遵医嘱给予止血处理。

4 严密监测血压、脉搏、呼吸,每2小时1次。

5 护理操作时要准确、亲切、细心,以增强病人的信任感和安全感。

6 尽量限制病人与其他有严重焦虑情绪的患者接触。

7 指导病人放松技巧如深呼吸等。

【重点评价】

1 病人情绪是否稳定。

2 病人能否积极配合治疗和护理。

三、有出血的危险

【相关因素】

1 凝血因子被消耗。

2 肝素副作用。

【主要表现】若出血发生,表现为:

1 皮肤表面出血点、紫癜、血肿等。

2 牙龈出血、鼻衄、尿血、便血、呕血等。

3 颅内出血:神志不清、呕吐等。

4 血红蛋白、血小板、凝血酶原时间异常。

【护理目标】

1 病人不发生出血情况。

2 病人能减少发生出血的危险,如能识别出血发生的症状和体征,并及时报告医务人员。

【护理措施】

1 评估病人是否有出血征象,如牙龈出血、便血、尿血、鼻衄、神志改变等。 2 监测皮肤表面出血征象,如出血点、紫癜、血肿等。

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3 监测病人神志状况,以防颅内出血的发生。如病人出现头痛、恶心、呕吐及烦躁不安等颅内出血先兆症状,必须紧急处理。

4 监测血红蛋白、血小板、凝血酶原时间。

5 出血的预防:

(1)静脉输注完毕后,适当加压穿刺处。

(2)保持皮肤清洁,避免搔抓、碰撞。

(3)尽量避免肌内注射。

(4)留取血标本时,尽量避免反复静脉穿刺取血,可在动脉插管处或在三通处抽取。

(5)在渗血部位加压包扎。

(6)测血压时,不要将袖带充气太足。

(7)吸痰时,动作要轻柔,避免损伤呼吸道粘膜。

(8)保持鼻腔湿润。

(9)进食营养、易消化、富含维生素C的食物,避免粗硬食物刺激胃粘膜。

6 肝素治疗的护理:

(1)滴注肝素的剂量,应根据实验室结果和病人的临床情况而定。首次按1mg/kg静脉注射,每小时给0.5mg/kg。若持续滴注,首次50mg,以后每24小时100-200mg加葡萄糖液静脉滴注。

(2)有肝肾功能衰竭的病人,要改变剂量。

(3)严密监测凝血时间、凝血酶原时间,每小时1次。

【重点评价】病人有无出血征象。

四、潜在并发症--皮肤完整性受损。

【相关因素】

1 出血

2 绝对卧床。

【主要表现】皮下有许多散在出血点。

【护理目标】病人皮肤完好无损。

【护理措施】

1 保持皮肤清洁、干燥。

2 被褥、衣服保持清洁、柔软。

3 护理操作动作轻柔、敏捷。

4 协助翻身,每2小时1次,避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦。

5 避免搔抓、碰撞。

6 提供气垫、气圈,减轻局部受压。

【重点评价】皮肤有无红、肿、破溃。

心、肺、脑复苏病人标准护理计划

病人心跳、呼吸骤停是一种十分危急的重症,需要所有医、护人员争分夺秒抢救生命,进行心、肺、脑复苏(CPCR)。

CPCR分为基础生命支持和持续或进一步生命支持两步。在重症监护室(ICU)所进行的大多数持续生命支持。

心、肺、脑复苏常规监护指标如下:(1)一般监护:包括ECG(心电图)、心率、呼吸、无创血压、动脉血氧饱和度、体温、尿量等。(2)血液动力学监护:如中心静脉压、平均动脉40

压、肺动脉压、肺毛压等。(3)中枢神经生命体征监护:如瞳孔大小、对光反射、意识状况。

(4)脑脊液监测、持续颅压测定、脑电图等。

常见护理问题包括:(1)脑组织灌注异常;(2)清理呼吸道低效;(3)自理能力缺陷;(4)营养失调:低于机体需要量;(5)有皮肤完整性受损的危险。

脑组织灌注异常

【相关因素】

循环、呼吸骤停引起脑组织供氧障碍。

脑水肿、脑缺氧。

颅内压增高。

【主要表现】

病人意识改变、神志不清。

瞳孔变化,反射迟钝。

生命体征改变,表现为心率加速或减慢,血压升高或下降。

颅内压力增高,大于2kPa(15mmHg).

【护理目标】

病人恢复良好脑组织灌注。

病人无缺氧后遗症出现,表现为神志清醒、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。

【护理措施】

评估病人脑缺氧情况、意识状态。

严密观察病人生命体征,尤其是神志改变、瞳孔大小及对光反射,每0.5-1小时1次。 平卧,抬高床头100-300,促进回流,减轻脑瘀血与水肿。

保持气管通畅,随时吸痰或嘱病人咳出,并充分给氧,保证脑组织氧供,维持SaO2>95%,血气维持正常值。

迅速建立静脉输通道,遵医嘱输入20%甘露醇、速尿等脱水、利尿剂,以减轻脑水肿、降低颅内压,必要时行颅压监测,维持颅内压在0.667-2kPa(5-15mmHg)内。

准确记录24小时出入水量,合理调节输液速度,维持水电解质平衡。

全身盖冰毯,大动脉处置冰袋,头部置冰帽降温,维持体温在30-32℃,从而降低脑代谢,减少氧耗,保护脑组织。

移动病人时动作轻、稳,予以翻身、拍背,每2小时1次。但需注意预防体位性低血压。 躁动病人适当予以镇静并妥善约束。

【重点评价】

病人意识改善情况。

瞳孔大小及反射情况。

生命体征变化。

颅内压改变情况。】

清理呼吸道低效

【相关因素】

意识障碍。

与机械通气有关。

【主要表现】

病人喉部有痰鸣音,听诊时肺部呼吸音低,或出现干、湿罗音。

动脉血氧饱和度低于95%,血气异常,氧分压低于60%。

【护理目标】

呼吸平稳、气管通畅。

41

肺部痰鸣音及罗音减少,无肺部感染症.

SaO2、血气值正常。

【护理措施】

评估病人气道痰液量及粘稠度。

病人取低坡卧位或侧卧位,头偏向一侧,便于体位引流。

彻底清除病人口腔、气管内痰液、异物,吸痰前高浓度给氧,口腔内置口咽通气管或行气管插管,以改善通气。

气管滴入生理盐水1-2mL,每小时1次,雾化吸入每天3次或每4小时1次,以湿化气管、稀释痰液,便于吸出。

翻身、拍背,每2小时1次,使痰痂松脱,以利吸痰。

室内通风换气,每天3次,保持室温18-22℃,相对湿度50%-70%。

鼻饲流质时抬高床头15-o30o,鼻饲时注入速度宜慢,1小时内不宜搬动病人、防止食物返流,误吸入气管。

气管分泌物多,行气管切开的病人,则按气管切开护理措施进行护理。

【重点评价】

清理气管后,病人缺氧改善情况。

SaO2及血气值是否正常。

呼吸是否平顺。

自理能力缺陷

【相关因素】

意识障碍。

持续监护、输液等治疗活动的限制。

【主要表现】病人无法独立进行进食、洗漱、穿衣、大小便、入厕等活动。

护理目标

病人得到帮助,接受各项生活护理。

病人自理能力改善或完全自理。

【护理措施】

评估病人自理缺陷程度。

经常保持病人衣、被、床单干燥、平整无皱褶,如有汗湿、尿湿,应抹洗干净,及时更换。 昏迷病人协助其翻身,拍背,每2小时1次,肢体置功能位,被动活动肢体每天3次,每次15-30分钟,以防废用性萎缩。

口腔护理、会阴抹洗,每天3次。

全身温水擦浴,每天1次。

鼻饲流质,每4小时1次,200mL/次,以供给营养。

大小便后及时抹洗干净,保持肛周、会阴部干燥。

合理使用热水袋、冰袋,防止烫伤或冻伤。

重点评价

评价病人自理能力有无改善。

病人的生活需要是否落实。

有无口腔、皮肤的护理并发症。

四、营养失调:低于机体需要量

相关因素

意识障碍

禁食。

42

限制入量。

主要表现

病人贫血貌,消瘦、乏力。

皮肤弹性降低、肌肉变薄。

血清总蛋白、白蛋白均降低。

护理目标 病人营养状况改善。

护理措施

评估病人目前营养状况,如面色、皮肤弹性、肌肉厚度等。

根据病情准确计算每天所需热量,并及时补充。

凡禁食、消化道出血等 不宜经口腔摄食的病人,常采用全静脉供给营养,其具体护理措施参照"外科营养病人标准护理计划"中的相关内容。

意识障碍、无吞咽反射、不能自主进食者,采用管饲喂食,其护理措施参照"外科营养病人标准护理计划"中的相关内容。

注意观察皮肤弹性、颜色改善情况。

每周抽血查血清总蛋白、白蛋白及电解质等情况。

遵医嘱补充白蛋白、脂肪乳剂、氨基酸等营养物,必要时适当输血。

对病人家属进行有关营养知识宣教,以取得合作。

重点评价 病人营养状况改善情况,即皮肤弹性、肤色、血清总蛋白、白蛋白等值是否正常。

五、有皮肤完整性受损的危险

相关因素

意识障碍

长期卧床

营养不良。

大小便失禁。

病人感觉障碍(温度觉异常)。

主要表现 受压局部皮肤红、肿、热、痛、淤斑或硬结,甚至可出现水疱、溃疡、出血等症,严重者可出现全身感染症状。

护理目标

病人无压伤、冻伤及烫伤。

病人皮肤完整、无破损。

护理措施

仔细评估可致皮肤受损的一切危险因素及易破损部位,以便重点预防。

给病人睡气垫床,必要时于骨隆突处置气圈或软枕。

指导清醒病人在床上活动。

协助卧床病人翻身,每2小时1次,并注意避免推、拖、拉等方法,以减轻摩擦。 定期按摩受压处,促进局部血液循环。

经常保持衣裤、垫褥平整、干燥、清洁无渣、无皱褶。

口唇干裂者,以温水棉球湿润,并涂润滑油保护。

对下消化道出血、大小便失禁病人,注意保护肛周皮肤,通常用温水洗净后擦干,局部涂以烧伤湿润膏或氧化锌软膏,以减少刺激。

及时补充机体能量,给予高蛋白饮食或采用全静脉营养支持,以增强机体修复力。

水肿严重的病人,遵医嘱给予脱水、利尿、补充胶体或适当输血,有局部水疱者,应避免破溃,可在无菌操作下抽出液体,并盖以无菌敷料。

重点评价 局部皮肤情况,如颜色、温度、质地等。

43

外科感染病人标准护理计划

外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染,常分为特异性和非特异性感染。特异性感染包括破伤风、气性坏疽等,非特异性感染包括疖、痈、蜂窝组织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等。非特异性感染又名化脓性感染,其特点是有明显而突出的局部症状,如红、肿、热、痛、功能障碍;感染重者还常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞计数增多;病程长者还可表现为营养不良、贫血、水肿,甚至发生感染性休克等。其护理要点是协助医师治疗原发病灶,控制感染,减轻局部症状和不适,提高病人生活自理能力。常见护理问题包括:(1)病痛;(2)体温过高;(3)自理缺陷;(4)知识缺乏:预防感染知识;(5)营养失调:低于机体需要量;(6)有口腔粘膜改变的危险;(7)潜在并发症--感染性休克。

一、疼痛

相关因素

炎症区肿胀,压迫神经末梢。

疼痛部位所处位置,如患肢下垂。

主要表现

主诉疼痛。

痛苦面容,呻吟,烦躁不安。

难以入睡。

护理目标。

病人能掌握自我调节以缓解疼痛方法。

病人主诉疼痛减轻或消除。

护理措施

与病人亲切交谈,了解疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状以及病人心理状态。 仔细观察病人表情及行为,评估其语言性暗示的异常程度。

评估有否加重病人痛苦的周围环境因素,如空气、噪声、设备,并设法改善,如空气清新、卧具或坐具舒适、环境清洁、光线柔和。

分散病人注意力,如听收音机、聊天、看书报等,以降低机体对疼痛的感受性。

适当向病人解释引起疼痛的原因,指导病人采取减轻疼痛的方法,如肢体疼痛者,可抬高患肢,以促进静脉回流,减轻局部肿胀而缓解疼痛;局部还可采用金黄散、50%硫酸镁冷湿敷,以促进炎症局限等。

协助病人采取舒适体位。

遵医嘱合理使用止痛药,并观察药物治疗。

重点评价

疼痛是否减轻或消除。

缓解疼痛措施的效果及不良反应。

病人是否掌握应对疼痛的技巧。

二、体温过高

相关因素 感染扩散

主要表现

病人主诉发热、发冷、寒颤。

病人体温高、呼吸加快、脉搏增快。

44

病人神志恍惚。

护理目标

病人能描述体温升高的早期表现。

病人能掌握有助降温的自我处理方法。

体温恢复正常。

护理措施

倾听病人主诉,评估病人的症状、体征及热型。

密切观察体温变化趋势,每天测量3-6次,必要时可随时测量。

调节室内温、湿度,使病人舒适。

体温超过39℃时,给予物理降温,如醇浴、冰敷等,并观察反应,半小时后复测体温。 遵医嘱合理使用药物降温,并注意病人出汗情况,出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。 能饮水者,鼓励病人多饮水,以促进毒素排出,也可补充因大量出汗而丧失的水分。必要时遵医嘱行静脉补液,以维持水、电解质的平衡。

卧床休息,寒战时注意保暖,减少能量的进一步消耗。

加强营养,给予清淡、高维生素、易于消化的饮食,以补充能量的大量消耗。

告诉病人体温升高的早期表现,如呼吸增快,脉搏加速、虚弱等。

重点评价

降温措施的效果。

病人是否掌握高热时的自我保护措施。

病人是否能随时反映体温升高的自觉症状。

三、自理缺陷

相关因素

疼痛

虚弱

主要表现

病人主诉活动时,疼痛感加重或疲乏、眩晕、气促。

病人日常料理需别人帮助才能完成,如穿衣裤、入厕、洗漱、进食等。

护理目标

病人自理能力完全或部分恢复。

病人能描述预防自理障碍的方法。

病人自理缺陷期间生活需要能够得到满足。

护理措施

评估病人自理能力的因素,如疼痛、高热,并参照有关护理措施给予相应处理。 评估病人自理障碍的程度,以制订协助病人完成自我料理的计划。

协助病人做好生活护理,如刷牙、吃饭、大小便等,必要时用屏风遮挡,以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。

将用物放在便于病人拿取的地方,如纸巾、眼镜、书等,并提供便于病人活动的用具,如拐杖,从而提高病人活动的安全性。

对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人,应做好其心理护理,说明自理障碍的暂时性。 对移动困难的病人,应协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼,避免废用综合征的发生。 重点评价

病人自理能力是否提高。

病人是否能安全地进行自理活动。

病人是否达到最佳的自理水平。

45

四、知识缺乏:预防感染知识

相关因素

与病人的文化程度有关。

知识来源缺乏。

与病人生活习惯有关。

主要表现

有引起感染扩散的不良行为。

向有关人员询问。

护理目标

病人能掌握身体特定引流管预防感染的自护措施。

病人无引起感染的不良行为。

护理措施

1通过观察和交流,评估病人知识缺乏的内容及程度,以因人施教。

2 结合疾病的具体情况,向病人宣教自防知识:

通过疖肿者,不宜挤压,防止引起化脓性海绵窦栓塞症而危及生命。

不随意搔抓炎症部位。

下肢患丹毒的病人可抬高患肢,减轻疼痛。

颈部蜂窝织炎的病人感呼吸困难时,应及时报告医护人员,避免严重后果的发生。 3协助并指导病人自护引流管及其一般护理。

妥善固定:卧床时,引流管应留有足够的长度固定于床缘,如腹腔引流管、导尿管、胸腔引流管等,或固定于床头,如脑室引流管、三腔二囊管等,以免活动时,牵拉引流管而脱出;离床活动时,可将引流袋提于手中,应低于置管口平面,以防引流液倒流而引起逆行性感染。当必须高于伤口平面时,则应先为夹闭引流管。

保持引流通畅:床上活动时,注意勿压住、折叠、扭曲引流管,以免引流液淤积体内而引起感染或严重影响病情的观察。

严格无菌操作:勿随意反复打开引流袋的放液口或引流袋与引流管的接头,以减少感染的机会。换袋时,应先取下引流袋,再用络合碘消毒引流管口及其附近,然后再接上清洁的引流袋,其间,注意手勿接触消毒过的接口处。

严防空气进入;换袋时,应先夹闭引流管,再换袋或瓶,尤其是胸腔引流管更应注意,以免产生气胸。

4加强个人卫生,及时治疗各种瘙痒性皮肤病,以防体表化脓性感染的发生。

5糖尿病、尿毒症、白血病病人,用大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可削弱人体抗御感染的能力,因此应告诉病人做好劳动保护工作,预防创伤的发生,有创伤时应及时到医院处理。 6有创伤时,应遵医嘱及时使用预防性抗生素。

重点评价

病人是否仍有感染的不良行为。

病人是否正确处理引流管。

五、营养失调:低于机体需要量

相关因素

机体代谢增高。

食欲减退。

禁食。

主要表现

病人主诉乏力、头昏。

46

病人贫血貌,皮下脂肪减少,体重下降。

血红蛋白值低于正常。

护理目标

病人能描述饮食结构。

病人能合理进食。

病人营养状况改善。

护理措施

评估病人的营养状况。

评估影响病人营养状况的因素。

评估病人的饮食结构及烹饪方法。

向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响。

计算病人每天能量需要量,指导病人合理的饮食结构及种类。

为病人提供色、香、味俱全的饮食,以提高病人食欲。

病人诉头昏等不适时,应多卧床休息,减少能量消耗,同时预防跌倒受伤。

提供促进病人食欲的环境,如空气新鲜、环境清洁等。

进食困难时,应行鼻饲流质,必要时需给予静脉营养液。

疼痛者,应在进食前半小时止痛。

允许病人少量多餐,并给予足够的时间进食。

保持口腔清洁,促进食欲。

重点评价

病人是否按自身的能量需要量进食。

病人的营养是否改善,如体重上升、血红蛋白值上升等。

六、有口腔粘膜改变的危险。

相关因素

高热。

禁食。

营养不良。

主要表现

口腔异味

口腔溃疡

病人主诉口腔不适、进食时疼痛。

护理目标

病人口腔清洁卫生。

病人口腔粘膜完好。

病人能描述保护口腔粘膜的措施。

病人主诉口腔舒适。

护理措施

评估并向病人解释影响病人口腔粘膜改变的因素。

评估病人自洁口腔的意识及方法、能力。

评估病人目前口腔粘膜的完好程度。

向病人解释口腔护理的意义,指导或帮助病人进行口腔护理,每天2次,或每次进食后自洁口腔。

鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物,以防细菌繁殖而引起口腔感染、粘膜糜烂。 重点评价

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病人口腔是否清洁、无异味、粘膜是否完好。

病人是否自觉洁口或配合口腔护理。

七、潜在并发症--感染性休克。

参照"休克病人标准护理计划"中的相关内容。

外科营养支持病人标准护理计划

疾病引起进食不足或疾病与手术引起的机体代谢改变等都能影响病人的营养状况,外科重症病人多处于创伤或重度感染的应激反应状态,这种状态常导致机体代谢亢进,如果不能正常摄取营养,常需给予适当的营养支持。其目的为提供能量与营养物质,避免机体发生营养不良。目前外科营养支持的主要方式有两种:完全胃肠外营养支持(TPN)和完全胃肠内营养支持(TEN)。常见护理问题包括:①营养失调:低于机体需要量;②有感染的危险;③有腹泻的可能;④有误吸的危险;⑤有空气栓塞的危险;⑥有体液过多的危险;⑦知识缺乏:管饲操作方法及注意事项。 一、

营养失调:低于机体需要量

【相关因素】

1 机体代谢亢进。

2 胃肠功能紊乱,即消化吸收障碍。

【主要表现】

1 病人体重下降,低于标准体重20%以上。

2 摄入的食物量为相对或绝对不足。

3 病人皮肤弹性降低,三头肌皮褶厚度、上臂中围值均小于正常值的60%。

4 血清总蛋白、白蛋白、铁蛋质及血红蛋白值均低于正常。

【护理目标】

1 病人了解营养不良的原因。

2 病人皮肤弹性、肌肉厚度及体重均逐渐增加至正常。

3 病人血清总蛋白、白蛋白等值正常。

【护理措施】

1 根据病人病情,准确评估营养状况。

2 准确记录病人摄入的饮食量。

3 病情允许或能经口进食者,应向病人宣传营养知识,鼓励并协助病人多进食,以补足营养。 4 注意食物色、香、味及质应俱全,以增进食欲。

5 管饲喂食护理应注意:①喂食时抬高头部15-30度。②喂食前回抽胃液,确定管道在胃内才注入食物。③每次喂食前后以20mL生理盐水或温开水冲洗管道,以保持管道通畅。④食物、药物宜磨碎后用水稀释经管道注入,以免堵塞胃管。⑤管饲液应温度适宜(38-40度)、量适中(每次注入<200mL)、浓度由稀至浓、注入速度宜慢,避免因食物过冷、浓度过高、量过多、注入速度过快而引起腹泻,从而导致营养吸收障碍。⑥行气管切开的病人,注食前宜将气囊充气2-5mL,喂食1小时内尽量少搬动病人,以免流质返流引起误吸。

6 经静脉营养支持病人的护理:①保持中心静脉置管处干燥、清洁,防止感染而影响营养液输入。②中心静脉置管每日以0.01%肝素盐水或生理盐水20mL冲洗,每4小时1次,以保持管道通畅。③遵医嘱使用微电脑输液泵恒速滴入全静脉营养液,防止因输注速度过快或过慢而造成的不良后果。④冬天输注全静脉营养液宜应用医用恒温器,防止溶液过冷刺激血管,引起痉挛,从而影响营养液输入。

48

7 准确记录24小时出入量,以便为及时纠正体液与能量不足提供参考。

8 定期测体重TPN病人每天1次。

9 TPN病人每3天抽血查血浆蛋白量1次。

【重点评价】

1 病人营养状况改善情况。

2 营养支持的效果:包括皮肤颜色、弹性、肌肉厚度、体重变化、伤口愈合情况以及血生化检查结果。 二、

有感染的危险

【相关因素】

1 有创操作,如置入中心静脉留置管。

2 营养不良,机体抵抗力差。

3 全静脉营养液放置和输液时间过久。

【主要表现】

1 病人中心静脉置管处局部红、肿、热、痛。

2 出现寒颤、高热等全身感染症状。

3 外周血白细胞计数升高。

【护理目标】病人不发生由于营养液及其输入装置因素所致的感染。

【护理措施】

1 评估病人可引起感染的危险因素。

2 每天更换置管处的无菌敷料,并用2%碘酒消毒局部、75%酒精脱碘,严密观察置管处有无红、肿、热、痛及分泌物产生。

3 每天更换输液管道、三通接头、延长管、中心静脉输液袋及引流袋,注意先用2%络合碘消毒其接头再更换。

4 监测体温每4小时1次,每天或隔天监测血象,发现不明原因的发热或血象升高,要注意是否有管道感染的发生。

5 行TPN者:①TPN液应现配现用,如暂时不用,应置入4℃冰箱冷藏,输注时应在24小时内输完,多余者不再使用,防止细菌繁殖。②如发现局部有明显感染灶,或病人体温、外周血白细胞数升高,则需拔除原中心静脉置管,剪除管道尖端5cm做细菌培养,为合理使用抗生素提供依据,并另选部位重新穿针置管。

6 留置鼻饲管或胃、空肠造瘘管的护理:①在无菌原则下配制灌注液,且现配现用。②观察病人有无腹泻以及大小便的性质,如有异常,应及时调整灌注液。

【重点评价】

1 病人中心静脉置管处是否清洁、干燥、无脓性分泌物。

2 病人体温是否正常。

3 病人血象是否正常【白细胞数在(4-10)×109/L之间】。 三、

有腹泻的可能

【相关因素】

1 病人消化、吸收功能障碍。

2 食物污染。

3 管饲液的温度太冷或太热,浓度过高,输注速度过快。

【主要表现】

1 病人腹胀、腹痛。

2 病人排便次数频繁。

3 病人大便量增多、性状改变。

49

【护理目标】病人在进行营养支持期间不发生腹泻。

【护理措施】

1 配制鼻饲营养液时,严格无菌操作,避免污染食物。

2 配制好的食物在室温下放置不宜超过8小时,以减少细菌污染机会。

3 输注营养液时,开始浓度要稀、速度宜慢、首次量不宜过多,以免胃、肠不适应而引起腹泻。

4 输注的营养液如低于室温,可用医用输注恒温器加温输入,减少冷的营养液对肠道刺激而至蠕动增加引起的腹泻。

5 恰当选择食物种类,减少高脂、辛辣流质。

6 在管喂饮食期间,严密观察腹部情况,如有腹胀、腹痛、腹泻等症状,应调整灌注液浓度、量及速度。

7 出现腹泻,应观察大便的量、性状,并留取标本送检,同时做好肛门处护理:用温水擦试,保持肛周皮肤干燥,避免大便频繁刺激肛周皮肤而糜烂。

【重点评价】

1 病人大便次数,每次量及性状。

2 病人对进食不同食物的胃肠道反应。

3 病人接受管饲营养液的乐意程度及耐受情况。

四、有误吸的危险

【相关因素】

1 管饲速度太快、一次量过多,引起返流误吸。

2 管饲病人意识障碍、咽反射消失。

3 鼻饲管脱出,鼻饲液误入气管。

【主要表现】

1 病人急剧呛咳,发绀,呼吸困难。

2 肺部出现罗音。

【护理目标】

1 病人气管通畅无阻。

2 病人无误吸现象。

【护理措施】

1 评估病人意识状况、咽反射情况及有无误吸高危因素存在。

2 喂食期与喂食的半小时抬高床头30度,避免返流。

3 每次喂食前一定确定鼻饲管在胃内,其方法:①抽吸胃管,看是否有胃液抽出,如抽出胃液,证实胃管在胃内。②将胃管开口端置盛水碗中,看有无气泡冒出,以排除胃管在气管。③抽10mL空气从胃管注入,于胃部听气过水声,如有,证明管道在胃内。

4 每次注食速度不能过快、过急,且每次注入量应小于200mL。

5 给气管抽管或切开置管的病人注食前将气囊充气2-5mL,以食物返流误入气管。

6 昏迷病人注食后,1小时内尽量少翻动病人,如需搬动,动作宜轻、稳,以免食物返流,引起误吸。

7一旦发生误吸,应采取紧急措施:①停止注食。②通知医师。③抬高床头30度。④吸痰、清理呼吸道,抽回返流物,必要时用10-20mL生理盐水行气管灌洗。⑤输氧,观察病人呼吸状况,并记录。⑥遵医嘱使用抗生素,预防感染。

【重点评价】病人气管是否通畅,有无咳嗽及呼吸困难。

五、有空气栓塞的危险

【相关因素】空气通过中心静脉置管进入腔静脉系统。

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【主要表现】

1 病人面色苍白、出冷汗、呼吸急促、胸痛。

2 动脉血气分析值异常。

【护理目标】病人无空气栓塞发生。

【护理措施】

1 各输液管道连接可靠,如将三通接头、延长管与输液器、输液穿刺针等接头接紧,防止松脱,以免中心静脉压低时,空气经松脱的入口进入腔静脉系统。

2 定期巡视,观察静脉营养液输注情况,每15分钟1次,防止液体滴完后空气进入。 3 使用带有空气报警装置的微电脑输液泵输液。

4 换管、换液时如有空气进入管道要及时抽出后,才继续输液。

5 一旦发生空气栓塞或疑有空气栓塞,应立即采取措施:①让病人取左侧卧位,头低脚高位;②通知医师及时处理、挽救病人生命;③协助从中心静脉管道中抽气,同时嘱病人屏气。 6 监测血气分析变化。

【重点评价】

1 病人有无空气栓塞症状。

2 病人呼吸频率、节律及呼吸音改变情况。

六、有体液过多的危险

【相关因素】

1 病人心功能差。

2 TPN液输注过速、过量。

【主要表现】

1 病人心悸、气促、胸闷。

2 水肿。

3 心率增快、中心静脉压高【CVP>1.47kPa(15cmH2O)】。

【护理目标】

1 病人不发生体液过多。

2 病人能讲述心脏负荷过重的表现。

【护理措施】

1 评估病人心功能状况,测定CVP,每4-6小时1次,以设定输注速度与量。

2 准确记录24小时出入水量。

3 控制TPN液输注速度,一般从慢渐快,以病人能耐受及出入量平衡为原则。

4 向病人宣教TPN输注过快的不良后果,以使其配合。

5 严密观察病人病情,如有烦躁不安、气急、心率加快、呼吸困难、咯粉红色血性泡沫痰,应立即报告医师及时处理。

6 若病人发生体液过多的征象,应采取如下措施:①严密监测心电图、心率、脉搏、CVP及血压变化,准备西地兰、速尿等强心、利尿急救药物,随时遵医嘱应用;②病人取坐位或半坐卧位,以减轻呼吸困难与肺水肿症;③吸入经50%酒精湿化的氧气,以减轻肺水肿;④注意保护水肿部位皮肤,防止擦破感染。

【重点评价】

1 TPN输注速度。

2 病人在输注TPN液过程中有无心脏负荷过重的表现。

七、知识缺乏:管饲操作方法及注意事项

【相关因素】病人从未经历过此方面治疗。

【主要表现】

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1 病人向医护人员寻求管饲方面知识。

2 不能积极配合管饲操作。

【护理目标】

1 病人或家属能接受管饲法。

2 病人或家属能主动参与并于出院前学会管饲操作护理。

【护理措施】

1 向病人或家属提供管饲喂食基本知识:

(1)妥善固定鼻饲管,不要随意脱出。

(2)合理配制无渣食物。

(3)食物保持无菌、不污染。

(4)食物适宜温度为30-40℃。

(5)喂食前、后用10-20mL温开水冲洗管道。

(6)取半坐卧位或坐位喂食。

(7)每次注食不宜太快,量不宜超过200mL。

2 教会病人自行动手操作喂食方法,护士示范,病人或家属演示,至符合操作要求为止。 3 指导病人或家属管饲操作注意事项,预防管饲并发症发生:①注食前确定胃管是否在胃内,只有证实在胃内才能注入流质。②边注食边观察病人有无呛咳等现象发生,如有急剧呛咳,应立即停止注食,以防误吸。③凡昏迷病人,气管切开病人管饲喂食护理注意事项参照"心、肺、脑复苏病人标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】

1 病人自理能力如何。

2 病人及家属自行喂食的操作程序是否得当,相关基本知识的掌握程度。

器官移植病人标准护理计划

器官移植是将一个个体器官用手术或其他方法移植到自己或另一个个体的某个部位的过程,献出移植物者叫供体,接受移植物的一方叫受体或宿主。如供受体为同一个体叫自体移植,而供受体为同一种属,但不同个体叫同种异体移植。从移植解剖部位来看,器官移植可分为原位移植和异位移植两种。常见的器官移植种类为心脏移植、肝移植、肺移植、肾移植、胰腺移植及骨髓移植等。器官移植术后常见的并发症为:①排斥反应,包括超急性排斥反应、急性排斥反应、慢性排斥反应;②感染;③消化道出血;④精神方面并发症。

器官移植病人护理要点为:术前做好心理护理,树立信心;完善各项术前准备,除外科大手术常替术前检查外,还应做好心、肝、肾、肺等重要器官的功能检查、血型及HLA定型等;加强营养,增强机体抵抗力。术后重点观察有无排斥反应与感染先兆,及时预防与处理各种并发症发生,恢复期做好出院指导。常见护理问题包括:①焦虑;②有感染的危险;③潜在并发症--出血;④潜在并发症--免疫排斥;⑤知识缺乏:出院后自我保健知识。

一、焦虑

【相关因素】

1 对疾病预后不了解。

2 术后环境改变。

3 害怕排斥反应及感染等并发症出现。

4 死亡的威胁。

【主要表现】

52

1 病人表情紧张、易怒、坐立不安、哭泣等。

2 病人注意力不集中,多梦、失眠等。

【护理目标】病人焦虑减轻,能主动配合治疗与护理。

【护理措施】

1 观察病人情绪,经常与病人交流,鼓励病人说出担心的问题,评估病人焦虑的原因。 2 针对引起病人焦虑的原因耐心解释,消除病人错误的猜测心理,增加病人接受治疗的信心。 3 向病人解释不良情绪对手术的不良影响,鼓励病人以良好的心态接受手术。

4 提供良好的环境,减少噪声、粗鲁操作等影响。

5 介绍同类移植成功病例,增加病人战胜疾病的信心。

【重点评价】

1 病人是否理解焦虑对手术的危害性。

2 病人的焦虑情绪是否减轻。 二、

有感染的危险

【相关因素】

1 免疫抑制剂的应用,使机体防御功能下降。

2 大量广谱抗生素应用,使得菌群失调,如肠道霉菌感染、伪膜性肠炎、口腔白色念珠菌感染等。

【主要表现】

1 局部改变:伤口周围红、肿、热、痛及分泌物色与量的改变。

2 全身症状:体温升高,甚至高热、抽搐。

3 血象改变:白细胞总数及中性粒细胞计数升高。

4 痰液多,肺部听诊呼吸音粗,可闻及干、湿罗音及哮鸣音。

【护理目标】

1 病人家属能理解控制感染、实施保护性隔离的方案,并生动配合。

2 病人无感染发生,表现在:①体温正常。②血象在正常值内。③双肺呼吸音正常。④局部无红、肿、热、痛等改变。

【护理措施】

1 评估引起感染的危险因素,并选择性地向病人及家属宣教。

2 对移植术后病人实施保护性隔离措施:

(1)安置病人于隔离单间,有条件者置入层流净化间,以减少交叉感染的机会。

(2)病室定期通风,保持室内干燥,不利于细菌繁殖,室内每天用食醋熏蒸消毒,或用电子灭菌灯照射1小时。

(3)工作人员入室需换鞋、穿隔离衣、戴好帽子、口罩,避免频率出入,如有感冒,不得入室。

(4)病人所用衣、被需高压灭菌。

(5)严格无菌操作规程,做好消毒隔离,控制参观与探视人员。

3 观察并保持伤口敷料干燥,如有渗湿,及时更换。

4 保持引流通畅,定期挤压引流管畅,必要时负压抽吸,勿使管道扭曲、打折,及时更换引流袋,并取引流、分泌物做细菌培养。

5 各输液管道、三通接头、延长管等无菌接头不宜反复打开,以免污染。

6 口腔护理,每天3次,观察口腔粘膜有无异常,如发现白斑或溃疡,及时涂片寻找霉菌。 7 鼓励病人咳嗽、咳痰,痰稠者行雾化吸入;发现呼吸急促、肺部罗音者应及时行X线检查。 8 监测生命体征每小时1次,观察感染早期征象,正确采集标本(做细菌培养或抹片),为确定感染提供参考依据。

53

9 加强营养支持,增加抗感染能力。

10 合理使用抗生素、激素及免疫抑制剂确保疗效可靠,同时注意观察药物的不良反应,防止长时间用药产生的并发症。

【重点评价】

1 病人有无感染早期征象。

2 病人是否了解引起感染的危险因素及能否配合预防感染措施。 三、

潜在并发症--出血

【相关因素】

1 与术前、术中抗凝药物应用有关。

2 术后大量使用激素,使胃肠粘膜发生应激性溃疡。

3 术中、术后各种有创监测置管、损伤。

4 术后病人苏醒不全、剧烈躁动。

主要表现;

1 病人心率加速、脉数、血压下降或休克,中心静脉压降低。

2 尿少、比重高,血红蛋白降低,血细胞比容增加。

3 病人表情淡漠,烦躁不安。

4 呕血、便血、咯血或伤口渗血等。

【护理目标】

1 病人无出血。

2 循环稳定,心率、血压正常。

3 血红蛋白及血细胞比容均正常。

【护理措施】

1 评估引起出血的潜在因素,以便重点预防。

2 严密监测病人血循环改变情况,如心率、血压,测量生命体征每小时1次。

3 注意伤口引流液的颜色及量的变化,如引流液大于100mL/h,且为血红色液体,则要注意是否有活动性出血,应通知医师及时处理。

4 观察是否有消化道出血的表现及注射部位有无出血迹象,注意有无口、鼻出血、呕血、便血等。

5 嘱病人术后早期勿过度活动,以免引起创口出血。

6 为防止消化道出血,术后遵医嘱可适当应用保护胃粘膜及抗酸药物,如雷尼替丁、氢氧化铝凝胶等。

7 准确记录24小时出入水量,尤其是注意尿量、尿比重的改变。

8 如有大量活动性出血,应进入如下紧急处理:①及时通知医师。②嘱病人绝对卧床休息,减少外界不良刺激。③关心、安慰病人,稳定病人情绪,必要时给予适当镇静剂,同时各种抢救工作忙而不乱。④遵医嘱快速输液、输血,以补充血容量,防止休克。⑤遵医嘱及时使用止血药物,必要时做好手术止血的术前准备。

【重点评价】病人是否出现出血先兆症状。

四、潜在并发症--免疫排斥

【相关因素】供、受体双方组织抗原性有明显差异。

【主要表现】

1 突然出现寒战、高热。

2 移植物局部肿大、胀痛。

3 移植器官功能减退,如肾移植后无尿、肝移植后黄疸加深、转氨酶升高等。

4 病人精神委靡、食欲下降。

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【护理目标】

1 病人能描述排斥反应的早期自觉症状。

2 病人能配合实施预防和诊断排斥反应的措施。

【护理措施】

1 为预防急性排斥反应,遵医嘱正确使用免疫抑制剂。

2 向病人介绍和解释有关排斥反应的表现及处理方法,以便早期发现,及时处理。

3 严密监测生命体征,每小时1次,尤其注意心电图QRS波低电压的表现(与使用免疫抑制剂有关)。

4 准确记录24小时出入水量与尿量。

5 定期抽血测定体内环孢霉素A之浓度(于用药前1小时进行),以便及时观察疗效和药物毒性反应。

6 每天抽血测定白细胞计数、T细胞计数等,以利及早发现使用免疫抑制剂的不良反应,如发现白细胞过低,通知医师对症处理,必要时可配合使用升白细胞药物。

7 术后密切观察病情,病人若有细微的情绪改变,如失眠、烦躁等症发生,均应及时通知医师,考虑是否有排斥反应发生。

8 向病人解释实施某些特殊检查的目的,以取得其配合,如心脏移植病人术后行心内膜活检,以诊断排斥反应。

9 一旦发现排斥反应,应遵医嘱积极对症处理,如镇静、镇痛、抗感染、维护各重要器官功能等,必要时做好术前准备,以便切除无功能移植物。

【重点评价】

1 病人是否出现了早期排斥反应的症状与体征,如疲倦、脉律不整、呼吸急促等。 2 病人对排斥反应的了解程度。

3 用药效果。

五、知识缺乏:出院后自我保健知识

【相关因素】

1 病人从未接受过此种手术治疗。

2 缺乏知识来源。

【主要表现】病人多疑、担心,对医护人员有依赖感,害怕出院。

【护理目标】

1 病人了解康复治疗与自我护理的重要意义。

2 病人掌握出院自我保健知识。

【护理措施】

1 嘱病人留下联系电话,并记住医院电话,以便出院后院方随时追踪、指导,病人可随时咨询。

2 尽量少出入人多、拥挤的公共场所,适时增减衣服,防止感冒。

3 根据病情适当安排好生活与工作,避免剧烈运动与强体力劳动,防止受伤。

4 生活起居应有规律,适当加强营养,禁食烟、酒等强刺激物,避免暴饮暴食,但不能偏食,不要过分忌口。

5 教会病人自我监测移植器官的主要功能,如肾移植病人严密观察尿量、肝移植病人注意黄疸是否加深等。

6 教会病人免疫抑制剂的使用方法及毒副作用的观察。具体用药及用法、注意事项详见器官移植个论中的相关内容。

7 嘱病人定期来院复查。

8 移植术后出院又患其他疾病,病人在就诊时应向医师说明手术史,以便妥善检查与处置。 55

【重点评价】病人掌握器官移植术后出院保健知识的程度。

恶性肿瘤放射治疗病人标准护理计划

放射治疗是指利用各种射线包括X线、γ线、中子束、电子束等照射肿瘤,以抑制或杀灭瘤细胞的治疗方法,主要用于治疗恶性肿瘤。可分为根治性放疗、姑息性放疗两种。由于放射线对人体有一定损害,故需密切注意放疗反应。反应的程度与照射部位、照射野大小和照射剂量有关,一般上腹部及大面积照射反应大。常见的全身反应有乏力、头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐。局部反应最常见的为皮肤、粘膜反应。可采取全身支持和对症处理。在护理过程中,应注意消除病人思想顾虑,坚持治疗,顺利完成放疗计划。常见护理问题包括:①焦虑;②营养失调:低于机体需要量;③皮肤完整性受损;④口腔粘膜改变;⑤自我形象紊乱;⑥潜在并发症--免疫抑制;⑦知识缺乏:放疗后康复知识。 一、

焦虑

【相关因素】

1 疾病治疗的效果不确定。

2 对治疗方式的特殊性不了解。

3 环境改变。

【主要表现】

1 精神紧张、坐立不安,悲哀。

2 食欲下降,入睡困难,活动能力减退。

3 情绪异常,疑问增多。

【护理目标】

1 病人能理解放疗的特殊性。

2 病人能掌握焦虑发生时的应对方式。

3 病人能接受现实,配合治疗。

【护理措施】

1 耐心与病人交谈,评价病人心理状态异常的程度,协助病人寻找焦虑的原因。 2 提供安静舒适、无不良刺激的住院环境,如适当的温、湿度,清新的空气。

3 热情介绍主管医师、负责护士、病房生活设施及有关规章制度。

4 解释治疗的方式及其安全性、科学性、对疾病的有效性,使病人正确配合治疗。 5 帮助、指导进行治疗前的准备工作及完善相关检查。

6 指导病人采取消除焦虑不安心理的方式,例如看报、读书、听音乐、散步等。

【重点评价】

1 病人对疾病、治疗方式的认识程度和心理承受能力。

2 病人是否能主动配合医护人员进行各种治疗及护理。

3 病人是否已适应病室环境,并能自如对待周围事物。 二、

营养失调:低于机体需要量

【相关因素】

1 与情绪不稳有关。

2 癌瘤生长大量消耗能量。

3 与放疗反应恶心呕吐、食欲下降有关。

【主要表现】

1 面色苍白,体重逐渐下降。

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2 耐力降低,如活动后气急、头晕等。

3 消化功能降低、呕吐、腹胀、腹泻。

【护理目标】

1 病人能稳定情绪,平静心境,保持食欲。

2 正确认识放疗反应,坚持进食。

3 能理解营养与放疗效果的内在联系。

【护理措施】

1 解释疾病、营养、治疗效果的内在联系,使病人了解营养的重要性而主动进食。 2 认真解释病人的质疑,稳定情绪,提高食欲。

3 指导病人进易消化的优质蛋白,如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类,进食各种新鲜蔬菜、水果,以补充维生素类。

4 组织病人交流进食的经验,如食物花样、烹调方式,以刺激食欲。宜少量多餐、均衡进食,以利消化吸收。

5 鼓励病人多饮水,每天2000-4000mL,以促进代谢产物排出。

6 定期称体重、查血象,掌握数据的变化情况。

7 维护口腔卫生,防止因感染而影响进食。

【重点评价】

1 饮食结构与进食时间是否合理,每天热量是否达标。

2 病人每天活动、卧床情况与精神状况。

3 定期评价营养状态。 三、

皮肤完整性受损

【相关因素】

1 电离辐射作用于人体后局部皮肤灼伤。

2 放射野皮肤潮湿,加重辐射损伤。

【主要表现】

1 主诉照射野皮肤灼热、刺痒。

2 照射野皮肤红斑、脱屑或小水疱。

【护理目标】

1 病人主诉不适感、痛痒感减轻。

2 局部皮损缩小、愈合。

3 病人掌握皮损的护理。

【护理措施】

1 向病人解释轻度的皮肤受损是放疗中的正常现象,强调适当的保护可减轻皮肤受损的程度。 2 指导病人进行照射野皮肤的保护:①皮肤要充分暴露,避免摩擦,更不能用手去搔抓,否则加重皮损。②内衣和衣领要柔软、干净,尽量不穿化纤衣料。③不能让日光暴晒和风吹。④不能用过热的水洗浴。⑤不能用刺激性强的洗涤用品。⑥不能涂抹保湿性药物与含有金属离子的药物,以免水分在电离作用下潜热加重皮肤灼伤,而金属离子在照射时可产生两次射线,加重皮肤反应。

3 指导病人在皮肤产生不同程度反应时的护理方法:①早期即干性反应时(红斑、刺痒),可涂收敛止痒药物如肤疾散、地塞米松霜剂。②皮肤出现针尖样小水疱、渗液,为湿性反应期,可涂抗炎生肌的油膏如中药双草油或鱼肝油软膏。

【重点评价】

1 病人和家属能否掌握皮肤的护理方法。

2 能否正确认识放疗反应。 四、

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口腔粘膜改变

【相关因素】与放射治疗有关。

【主要表现】

1 口腔粘膜水肿,小破溃,疼痛,进食困难。

2 唾液分泌减少、粘稠,有口臭。

【护理目标】

1 病人能掌握保护口腔粘膜的措施。

2 受损的口腔粘膜逐渐愈合。

3 病人主诉不适,疼痛减轻,能进食。

【护理措施】

1 向病人解释口腔粘膜改变是头颈放疗中的常见反应,并随时评估粘膜改变的程度。

2 可采用口腔含漱与鼻咽冲洗:①口腔含漱能保护口腔粘膜,清洁与湿润口腔,减少反应达到消炎止痛的目的。常用口泰、朵贝液等。②鼻咽冲洗能去除鼻腔分泌物及臭味,提高放疗效果,也便于医师检查。冲洗液一般用外用盐水100mL加入地塞米松5mg,糜蛋白酶4000u,有炎症时可加入庆大霉素8万u。

3 避免进过热与过冷的食物。

4 口干时可饮用养阴生津的中药参须、麦冬茶,或金银花、石斛、甘草茶等。

【重点评价】

1 病人是否掌握口腔粘膜保护措施。

2 口腔粘膜改变是否能有效控制。

3 口腔粘膜改变是否影响进食。 五、

自我形象紊乱

【相关因素】

1 放射野定位划线,有损仪容。

2 放疗后皮肤色素沉着、变黑、脱屑。

【主要表现】

1 胆小、怕羞,不愿出病室。

2 注意别人的评论,怕人围观。

【护理目标】

1 病人能正确解释,适应自身的改变。

2 恢复生活自信心,能正常与人交往。

【护理措施】

1 仔细观察病人情绪,通过交谈,了解确定病人心理状态。

2 介绍放疗定位划线的必要性与重要性。因为肿瘤长在人体, 放疗之前,医师必须通过体格检查、CT、X线片及磁共振等检查结果将肿块的部位、大小通过解剖结构或模拟定位机定出照射范围,再用特制的墨水在皮肤上划出相应的位置,用于指导技术员来定位进行放射治疗。因此病人应尽量保持皮肤上红线的清晰,更不能私自乱涂改,以免照射失误带来严重后果。

3 向病人解释这?quot;化装"只是暂时的,以减轻其心理负担。

4 指导病人进行皮肤保护(参照"皮肤完整性受损"护理措施),以减轻皮肤色素沉着。 5 组织病人相互交流,消除病人的孤独感与自卑感。

6 帮助病人重新认识自我,重新设计生活方式,从精神上放松自己。

【重点评价】

1 病人自卑心理是否改变。

58

2 病人是否正确配合治疗,主动保持线条的清晰。 六、

潜在并发症--免疫抑制

【相关因素】

1 放射治疗。

2 食欲下降(摄入不足)。

【主要表现】

1 抗病能力下降,易于感冒。

2 口腔炎症,进食困难。

【护理目标】

1 病人在血象低下期间基本上无感冒。

2 维持食欲。

【护理措施】

1 向病人解释放疗可致骨髓抑制、血象下降的反应,减轻思想上的顾虑。

2 加强口腔护理,防止感染,维持良好的食欲,提高机体抗病能力。

3 病人血象下降期间告诉其减少户外活动,不去人口稠密区,以防交叉感染。

4 白细胞总数低于2×109/L者,遵医嘱预防性用抗生素。或采取保护、隔离措施,如住单人房间、每日定时空气消毒等。

【重点评价】

1 有无畏寒、发热等感冒症状发生。

2 有无食欲不振现象。 七、

知识缺乏:放疗后康复知识

【相关因素】病前及放疗前缺乏相关知识的教育。

【主要表现】

1 思想波动,不知出院后怎么办。

2 关心以后的生活安排,好提问。

【护理目标】

1 病人能讲述康复期注意事项。

2 病人能配合康复期护理。

【护理措施】

1 向病人解释保持心情开朗、情绪稳定是康复的重要基础。

2 加强营养,多吃高蛋白、高维生素、营养丰富的食物,不要盲目忌口。

3 每天进行一定的活动,如散步、打太极拳,但要避免剧烈活动。

4 康复期间不要频繁社交,不去人口稠密区,防止感冒。

5 行腔内放疗病人,每日仍须进行腔道冲洗,连续3-6个月,有出血时禁止冲洗。 6 指导病人注意自身病情变化,及早发现转移或复发苗头,及早就医。

7 头颈部放疗病人每天进行张口训练,防止下颌关节僵化,这是因为咬肌受照射后产生萎缩所致。并且3年内不拔牙,因为接受治疗后唾液少而粘稠,口腔酸度增加,细菌易于生长,形成放射性龋齿,此期内拔牙则易诱发颌骨骨髓炎。

8 指导病人遵医嘱定时来医院复查,并坚持终身。

【重点评价】

1 病人是否能配合康复期的近期护理。

2 病人是否能讲述康复期的远期注意事项。

59

第三章 普通外科病人标准护理计划

甲状腺功能亢进症病人标准护理计划

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)多见于妇女,分为原发性、继发性和高功能腺瘤三类。临床以原发性甲亢多见,表现为甲状腺弥漫性肿大的同时,出现功能亢进的症状,如性情急躁、容易激动、怕热、多汗、面色潮红、食欲亢进,但体重反而减轻,常伴有眼球突出,故又称突眼性甲状腺肿。甲状腺大部分切除术是治疗甲亢的一种有效的方法。术前着重做好心理护理和生理准备,其中服用硫氧嘧啶药物及碘剂,以对抗机体代谢的增高及交感神经的过度兴奋,降低基础代谢率,是术前准备的重要环节。术后护理关键是保持呼吸道通畅,警惕并发症的发生,维持生命体征平稳。常见护理问题包括:(1)焦虑;(2)睡眠紊乱;(3)自我形象紊乱;(4)营养失调:低于机体需要量;(5)潜在并发症--窒息;(6)潜在并发症--甲状腺危象;(7)潜在并发症--低钙血症;(8)知识缺乏:术前用药知识。

一、焦虑

【相关因素】

环境改变。

自身疾病困扰。

对检查、治疗不了解。

对手术效果有顾虑。

【主要表现】

主诉有忧虑、压抑感,对预后缺乏信心。

难于控制情绪,易激动、发怒,事后常后悔。

健忘,注意力不集中,对他人或周围事情漠不关心。

不能主动配合医、护人员进行相关检查和治疗。

【护理目标】

术前病人能够讲述焦虑的临床表现。

病人能够针对焦虑原因采取相应的应对措施。

病人主诉焦虑感减轻或消除。

【护理措施】

提供安静、舒适、无不良刺激的环境。

介绍负责医师和护士、病室环境及有关规章制度。

同情、安慰、体贴病人,耐心倾听病人的诉说,生活上给予细心照顾。

向病人说明手术的安全性与必要性,以及术前准备的相关检查和治疗的目的。 指导病人掌握消除焦虑的方法,如听音乐、看书、散步、与室友交心等。 对病人提出的疑问给予明确、有效的答复,以消除其顾虑。

对病人主动合作的态度,给予及时肯定和鼓励。

【重点评价】

病人的焦虑感是否减轻。

病人对环境的适应程度。

病人能否正确对待疾病,主动配合检查和治疗。

病人能否掌握应对焦虑的方法。

二、睡眠紊乱

【相关因素】

60

焦虑。

环境改变。病人有突眼症状。

甲状腺肿大压迫气管。

【主要表现】

主诉难以入睡,且入睡后易惊醒。

精神萎靡不振,注意力不集中,答非所问。

眼睑关闭不全,结膜干燥。

【护理目标】

病人能描述和掌握促进睡眠的方法。

病人主诉睡眠充足,表现为睡眠后精力较充沛,无疲倦感。

【护理措施】

提供安静、舒适、温湿度适宜、无不良刺激的环境。

帮助病人寻找影响睡眠质量的原因。

各种治疗和护理尽量集中进行。

尽量满足病人以往的入睡习惯和入睡方式。

突眼病人涂眼膏或戴墨镜入睡。

甲状腺肿大压迫气管影响正常呼吸者,嘱其采取高枕侧卧,颈部微屈位。

告诉病人睡前避免喝咖啡和浓茶等刺激性饮料。

告诉病人减少睡前活动量。

为病人提供促进睡眠的措施:(1)睡前热水泡脚或洗热水澡;(2)按摩背部;(3)听轻音乐;

(4)喝热牛奶。

按医嘱给予镇静、催眠药,并观察用药后的效果。

【重点评价】

采取促进睡眠的措施是否得力,效果如何。

病人的睡眠质量有无改善,精神状况是否恢复正常。

三、 自我形象紊乱

【相关因素】

突眼。

因甲状腺肿大颈部变粗(粗脖子)。

术后颈部留有疤痕。

【主要表现】

胆小、害羞,不愿参加集体活动。

注重他人的评价。

【护理目标】

病人的自信心恢复。

病人掌握合理修饰的技巧。

病人恢复以往的生活、工作习惯。

【护理措施】

对病人讲解本病的相关知识,说明突眼、粗脖子等症状只是暂时的甲亢伴随症状,手术后经过一段时期,这些症状会逐渐消失。

保持切口清洁、干燥、引流通畅,保持局部卫生,以防切口感染致疤痕增生。

指导病人修饰,如利用围巾、高领毛衣以及其他着装掩盖颈部,突眼者带墨镜。

【护理目标】

【重点评价】 病人是否恢复自信,有无社交障碍。

61

四、营养失调:低于机体需要量。

【相关因素】

基础代谢增高,基础代谢率大于+20%。

睡眠紊乱。

交感神经过度兴奋。

【主要表现】

主诉心悸,怕热,性情急躁,失眠。

易激动,发怒,两手颤动,多汗。

食欲亢进,但形体消瘦,活动无耐力。

【护理目标】

病人住院期间体重稳定或增加。

病人营养状况改善,能耐受手术。

【护理措施】

给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食,要求少食多餐,均衡进食。 限制调味过浓的食物和刺激性的饮料,如浓茶、咖啡、可乐和酒等。

避免剧烈活动,减少体力过多消耗。

每日监测基础代谢率,及时遵医嘱调节抗甲状腺素药物及碘剂的剂量。

精神过度紧张或失眠者,遵医嘱使用镇静剂和催眠药。

每周称体重1次。

【重点评价】

体重是否稳中有升。

饮食结构是否合理,每天热量是否达到生理需要。

基础代谢率下降情况。

五、潜在并发症--窒息

【相关因素】

术后切口出血,压迫气管。

术后喉头水肿。

术后痰液粘稠。

【主要表现】

主诉颈部有压迫感,伴呼吸困难;检查切口敷料渗血较多,切口处有血凝块。

主诉胸闷,呼吸困难;检查喉头有水肿。

主诉痰液不易咳出或因切口疼痛不敢用力咳嗽排痰;检查有呼吸费力,面色紫绀,听诊肺部有干、湿啰音,气管部位有痰鸣音。

【护理目标】

病人掌握有效咳嗽排痰的方法。

病人呼吸道通畅。

病人未发生因切口出血形成巨大血肿而压迫气管,引起窒息。

病人未发生因痰液粘稠而阻塞气管,引起窒息。

【护理措施】

术后协助病人取坡卧位,利用重力原理便于切口引流,由于膈肌下降利于呼吸自然。

术后24-48小时观察病人病情变化,每2小时1次。主要包括血压、脉搏、呼吸、切口敷料及呼吸道通畅与否等内容。

指导病人术后6小时开始进食温、凉流质,半流质饮食。免进食过热的饮食,减少切口部位充血的诱因。

62

嘱病人避免头颈部弯曲、过伸或快速转动,以免诱发切口出血。

嘱病人避免大声说话、剧烈咳嗽,以减轻切口局部的张力和充血程度。

病人出现呼吸困难、紫绀时,立即给予氧气吸入,增加血氧含量。

伤口敷料渗血较多时,即给予止血、换药等处理;发现积血时,应急行术前准备,尽早手术,彻底止血。

常规备气管切开包于床旁,以备急救。

若伤口疼痛不敢咳嗽排痰,可指导病人行有效咳嗽排痰方法:病人深吸一口气,然后用手按压切口处,快速用力将痰咳出。

病人痰液粘稠不易排痰时,给予雾化吸入,每天2-3次,并拍背促其排痰。

【重点评价】

呼吸是否平稳,有无气急、烦躁、脉数等征象。

伤口敷料有无渗湿,其性质如何,病人主诉是否出现颈部压迫感。

痰液的量及性质,病人是否出现排痰困难的现象。

排痰效果如何。

六、潜在并发症--甲状腺危象

【相关因素】

手术创伤的应激反应,儿茶酚胺大量释放。

手术操作时大量甲状腺素进入血液。

【主要表现】

术后12-36小时内高热(可达40-42℃)。

脉快而弱,每分钟达120次以上。

烦躁、谵妄,甚至昏迷。

呕吐、水泻等胃肠道反应。

【护理目标】

病人能表述甲状腺危象的临床表现。

医护人员能够及时发现、及时处理甲状腺危象,尽最大可能抢救病人。

【护理措施】

给氧,以改善病人组织的缺氧状况,提高血氧分压。

观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化,每15-30分钟1次。

病人寒颤时,给予加盖棉絮,放置热水袋保暖,有条件时开放空调提高室温。

病人高热期给予口腔护理,每天2-3次,预防口腔粘膜感染,并积极采取降温措施。

病人高热后多汗,及时给予热水擦浴,更换干燥、清洁的棉质衣裤,以防受凉感冒,并嘱其多喝开水。

病人呕吐时,头偏向一侧,预防吸入性肺炎的发生,呕吐后,及时清扫呕吐物,整理床单位,并保持口腔清洁卫生。

对水泻者,及时清洗肛周,保持肛周皮肤清洁、干燥,防止皮肤破损。

术后指导病人按医嘱继续服用复方碘剂,每天3次,每次10滴,持续1周左右;或由每天3次,每次16滴开始,逐日每次减少1滴。

术后因心率过快使用心得安者,密切观察心率变化,当心率降至每分钟60次时应停药。 发现甲亢危象先兆症状,立即开放静脉通道,按医嘱紧急处理。

【重点评价】

生命体征有无异常变化。

甲亢危象的各种症状是否好转或已经控制。

有无护理并发症的发生。

63

七、潜在并发症--低钙血症

【相关因素】

手术误伤甲状旁腺。

术后甲状旁腺血液供应不足。

病人有癫痫病史。

【主要表现】

术后1-3天出现面部、唇或手足部的针刺感、麻木感或强直感。

严重者出现面肌和手足有疼痛感觉的持续性痉挛,每天发作多次,每次持续10-20分钟或更长,甚至可发生喉和膈肌痉挛。

【护理目标】

病人能表述低钙血症的临床表现。

减少发生低钙血症的诱因或减轻其症状,保持生命体征平稳。

【护理措施】

告诉病人低钙血症的临床表现,以便及时指导采取防范措施。

嘱病人限制含磷食物的摄入,如肉类、乳品和蛋类等。

与病人交谈,了解病史。有癫痫史者,采取预防措施:①做好心理护理,嘱病人保持心情平静,配合医护人员进行各项治疗和护理。②讲解术前准备的目的和必要性。③做好家属的思想工作,多关心、体贴病人,使其保持良好的精神状况。④按医嘱术前给予口服葡萄糖酸钙,每次2~4克,每天3次,以防手术诱发癫痫发作。

抽搐发作时,使用床栏保护,以防坠床,发生意外,按医嘱补充钙剂,并观察其疗效。 术后床旁备舌钳包,以防喉痉挛、舌根后坠引发窒息。

【重点评价】

术后有无低钙血症的先兆症状。

抽搐症状是否得以控制。

有无护理并发症。

八、知识缺乏:术前用药知识

【相关因素】 未接触或接受相关药物方面的信息和教育。

【主要表现】

未掌握服药方法。

不知道服药的目的和意义。

【护理目标】

病人能按要求定时、定量服药。

病人懂得服药的意义,能主动反馈服药后信息。

【护理措施】

向病人介绍术前用药的目的:

硫氧嘧啶类药物:降低基础代谢率。

碘剂:既可抑制甲状腺素的释放,又可对抗硫氧嘧啶类药物的副作用,使腺体缩小变硬、充血减轻,以减少术中出血。

心得安:降低心率,以耐受手术。

病人指导、示范正确的服药和自我监测方法:

碘剂:采取饭后兑水服或将碘剂吸附于面包、饼干上食用,以避免刺激口腔和胃粘膜。 心得安:每次服药前必须监测心率,若心率小于60次/分,则停止服药,并及时馈给医护人员。

【重点评价】

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病人是否懂得服药的重要性。

病人能否按医嘱定时、定量服药。

病人服药后的效果。

短肠综合征病人标准护理计划

短肠综合征是因不同原因切除大部分小肠后造成小肠吸收面积不足而引起的临床病征和病理生理紊乱,以腹泻、消瘦和营养不良为特征的症状群,有很高的死亡率。治疗上早期常给予完全胃肠外营养(TPN)补充足够的水分、电解质、微量元素和营养物质,以维持病人氮平衡。经过6-12个月静脉营养支持后无明显好转者,则可考虑行小肠倒置术。其护理要点是:针对病人早期水样腹泻做好皮肤护理以及维持水、电解质和酸碱平衡,给予TPN支持,尽早由静脉营养过渡到肠道营养,促进肠代偿适应和保证足够营养摄入,满足机体的基础代谢。常见护理问题包括:①营养失调:低于机体需要量;②体液不足;③电解质紊乱;④有皮肤完整性受损的危险;⑤潜在并发症--急性肺水肿;⑥潜在并发症--感染;⑦知识缺乏:营养支持方面的知识。

一、营养失调:低于机体需要量

【相关因素】:

1 因素、频繁而大量的腹泻致营养成分丢失过多。

2 小肠吸收面积剧减致吸收能力减弱,营养物质摄入不足。

3 肠道病变致吸收、消化功能降低。

4 发热致代谢增强。

【主要表现】:

1 病人精神委靡、体重持续减轻、疲乏无力、肌萎缩、贫血貌、低蛋白血症。

2 皮肤弹性差,粘膜干燥,水、电解质紊乱,酸碱失衡,进行性脱水致血容量不足。 3 手足搐弱、神经肌肉兴奋性增高,长期缺钙,可有骨质疏松、软骨病。

【护理目标】:

1 病人获得足够的水分和营养,体重稳定或体重逐渐增长。

2 病人酸碱失衡得到纠正,生化检查在正常范围。

【护理措施】:

1 给病人使用输液泵恒速输入TPN液,因为TPN输入太快可致高血糖危象(因为胰岛素的产生可能赶不上血糖负荷的增高)。

2 使病人熟悉TPN的组成成分:葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素、微量元素、胰岛素、脂肪乳剂。

3 为病人合理选用静脉,保持输液通畅,最好采取中心静脉置管或使用留置针,保护周围静脉。

4 按医嘱输20%白蛋白、同型新鲜血浆、全血,以纠正低蛋白血症,增强病人抗病力。 5 病人腹泻次数减少,每天大便排出量低于2L,病情稳定时,应协助病人经口摄食。 6 病人开始经口摄食时,可先进单纯盐(糖)溶液,应谨慎缓慢进行,逐渐加量,渐渐过渡到要素饮食、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪、低渣饮食,促进肠代偿适应。

7 每天称体重,以了解病人对营养支持的反应,是否需要对治疗方案进行新的调整。 8 为病人定期复查血清白蛋白水平。

【重点评价】:

1 对比入院前后各阶段体重情况,是否有所增加。

65

2 贫血、低蛋白血症是否有改善。

3 电解质是否在正常范围。

4 伤口愈合是否延期。

否平衡,每天供给的热卡是否足够维持病人的代谢和生长发育。 一、

体液不足

【相关因素】:

1 频繁的腹泻、呕吐,出汗多。

2 低蛋白血症、高血糖。

3 液体摄入不足。

【主要表现】:

1 皮肤弹性差、粘膜干燥、口干、眼眶凹陷。

2 尿少、尿比重高、尿色深黄。

3 脉数、血压偏低、中心静脉压低。

4 体温升高,可有脱水热。

5 出水量明显大于入水量。

【护理目标】:维持病人正常体液量,保证其出入水量平衡。

【护理措施】:

1 补充足够的水分、电解质或输入TPN液。若输入TPN液中断,应以同样的速度输入10%葡萄糖溶液,直致TPN重新开始输入,这样既可避免病人出现低血糖又可补充液体。 2 除TPN液外,按医嘱给予维持液和大分子的胶体溶液,如20%白蛋白。

3 病情允许应鼓励病人口服补液。

4 监测血压、脉搏、呼吸,每小时1次,并做好记录。

5 详细记录24小时出入水量,特别是尿量,必要时记录每小时尿量、尿比重。

【重点评价】:

1 是否有体液不足的症状、体征。

2 出入水量是否平衡。

3 尿量、尿比重是否正常。

4 生命体征是否平稳,中心静脉压是否正常。

三、电解质紊乱

【相关因素】:

1 严重水样腹泻可致低钾血症、低钠血症。

2 小肠吸收面积剧减致钙、镁吸收减少而致低钙、低镁血症。

【主要表现】:

1 低钾血症可有:

(1)神经肌肉兴奋性降低,表现为全身软弱无力、软瘫、麻痹。

(2)心电图可有QRS波群增宽、P-R间期延长、T波低平,可出现u波。

(3)胃肠运动减弱,常有恶心、呕吐、厌食;严重缺钾可有难以忍受的腹胀,甚至麻痹性肠梗阻。

2 低钠血症的表现有皮肤弹性下降、眼眶内陷、虚弱、嗜睡、意识模糊。

3 低钙血症可有口周、指(趾)尖麻木、针刺感、腱反向亢进、感觉异常、手足麻木。 4 低镁可致肌力弱、颤抖、易激动。

【护理目标】:

1 维持病人正常的血清电解质水平。

2 及时发现并纠正病人的各种电解质失衡。

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【护理措施】:

1 按医嘱配置TPN液中电解质、微量元素含量,补充足够的电解质。

2 观察病人有无电解质失衡的表现,如恶心、呕吐、腹胀、手足麻木,必要时做心电图检查。 3 定期复查病人血清钾、钠、氯、钙、镁等水平,协助医师及时追踪结果,以便及时调整用药方案。

4 观察记录病人呕吐、腹泻的次数、量,为补充液体和电解质提供参考。

【重点评价】:是否维持电解质于正常水平。

四、有皮肤完整性受损的危险。

【相关因素】:

1 禁食、卧床、潮湿刺激。

2 营养吸收障碍、消瘦、水肿。

3 腹泻频繁,肛周、外阴皮肤不能保持干燥。

【主要表现】:

1 肛周、外阴皮肤红肿、糜烂。

2 肩胛骨、骶尾部、足跟等骨突部位皮肤破损,甚至有褥疮形成。

【护理目标】:

1 保持病人皮肤完整无损。

2 病人/家属学会正确有效的皮肤护理方法。

【护理措施】:

1 病情允许可协助病人翻身每2小时1次,防止局部受压过久。

2 保持床褥清洁、干燥、平整。

3 按摩骨隆突部位,每2小时1次,适当使用气圈、棉圈、气垫床等保护性措施。

4 病人便后及时用温水洗净肛周皮肤,并使用肤疾散保持其干燥。腹泻频繁者肛周可涂凡士林或鞣酸软膏,防止稀便直接刺激肛周皮肤。

5 指导病人/家属正确使用便盆、协助翻身的方法,如每次坐便盆时间不宜太长、不使用破损的便盆、翻身时防止拖拉等动作。

6 嘱病人穿宽松、纯棉布的病服,避免穿紧身的弹力内衣(裤)。

7 保护水肿的手、足皮肤,防止张力高的水肿皮肤破损。

8 加强营养物质的供给,纠正低蛋白质血症等营养障碍。

9 禁食期间应口腔护理,每天3次,鼓励病人漱口。

【重点评价】:

1 受压部位皮肤是否有红、肿、破损。

2 口腔粘膜的完整性。

3 是否掌握有效的皮肤护理方法,能否正确使用便盆,翻身方法是否正确。 一、 潜在并发症--急性肺水肿

【相关因素】:

1 TPN输入过快、过量。

2 血管负荷太高,导致静脉回流受阻。

【主要表现】:

1 脉速、心率快、血压升高、中心静脉压增高。

2 病人烦躁不安、呼吸急促、吐粉红色泡沫痰。

3 入水量明显大于出水量。

4 高血钠、水肿,体重增加>0.5kg/d。

【护理目标】:

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1 病人维持正常体液量,保持出入水量平衡。

2 病人未发生急性左心衰竭、肺水肿。

扩理措施:

1 记录24小时出入水量,特别是病人的尿量。

2 恒速输入TPN营养液,观察病人有无呼吸急促、颈静脉怒张、中心静脉压增高的表现,认真听取病人的主诉。

3 若发现病人有左心衰竭的先兆,应立即报告医师并给予以下处理:

(1)立即减慢输液速度,安慰病人,给予端坐卧位或半坐卧位,双下肢下垂,以减少回心血量,有利于呼吸。

(2)吸氧,湿化瓶内加入30%-50%酒精以降低肺泡表现张力。

(3)限制钠盐和液体的摄入。

(4)强心、利尿、镇静等药物的使用。

【重点评价】:

1 是否有体液过多的症状、体征。

2 出入水量是否平衡。

六、潜在并发症--感染

【相关因素】:

1 中心静脉置管时间较长。

2 TPN液中营养物质高,利于细菌繁殖。

3 病人营养差,抗病能力低下。

4 手术切口。

【主要表现】:

1 中心静脉穿刺点红、肿,甚至有脓性分泌物。

2 发热、体温>38.5℃。

3 血常替检查出白细胞>10×109/L。

4 伤口延期愈合,局部红、肿,甚至有脓性分泌物流出。

扩理目标:

1 病人未发生感染。

2 病人/家属能描述可能会增加感染的危险因素,并能主动避免。

3 伤口Ⅰ期愈合。

4 养成良好的卫生习惯。

【护理措施】:

1 协助医师进行中心静脉穿刺,严格遵守无菌技术操作。

2 执行各种治疗、护理、换药时均应洗手并严格执行无菌操作,防止交叉感染。

3 每天更换TPN袋及输液装置,中心静脉穿刺点每天换药1次并注意观察局部是否有红、肿等异常变化。

4 TPN液应现配现用,配药后不能马上输用则置于4 ℃冰箱内,24小时内有效。 5 TPN管道禁止输入其他药物或输血、测CVP。

6 如疑有与管道有关的感染发生,应重新进行穿刺,使用新的TPN管、TPN管,并将疑有污染的管道做培养、药敏试验。

7 监测体温,每天4-6次,有异常则应增加测量次数,高热者则按高热护理常替监测、护理。 8 定期查血象,了解白细胞水平。

9 告诉病人/家属认识感染的症状、体征。

10 指导/协助病人搞好个人卫生。禁食或胃肠减压者应口腔护理每天2-3次;留置导尿管者68

应用0.1%新洁尔灭棉球擦洗尿道口或抹洗外阴,每天2-3次。

11 补充足够营养、水分、维生素,增强机体抵抗力。

12 按医嘱使用抗生素。

【重点评价】:

1 是否有感染发生,如穿刺点、伤口是否发红及有无脓性分泌物。

2 是否发热。

七、知识缺乏:营养支持方面的知识

【相关因素】:

病人未患过此病,也未接受过该病相关方面的知识教育。

【主要表现】:

1 病人/家属对TPN的成分、作用不理解。

2 不知道开始经口进食的时机、食物结构、进食量、间隔时间。

3 担心出院后不能摄入足够营养,以维持机体正常代谢。

【护理目标】:

1 病人/家属能描述TPN的作用、重要性。

2 病人/家属乐意接受医院规定的饮食。

3 病人对首次经口进食有了一定的了解,对出院后的营养维持、食物搭配做到心中有数。

【护理措施】:

1 向病人/家属解释TPN的重要性、必要性,使他们乐于接受TPN治疗。

2 告诉病人/家属:随着残余小肠代偿功能的恢复,可经口摄食,但应谨慎缓慢进行,先以单纯盐(糖)溶液逐渐过渡到要素饮食,以后再过渡到高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪、低渣饮食。

3 根据病人经口摄食的情况,继续通过静脉营养补充水分、营养物质、电解质、微量元素以及必需脂肪酸等。逐渐由静脉营养过渡到肠道营养。

【重点评价】:

1 病人/家属对TPN的了解程度,是否乐于使用。

2 对经口进食的营养成分搭配方法是否掌握。

3 体重变化情况。

急性乳房炎病人标准护理计划

急性乳房炎是乳房的急性化脓性感染,以初产妇多见。发病原因与全身抗感染能力下降、乳汁淤积,细菌入侵有关。临床表现为乳房肿胀疼痛,患处出现有压痛的硬块,表面皮肤红热,同时可有发热等全身表现。炎块常在数天内软化而形成脓肿,感染严重者可并发败血症。治疗措施主要是给予广谱抗生素,暂停哺乳,借助于吸乳器使乳汁通畅排出。早期可做热敷,以利炎症消散,形成脓肿后及时切开引流等。护理要点是指导正确的哺乳方法,及时吸出残留的乳汁,减少乳汁的淤积,促使炎症的控制和消除。常见护理问题包括:①疼痛;②体温过高;③潜在并发症--败血症;④知识缺乏:哺乳知识。

一、疼痛

【相关因素】

局部组织炎症。

乳汁淤积。

乳房脓肿。

【主要表现】

69

主诉乳房胀痛不适,不敢哺乳。

痛苦面容,患者用手托起患侧乳房。

【护理目标】

病人主诉疼痛减轻或消除。

病人能运用有效方法消除或减轻疼痛。

【护理措施】

关心体贴病人,解释疼痛的原因。

及时用吸乳器吸出乳汁,减少乳汁淤积。

局部炎症处理:早期做热敷,每天3-4次,每次20-30分钟;水肿明显者可用25%硫酸镁湿热敷,或用微波透热。

局部脓肿切开排脓后,可用宽松的胸罩将两侧乳房托起,以减轻疼痛。

遵医嘱给予镇痛药。

【重点评价】

了解病人对止痛方法的掌握程度。

局部有无红、肿、热、痛及分泌物。

止痛药物的效果及不良反应。

二、体温过高

【相关因素】

局部炎症。

局部脓肿形成。

【主要表现】

主诉寒颤、高热、不适。

体温38℃以上。

【护理目标】

病人体温维持在正常范围。

病人自诉舒适感增加。

【护理措施】

嘱患者卧床休息。

保持室内通风,室温控制在18-22℃,湿度在50%-60%。

给予清淡、易消化的高热量、丰富维生素的流质和半流质饮食。

鼓励病人多饮水。

定时测量和记录体温变化,如体温38.5℃以上,每天测4次;39℃以上,每日测6次。 根据病情选择不同的降温方法,如冰袋外敷、酒精擦浴等。

出汗后及时更换衣服,避免影响机体散热。

病人出现寒战时给予保温,加盖棉被、毛毯或给热水袋、饮热开水等。

高热时给予吸氧。

【重点评价】

病人体温升高的规律。

高热降温的效果。

三、潜在并发症--败血症

【相关因素】

局部感染严重。

机体抵抗力下降。

致病菌的毒力较强。

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【主要表现】

寒颤、高热,体温达40-41℃。

并头痛、头晕、恶心呕吐等。

严重者出现黄疸、皮下瘀血。

血培养结果阳性。

【护理目标】

未发生败血症。

一旦发生败血症能够及时发现、及时处理。

【护理措施】

向病人宣教败血症的临床表现。

给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物。

向病人解释脓肿及时切开引流对于减少毒素吸收的必要性。

注意观察病人的中毒症状。

若高热时,给予降温处理,如冰袋外敷、醇浴等,并注意搞好皮肤护理。

【重点评价】

病人体温情况及有无中毒症状。

应用抗生素后局部感染是否控制。

切开排脓后引流是否通畅。

知识缺乏:哺乳知识

【相关因素】

未接受过妊娠期的乳房保健知识。

文化程度低,理解困难。

【主要表现】

主诉妊娠期乳房没注意保持清洁。

哺乳习惯不好,如喂奶次数过少,未按需哺乳等。

乳房有乳汁淤积,局部红肿硬结。

【护理目标】

病人能掌握妊娠期的乳房保健知识。

病人能掌握正确的哺乳方法。

【护理措施】

向病人解释妊娠期乳房保健的重要性。

指导定时哺乳、按需哺乳。

哺乳后用吸乳器吸出残留的乳汁,防止乳汁淤积,方法是吸空一侧乳房乳汁后再吸另一乳房的乳汁。

预防知识宣教:

保持乳房清洁:嘱产妇在分娩前3月开始用肥皂水或清水擦洗乳头和用70%酒精棉球涂擦乳头和乳晕。

防止乳头皲裂:每天用手指牵拉乳头数次,以增强乳头和乳晕皮肤的抵抗力。

矫正乳头凹陷:嘱孕妇用双手的拇指和示指先上下、后左右地用力在乳晕处下压乳房组织,同时作离乳头方向牵拉,每日操作数次。

【重点评价】

病人对妊娠期乳房保健知识是否掌握。

哺乳方法是否正确。

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直肠肛管疾病病人标准护理计划

直肠上接乙状结肠,下连肛管,直肠肛管的主要生理功能是排便。直肠下端是排便反射的主要发生部位,是排便过程中的主要环节。如直肠全部切除后即使保留括约肌,因失去排便反向部位,仍可出现大便失禁。常见疾病有:痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿、直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂、直肠肛管先天性疾病等,均需手术治疗。其共同的临床表现有:便秘、排便疼痛、便中带血、便意频繁、里急后重、营养不良等。如便中带血或粘液,应特别注意其来源,如痔或直肠息肉或直肠癌。护理要点应围绕预防和加重便秘的因素,进行相应保健知识的宣教和对症施行【护理措施】。常见护理问题包括:①焦虑;②疼痛;③便秘;④潜在并发症--出血;⑤知识缺乏:预防保健知识。 一、

焦虑

【相关因素】:

1 疾病反复发作,对预防缺乏信心。

2 对病情不了解,恐癌心理,特别是便中带血者。

3 环境的改变。

4 病变部位隐蔽。

【主要表现】:

1 主诉精神紧张,心神不宁,失眠,食欲减退。

2 希望得到及时的诊断、治疗、护理。

3 希望亲人的陪伴。

【护理目标】:

1 病人适应新环境。

2 病人主诉焦虑感减轻或消失。

3 病人对预后充满信心,安心治疗、护理。

【护理措施】:

1 热情接待安置好病人,介绍经管医师、负责护士、病房环境,消除病人对病房的陌生感,使其尽快适应新环境。

2 经常与病人交谈,认真听取病人的主诉,了解病人的心理状态,给予相应的疏导。 3 鼓励病人说出使其不安的原因和感觉。

4 鼓励病人看书、读报、与病友谈心以分散注意力,减轻来自疾病的压力。 5 详细向病人解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。

6 说明手术治疗的安全性和必要性,消除病人对手术的恐惧。

【重点评价】:

1 对疾病的认识程度和心理承受能力。

2 对环境的知识程度。

3 能否乐于接受各种治疗、护理。

二、疼痛

【相关因素】:

1 炎症侵袭周围组织。

2 手术创伤。

【主要表现】:

1 痛苦貌、坐卧不宁,诉肛周、伤口疼痛不适。

2 排便时疼痛加重,所以病人恐惧排便,以致害怕和减少进食。

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3 病情严重时可因剧烈疼痛致行走困难,不敢坐下来。

4 便秘可加重疼痛、出血。

【护理目标】:

1 病人主诉疼痛减轻或能耐受。

2 病人能运用某些非药物性的减轻疼痛的方法。

3 病人能避免引起或加重疼痛的诱发因素。

【护理措施】:

1 同情安慰病人,认真听取病人的不适,并给予及时的处理。

2 观察疼痛的性质、程度,根据具体情况给予药物镇痛或教会病人一些放松技术以减轻疼痛。 3 肛周给予冷敷、局部理疗,鼓励病人温水坐浴(1:5000高锰酸钾水溶液)。

4 保持大便通畅,防止便秘,以减轻排便时的疼痛:①多食富含粗纤维的食物。②摄入足够的水分。③口服缓泻剂或石蜡油。

5 积极治疗原发病,消除引起病人疼痛的根本原因。

【重点评价】:

1 病人能否学会运用某些减轻疼痛的放松技术,效果如何。

2 病人对引起或加重疼痛的诱因的了解程度,能否主动避免。

3 病人是否学会正确合理的饮食方法。

三、便秘

【相关因素】:

1 疼痛。

2 液体摄入不足。

3 饮食结构不合理。

4 排便环境的影响。

【主要表现】:

1 排便时疼痛致病人恐惧排便,主观上克制便意,致使大便干、硬,次数每周少于3次。 2 在下腹可触及包块,有腹胀、恶心、头痛、头晕、食欲减退、耳鸣等中毒症状。

【护理目标】:

1 病人排便形态正常,大便软硬适宜,排便规律,保持每天0-1次。

2 病人能描述保持正常大便形态的饮食要求。

3 病人能克服缓泻剂的副作用,养成良好的排便习惯。

【护理措施】:

1 为病人补充足够水分,饮食中增加粗纤维含量、脂肪类食物。

2 告诉病人生活要有规律,避免有意识地抑制便意,养成定时排便的习惯。

3 为病人积极治疗直肠肛管疾病,消除诱发便秘的病因。

4 排便疼痛时,可在肛门涂一些润滑剂,以减轻疼痛,亦可服用粪便软化剂、植物油类。 5 告诉病人/家属便秘和生活方式、饮食结构、运动的关系,便秘可加重和诱发直肠肛管疾病,介绍预防和解除便秘的措施,强调预防的重要性,使其主动养成良好的排便习惯。

【重点评价】:

1 能否知道生活方式、饮食习惯、运动和便秘的关系。

2 能否保持大便正常形态、便质。

3 是否知道排便方面的有关知识。

四、潜在并发症--出血

【相关因素】:

1 病变侵蚀血管。

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2 大便干硬,损伤肛周血管。

3 手术切口。

【主要表现】;

1 轻者便后、便时少量出血,重者可为喷射状大出血。

2 可有贫血,病人诉头昏乏力,活动无耐力。

3 出血量大者可有血压降低,甚至发生休克。

【护理目标】:

1 病人知道便秘可诱发或加重出血。

2 病人知道出血量多的危险性。

3 病人出血量、出血次数减少或得到控制,一旦出血能够得到及时的处理。

【护理措施】:

1 嘱病人戒烟酒、忌食刺激性食物。

2 告诉病人多食富含纤维素的食物,摄入足够水分,保持大便正常形态,以免加重或诱发出血。

3 要求病人养成良好的排便习惯,最好每天0-1次。

4 病人术后如伤口引流管中流出血性液量多或短时间内突然增加者,应及时报告医师,查明原因,及时处理。

【重点评价】:

1 便血的次数、色、量的变化。

2 贫血改善程度。

是否平稳。

五、知识缺乏:预防保健知识

【相关因素】:

1 未患过此病,未经历过外科检查、手术、治疗。

2 缺乏该类疾病的预防保健知识。

【主要表现】:

1 不知道合理的饮食可预防便秘,而便秘可诱发、加重肛管直肠疾病。

2 不知道正确的生活方式、运动和便秘的关系。

3 缺乏保持肛周卫生的知识。

4 有害羞心理,患病后不能及时就医,也不知道该如何处理。

5 缺乏结肠造瘘口护理知识。

【护理目标】:

1 掌握有关的预防保健知识。

2 知道结肠造瘘口的自我护理。

【护理措施】:

1 告知病人养成定时排便习惯的重要性,知道凡使腹内压增高的因素可诱发、加重直肠肛管疾病,如职业性的长久的站立、习惯性便秘、慢性咳嗽等。

2 介绍保护肛周卫生的知识:

(1)使用柔软、白色、无香味的卫生纸,以免刺激肛门,引起瘙痒、出血。

(2)避免使用肥皂用力擦洗肛周,以免损伤肛周皮肤而引起感染、出血。

3 提供正确的饮食指导:多食粗纤维、摄入足够水分,可促进大便排泄,预防便秘。 4 树立健康的生活方式,避免肛交。

5 结肠造瘘口的护理方法:

(1)做好病人及家属的心理护理,使他们尽快接受现实,乐于接受人工肛门。 74

(2)为病人及家属示范操作排空和更换人工肛门袋的方法,以使他们尽快学会自理。

(3)造瘘口周围皮肤可涂抹氧化锌软膏,避免大便直接刺激皮肤而引起的红肿、糜烂。

(4)出院前要病人及家属示范操作护理造瘘口的方法,有错误予以纠正。

(5)指导病人了解有关饮食知识:①平衡膳食,摄入足够水分。②告知病人鱼、蛋、绿叶蔬菜可增加肠道胀气和粪便的臭味,应进行自我调整。③可使用少量香水以减少人工肛袋的异味,亦可少食上述食物而降低大便的臭味,以免影响社交。

6 做好出院指导,定期健康检查。

【重点评价】:

1 病人是否对本病预防保健知识有所了解。

2 病人能否对人工肛门进行自理。

急腹症病人标准护理计划

急腹症是指以急性腹痛为【主要表现】,需要紧急处理的腹部疾患的总称,其特点是发病急、进展快、变化多、病情重,一旦延误诊断、抢救不及时,就可能给病人带来严重危害和生命危险。可分为炎症性、腔器穿孔性或破裂性、脏器梗阻性或绞窄性、脏器扭转性、出血性、损伤性六种类型。由于病理变化不同,其临床表现也各异。需急症手术者应积极协助医师完善术前准备,如:备皮、合血、各种生化检查、禁食,有休克者应积极抗休克处理,纠正水、电解质紊乱,控制感染,防治并发症。诊断未清楚前禁止使用止痛剂。如疑有肠穿孔或肠坏死,则应禁止服用泻药和灌肠,在维持病人生命体征平稳的同时,应加强病人和家属的心理护理,消除其紧张、恐惧的心理,使之能积极配合治疗和护理。常见护理问题包括:(1)恐惧;(2)疼痛;(3)体液不足;(4)自理缺陷;(5)潜在并发症--出血;(6)潜在并发症--感染;(7)知识缺乏:急腹症相关知识。

一、恐惧

【相关因素】

发病急、病情重,从未患过此类病。

疼痛、出血。

诊断未明确,对死亡的恐惧。

环境刺激,如病室、抢救病人、手术室。

与各种诊疗性检查、手术有关。

【主要表现】

病人自诉恐慌、忧虑、心神不安、哭泣、感到孤立无助,希望亲人的陪伴。

担心生命受到危险,希望尽快摆脱目前的处境,得到安全、有效、及时的诊治。 活动能力减退,冲动性行为和疑问增多。

全身颤抖,肌张力增高,易激动,注意力分散。

【护理目标】

能说出恐慌的来源。

病人适应治疗环境。

主诉恐惧感减轻,舒适感增强。

积极配合治疗、护理及各种检查。

【护理措施】

病人入院时热情接待并及时安置床位,立即通知医师为其诊治。

提供安静、整洁、舒适的环境,避免各种不良刺激。

75

对病人的恐惧表示理解和同情,鼓励其说出自己心中的感受,并耐心倾听,给予帮助。 操作轻柔,尽量减少引起病人恐惧的医源性因素。

加强心理护理,详细介绍治疗、护理、检查的目的以及手术的必要性,使病人对诊治充满信心。

避免在病人面前谈论病情的严重性。

【重点评价】

病人对本病的认识程度和心理承受能力。

恐惧感是否较前有所减轻。

病人能否主动配合治疗和护理。

病人对手术治疗或保守治疗是否理解、配合。

二、疼痛

【相关因素】

组织创伤、炎症。

组织缺血、缺氧。

体位不适、局部受压过久。

癌瘤破裂,脏器穿孔、扭转、梗阻。

【主要表现】

主诉疼痛不适。

病人烦躁不安、恶心呕吐、多汗、呻吟、哭泣、表情痛苦等。

活动受限,被动体位,保护性体位。

【护理目标】

病人自诉疼痛减轻或能耐受疼痛。

病人能运用非药物性减轻疼痛的方法。

病人能识别某些引起或加重疼痛的因素,并能主动避免。

病人能描述疼痛的部位、性质、程度。

【护理措施】

病人主诉疼痛时应立即采取相应的处理措施,如给予舒适的体位、同情安慰病人、让病人做深呼吸。

观察病人疼痛的性质、程度、时间及发作规律、伴随症状诱发因素。

提供清洁、安静、舒适、安全的环境。

按医嘱使用抗生素,预防和控制感染。

严密观察病情变化,尽早确诊,积极完善术前准备,有异常情况及时通知医师处理,但在明确诊断前禁用强镇痛药物。

【重点评价】

疼痛的转归。

疼痛的诱因、加重因素、伴随症状。

病人能否运用某些基本非药物性的止痛措施。

三、体液不足

【相关因素】

禁食、呕吐、出汗、胃肠减压。

脏器破裂出血。

肠梗阻致体内液体重新分布。

液体摄入不足。

【主要表现】

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精神萎靡、多汗、脉速、心率快。

皮肤弹性差、脱水貌。

尿量减少、尿色深黄。

呕吐频繁、呕血、黑便。

血压下降,脉压变小,出冷汗、面色苍白,甚至休克。

【护理目标】 病人维持正常的体液平衡,表现为生命体征平稳,尿量大于30mL/h。

【护理措施】

按医嘱为病人静脉输液,补充足够的水、电解质,必要时输血浆或全血。

记录24小时出入水量,为补液提供有效的依据。

观察记录病人尿色、量,必要时记录每小时尿量。

有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体,并观察记录胃液色、量和性质。

注意观察病人皮肤、粘膜情况。

根据病情监测血压、脉搏、呼吸,每0.5-1小时1次,并进行记录。

【重点评价】

生命体征是否平稳。

有无电解质紊乱。

出入水量是否平衡。

尿量、尿比重是否正常。

四、自理缺陷

【相关因素】

体力和耐力降低。

疼痛和不适。

意识障碍。

【主要表现】

病人精神差,活动无耐力,生活起居完全或部分不能自理,依赖家属或医护人员协助。 病人不能自己独自翻身、更换体位。

因害怕疼痛而不敢活动、更换体位。

【护理目标】

病人卧床期间生活需要得到满足。

病人不出现不活动的并发症,如褥疮、便秘等。

病人在帮助下可以进行活动。

病人能独立进行躯体活动。

病人能恢复到最佳的生活自理水平。

【护理措施】

评估病人自理缺陷的程度。

为病人提供有关疾病预后的信息,指导和鼓励病人最大限度地完成生活自理。

协助卧床病人完成洗漱、进食、排便及个人卫生。

预防病人不活动的并发症:(1)保持肢体功能位置。(2)协助翻身,防止局部受压过久。(3)定期用红花酒精按摩骨突处,促进局部血液循环,防止褥疮发生。(4)适当使用气圈、气垫床等保护性措施。(5)鼓励深呼吸,防止肺部并发症。

【重点评价】

卧床期间生活需要是否得到满足。

是否发生不活动的并发症。

自理能力的恢复程度。

77

五、潜在并发症--出血

【相关因素】

开发性腹部损伤。

腹腔脏器破裂、穿孔。

血管损伤。

【主要表现】

病人烦躁不安、腹痛、腹胀、恶心、呕吐。

呕血、黑便。

伤口出血。

面色苍白、出冷汗、脉速、血压下降、表情淡漠等休克先兆。

【护理目标】

出血减少或停止,生命体征平稳。

外伤所致出血得到及时有效的手术治疗。

【护理措施】

严密观察记录病人呕血、便血、伤口出血的色、量,协助医师积极处理。

给予输液、止血、输血治疗,观察止血药物的疗效。

监测病人血压、脉搏、呼吸,每15-30分钟1次,注意有无突发的剧烈腹痛、腹胀明显加重等异常情况。

尽量减少搬动病人,保持适宜体位,防止窒息或加重休克。

给予氧气吸入,观察病人末梢循环情况。

嘱病人绝对卧床休息,及时清除血迹,减少或消除不良刺激。

同情安慰病人,消除其紧张心理,使其能积极配合治疗和护理。

【重点评价】

止血措施是否安全有效。

出血量是否减少或控制。

生命体征是否平稳,是否发生低血容量性休克。

六、潜在并发症--感染

【相关因素】

开放性损伤。

各种穿刺、注射、检查等侵入性操作。

各种引流管、手术切口。

【主要表现】

穿刺、注射部位红、肿,甚至有脓性分泌物溢出。

发热,体温高于38.5℃。

伤口红、肿,愈合延期。

口腔炎、泌尿系感染的症状。

【护理目标】

穿刺点、注射部位无红、肿,无分泌物。

伤口按期愈合、拆线。

未发生口腔炎、泌尿道逆行性感染。

感染得以及时治疗。

【护理措施】

接触病人前后均用消毒水洗手,防止交叉感染。

为病人执行各项治疗、操作时严格遵守无菌技术。

78

有引流管者,应每天更换引流袋,防止管道扭曲、受压,保持引流通畅。

禁食、发热、持续胃肠减压者,应用生理盐水或朵贝液口腔护理,每天3次,防止口腔炎的发生。

病情许可的情况下,适当进行室内活动,做深呼吸,防止坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成。 留置导尿管者应用0.1%新洁尔灭消毒尿道口或抹洗外阴,每天3次。

加强皮肤护理,多汗者及时擦干汗液、更换衣被,经常变换体位,按摩骨突部位,防止褥疮的发生。

按医嘱使用抗生素。

监测体温,每天3次,发热者应增加测量次数并及时给予降温处理。

加强营养支持治疗,补充足够水分,必要时输注白蛋白、同型血浆,增强病人抗病能力,促进伤口愈合。

【重点评价】

体温有无异常。

各种穿刺点,注射部位、手术切口是否红、肿,有无脓性分泌物流出。

是否有口腔炎、泌尿系感染症状,如尿频、尿急、尿痛。

七、知识缺乏:急腹症相关知识

【相关因素】

发病急、病情重、从未患过此类疾病。

对疾病的严重程度估计不够,未能及时就医。

来院途中,搬运运送病人体位不当,致使病情加重。

在未确诊前,对疼痛、饮食的处理原则不知道。

对诊断性检查的目的缺乏了解。

【主要表现】

病人/家属焦虑/恐惧,对疾病的病因缺乏了解。

病人缺乏自我保护能力,对突发的情况不能正确处理,以致延误最佳救治时机,如开放性腹外伤致肠管外露,由于未保护好外露的肠管导致肠管坏死、严重污染。

病人/家属拒绝进行某些诊断性操作而贻误诊断、抢救时机,如拒绝腹穿。

病人滥用腹部热敷致胃肠溃疡出血加重,甚至穿孔。

诊断未清楚前使用强镇痛药物以致掩盖病情,耽误早期诊断,以致病情加重。

胃肠穿孔的病人仍继续进食、进水,导致病情加重。

【护理目标】

病人及家属对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解,对诊治充满信心,安全感增强。 能及时就医,知道一些自我防护措施。

主动配合各项诊断性检查,知道检查的目的。

对手术的恐惧感减轻或消除,乐意接受手术治疗。

对保守疗法有一定程度的了解。

病人知道腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。

病人知道可疑胃肠穿孔时,应禁食、禁饮、禁止腹部热敷。

【护理措施】

告知病人/家属:许多疾病可以导致急腹症,如阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻等。

在诊断未完全清楚前,告知病人/家属保守疗法的重要性。

向病人/家属解释手术治疗的必要性。

向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性,取得合作。

告知病人要随时报告疼痛的性质和变化情况。

79

安慰体贴病人,认真倾听其主诉,并及时给予反馈。

告知病人诊断未清楚前禁止使用强镇痛剂、滥用腹部热敷的意义。

【重点评价】

病人是否能主动配合诊断性检查、治疗、护理。

对腹部疼痛的处理原则的了解程度。

病人对手术治疗和非手术治疗的意义是否了解并乐意接受。

胃、十二指肠溃疡病人标准护理计划

胃、十二指肠溃疡是位于胃、十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。发病原因与胃酸分泌过多、胃粘膜屏障破坏、精神神经因素有关。主要临床表现为节律性疼痛:胃溃疡疼痛为餐后0.5-1小时发作,至下餐前缓解,疼痛规律为进食--疼痛--缓解;十二指肠溃疡为餐后2-3小时发作,持续到下次进餐后缓解,亦可发生于睡前或午夜(夜间痛),疼痛规律为空腹痛--进食--缓解。将要表现为呕吐、出血。外科治疗主要为手术治疗。常见的术式为胃大部切除术、迷走神经切断术。主要【护理措施】是消除紧张心理,合理调节饮食,完善术前准备,及时观察和护理术后并发症,促进病人康复。常见护理问题包括:(1)焦虑;(2)疼痛;(3)营养失调:低于机体需要量;(4)潜在并发症--出血;(5)潜在并发症--倾倒综合征;(6)知识缺乏:术后康复护理知识。

一、焦虑

【相关因素】

惧怕手术。

住院环境改变。

受他人焦虑情绪影响。

担心溃疡癌变。

【主要表现】

主诉入睡困难,有疲劳和虚弱感。

不能控制情绪,易激动、易怒、易哭泣。

注意力不集中。

【护理目标】

病人认识焦虑的表现。

病人了解焦虑的应对机制。

病人注意力能集中,主动配合完成术前准备。

【护理措施】

理解、同情病人的感受,与病人一起分析焦虑产生的原因。

耐心倾听病人的诉说。

向病人说明手术的必要性,消除紧张心理。

创造安静、无刺激的环境。

确定适合的应对机制,如深呼吸、听音乐等放松疗法。

鼓励和肯定病人的合作与进步。

【重点评价】

病人的焦虑程度。

病人处理焦虑的应对机制的效果。

二、疼痛

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【相关因素】

基础胃酸分泌量过高。

慢性胃胀。

精神紧张、忧虑。

【主要表现】

主诉剑突下有规律性的疼痛。

病人用手按压疼痛部位。

腹部检查剑突下有局限性深压痛。

【护理目标】

病人疼痛减轻。

病人感觉舒适。

【护理措施】

观察病人的疼痛规律及伴随症状。

向病人解释疼痛的原因。

解释胃溃疡与十二指肠溃疡的疼痛规律。

胃溃疡疼痛一般在餐后0.5-1小时开始,持续1-2小时,进餐后疼痛不能缓解。 十二指肠溃疡疼痛表现为餐后延迟痛、饥饿痛和夜间痛,进餐后疼痛能逐渐缓解。 遵医嘱给予抗酸药物,并观察效果。

指导病人采用放松疗法,如深呼吸、听音乐等,分散其注意力。

【重点评价】

疼痛是否减轻或加剧。

止痛药物的效果。

三、营养失调:低于机体需要量

【相关因素】

摄入营养不足。

术后胃肠吸收障碍。

食欲下降。

【主要表现】

体重下降,低于标准20%以上。

诉乏力。

血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。

【护理目标】

病人能述说营养不足的原因。

病人能合理膳食。

【护理措施】

向病人解释导致营养不良的原因。

详细了解病人以往的进食习惯,如口味、食物量等。

与病人及家属一起制定饮食计划,尽量选择适合病人口味的食物。

指导病人术后进食。

每周测体重1次并记录。(1)肠蠕动恢复,拔除胃管当天可少量饮水,每次4-5汤匙,1-2小时1次。(2)第2天进半量流质,每次50-80mL。(3)第3天进全量流质,每次100-150mL。

(4)术后恢复正常,第4天可进稀饭,第10-14天可进普食。(5)流质选择蛋汤、菜汤、藕粉等,避免胀气的食物。(6)忌刺激性食物,如:油炸品、浓茶、酒等。

遵医嘱监测白蛋白、血红蛋白等变化情况。

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【重点评价】

病人饮食是否合理。

病人术后胃肠功能恢复情况。

四、潜在并发症--出血。

【相关因素】

溃疡侵蚀,基底血管破裂。

手术创伤。

情绪激动或忧虑。

【主要表现】

主诉恶心、呕血、柏油样黑便。

有乏力、身软、双眼发黑、心慌。

术后出血表现为胃管抽出鲜红色血液。

严重者可出现脉速、血压下降、冷汗等休克症状。

【护理目标】

病人了解并发症发生的可能及其表现。

病人的出血症状得到有效控制。

病人感觉舒适。

【护理措施】

向病人及家属说明并发症的产生原因,使病人能尽量自我预防。

告诉病人出血的主要临床表现及观察方法,以便及时发现。

术后严密监测生命体征变化,每1-2小时测血压、脉搏、呼吸1次。

保持胃管通畅,每1-2小时抽吸胃液1次,并观察和记录胃液的量、性质。 勿吃粗糙、刺激、生硬的食物,避免加重对溃疡面的机械性刺激。

如发现出血,应立即报告医师,做相应的处理,如应用止血剂、输血等。

做好再次手术止血的准备工作。

安慰病人,消除紧张心理。

【重点评价】

病人是否了解并发症的原因及表现。

胃肠减压效果是否正常。

出血症状控制后病人恢复情况。

五、潜在并发症--倾倒综合症

【相关因素】

幽门括约肌的控制消失,使食物过快进入空肠。

摄入含糖较多的流质或食物。

饱餐后肠腔突然膨胀,释放5-羟色胺,肠蠕动剧增,腹腔神经丛的刺激反应。

【主要表现】

主诉心慌、无力、眩晕、出汗、恶心、呕吐。

严重者发生虚脱。

【护理目标】

向病人解释术后并发症的产生原因。

告诉病人诱发的因素是由于进食甜的流质或食物,在进食后10-20分钟发生,一般进食后平卧10-20分钟,可控制或减轻症状。

合理调节饮食,多进蛋白、脂肪类食物,控制碳水化合物的摄入。

术后指导病人少食多餐。

82

如发生虚脱,应立即嘱病人平卧,并报告医师及时处理。

【重点评价】

病人是否按要求进食。

并发症的处理效果。

六、知识缺乏:术后康复护理知识

【相关因素】

未接受过康复护理知识的教育。

与文化程度有关。

【主要表现】 主诉不了解出院后饮食的要求及如何掌握活动量。

【护理目标】

病人能描述出院后的自护要求。

家属表示能配合搞好康复护理。

【护理措施】

向病人说明精神因素对疾病康复的重要性,要求病人做到心情舒畅,消除不良因素的刺激。

告诉病人饮食要有规律,术后1个月内应少量多餐,每天5-6餐,以后视具体情况逐渐适应正常进餐。

鼓励病人参加适当的活动,术后2个月可参加轻便劳动,3个月可逐渐适应正常工作。 指导家属合理安排膳食,忌生硬及刺激性食品。

要求病人定期复查,有病情变化,随时复诊。

【重点评价】

病人是否掌握出院康复护理方法。

病人的自理能力。

肠梗阻病人标准护理计划

肠梗阻是指由各种原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠腔的腹部外科常见病。按发病原因可分为机械性、动力性及血运性肠梗阻。其共同表现是腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便。机械性肠梗阻有肠型或蠕动波,肠鸣音亢进,有气过水声或金属音;肠扭转时腹胀多不对称;麻痹性肠梗阻则腹胀均匀,肠鸣音减弱或消失。护理要点是围绕矫正因肠梗阻引起的全身性生理紊乱和解除梗阻而采取的相应措施,即胃肠减压;矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡;防治感染和中毒。保守治疗无效时积极完善术前准备,尽早手术解除梗阻。常见护理问题包括:(1)舒适的改变:腹胀、呕吐;(2)水、电解质及酸碱失衡;(3)清理呼吸道低效;(4)有口腔粘膜改变的危险;(5)潜在并发症 --肠瘘。

舒适的改变:腹胀、呕吐

【相关因素】

梗阻以上部位肠腔内气体、液体的积存而扩张。

肠扩张引起反射性呕吐。

【主要表现】

主诉恶心、呕吐、腹部不适,睡眠紊乱。

腹部膨隆,可见肠型或蠕动波,因不适而采取被动体位。

早期为反射性呕吐,此后高位梗阻可发生频繁呕吐,低位梗阻呕吐迟发而呕吐量少。

【护理目标】

病人腹胀、呕吐症状缓解,痛苦减轻。

83

病人能理解腹胀、呕吐是由疾病本身所致,能积极配合治疗、护理。

【护理措施】

给予插胃管,持续胃肠减压,观察引流液的量、色和性质,提供诊断依据。 妥善固定胃管,每2小时抽吸1次,保持引流通畅。

关心安慰病人,讲解胃肠减压的作用及重要性:即胃肠减压可吸出肠道内气体和液体,减轻腹胀,降低肠腔内压力,改善肠壁血液循环,有利于改善局部病变及全身情况。使病人重视胃肠减压的作用。

病人呕吐时,坐起或头偏向一侧,及时清理呕吐物,清洁口腔,防止发生窒息或吸入性肺炎;呕吐后,用冷开水或等渗盐水漱口,清洁颜面部,观察记录呕吐的性质、量、次数及发生时间。

维持口腔清洁卫生,口腔护理每天2次,防止口腔感染。

遵医嘱补液,防止出现体液不足。

密切观察腹胀、呕吐的变化,注意手术指征的出现。

【重点评价】

胃肠减压是否正常发挥效能。

腹胀、呕吐的症状是否有所缓解或减轻。

二、水、电解质及酸碱失衡

【相关因素】

禁食。

频繁呕吐。

梗阻引起胃肠液大量丢失或吸收障碍。

【主要表现】

水、电解质平衡紊乱,尿素氮、尿肌酐、电解质测定异常,尿量减少。

皮肤弹性降低,粘膜干燥,后期有血压下降、脉搏细数等感染性休克表现。

【护理目标】

病人水、电解质紊乱纠正,尿比重正常。

病人皮肤弹性、粘膜干燥状况改善。

生命体征平稳。

【护理措施】

监测生命体征、尿量、尿比重及颜色,判断血容量有无不足。

观察呕吐物、胃肠减压引流液的量及性质,记录24小时出入水量,为准确估计输液量提供依据。

观察记录皮肤弹性及粘膜改变情况,判断有无体液不足的存在。

按医嘱及时送检标本,重视电解质、肾功能等检验结果,维持电解质平衡。 遵医嘱补充液体量及电解质,并根据检验结果随时调整补充物质。

【重点评价】

24小时出入水量是否平衡。

皮肤、粘膜是否恢复正常。

血生化检查结果是否正常。

三、清理呼吸道低效

【相关因素】

卧床时间较长。

胃管刺激。

麻醉插管刺激。

84

【主要表现】

病人主诉怕伤口疼或裂开不敢咳嗽。

痰液量多,粘稠,难以咳出。

气管内有痰鸣音,肺部有干、湿性啰音,伴呼吸困难。

【护理目标】

病人能有效咳嗽排痰,呼吸道通畅。

无呼吸道并发症发生。

【护理措施】

向病人说明有效咳嗽排痰的重要性:即可保持呼吸道通畅,增加内、外环境的气体交换,使其能积极配合。

鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰:病人半坐卧位,进行深而慢的呼吸,屏气3-5秒,然后慢慢呼气且尽量呼吸,第2次吸气时,屏住呼吸用力从胸部咳出,进行短促有力的咳嗽。 痰液粘稠者,给予雾化吸入及拍背,雾化吸入每天2次,每次20分钟,保持室内正常的温、湿度。

适当使用镇静剂,减少伤口疼痛对咳嗽排痰的影响,并嘱病人咳嗽时,用手轻压伤口,可减轻因腹压增加对伤口牵拉所致的伤口疼痛。

【重点评价】

病人是否掌握有效咳嗽排痰的技巧。

病人呼吸道是否通畅,有无肺部并发症的发生。

四、有口腔粘膜改变的危险

【相关因素】

较长时间的禁食。

频繁呕吐。

留置胃管的刺激。

【主要表现】

病人自诉口腔、咽喉部干燥、疼痛不适。

口腔粘膜及嘴唇干裂、出血或溃疡、糜烂,有口腔异味。

【护理目标】

病人口腔清洁,呼吸无异味。

病人口腔粘膜组织无异常。

【护理措施】

在禁食和留置胃管期间,密切观察并记录口腔粘膜的变化情况。

向病人讲诉口腔感染的危害性:口腔感染导致呼吸道并发症的产生,延缓机体康复,使其能积极配合口腔护理的实施。

坚持做好病人的口腔护理,根据病情,病人活动情况采取有同的【护理措施】:病情重、活动完全受限者,予以口腔护理,每日2次,选择清洁预防口腔感染的生理盐水;病情平稳、局部活动受限者,指导病人进行刷牙、漱口、含漱等各种清洁口腔的方法。

口唇干裂者,涂以石蜡油等润滑剂保护。

鼓励病人早期活动,促进胃肠功能恢复,尽早拔除胃管,减少对口腔粘膜的刺激。

【重点评价】

病人口腔粘膜有无异常改变。

病人能否正确掌握口腔护理方法及掌握速度。

五、潜在并发症--肠瘘

【相关因素】

85

严重营养不良。

腹腔感染。

饮食不当。

【主要表现】

术后1周左右,病人感腹部胀痛。

持续发热,体温>38.5℃,白细胞增高。

腹壁切口红肿,伤口流出粪臭味脓性分泌物。

【护理目标】

病人能叙述术后的饮食要求及肠瘘的【主要表现】。

通过医疗【护理措施】的实施,尽量降低肠瘘发生的危险程度。

【护理措施】

监测体温、血常规及切口愈合情况,如发现异常,及时汇报,积极处理。

肠道功能恢复前保持有效的胃肠减压,减轻胃肠道张力,注意观察和防止术后并发症。 遵医嘱积极抗感染并观察其疗效。

遵医嘱给予营养支持,补充蛋白质或输血,增强机体抵抗力,促进吻合口及切口的愈合。 饮食:术后严格禁食禁水;等胃肠功能恢复,肛门排气后进食少量流质;如无不适,逐步增加流质量至半流质;若行肠切除术者,推后1-2天进食流质。

若术后1周病人感腹胀痛、高热,腹壁切口红肿,有粪臭味液体流出,说明已并发肠瘘,积极按肠瘘病人的处理。

【重点评价】

病人是否能正确掌握饮食要求。

体温有无异常变化。

切口有无红、肿、痛等炎症改变。

急性胰腺炎病人标准护理计划

急性胰腺炎是常见急腹症之一。它不仅是胰腺的局部炎症,而且是常涉及多个脏器改变的全身性疾病。多为胆道疾患、酒精中毒、暴饮暴食、感染、外伤和手术等原因引起。临床表现以腹痛为主,常伴随恶心、呕吐、腹胀,甚至休克。据其基本病理改变可分为单纯水肿型和出血坏死型两类。前者经非手术治疗大多能痊愈;后者的治疗目前主张个体化治疗方案,动态观察,结合并感染时再行引流手术。常见术式包括胰腺坏死组织清除、胰腺包膜切开、胰腺松解、胆总管切开、"T"管引流、胃造瘘、胆囊造瘘、空肠造瘘、腹腔引流等。其术后护理工作量极大,持续时间长,正确和精心的护理是成功挽救病人生命的重要环节。常见护理问题包括:(1)恐惧;(2)焦虑;(3)疼痛;(4)自理缺陷;(5)清理呼吸道低效;(6)营养失调:低于机体需要量;(7)有体液不足的危险;(8)有口腔粘膜改变的危险;(9)潜在并发症--成人呼吸窘迫综合征;(10)潜在并发症--出血。

一、恐惧

【相关因素】

死亡威胁。

疼痛。

【主要表现】

自诉有恐慌、惊惧、害怕死亡。

集中注意于"危险",认为构成死亡威胁的问题增多。

肌肉紧张度增高,心率、呼吸增快,多汗、皮肤苍白。

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【护理目标】

病人能确认恐惧的来源。

病人主诉恐惧感减轻或消失。

病人能正确采用应对恐惧的疗法。

【护理措施】

向病人进行自我介绍,对病人态度和蔼可亲,在病人面前表现出平静与自信,切忌忙乱和急躁。

耐心倾听病人诉说,鼓励病人表达内心感受,了解其恐惧的原因。

在疾病的治疗及预后方面提供积极意义上的信息。

避免与其他医务人员在病人面前谈论病情。

允许家庭成员陪伴,并指导其对病人进行抚摸及按摩等,使病人安静。

指导病人学习身心放松方法,如做深呼吸或想象手心发热等缓解其恐惧心理。

遵医嘱应用镇痛剂并观察其药效(禁用吗啡)。

【重点评价】

病人能否说出恐惧的原因。

病人对疾病有无正确认识,对预后有无足够的心理承受能力。

二、焦虑

【相关因素】

病程过长。

病情反复。

预后不清楚。

住院费用高,经济负担重。

【主要表现】

主诉有忧郁、压抑感,对治愈疾病缺乏信心,甚至言及放弃治疗。

不能控制自己的情绪,易激动,喜欢指责他人,注意力不集中,情绪低落。

血压升高,呼吸、脉搏增快。

【护理目标】

病人能说出焦虑的原因。

病人能运用应对焦虑的有效方法。

病人主诉焦虑感减轻或消失。

【护理措施】

耐心倾听病人诉说,理解病人感受,与病人一起分析其焦虑产生的原因。

提供安静、舒适、整洁、无不良刺激的环境。

鼓励病人家属关心,参于病人护理,并避免在病人面前表露出烦躁情绪。

向病人婉言说明焦虑对身心健康的不良影响。

病人表现愤怒或悲伤时,除过激行为外,不应加以限制。

对病人提出的问题给予明确、有效、积极的解释,建立良好的治疗性关系。

引导病人将注意力集中到好转较明显的某一方面,适时给予鼓励。

帮助并指导病人及家属运用松驰疗法,如看书、看报、听音乐等。

与病人谈心,举出相同病例好转的例子,增强病人战胜疾病的信心。

对病人的合作与进步给予肯定和鼓励。

【重点评价】

焦虑是否改善。

病人掌握对焦虑的应对方式的熟练程度及效果。

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病人对身体康复是否恢复信心。

三、疼痛

【相关因素】

手术切口。

腹部引流管牵拉。

局部炎症。

伤口感染。

【主要表现】

主诉腹痛难忍。

被动体位,表情痛苦、呻吟、皱眉、咬唇、甚至哭泣。

血压升高,心率增快。

【护理目标】

病人主诉疼痛减轻或消失。

病人能运用有效方法减轻疼痛。

【护理措施】

观察疼痛的部位、性质、时间,了解疼痛原因。

为病人提供安静、舒适的休息环境。

协助病人取半坐卧位,减轻切口张力。

妥善固定引流管,防止因引流管来回移动而致牵拉疼痛。

指导病人咳嗽时应用手按住伤口两侧,减轻因腹压增加而引起的切口疼痛。 嘱病人改变体位时动作宜缓慢。

病人诉说有疼痛时,护士应表示相信与同情,并遵医嘱正确使用止痛剂,观察疗效。

【重点评价】

疼痛是否缓解。

采取应对措施后,效果如何。

病人是否掌握减轻疼痛的方法。

四、自理缺陷

【相关因素】

疼痛。

多处置管,如腹部引流管、颈静脉置管、胃管等。

活动无耐力。

腹部存在开放性伤口。

【主要表现】

主诉因腹痛、腹部多处置管,活动受限。

病程过长,活动无耐力。

日常活动无法独立完成。

【护理目标】

病人生活需要得到满足。

病人未出现相关并发症 。

病人在帮助下能进行部分自理活动。

【护理措施】

向病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息,强调正面效果。

向病人讲解活动的必要性,取得病人配合。

常巡视病人,了解病人所需并协助其完成,如洗漱、大小便等。

88

将病人常用物品,如口杯、痰杯、传呼器等放在易拿取的地方。

妥善固定引流管,并保留足够的长度,以免活动受限。

保持床单清洁、干燥,做到勤整理、勤更换,对病人做到勤擦洗、勤按摩、勤翻身,预防褥疮的发生。

使用气圈、气垫床等抗压力器材,以防局部血运障碍。

指导病人肢体活动,如足部伸、屈锻炼或手部握拳活动等。

定时给病人做肢体向心性按摩,促进血液循环,预防深静脉血栓形成。

协助病人活动时,注意保护病人安全,以防止坠床及摔伤等意外事件发生。

【重点评价】

病人需求能否及时得到满足。

病人日常生活是否落实到位。

有无护理并发症的发生。

五、清理呼吸道低效。

【相关因素】

全麻后痰液粘稠,痰量多。

久病体弱,咳痰无力。

腹部切口疼痛,不敢咳嗽。

体位不当。

【主要表现】

主诉有痰不易咳出。

害怕咳嗽,用各种方法和理由拒绝咳嗽。

听诊两肺有痰鸣音。

【护理目标】

病人呼吸道保持通畅。

病人掌握有效咳痰方法。

病人未发生呼吸系统并发症。

【护理措施】

向病人解释清理呼吸道分泌物的重要性,取得病人及家属配合。

保持室内空气新鲜及适宜的湿度。(50%-60%)

教会病人掌握正确咳痰方法:用双手按压切口两侧,深呼一口气后,再用力咳嗽,将痰液排出。

协助病人经常变换体位,并给予叩背促其排痰(方法:五指并拢,手心内收,手背呈弓形,由外向内、由下至上)。

痰液粘稠难以咳出时,给予雾化吸入,每天2次,以稀释痰液,便于咳出。

病人疼痛时,遵医嘱适当应用止痛剂。

观察痰液的性质、颜色及量,必要时送检痰液,以及时发现病人有无肺部感染。 当痰液堵塞呼吸道影响呼吸时,给予吸痰器吸痰或行气管切开。

向家属及探视者宣教病房内吸烟的害处。

【重点评价】

病人咳嗽排痰是否有效,呼吸道是否通畅。

两肺痰鸣音是否消失,呼吸音是否清晰。

六、营养失调:低于机体需要量

【相关因素】

营养物质吸收障碍。

89

机体消耗大。

长期禁食。

【主要表现】

三头肌皮褶厚度、上臂中点肌围均低于正常值的60%。

精神疲乏、头发干枯、皮肤干燥,严重者可有头发脱落、视力减退。

伤口延迟不愈。

血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。

【护理目标】

病人能得到足够的营养素。

病人营养状态好转,体重增加,精神好转。

病人伤口愈合速度加快。

【护理措施】

向病人及家属解释造成营养不足的主要原因及处理方法及对疾病康复的不利影响。

遵医嘱执行全胃肠道外营养(TPN)并注意:(1)准确记录24小时出入水量。(2)严格无菌操作,每天更换穿刺点敷料。(3)保持周围或中心静脉通畅,以利营养液的及时输入。(4)严密观察输液速度,保证均匀输入。(5)若发生副反应,立即停止输液,并报告医师。 遵医嘱执行肠内营养(TEN)并注意:(1)要素饮食应现配现用。(2)遵守无菌原则,每日更换食物筒。(3)使用要素饮食前先用生理盐水缓慢试滴,无不良反应再滴入。(4)滴注肠内营养液宜由少至多、由稀至稠、由慢至快,以防止不良反应发生。(5)滴入要至少饮食前后均需用生理盐水冲洗造瘘管,防止管腔堵塞。(6)教会病人做小幅度翻身,避免造瘘管脱出。(7)观察有无不良反应。

观察病人应用TPN或TEN后营养状况改善情况。

遵医嘱做好各项生化检查。

【重点评价】

三头号肌皮褶厚度及上臂中肌围是否增厚。

TPV或TEN配方是否合要求,能否按计划输入。

伤口愈合如何。

有无腹泻。

血清白蛋白、血红蛋白、血清铁结果是否正常。

七、有体液不足的危险

【相关因素】

腹腔内、腹膜后间隙大量渗出。

大量液体丢失在第三间隙。

摄入不足。

丢失过多。

持续胃肠减压。

【主要表现】

皮肤弹性差,粘膜干燥,眼眶凹陷。

中心静脉压低于正常值。

体温过高,大汗淋漓。

禁食,呕吐。

【护理目标】

病人能够积极配合治疗。

病人生命体征正常。

90

病人主诉舒适感增加。

【护理措施】

向病人讲解口渴的原因及补充液体对抢救生命的重要性,取得病人配合。

保持静脉输液通畅,必要时协助医师进行深静脉插管,如颈静脉插管,以监测中心静脉压,随时调整补液速度。

准确记录24小时出入水量及每小时尿量,尿比重,以调整输液量。

严密观察生命体征变化,有异常时及时报告医师。

保持各引流管通畅,观察引流液量、颜色、性质并记录。

口渴时,用湿棉签湿润嘴唇。

【重点评价】

24小时出入水量是否平衡。

病人皮肤弹性如何。

病人口渴症状有无缓解。

病人口唇有无干裂。

八、有口腔粘膜改变的危险

【相关因素】

禁食时间过长。

体温过高。

营养状况差。

口腔不卫生。

【主要表现】

主诉口干,舌燥。

口唇干裂,舌面糜烂。

【护理目标】

病人口腔粘膜维持正常状态。

病人掌握预防口腔感染的方法。

病人能配合医务人员进行口腔清洁。

【护理措施】

向病人及家属讲解有可能引起口腔粘膜改变的原因。

向病人介绍口腔清洁的方法及其意义。(1)用生理盐水棉球擦洗口腔,每天2次。(2)每天用朵贝液、口泰等含漱液漱口。(3)口唇涂石蜡油保护。

随时观察病人牙齿、牙龈、口腔粘膜、舌、唇情况,了解病人的自觉症状。

高热时及时给予降温处理,鼓励多饮水。

【重点评价】

口腔粘膜有无异常变化。

病人是否掌握及正确进行清洁口腔方法。

九、潜在并发症--成人呼吸窘迫综合征(ARDS)

【相关因素】

肺泡萎缩。

肺间质水肿、出血、灶性肺泡塌陷。

肺不张。

【主要表现】

进行性呼吸加快、急促、气短、鼻翼煽动、紫绀。

肺部有啰音,吸氧后症状无改善。

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吸氧同时PaO2下降<8.2kPa, PaCO2<4.6kPa,曾在氧浓度30分钟后,PaO2未能明显提高。

【护理目标】

病人或家属能描述ARDS的先兆症状;

病人能配合ARDS的治疗及【护理措施】。

【护理措施】

向病人或家属ARDS的主要原因及临床表现,以及时反应。

嘱病人绝对卧床休息,减少外界不良刺激。

密切观察呼吸的频率、节律、深度等情况,有异常时,应及时报告医师。

严密监测中心静脉压、血气分析值,随时了解SaO2、PaO2等变化情况。

及时清理呼吸道内分泌物,保证氧气顺利输入。

必要时应配合医师行气管切开或气管插管,辅以呼吸机辅助呼吸,并向病人解释其必要性,以取得合作。

气管切开者执行相关护理常规。

及时准确遵医嘱给予药物治疗。

准备好一切抢救品及用物,以备及时取用。

【重点评价】

呼吸频率、节律是否改善及改善程度。

肺部啰音是否消失。

呼吸道分泌物是否及时排出。

病人或家属对ARDS是否有一定认识和警惕。

十、潜在并发症--出血

【相关因素】

应激性溃疡。

局部组织被胰液侵蚀。

【主要表现】

呕血、黑便。

伤口渗血。

腹腔引流管、胃造瘘管流出血性液。

皮肤湿冷、脉搏细数、血压下降等失血性休克先兆症状。

【护理目标】

病人或家属能描述出血的先兆症状。

出血得到及时妥善处理,病人生命危险程度降至最低限度。

【护理措施】

严密监测生命体征变化。

告诉病人出血的先兆症状,如心慌、胸闷、头晕等,以便让病人及早报告。

保持引流通畅,如不扭曲、折叠引流管并定时挤压,以便能及时发现引流液的异常情况。 有出血现象时,安慰并关心病人,让其安静,绝对卧床休息。

观察呕血及黑便情况,并准确记录。

遵医嘱局部使用止血药物,或冰盐水洗胃。

及时静脉给予止血药物,并保持输液通畅。

对需行手术止血的病人,积极做好术前准备。

及时清除一切血迹,做好口腔护理及会阴抹洗,使病人舒适。

【重点评价】

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呕血及血便次数,出血量是否减少。

生命体征是否平稳,有无异常变化。

每小时尿量是否超过30Ml。

胰头癌手术病人标准护理计划

胰头癌占胰腺癌的2/3-3/4,为近几年逐渐增多的消化系统癌肿,恶性程度高,发展迅速,早期诊断困难,预后较差。临床表现为因胰、胆管梗阻,管腔内压增高所致的上腹部疼痛和饱胀不适以及消化道症状;癌肿压迫或侵犯胆总管所致的黄疸,且呈进行性加重,伴有皮肤瘙痒,脉搏缓慢,有出血倾向;由于饮食减少、消化不良、睡眠不足以及癌肿消耗能量导致的消瘦和乏力。胰头癌一经确诊,若无远处转移,则尽早实施胰头十二指肠切除或胆囊与空肠或十二指肠吻合术;外瘘,即经皮肝胆管穿刺置管引流术(PTCD)或胆囊造瘘术。常见护理问题包括:①睡眠紊乱;②便秘;③有口腔粘膜改变的危险;④有皮肤受损的危险;⑤潜在并发症--感染;⑥潜在并发症--体液不足;⑦知识缺乏:经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等有关知识;⑧知识缺乏:术后康复护理知识。

一、睡眠紊乱

【相关因素】:

1 上腹部疼痛和饱胀不适。

2 皮肤瘙痒。

【主要表现】:

1 主诉由于皮肤奇痒难受不能入睡,或因上腹部疼痛至睡眠中断。

2 病人辗转不安,睡眠质量不佳,表现为精神委靡不排、疲倦、注意力不集中。

【护理目标】:

1 病人主诉获得充足的睡眠,表现为睡眠后精力较充沛。

2 病人能表达和掌握利于促进睡眠的方法。

【护理措施】:

1 提供安静、舒适的病室休息环境,避免不良刺激的影响。

2 指导病人取舒适的卧位,如侧卧、下肢微屈位,减轻癌肿对局部的压力或张力,减轻病人上腹部疼痛和饱胀感。

3 每天用温热水给病人擦澡,保持皮肤清洁干燥,避免使用对皮肤刺激性过大的碱性肥皂或沐浴液。

4 告诉病人穿棉质、柔软的内衣,污染后及时更换,保持衣裤清洁、干燥。

5 提醒病人睡前避免喝咖啡或浓茶水等刺激、兴奋性饮料,可喝适量热牛奶一杯,或睡前听轻柔的音乐,促进入睡。

6 必要时,按医嘱给予镇静催眠药,并评估用药后效果。

【重点评价】:

1 病人睡眠质量是否提高。

2 病人是否掌握减轻影响睡眠的诱因。

二、便秘

【相关因素】:

1 胰、胆管梗阻导致胆汁或胰液排出受阻,胃肠道消化功能紊乱。

2 饮食不当。

【主要表现】:

1 主诉排便时费力、疼痛,大便干硬。

93

2 大便次数减少,左下腹可触及包块。

【护理目标】:

1 病人主诉便秘症状减轻或消失。

2 病人掌握促进大便成形或保持大便软硬适度的方法,并建立定时排便的习惯。

【护理措施】:

1 鼓励病人进食,且饮食中增加纤维素含量,同时可进食香蕉,促进大便排出。

2 指导病人每天需补充足够的水分,饮水量达1500-2000mL,睡觉前饮水1杯(200-250mL)。 3 教会病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。

4 督促病人生活应有规律,避免有意识地抑制便意。

5 指导病人养成定时排便的习惯。

6 必要时,按医嘱使用轻泻剂或给予低压灌肠。

【重点评价】:

1 病人大便是否定时、有规律/

2 病人主诉排便时是否轻松、无痛苦。

三、有口腔粘膜改变的危险

【相关因素】:

1 摄水量少或禁食。

2 体温过高,唾液分泌减少。

3 留置胃管,机械性摩擦损伤口腔粘膜。

4 全麻插管术后。

【主要表现】:

1 主诉口干,舌燥,咽喉部疼痛。

2 口唇干裂,舌面糜烂,咽喉部充血。

【护理目标】:

1 病人主诉口腔内清爽,无不适感。

2 病人口腔粘膜/组织无异常变化。

3 病人掌握一般口腔护理方法。

【护理措施】:

1 观察并记录病人口腔粘膜/组织现状,选择合适的口腔护理方法。

2 给予病人口腔清洁护理,改善口腔卫生,一般情况较好者,指导其早晚、饭后刷牙。 3 高热期,鼓励病人多饮水,并用朵贝液漱口。

4 禁食期间及留置胃管时,每日用生理盐水为病人进行口腔护理,预防口腔并发症。

5 口唇干裂者,涂少许石蜡油保护;舌面开裂或糜烂者,口腔护理后,局部涂龙胆紫药水消炎;咽喉部充血、疼痛者,给予蒸气吸入或超声雾化吸入。

6 为病人提供清淡、营养、软硬适宜的饮食,避免进食过热、过冷、过硬及辛辣等刺激性饮食。

【重点评价】:

1 病人口腔粘膜/组织有无异常变化。

2 病人主诉是否感口腔清洁、舒适。

四、有皮肤受损的危险

【相关因素】:

1 黄疸致皮肤奇痒。

2 术后多管引流,如腹腔引流管,空肠造瘘管等。

3 卧床时间较长,不了解床上活动的重要性。

94

【主要表现】:

1 主诉皮肤瘙痒,非抓不可。

2 主诉受压处皮肤疼痛。

3 皮肤有抓痕,骨突受压处皮肤发红、有压痛,甚至皮肤破损。

【护理目标】:

1 病人皮肤完整无损。

2 病人能描述防止皮肤破损的自我防护措施。

3 病人能理解并接受皮肤护理。

【护理措施】:

1 向病人解释引起皮肤瘙痒的原因,并宣教保护皮肤的措施:

(1)瘙痒时,不抓挠皮肤,避免抓伤。

(2)每天用温热水擦澡或沐浴,避免使用粗糙的毛巾和刺激性较强的肥皂或沐浴液。

(3)穿棉质内衣,并保持清洁和干燥。

(4)可适当用止痒剂。

2 在卧床期间,注意皮肤护理:

(1)定时用红花酒精按摩骨突处及受压部位皮肤,促进局部血液循环。

(2)鼓励并协助病人翻身,每2小时1次,减少局部皮肤受压的时间。

(3)必要时,在骨隆突受压处垫气圈、棉圈或睡气垫床。

(4)保持床单位清洁、干燥、平整,无渣屑。

(5)不使用破损的便器并避免拖、拉动作。

(6)大小便后及时用温水洗净肛周及外阴部,保持局部皮肤清洁干燥。

3 禁食期间,通过静脉等途径供给病人营养;进食时,鼓励病人多吃高蛋白、高维生素等营养丰富的饮食,防止营养不良致抵抗力进一步下降。

4 保持腹腔引流管口周围皮肤干燥,敷料渗湿时应及时更换,防止皮肤破损感染。

【重点评价】:

1 病人是否正确掌握皮肤自护的措施。

2 病人是否配合护理。

3 皮肤有否破损。

五、潜在并发症--感染

【相关因素】:

1 手术切口。

2 术后多管引流。

3 各种侵入性操作。

4 痰液瘀积。

【主要表现】:

1 体温过高。

2 切口进行性疼痛、红、肿或脓性分泌物。

3 引流管口周围皮肤红、肿或有脓性分泌物。

4 引流液混浊或有脓性液流出。

5 病人有明显的膀胱刺激症或听诊肺部有干、湿性啰音。

【护理目标】:

1 手术切口如期愈合。

2 各引流管口周围皮肤正常。

3 病人无膀胱刺激症或未发生其他并发症。

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【护理措施】:

1 严密监测生命体征,术后48-72小时内体温可达38.5℃是正常反应,若体温持续升高则可警惕感染的发生。

2 倾听病人主诉,随时了解切口有无进行性疼痛、红、肿等炎症症状。

3 妥善固定引流管并保持通畅,防止引流液积聚引起腹腔感染。

4 经常观察引流液的性质,并记录以及早发现感染迹象。

5 有导尿管者应每天用0.1%新洁尔灭棉球消毒尿道口2次或给予外阴抹洗,防止泌尿系统逆行感染。

6 教给病人正确咳痰方式,鼓励病人咳出痰液以防坠积性肺炎的发生。

7 经常听诊病人肺部呼吸音,了解有无痰鸣音及呼吸音有无增粗等的现象。

8 遵医嘱合理使用抗生素,预防感染。

【重点评价】:

1 病人体温是否正常。

2 各易感染部位有无出现感染先兆。

3症状癌肿侵犯胃、十二指肠等引起消化吸收障碍和呕血或黑便。

【主要表现】:

1 皮肤粘膜干燥、弹性差。

2 心率快,脉数,血压偏低,尿少,尿比重高。

3 呕吐、黑便。

4 腹腔引流管中血性液流出过多。

【护理目标】:病人体液平衡,表现为生命体征平稳,皮肤弹性好,尿量、尿比重正常。

【护理措施】:

1 注意观察病人皮肤弹性和粘膜情况,以及精神状态。

2 观察并记录引流液量、性状,注意有无胆瘘或胰瘘等并发症发生。

3 详细记录24小时出入液量,尤其是病人尿量、尿比重。

4 遵医嘱及时肌内注射维生素K1,以改善凝血功能。

5 保证液体顺利输入,防止补液不足。

6 若发生呕血、黑便时应:

(1)快速补液,保持通畅。

(2)交叉合血,做好输血前准备。

(3)观察并记录出血量。

(4)让病人头偏向一侧,防止窒息的发生。

(5)安慰病人并使之镇静。

(6)按医嘱给予止血药物,并积极协助医师采取止血措施。

【重点评价】:

1 皮肤弹性是否良好。

2 生命体征是否平稳。

3 止血效果如何。

七、知识缺乏:经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等有知识 详见"胆管癌病人标准护理计划"中的相关内容。

八、知识缺乏:术后康复护理知识

【相关因素】:

1 从未患过此病。

2 缺乏信息来源。

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【主要表现】:

1 向医护人员询问上述有关知识。

2 病人表现出焦虑情绪。

【护理目标】:

1 病人能说出各种康复措施的要点和意义。

2 对化疗有一定程度的理解并能坚持接受。

【护理措施】:

1 向病人解释术后康复措施及其意义。

(1)早期活动,如床上翻身,下床活动等,有利于促进肠道功能的恢复和预防肠粘连的发生。

(2)保持伤口敷料清洁、干燥,防止各种引流管脱出、扭曲、受压致不畅。

(3)伤口拆线后仍应用无菌纱布敷盖,防止潮湿和感染。

(4)合理进食,进高蛋白、高热量、高维生素的饮食,提高机体抵抗力。

(5)戒烟酒,忌食刺激性食物,并少量多餐,避免暴饮暴食。

2 向病人讲解化疗的必要性、安全性及注意事项。

3 告诉病人定期复查,以及时发现复发的早期征象,有病情变化时,随时就诊。

【重点评价】:

1 病人是否采取正确的自护措施。

2 病人是否理解并接受化疗。

血栓闭塞性脉管炎病人标准护理计划

血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症和闭塞性病变。主要侵袭四肢中小动静脉,以下肢血管为主。在诸多因素中,吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。其临床表现为中小血管炎症所产生的局部影响及动脉闭塞所引起的供血不足,如疼痛、发凉和感觉异常,皮肤色泽改变,游走性浅静脉炎,营养缺乏性变化,动脉搏动减弱或消失,坏疽和溃疡。护理要点应围绕避免和减少引起血管痉挛的因素,进行相应保健适应指导和对症实施【护理措施】,以防止病变进展,并改善和增进下肢血液循环,必要时手术治疗。常见护理问题包括:(1)焦虑;(2)疼痛;(3)睡眠紊乱;(4)口腔粘膜的改变;(5)预感性悲哀;(6)自理缺陷;(7)自我形象紊乱;(8)潜在并发症--感染;(9)知识缺乏:本病保健知识、高压氧治疗注意事项、止痛治疗方法。

一、焦虑

【相关因素】

对疾病诊断及预后效果不了解。

环境改变。

即将行截肢(趾)术。

【主要表现】

精神紧张,心神不安、恐慌,入睡困难。

活动能力减退,疑问增多。

【护理目标】

病人主诉焦虑感减轻或消除。

病人适应新环境。

病人能够采取应对焦虑发生的措施,进行自我调节。

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病人能够接受现实,开始新生活。

【护理措施】

向病人介绍经管医师、负责护士、病房环境及有关规章制度。

提供安静、舒适、整洁的环境,避免各种不良刺激。

安慰体贴病人,与病人多交谈,以了解病人的心理状况。

向病人讲述本疾病的发生原因、发展趋势和目前所处发病阶段。

向病人说明手术的安全性和必要性,树立其战胜疾病的信心。

对病人提出的疑问给予明确、有效的答复。

指导病人看书、读报、听轻音乐或与室友交心,分散注意力,以减轻心理负担。

【重点评价】

病人对本病的认识程度和心理承受能力。

病人对环境是否熟悉,其适应状况如何。

病人是否主动配合医护人员进行各项治疗和护理。

二、疼痛

【相关因素】

受累动脉痉挛。

动脉内膜炎。

动脉壁缺血。

截肢后幻觉。

【主要表现】

主诉疼痛。

表情痛苦、烦躁不安。

轻者间歇性跛行--行走困难。

重者静息痛--不敢行走。

可因疼痛难忍屈膝而坐或抱膝睡眠。

【护理目标】 病人主诉疼痛减轻或消除。

【护理措施】

观察疼痛的性质、持续时间和程度。

每4小时监测1次肢端动脉搏动情况。

每4小时监测患肢皮肤的温度、弹性和色泽。

每天1-2次用温水洗脚,擦干后涂以护肤脂保护。

病人若抱膝睡眠时应加床栏保护。

指导病人进行伯尔格运动法锻炼20分钟,每天数次,促使侧支循环更好地建立(伯尔格运动法:即病人平卧,先抬高患肢45°以上,维持1-2分钟,再在床边下垂2-3分钟,然后放置水平位2分钟,并作足部旋转、伸屈活动)。

患肢注意保暖,并保持干燥,避免患肢受冷、受湿,如冬天穿厚袜子、棉裤,不要赤脚泡在冷水里干活,以免引起血管痉挛,加重肢体缺血缺氧;但也不能用过热的水浸泡患肢,以免增加局部氧的消耗。

按医嘱给予镇痛剂,如安乃近、消炎痛、强痛定等,并观察其疗效。

针炙止痛,如针刺合谷、内关、足三里等穴位。

截肢后若出现幻觉疼痛,可用针灸止痛及给予心理护理,以疏导病人分散注意力。

【重点评价】

病人疼痛减轻的程度。

病人精神状况如何,表情是否自然,活动是否自如。

98

三、睡眠紊乱

【相关因素】

环境改变。

患肢疼痛。

精神困扰--患肢坏疽或溃疡经久不愈即将行截肢(趾)术。

【主要表现】

主诉入睡困难或睡眠后因疼痛而惊醒。

因静息痛常屈膝抱足而坐,整夜难眠。

精神欠佳,萎糜不振,不时哈欠,注意力不集中。

【护理目标】

病人能讲述和掌握促进睡眠的方法。

病人主诉睡眠得到满足,表现精力充沛,无疲倦状。

【护理措施】

安排并保持有助于病人睡眠和休息的环境:(1)保持环境整洁、安静、安全、舒适,必要时放床栏加以保护。(2)保持室内温度为18-22℃,湿度约50%-60%。(3)各项治疗、护理尽量集中进行,减少外来刺激因素。

为病人提供促进睡眠的措施:(1)睡前避免喝咖啡或浓茶等刺激性饮料。(2)睡前按摩患肢。

(3)睡前用热水袋预热被子。(4)睡前听轻音乐,使大脑放松,促进睡眠。(5)耐心倾听病人诉说,共同寻找导致睡眠紊乱的原因,并采取相应的措施。(6)进行心理护理,讲述病人目前本病的发展状况,减轻其心理负担,解除其精神困扰因素。(7)按医嘱使用镇静、催眠药,并观察其疗效。

【重点评价】

病人的精神状况如何。

病人的睡眠质量有无改善。

采取促进睡眠的措施是否得力,效果是否满意。

四、口腔粘膜的改变

【相关因素】

局部感染导致体温过高。

禁食。

【主要表现】

主诉咽干、口渴、疼痛。

舌面糜烂,口唇干裂,呼吸有异味。

【护理目标】

病人主诉口腔内疼痛感减轻或消除。

病人的舌面糜烂、口唇干裂已经愈合,口腔清洁,呼吸无异味。

病人或家属能掌握清洁口腔的护理方法。

【护理措施】

口腔护理,每天3次。一般选用等渗透水、2%-3%硼酸水、0.02%呋喃西林液,起到清洁口腔,预防感染的作用。

口唇干裂,可涂少许石蜡油保护。

舌面糜烂,可涂龙胆紫消炎。

体温超过39℃时,给予物理降温,如35%的酒精醇浴或温水擦浴。

若体温持续高热不退,按医嘱给予药物降温。

各种降温方法处理后半小时复测体温,观察降温效果并记录。

99

高热期鼓励病人多饮水。

提供流质或半流质饮食,防止过硬、过咸、以及辛辣刺激性食物,以免损伤和刺激口腔粘膜。 必要时可根据咽拭子培养结果选择漱口液,如:(1)轻度口腔感染者,选用朵贝液;(2)口腔感染,口臭者,选用1%-3%过氧化氢液;(3)霉菌感染者,选用1%-4%碳酸氢钠液;(4)绿脓杆菌感染者,选用0.1%醋酸液。

【重点评价】

病人口腔粘膜恢复情况。

病人或家属是否掌握常见口腔护理方法。

病人的饮食是否符合个体。

五、预感性悲哀

【相关因素】 即将行截肢术。

【主要表现】

自责心理偏激,认为截肢后劳动力丧失,给生活带来不便,自己变成废人,甚至产生轻生的念头。

情绪低落,精神萎靡不振,表现为心灰意冷,对前途悲观失望。

对医护人员为自己进行的各项治疗和护理存在抵触情绪。

【护理目标】

病人情绪稳定,能够面对现实,接受治疗和护理。

病人截肢后住院期间能够利用拐杖行走,进行日常生活。

【护理措施】

时刻关注病人的言行、举止和要求,掌握病人的心理变化,给予对应的心理疏导。 讲述本病的发生原因和发展趋势,强调手术的安全性和必要性。

做好病人家属的思想工作,要求取得其配合,表现为比过去对病人更亲切、更关心和照顾,以减轻病人的精神负担,恢复自信心理。

除去不安全因素,如刀子、剪子、带子等物,以防意外事故的发生。

举同类病人"身残志坚"的成功事例,鼓励病人树立战胜疾病的信心。

截肢后给予配备拐杖,并帮助病人进行行走锻炼。

【重点评价】

病人精神状况如何,情绪是否好转。

病人心理承受能力的强弱,是否积极主动配合医护人员进行各项治疗和护理。

六、自理缺陷

【相关因素】

患肢疼痛。

住院病人角色强化。

截肢术后。

【主要表现】

依赖他人思想被强化,自我行为能力被低估,表现为不能独立进餐、洗漱、沐浴和入厕等。 截肢术后独肢,行走不便。

【护理目标】

病人卧床期间生活需要能够得到满足。

病人借助拐杖能够独立进行躯体活动,能够达到最佳的日常生活自理水平。

【护理措施】

多与病人接触,了解其生活习惯和自理能力。

床旁备呼叫器。

100

常用物品(如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等)放在病人伸手可及的地方。

指导病人床上正确使用大小便器。

及时倾倒、清洁便器,协助病人做好便后会阴部的清洗卫生工作。

提供病人适合就餐的体位。

协助病人进行日常生活护理。

做好病人心理护理,帮助其克服依赖他人的心理障碍,增强病人的自我价值感,鼓励病人最大限度的进行生活自理。

截肢术后配拐杖,指导病人每天进行行走锻炼,恢复最佳的自理水平。

【重点评价】

病人的生活护理是否落实到位。

病人能否熟练地使用拐杖行走,日常生活自理水平恢复情况。

七、自我形象紊乱

【相关因素】 独肢(患肢被截)

【主要表现】

病人觉得靠借助拐杖才能行走,形象不佳。

病人表现害羞,存在自卑心理,不愿与外界交往。

【护理目标】

病人情绪稳定,自信心恢复。

病人能面对现实,愿意接受新的生活方式,恢复往日的社交活动。

【护理措施】

利用目前生活、工作顺利的同种病人进行现身说法,鼓励病人树立战胜疾病的信心,迎接新生活的挑战。

劝慰病人今后可以争取改变工作环境,更换适合自己的工种。

【重点评价】

病人对已经身残的事实是否能够接受。

病人对今后生活的安排是否妥当。

八、潜在并发症--感染

【相关因素】

患肢缺血、缺氧、营养障碍。

痂下细菌繁殖。

【主要表现】

局部皮肤干燥、脱屑、皲裂、汗毛脱落,趾(指)甲增厚、变形和生长缓慢。

患肢周径缩小,肌肉松驰、萎缩,趾(指)变细。

患肢坏疽和溃疡。

【护理目标】 保持病人皮肤的完整性或局部创面不发生新的感染。

【护理措施】

为病人进行患肢肌肉按摩。

指导病人进行步行锻炼,每次20分钟,每天数次。

嘱病人避免局部外伤,避免鞋袜过紧或修甲误伤,防止肢端发生溃疡。

病人足趾有溃疡或感染时,应将各趾分离,避免脓汁浸溃邻近足趾。

若出现湿性坏疽者,每天用75%酒精擦拭,或用1:5000的高锰酸钾液浸泡患处,每天2-3次,使局部裸露成为干性坏疽,使其自行脱落。

必要时, 从病人溃疡面取标本作细菌培养,按医嘱给予抗生素。

【重点评价】

101

患肢皮肤湿度、弹性、色泽、肢端动脉搏动是否恢复正常。

患肢坏疽界面是否局限,溃疡面是否缩小或痊愈。

九、知识缺乏:本病保健知识、高压氧治疗注意事项、止痛治疗方法。

【相关因素】 患病前未接受过相关方面的知识教育。

【主要表现】

不知吸烟是此病的重要发病原因之一。

不知此病与寒冷、潮湿存在着密不可分的因果关系。

发病后没能及时求医治疗和护理。

【护理目标】

病人或家属能够讲述本病的诱发原因、症状和趋势。

病人或家属能够复述本病的保健知识和知道相关治疗、护理的意义,并能配合医护人员进行各项治疗和护理。

【护理措施】

保健指导:(1)讲述本病与吸烟的利害关系,说明吸烟的危害性,动员其戒烟(烟草中的尼古丁可引起血管痉挛,加重病情)。(2)通过有益的活动,如看书报、听广播、欣赏轻音乐、与室友交心等,分散注意力,从而达到戒烟的目的。(3)患肢宜保暖,必要时放置热水袋,避免寒冷、潮湿的刺激,但须警惕局部温度不得过高,以免增加氧的消耗而加重病情。(4)限制刺激性食物,减少引起血管痉挛的因素。(5)患肢无坏疽及溃疡时,可用当归、桂枝、红花、生姜等活血通络、解痉镇痛的药物煎水温洗,每天1-2次。(6)患肢有感染时,彻底清创后用75%的酒精擦拭或用1:5000的高锰酸钾液浸泡,每天2-3次,使局部裸露,变成干性坏疽。(7)按医嘱使用抗生素。(8)按医嘱使用血管扩张剂,改善微循环。(9)有条件者进行高压氧治疗。

高压氧治疗注意事项:(1)病人必须穿纯棉衣裤。(2)治疗期间凡出现感冒、发热、高血压〔21/13kPa(158/98mmHg)以上〕、中耳炎、月经来潮或其他不适时,宜暂停治疗。(3)治疗时一切行动都要服从工作人员的安排。

止痛治疗方法:(1)按医嘱使用镇静剂和镇痛剂,如安乃近、消炎痛和强痛定等。(2)对吗啡及可待因等能成瘾的药物必须慎重使用。(3)用普鲁卡因行交感神经节阻滞术,可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。

【重点评价】

病人对本病防治知识的了解和掌握程度。

病人能否理解或是否主动配合医护人员进行各项治疗和护理。

病人有无能力接受医护人员的知识宣教。

腹主动脉瘤病人标准护理计划

腹主动脉瘤是发生在腹主动脉壁的病变或损伤,而形成的局限性动脉异常扩张或膨出。临床表现为局部搏动性肿块、瘤体压迫周围神经、血管、淋巴而出现的相应症状,远端动脉栓塞致相应肢体缺血,以及瘤体破裂发生失血性休克而危及生命。手术是腹主动脉瘤唯一有效的治疗方法。常见术式有:①动脉瘤切除及血管重建术;②动脉瘤切除和近、远端结扎术;③囊状动脉瘤切线切除及动脉修补术;④动脉瘤包裹术。其护理要点是术前警惕瘤体破裂致失血性休克而危及生命;术后严密观察大剂量维生素和抗真菌药物使用后的反应。常见护理问题包括:①恐惧;②自理缺陷;③有皮肤完整性受损的危险;④有口腔粘膜改变的危险;⑤潜在并发症--切口感染;⑥潜在并发症--大出血;⑦潜在并发症--无菌性腹泻。 一、 102

恐惧

【相关因素】:

1 瘤体巨大,生长在关键部位。

2 对手术效果有顾虑。

【主要表现】:

1 主诉忐忑不安,不敢活动,担心瘤体自破危及生命或手术不成功。

2 表现精神极度紧张,睡眠紊乱,食欲不振,对自身疾病相关知识反复询问、核实。

【护理目标】:

1 病人主诉恐惧感减轻或消失。

2 病人能采取减轻恐惧的应对措施,安全渡过术前准备期。

【护理措施】:

1 热情接待病人,介绍负责医师和护士,提供安静、舒适、无不良刺激的环境。 2 对病人的恐惧表示理解和同情,鼓励病人表达自己内心感受,并耐心倾听。

3 对病人提出的疑问,进行有效、可靠、肯定的答复。

4 在病人面前要镇静,用平静的语气向病人讲解疾病的有关知识,说明术前相关检查、治疗、护理的目的和必要性,以及手术治疗的重要性,以取得病人的合作,消除其恐惧心理。 5 做好病人家属的思想工作,使他们对病人更关心、更体贴,避免对病人表露不愉快的情绪,以解除除病人的孤立无助感,增强其对诊治效果的信心。

【重点评价】:

1 病人的恐惧感是否减轻。

2 病人能否配合治疗和护理。

二、自理缺陷

【相关因素】:

1 担心瘤体自破而不敢活动。

2 住院病人角色意识增强。

3 手术后需卧床2周以上。

【主要表现】:

1 主诉无能力或术后病情不允许独自完成日常生活护理。

2 做事谨小慎微,低估自我能力,夸大疾病危险程度,表现依赖情结。

【护理目标】:

1 病人日常生活需要得到满足。

2 病人在病情允许下能够进行力所能及的自我护理。

【护理措施】:

1 多与病人接触,了解其生活习惯和以往自理能力。

2 协助病人完成洗漱、进餐、沐浴、排便等生理护理。

3 术前指导、训练病人在床上大、小便。

4 给病人进行心理疏导,帮助其正确对待疾病,认识自我能力,克服依赖他人的心理障碍。 5 将常用物品如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等,放在病人伸手可及的地方。

【重点评价】:

1 日常生活护理是否落实。

2 病人是否发挥自理能力。

三、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】:

1 血管重建术后须卧床2周以上。

103

2 肠道菌群失调引起腹泻。

【主要表现】:

1 背部及骶尾部等受压处皮肤发红。

2 肛周皮肤因持续稀便刺激而发红、疼痛。

【护理目标】:皮肤完整无损。

【护理措施】:

1 帮助病人受压部位垫气圈或提供气垫床。

2 每天用红花酒精或樟脑酒精按摩背部及骨突处数次,以促进局部血液循环。 3 保持床单位干燥、平整无皱、无渣屑。

4 协助病人使用大、小便器,切忌拖拉病人。

5 对腹泻者,便后及时清洗会阴部,肛周涂以少许植物油或氧化锌油膏保护局部皮肤。 6 指导病人进食高蛋白、高糖、高维生素、易消化、少渣、少纤维素饮食。

【重点评价】:

1 病人骨突处是否出现皮肤破损。

2 病人肛周有无红、肿、糜烂,是否保持清洁卫生。

四、有口腔粘膜改变的危险

【相关因素】:

1 禁食。

2 气管插管全麻术后。

3 广谱抗生素的使用致正常菌群改变。

【主要表现】:

1 主诉口干、口腔内疼痛。

2 口唇干裂、脱皮。

【护理目标】:

1 病人口腔粘膜/组织维持正常状态。

2 病人口腔清洁卫生。

3 病人或家属能运用清洁口腔的护理方法。

【护理措施】:

1 向病人及家属讲解引起口腔粘膜/组织改变的危险因素。

2 向病人及家属介绍口腔卫生保健知识及消除危险因素的有效措施。

3 术后每天进行口腔护理2-3次。

4 每天用生理盐水或朵贝液漱口数次。

5 口唇干裂者可涂少许石蜡油保护。

6 咽喉部干燥、疼痛者,给蒸气吸入或超声雾化吸入,每天2-3次。

7 提供温度、软硬度适宜的饮食,避免进食过热、过冷、过硬及辛辣等刺激性饮食。

【重点评价】:

1 口腔粘膜/组织有无异常变化。

2 清洁口腔措施效果如何。

五、潜在并发症--切口感染

【相关因素】:

1 手术操作时间长、出血较多,机体抵抗力下降。

2 切口敷料被血性分泌物渗湿,切口周围红、肿、发热,并有分泌物。

3 体温超过38.5℃。

【护理目标】:

104

1 病人能表述导致感染的危险因素及发生感染的先兆症状。

2 感染能够得到及时发现、及时处理,切口按期愈合。

【护理措施】:

1 室内保持清洁、空气新鲜,每天开窗通风2-3次。

2 保持床单位及病人衣裤的清洁、干燥,一旦污染,及时更换。

3 保持切口敷料干燥、固定,一旦渗湿、污染,及时换药,并观察切口愈合情况。

4 保持切口引流管固定、通畅,引流袋低于切口平面,并观察和记录引流液的量、色和性质。更换引流袋,每天1次,冬季隔天1次。

5 监测体温、脉搏、呼吸及皮肤健康状况。

6 改善病人营养状况,提高病人抗感染能力。选择高蛋白、高糖、高维生素、少渣的饮食,必要时经静脉补充白蛋白。

7 实行保护性隔离措施,限制探视人数。

8 各项治疗、护理严格执行无菌操作。

9 按医嘱选择抗生素,必要时取局部分泌物做细菌培养和药敏试验,并观察用药后的反应。

【重点评价】:

1 病人切口愈合情况。

2 预防感染措施是否有效。 一、

潜在并发症--大出血

【相关因素】:

1 术前瘤体自破或外力致瘤体破裂。

2 血管重建术后吻合口裂干。

【主要表现】:

1 主诉腹痛加剧或突然剧烈腹痛。

2 大汗淋漓、呼吸急促、面色苍白、脉搏细数、血压下降等失血性休克的先兆症状。

【护理目标】:

1 病人或家属能讲述出血的先兆症状。

2 病人或家属知道出血的危险性,能够配合医护人员实施各项防治措施。

3 一旦出现出血征象,能够得到及时发现、及时处理。

【护理措施】:

1 病人宜卧床休息,取仰卧、下肢屈曲位,降低腹部张力,从而减轻对瘤体的直接压力或对血管吻合口的牵拉力。

2 嘱病人避免突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作,减少或避免引发出血的诱因。 3 劝慰病人避免情绪激动、过度紧张、兴奋和悲伤,造成交感神经兴奋,心血管活动增强,诱发瘤体破裂或重建血管吻合口破裂而大出血。

4 保证充足的睡眠,必要时按医嘱睡前服用镇静、催眠药,并观察其效果。

5 向病人交待预防感冒的重要性,防止突然剧烈咳嗽、打喷嚏致腹压增加。

6 术后3天开始服用缓泻剂,保持大便通畅,预防便秘。

7 备好抢救用物及药品,随时准备抢救。

8 疑瘤体破裂,立即用腹带加压包扎,在积极抗休克的同时,送手术室急救。

【重点评价】:

1 生命体征有无异常变化。

2 有无出血先兆症状。

3 急诊手术术前准备是否完善。 二、

潜在并发症--无菌性腹泻

105

【相关因素】:

1 术后须较长时间应用广谱抗生素预防感染。

2 人造血管重建术后常远规应用抗真菌类药物预防霉菌感染。

【主要表现】:无菌性腹泻,每天几次到十几次不等,无臭、无味,似婴儿大便。

【护理目标】:病人肠腔恢复正常菌群,大便形态正常,排便规则,每天1-2次。

【护理措施】:

1 手术2周后,若生命体征平稳,切口愈合良好,应逐渐停止使用抗生素和抗霉菌药物。 2 便后及时用温热水清洗肛周,保持局部清洁、干燥。

3 肛周经常受大便刺激出现红肿时,用石蜡油或氧化锌油膏保护皮肤。

4 采集健康儿童大便,用生理盐水搅拌均匀,由肛门通过肛管注入肠腔,提供正常菌群,每天1-2次,直至病人肠腔菌群恢复正常,大便成形,排便逐渐规律为止。

5 鼓励病人多进高营养、高维生素、易消化的饮食,注意饮食卫生,必要时按医嘱静脉补液、补充白蛋白,提高机体抵抗力,促进身体康复。

【重点评价】:

1 腹泻程度有无减轻,次数是否减少。

2 有无护理并发症。

单纯性下肢静脉曲张病人标准护理计划

下肢静脉曲张系指下肢浅静脉系统处于伸长、蜿蜒而曲张状态,属于下肢静脉倒流性疾病。其发病原因与遗传因素如静脉壁薄弱和静脉瓣缺陷,以及长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等致浅静脉内压力升高有关。本病早期仅为下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲,后期出现轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化,如不及时治疗,可出现小腿皮肤湿疹和溃疡、反复发作性血栓性静脉炎、曲张静脉破裂出血等并发症。本病可采用大隐或小隐静脉高位结扎加剥脱手术治疗,以及硬化剂治疗、弹力绷带包扎、周期性抬高下肢和锻炼下肢肌肉等非手术治疗。常见护理问题包括:①舒适的改变;②局部皮肤损伤;③有静脉出血的危险;④知识缺乏:检查、治疗方面的知识。 一、

舒适的改变

【相关因素】:

1 患肢肿胀。

2 患肢静脉瘀血、营养障碍。

【主要表现】:

1 主诉患肢酸胀不适,沉重,皮肤脱屑、瘙痒。

2 静脉血管蜿蜒曲张,足靴区发生溃疡。

【护理目标】:病人主诉患肢不适感减轻。

【护理措施】:

1 嘱病人避免站立过久或长时间行走,宜卧床休息,将患肢抬高略超过心脏水平,以促进血液回流,减轻下肢静脉内压力。

2 指导病人养成良好的排便习惯。习惯性便秘者,睡前饮白开水一杯或口服轻泻剂,避免长期长时间蹲位。

3 告诉病人患肢穿弹力袜或使用弹力绷带,使曲张静脉处于萎瘪状态,减轻患肢症状。 4 每天用温水泡洗患肢1-2次,擦干后涂护肢脂保护。

5 溃疡处给予湿敷或清创后定期换药或用1:5000的高锰酸钾溶液浸泡患处,每天2-3次。 106

【重点评价】:

1 病人患肢不适感是否缓解。

2 患肢溃疡面范围是否缩小或愈合。

二、局部皮肤损伤

【相关因素】:患肢静脉瘀血、营养不良。

【主要表现】:

1 患肢足靴区皮肤缺乏弹性,皮下组织硬结,褐色素沉着,皮肤有抓痕。

2 患肢足靴区有瘀血性溃疡,浅而不规则,底部为湿润的肉芽组织,易出血,周围有郁积性皮炎。

【护理目标】:

1 患肢皮损恢复。

2 患肢溃疡面缩小。

【护理措施】:

1 嘱病人避免过度活动或做重体力劳动,多卧床休息,抬高患肢20-30度,促进下肢静脉回流,减轻患肢症状。

2 注意保持患肢皮肤清洁卫生,避免使用刺激性较强的碱性肥皂或沐浴液洗澡,以免加重病情。

3 下床活动或外出时,穿弹力袜或使用弹力绷带,减轻患肢症状,避免外伤损伤皮肤、伤及血管。

4 修剪指(趾)甲,避免抓破皮肤。

5 小溃疡可用生理盐水或3%硼酸液湿敷,或用1:5000高锰酸钾液浸泡患处,每天2-3次。 6 溃疡面积较大时,宜彻底清创,每日给予换药,按医嘱使用抗生素,并观察其疗效。

【重点评价】:

1 患肢皮肤温度、弹性、肢端动脉搏动等情况是否较前好转。

2 溃疡面愈合程度。

三、有静脉出血的危险

【相关因素】:

1 静脉蜿蜒曲张。

2 多个手术切口。

【主要表现】:

1 静脉曲张致静脉壁菲薄。

2 手术切口渗血严重。

【护理目标】:

1 术前病人曲张静脉未发生破裂或损伤。

2 术后病人未因多处切口渗血而引发大出血。

【护理措施】:

1 劳动或活动时穿弹力袜或使用弹力绷带包扎,防止外伤。

2 劳动或活动1小时后应将患肢抬高片刻,以促进静脉回流,减轻曲张静脉内压力,防止破裂出血。

3 术后需卧床7-10天,患肢抬高略超过心脏水平。

4 切口渗血严重者加盖敷料、局部加压包扎。

5 术后24小时制动,用弹力绷带加压包扎,次日逐渐放松,同时进行足、趾活动。 6 保持伤口敷料清洁、干燥。

7 按医嘱使用抗生素、止血药,并观察其效果。

107

【重点评价】:

1 曲张静脉有无损伤。

2 术后止血措施是否有效。

四、知识缺乏:检查、治疗方面的知识

【相关因素】:从未接受该病相关方面的知识教育。

【主要表现】:

1 对临床检查及治疗方案不理解。

2 对治疗、护理不合作。

【护理目标】:

1 病人理解临床检查的目的和治疗方案的制定。

2 病人主动配合医护人员进行各项治疗和护理。

【护理措施】:

1 向病人介绍临床检查的内容,包括下肢深静脉通畅度试验、大隐静脉瓣膜和小隐交通支静脉瓣膜试验,其目的主要是了解下肢深静脉有无梗阻,浅静脉和交通支静脉膜的功能状态,为选择手术或非手术治疗方案提供依据。

2 向病人解释手术的目的是缓解症状、消除瘀滞性并发症、恢复正常的静脉生理功能和改善外观,以便病人能做到心中有数,乐意接受手术治疗。

3 对于行非手术治疗的病人,给予相关知识指导:

(1)非手术治疗的适应证,通常用于有手术禁忌,深静脉功能不全,以及病程短、症状轻的病人或妊娠期妇女。

(2)硬化剂治疗适应于小而显著的静脉团或小的曲张静脉涉及美容问题而不宜手术切除者。

(3)硬化剂治疗方法及其要求:此方法是将一定量的一种有效的硬化剂注射入静脉腔以破坏局部内膜。注射后用弹力绷带加压包扎,并鼓励病人立即活动,每天增加行走的距离,6周后(小静脉可少于6周)解除压力绷带,其后至少需穿弹力长袜4周。

(4)使用弹力绷带或穿弹力袜的作用是使曲张的静脉处于塌陷状态,避免外伤或减轻临床症状。

【重点评价】:病人是否对该病的相关检查及治疗理解,并主动参与护理计划的制定和实施。

肠瘘病人标准护理计划

肠瘘是指肠与其他器官,或肠与腹腔、肠壁有不正常通道,有内瘘和外瘘之分。一般肠瘘指导肠外瘘,即任何原因引起的肠壁破损,致使肠内容物流出体表。它继发于手术、损伤、炎症、感染等。其临床症状有瘘口局部症状、内稳态失衡、营养缺乏、感染及多器官功能衰竭。其护理要点是围绕肠瘘引起的水电解质失衡、营养障碍及促进瘘口愈合而采取相应的【护理措施】以达到纠正内稳态失衡、控制感染、保护重要脏器功能的目的。常见护理问题包括:①局部皮肤完整性受损;②营养失调:低于机体需要量;③舒适的改变;④自理能力下降;⑤预感性悲哀。 一、

局部皮肤完整性受损

【相关因素】:

1 肠瘘病程长,卧床时间长。

2 肠液或粪便刺激瘘口周围皮肤。

3 机体营养状况差。

【主要表现】:

108

1 全身皮肤尤其是背部皮肤老化脱皮,背部骨隆突处受压皮肤发红,甚至破损。 2 瘘口周围皮肤红润、糜烂。

【护理目标】:

1 病人全身皮肤完整无损。

2 瘘口周围皮肤清洁、干燥,恢复正常。

【护理措施】:

1 准确评估、记录病人皮肤损伤情况及主要危险因素。

2 保持床单位清洁、干燥,随时更换污染的衣物、被服。

3 定时协助病人变换体位,每2小时1次,一般不超过4小时,同时按摩骨隆突处。 4 保持皮肤清洁、干燥、无异味,定时进行床上擦浴,每周2次,促进局部血运。 5 正确使用便器、气圈、气垫等器具,减少对局部皮肤的摩擦。

6 保持瘘口周围皮肤清洁、干燥,瘘口液量少时,利用敷料加压包扎,每日及时更换渗湿敷料,观察瘘口周围及组织的情况,瘘口周围皮肤用氯化锌软膏保护;瘘口液量多时,行瘘口负压抽吸,用烧伤护架保护,以避免管腔和皮肤受压,冬天注意保暖,可装电热器。 7 遵医嘱予以营养支持,增强机体抵抗力,促进机体康复。

【重点评价】:

1 皮肤有无破损或破损范围、程度。

2 采取皮肤【护理措施】的效果如何。

二、营养失调:低于机体需要量

【相关因素】:

1 营养大量丢失。

2 肠道吸收面积减少或肠管旷置。

3 长期的禁食、治疗,机体消耗增加。

【主要表现】:

1 瘘口经久不愈。

2 皮肤干燥、脱屑,弹性下降。

3 体重减轻,皮下脂肪与肢体肌肉明显减少。

4 机体蛋白含量低于正常。

【护理目标】:

1 病人营养状况改善,足以支持全身的基础代谢。

2 病人体重增加,瘘口逐渐愈合。

【护理措施】:

1 营养支持,遵医嘱予以完全胃肠外营养,配制全营养混合液(即三升袋),或每天补充蛋白质、脂肪乳剂和氨基酸等。

2 保证每天液体量按时输注,由于需长时间静脉注射,注意保护血管,从远端小静脉开始,必要时留置一次性套管针,减少对血管的损害。

3 每天准确记录24小时造瘘口丢失的液体量,维持出入水量的平衡。

4 遵医嘱抽血检测电解质、血红蛋白及蛋白食量等生化指标,随时对症处理。

【重点评价】:

1 病人的营养状况是否有所改善。

2 病人体重是否增加。

3 生化检测是否趋于正常。

三、舒适的改变

【相关因素】:

109

1 瘘口液对周围皮肤的刺激。

2 长期卧床。

3 留置瘘口引流。

【主要表现】:

1 病人表情痛苦,烦躁不安,依赖性增强。

2 睡眠型态改变:难以入睡或失眠。

【护理目标】:

1 保持瘘口周围皮肤清洁、干燥,尽量让病人感觉舒适。

2 尽早促进肠瘘的愈合。

【护理措施】:

1 将病人安排在病员少、安静的病房,减少外界的不良刺激。

2 协助病人采取较舒适的卧位,可用松软的枕头将腰背部垫起或经常变换体位。 3 及时清理瘘口液,必要时行瘘口负压抽吸,避免肠液无控制流出或发出异味。

4 如病情许可,尽量帮助病人进行肢体锻炼或早期下床活动,活动方法为病人先坐在床沿,足下置一短凳,待逐渐适应后,协助其在内进行走动,并逐步增加活动范围。

5 遵医嘱适量使用镇静剂,增加病人睡眠休息时间,改善精神状态。

6 给予病人极大的关心和耐心的护理。

【重点评价】:

1 病人舒适程度是否得到改善。

2 舒适的影响因素是否减少或消除。

四、自理能力下降

【相关因素】:

1 长期卧床。

2 体力、耐力下降。

3 瘘口负压抽吸的限制。

【主要表现】:不能单独完成基本生活自理:沐浴或卫生、入厕、穿着或修饰。

【护理目标】:

1 卧床时期病人生活需要能够得到满足。

2 病人发挥最佳的自理能力。

【护理措施】:

1 与病人讨论其自理能力下降的程度,明确哪些活动可自主完成,哪些需别人帮助完成。 2 观察病人自理能力变化情况,制定可行的锻炼计划,帮助病人树立自信心,鼓励病人逐步自主完成生活自理。

3 将病人所需物品放置于病人伸手可及处,帮助病人自理。

4 协助病人完成基本生活自理:①协助病人洗头、庆上擦浴,每周1-2次;②落实完成晨晚间护理,包括洗漱、梳头、修剪指甲、更衣,使病人保持良好的外表形象和舒适的感觉;③及时提供便器, 做好便后清洁工作。。

【重点评价】:

1病人基本生活需要能否得到保障。

力有无提高。

五、预感性悲哀

【相关因素】:

1 病程长。

2 瘘口愈合慢,治疗效果不显著。

110

3 无足够的家庭支持。

【主要表现】:

1 病人自诉缺乏自信心,对前途感到渺茫。

2 对周围事物漠不关心。

【护理目标】:帮助病人恢复自信,接受现实,积极配合治疗护理。

【护理措施】:

1 正确评估病人出现悲哀的原因,与病人共同制定和采取应对措施。

2 向病人家属做好解释说服工作,使家庭给予病人极大的支持,让病人感觉温暖。

3 将病室控制的点滴效果,如瘘口液量的减少,及时反馈给病人,让病人感到治疗的效果,增强自信心。

4 将病人情绪上的细微改善给予及时的肯定和鼓励。

5 保持瘘口周围清洁、干燥,使病人感觉舒适,不致产生沮丧情绪。

6 及时倾倒和鼾引流瓶内的引流液,减少对病人的不良刺激。

【重点评价】:

1 病人情绪是否稳定。

2 病人能否主动配合治疗、护理。

肝脓肿病人标准护理计划

肝脏受感染后,因未及时、正确处理而形成肝脓。常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种。在临床上都有发热、肝区疼痛和肝脏肿大,但两者各有特点:细菌性肝脓肿,继发于胆道感染或其他化脓性疾病,病情急骤严重,全身脓毒血症明显,如恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力、白细胞总数增高等;而阿米巴肝脓肿继发于阿米巴痢疾后,起病较缓慢,病程较长,症状较轻。其治疗原则:细菌性肝脓肿以全身性支持疗法和有效的抗生素治疗为主,但对单个较大的脓肿行手术治疗;阿米巴性肝脓肿以非手术疗法为主。其并发症可有急性腹膜炎、上消化道出血、膈下脓肿等。常见的手术途径为经腹腔切开引流、经腹膜外切开引流。常见护理问题包括:①疼痛;②体温过高;③焦虑;④有口腔粘膜改变的可能;⑤有体液不足的可能;⑥潜在并发症--腹腔感染。

一、疼痛

【相关因素】:

1 腹腔内感染。

2 手术切口。

3 引流管摩擦。

【主要表现】:

1 病人主诉右上腹持续性钝痛或胀痛,右肩牵涉痛,或手术切口疼痛。

2 变换体位或活动时,引流管牵扯痛。

3 表情痛苦或强迫体位。

【护理目标】;

1 疼痛减轻。

2 能识别并避免疼痛诱发因素。

3 能运用减轻疼痛的方法自我调节。

【护理措施】:

1 观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状,评估诱发因素,并告之病人。

2 加强心理护理,给予精神安慰。

111

3 咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。

4 妥善固定引流管,防止引流管来回移动所引起的疼痛。

5 严重时注意生命体征的改变及疼痛的演变。

6 指导病人使用弛术、分散注意力等方法,如听音乐、相声或默默数数,以减轻病人对疼痛的感受性,减少止痛药物的用量。

7 在疼痛加重前,遵医嘱给予镇痛药,并观察、记录用药后的效果。

8 教给病人用药知识,如药物的主要作用、用法,用药间隔时间,疼痛时及时用止痛药效果最好。

【重点评价】:

1 病人疼痛的程度有否缓解。

2 止痛药的作用效果及副作用。

3 病人能否掌握控制和减轻疼痛的方法。

二、体温过高

【相关因素】:

1 感染。

2 手术损伤。

【主要表现】:

1 病人多感到疲倦、乏力、肌肉酸痛。

2 口干、食欲不振。

3 头痛、头晕、烦躁不安。

4 体温高达39-40℃,畏寒,多为弛张热。

【护理目标】:

1 体温恢复至正常范围,或不超过38.5℃。

2 发热引起的心身反应减轻或消失,舒适感增加。

【护理措施】:

1 评估体温升高程度及变化规律,观察生命体征、意识状态变化及食欲情况,以便及时处理。 2 调节病室温、湿度,保持室温在18-20℃,湿度在50%-70%之间,并保证室内通风良好。 3 给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食,鼓励病人多饮水或饮料。

4 嘱病人卧床休息,保持舒适体位,保持病室安静,以免增加烦躁情绪。

5 有寒战者,可增加盖被或用热水袋、电热毯保暖,并做好安全护理,防止坠床。

6了保持衣着及盖被适中,大量出汗后及时更换内衣、寝具,可在皮肤与内衣之间放入毛巾,以便更换。

7 物理降温:体温超过38.5℃,根据病情选择不同的降温方法,如冰袋外敷,温水或酒精擦浴,冰水灌肠等,降温半小时后测量体温1次,如降温时出现颤抖等副反应,应立即停用。 8 药物降温:经物理降温无效,可遵医嘱给予药物降温,并注意用药后反应,防止因大汗致虚脱发生。

9 高热患者给予吸氧,氧浓度不超过40%,流量2-4L/min,可保证各重要脏器有足够的氧供应,减轻组织缺氧。

10 保持口腔、皮肤清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油,以预防口腔、皮肤感染。 11 定时测量并记录体温,观察、记录降温效果。

12 向病人及家属介绍简单物理降温方法及发热时的饮食、饮水要求。

【重点评价】:

1 体温是否恢复正常。

112

2 高热致病人不适症状是否减轻。

3 降温效果。

三、焦虑

【相关因素】:

1 环境改变。

2 不清楚疾病的预后。

3 病情危重。

【主要表现】:

1 有忧郁、压抑感,或心神不定,坐立不安,失眠。

2 激动、易怒、哭泣。

3 活动能力减退,疑问增多。

4 沉思,注意力不集中。

【护理目标】:

1 能说出焦虑的原因及自我表现。

2 能运用应对焦虑的有效方法。

3 焦虑感减轻,生理和心理上舒适感有所增加。

4 客观地正视存在的健康问题,对生活充满信心。

【护理措施】:

1 评估病人焦虑的表现,协助病人寻找焦虑的原因。

2 向病人解释情绪与疾病的关系,以及保持乐观情绪的重要性;总结以往对付挫折的经验,探讨正确的应对方式。

3 为病人创造安全、舒适的环境:

(1)多与病人交谈,但应避免自己的情绪反应与病人情绪反应相互起反作用。

(2)帮助病人尽快熟悉环境。

(3)用科学、熟练、安全的技术护理病人,以取得病人信任。

(4)减少对病人感觉的不良刺激,如限制病人与其他焦虑情绪病人或家属接触。 4 帮助病人减轻情绪反应:

(1)鼓励病人诉说自己的感觉,并让其发泄愤怒、焦虑情绪。

(2)护士应理解、同情病人,耐心倾听其诉说,帮助其树立战胜疾病的信心。

(3)分散病人的注意力,如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等。

(4)消除对病人产生干扰的因素,如解决失眠等问题。

5 帮助病人正确估计目前病情,以配合治疗及护理。

【重点评价】:

1 病人焦虑的症状有无改善或消失。

2 病人是否正确运用应对焦虑的有效方法。

四、有口腔粘膜改变的可能

【相关因素】:

1 高热。

2 进食减少。

【主要表现】:

1 病人主诉口腔干燥不适。

2 口臭。

3 口腔粘膜、舌面、牙龈充血、水肿等。

【护理目标】:

113

1 病人能够配合口腔护理。

2 口腔清洁卫生,无不适感。

3 口腔粘膜完好。

【护理措施】:

1 评估口腔粘膜完好程度,向病人宣教保持口腔清洁的重要性,使其接受。

2 向病人及家属讲解引起口腔粘膜改变的危险因素,介绍消除危险因素的有效措施,让其有意识地预防口腔感染。

3 保持口腔清洁、湿润,一般病人应鼓励进食后漱口,早、晚刷牙,用指定的含漱液漱口,必要时给予口腔护理。

4 鼓励病人进食、饮水,但温度要适宜,避免过烫过冷而损伤粘膜。

5 经常观察口腔粘膜情况,倾听病人主诉,以及早发现异常情况。

【重点评价】:

1 病人有无口腔不适感及口臭。

2 口腔粘膜是否完好。

3 病人是否采取预防口腔粘膜改变的措施。

五、有体液不足的可能

【相关因素】:

1 高热后大汗。

2 液体摄入不足。

3 引流液过多。

【主要表现】:

1 病人主诉口干、心慌。

2 大汗、引流液多。

3 血压下降,脉搏增快。

【护理目标】:

1 病人能描述体液不足的自我感觉。

2 病人体液平衡,无脱水现象。

【护理措施】:

1 评估出血量、出汗量、引流量、摄入量等与体液有关的指标。

2 准确记录出入水量,及时了解每小时尿量。若尿?lt;30mL/h,表示体液或血溶量不足,应及时报告医师给予早期治疗。

3 鼓励病人进食、进饮,提供可口、丰富营养的饮食,增加机体的摄入量。

4 若有恶心、呕吐,应对症处理,防止体液丧失严重而引起代谢失衡。

5 抽血监测生化担约笆本勒Ш狻?

6 密切观察生命体征变化及末梢循环情况。

7 告诉病人体液不足的症状及诱因,使之能及时反映并配合治疗、护理。

【重点评价】:

1 病人是否正确执行自我防护措施。

2 病人能否及时反映体液不足的不适感。

3 病人是否出现脱水症状。

六、潜在并发症--腹腔感染

【相关因素】:

1 脓肿穿破。

114

2 引流管滑脱。

3 引流不畅。

【主要表现】:

1 体温异常升高。

2 腹痛加重及范围扩大。

3 外周白细胞计数升高。

【护理目标】:

1 引流管通畅,体温、外周血白细胞计数正常。

2 病人能讲述引起腹腔感染的诱因。

3 病人掌握引流管固定法。

【护理措施】:

1 严密监测病人体温、外周血白细胞计数、腹部体征,定期作引流液或血液的培养、抗生素敏感试验,以指导用药。

2 指导病人妥善固定引流管的方法,活动时勿拉扯引流管,保持适当的松度,防止滑脱入腹而使管内脓液流入腹腔。

3 保持引流管通畅,避免扭曲受压,如有堵塞可用少量生理盐水低压冲洗及抽吸。 4 观察引流液的量、性质,并做好记录。

5 注意保护引流管周围皮肤,及时更换潮湿的敷料,保持其干燥,必要时涂以氧化锌软膏。 6 在换药及更换引流袋时,严格执行无菌操作,避免逆行感染。

7 告诉病人腹部感染时的腹痛变化情况,并应及时报告。

【重点评价】:

1 病人保护引流管的意识强度。

2 腹腔引流管的引流效能。

3 有无腹腔感染症状及体征。

肝癌病人标准护理计划

肝癌分为原发性和继发性两种。原发性肝癌多与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学物和水土因素有关。原发性肝癌早期缺乏特有的症状,多数是通过甲胎蛋白普查时被发现;随着病情发展,临床表现为肝区疼痛,伴食纳差和乏力,消瘦,腹胀,肝肿大。继发性肝癌多是腹部内腔的癌肿转移至肝脏所致。其主要并发症有肝性昏迷,上消化道出血,癌肿破裂出血及继发感染。治疗原则是早期施行手术切除等。常见术式为肝叶切除,肝部分切除或局部切除。常见护理问题包括:①恐惧;②疼痛;③营养失调:低于机体需要量;④有感染的危险;⑤潜在并发症--腹腔内出血;⑥潜在并发症--肝昏迷;⑦知识缺乏:手术方式、术前准备、术后康复保健知识。 一、

恐惧

【相关因素】:

1 环境改变。

2 手术。

3 死亡威胁。

【主要表现】:

1 自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

2 有哭泣、逃避、警惕等行为。

115

3 活动能力减退,疑问增多。

4 心跳加快,血压升高,呼吸短促,注意力分散,易激动,胃肠活动减退等。

【护理目标】:

1 病人能说出引起恐惧的原因。

2 病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。

3 病人的恐惧感减轻,恐惧的行为表现和体征减少。

【护理措施】:

1 评估病人恐惧的表现,协助病人寻找恐惧的原因。

2 加强心理护理,向病人解释保持乐观情绪的重要性。

3 为病人创造安全、舒适的环境:

(1)多与病人交谈,但应避免自己的情绪反应与病人情绪反应相互起反作用。

(2)帮助病人尽快熟悉环境。

(3)用科学、熟练、安全的技术护理病人,以取得病人信任。

(4)减少对病人感觉的不良刺激,如限制病人与其他恐惧情绪病人或家属接触。 4 帮助病人减轻情绪反应:

(1)鼓励病人诉说自己的感觉。

(2)护士应理解、同情病人,耐心倾听其诉说,帮助其树立战胜疾病的信心。

(3)分散病人的注意力,如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等。

(4)消除对病人产生干扰的因素,如解决失眠等问题。

5 帮助病人正确估计目前病情,以配合治疗及护理。

重点评估:

1 病人的恐惧症状有无改善或消失。

否正确运用应对恐惧的有效方法。

二、疼痛

【相关因素】:

1 手术切口。

2 腹腔内感染。

3 引流管摩擦。

4 癌症晚期。

【主要表现】:

1 病人主诉右上腹持续性钝痛或胀痛,右肩牵涉痛,或手术切口疼痛。

2 变换体位或活动时,引流管牵扯痛。

3 表情痛苦或强迫体位。

【护理目标】:

1 疼痛减轻。

2 能识别并避免疼痛诱发因素。

3 能运用减轻疼痛的方法自我调节。

【护理措施】:

1 观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状,评估诱发因素,并告之病人。

2加强心理护理,给予精神安慰。

3 咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。

4 妥善固定引流管,防止引流管来回移动所引起的疼痛。

5 严重时注意生命体征的改变及疼痛的演变。

6 指导病人使用松弛术、分散注意力等方法,如听音乐、相声或默默数数,以减轻病人对疼116

痛的感受性,减少止痛药物的用量。

7 在疼痛加重前,遵医嘱给予镇痛药,并观察、记录用药后的效果。

8 教给病人用药知识,如药物的主要作用、用法,用药间隔时间,疼痛时及时用止痛药效果最好。

【重点评价】:

1 病人疼痛的程度有否缓解。

2 病人药的作用效果及副作用。

3 病人能否掌握控制或减轻疼痛的方法。

三、营养失调:低于机体需要量

【相关因素】:

1 饮食习惯不好。

2 恶心、呕吐。

3 肝功能减退或损害至消化不良。

4 食欲不振,摄入不足。

【主要表现】:

1 病人消瘦,体重下降,贫血貌。

2 血红蛋白值下降。

【护理目标】:

1 病人能认识增加营养物质摄入的重要性。

2 了解饮食结构,并能接受所提供的饮食。

3 营养状况改善,体重增加。

【护理措施】:

1 向病人解释摄取营养物质的重要意义,指导病人采取合理的饮食结构,给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食,少量多餐,避免刺激性食物。

2 采取增加食欲的措施:

(1)选择病人爱好的适合病情的食物品种,并经常更换,烹调时注意色、香、味及营养成分。

(2)创造良好的进食环境,如空气清新、安静,及时清理呕吐物。

3 进食前、进食时不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。

4 遵医嘱给予助消化药及护肝药。

5 遵医嘱给予营养支持:静脉高价营养(胃肠外营养)、要素饮食(胃肠道营养),其护理参见有关章节。

6 定期给病人测体得,了解营养状况。

7 监测血红蛋白,必要时可少量输血、白蛋白。

【重点评价】:

1 体重是否上升,营养状况是否有所改善。

2 肝功能是否改善,食欲是否增加。

3 血红蛋白值是否上升。

四、有感染的危险

【相关因素】:

1 与各种治疗性的置管有关,如腹部引流管、导尿管等。

2 营养不良。

3 痰液淤积肺部。

4 口腔不卫生。

117

【主要表现】:

1 局部症状:切口或置管处皮肤出现红肿、压痛等急性炎症表现,或腹部出现疼痛,肺部听诊啰音或哮喘音。

2.全身症状:体温升高(术后3-5天),脉数,乏力,食欲不振,外周血白细胞计数增加等。

【护理目标】:

1 营养改善。

2 无感染发生,如切口Ⅰ期愈合,术后72小时体温恢复正常,生命体征平稳等。

【护理措施】:

1 评估引起感染的潜在危险因素,并告之病人等,使其配合治疗、护理。

2 加强皮肤护理,保持床铺清洁、干燥,每2小时协助病人翻身1次,以预防皮肤破损而诱发感染。

3 禁食期间加强口腔护理,每天2-3次,预后口腔感染。

4 加强营养,给予全身支持疗法,如输新鲜血、氨基酸等,以增强机体防御功能和组织修复能力。

5 在进行换药、治疗、护理处置时,严格遵守无菌操作替程,切断感染源。

6 保持各引流管畅通,观察并记录引流物的性质及量,必要时做细菌培养,一般24-48小时拔除切口引流管,以预防腹腔感染。

7 嘱病人不可随意揭开或用手触摸伤口,以防污染伤口。

8 演示有效咳嗽方法,并指导病人咳嗽时采取预防切口疼痛的措施。

9 按医嘱合理使用抗生素,预防和控制感染发生。

10 指导病人识别感染的前兆症状,以便及时报告,尽早发现感染迹象。

11 观察体温、脉搏、呼吸和血压等变化,注意有无感染的迹象,若术后72小时后,体温异常升高?gt;38℃持续不降,则是感染的迹象,应报告医师确定感染部位,并及时处理。

【重点评价】:

1 伤口有无红、肿、热、痛及脓性分泌物。

2 引流液及尿液的颜色、气味有无异常改变。

3 生命体征是否持续平衡。

五、潜在并发症--腹腔内出血

【相关因素】:

1 与肝叶切除有关。

2 癌肿破裂。

【主要表现】:

1 突发腹部剧痛、失血性休克的表现。

2 腹部引流管有活动性血液流出。

3 腹腔抽出不凝固的血液。

【护理目标】:

1 病人能讲述并避免引起出血的人为因素。

2 病人能了解出血时配合抢救的方法。

3 生命体征平稳。

【护理措施】:

1 术前护理:防止癌肿破裂出血。

(1)术前全面检查肝功能和凝血功能,如有出血倾向和低血浆蛋白者,遵医嘱执行全身支持和保肝治疗,以及给予改善凝血功能的药物。

(2)术前3天即应肌内注射维生素K110mg,每天2次。

118

(3)告诉病人避免精神紧张、剧烈活动,防止癌肿破裂出血。

(4)让病人了解癌肿破裂出血时的腹部症状,如出现剧烈腹痛时,应立即告知医护人员,以免延误治疗。

(5)如肝区疼痛突然加剧,且出现腹膜刺激症状和休克时,则提示为癌肿破裂致急性大出血,应配合医师抢救,并作好手术准备。

(6)严密观察生命体征及神志改变。

2 术后护理:

(1)术后第2天给予半卧位,但要避免过早活动,以免肝断面出血。

(2)监测生命体征,术后每30分钟1次,平稳后每2-4小时1次。

(3)严格执行补液、补血、抗感染治疗。

(4)术后保持肝部引流管通畅,观察和记录引流液色、量和性质,若疑有活动性出血,立即通知医师处理,并做好再次手术的准备。

(5)心理护理:出血时关心和安慰病人,告诉病人不良心理状态可加重病情,不利于止血;帮助病人消除紧张、恐惧心理。

【重点评价】:

1 病人是否了解引起手术前后出血的诱因。

2 病人是否掌握自我保护措施。

3 腹部引流管是否有鲜血流出。

六、潜在并发症--肝昏迷

【相关因素】:

1 肝功能衰竭。

2 肝叶切除。

3 肝破裂大出血。

4 高蛋白饮食。

【主要表现】:

1 神志不清,胡言乱语或嗜睡、烦躁不安。

2 血氨升高。

【护理目标】:

1 病人能了解饮食结构。

2 病人能讲述肝昏迷的诱因。

3 病人能理解预防肝昏迷的措施。

【护理措施】:

1 密切观察意识状况,注意有无精神错乱、自我照顾能力降低、性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。

2 饮食护理:禁食高蛋白饮食,给予以碳水化合物为主的食物,保证水、电解质和其他营养的平衡。

3 绝对卧床休息,避免剧烈运动,防止癌肿破裂出血。

4 密切观察血压、脉搏及腹部情况,以及早发现腹腔内出血。

5 术前3 天即应给病人进行肠道准备,口服链霉素0.5,每天2次,或新霉素1.0,每天4次,以抑制肠细菌。术前晚温开水清洁灌肠,以减少血氨的来源和消除术后可能诱发肝昏迷的因素,禁用肥皂水灌肠。

6 半肝以上切除病人术后间歇给氧3-4天,以保护肝细胞,并严格执行保肝治疗,防止肝昏迷。

7 遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、安眠、镇静类药物。

119

8 如有消化道出血,应及时处理,以免血液在肠内分解成氨,吸收后血氨升高,并宜输入新鲜血液。

9 如有肝昏迷前期或已有肝昏迷者,应按内科肝昏迷【护理措施】执行。

10 术后定期复查肝功能和各项生化指标,如有血氨升高,应给予麸氨酸钾、钠等治疗,谨防肝昏迷的发生。

【重点评价】:病人的神志是否有异常改变及其改变程度。

七、知识缺乏:手术方式、术前准备、术后康复保健知识

【相关因素】:

1 病人从未经历过类似手术。

2 信息来源缺乏。

3 与文化程度有关。

【主要表现】:对拟行的手术方式、术前准备及术后康复知识多疑、多问。

【护理目标】:病人表示理解拟定的手术方案,术前准备完善,能说出术后注意事项。

【护理措施】:

1 了解其文化程度,用通俗易懂的语言,向病人讲解手术方式、术前准备,解释手术的过程。 2 向病人讲解术后的注意事项:

(1)腹腔引流管的护理:腹腔引流的目的是引流出肝断面的渗液,利于肝断面愈合,故切勿脱出。

(2)静脉输液:目的是输注止血、护肝药及进行营养支持疗法。

(3)术后72-96小时内肠蠕动恢复后,勿食辛辣刺激的食物,宜清淡、适量蛋白、易消化、富有营养的饮食。

(4)胃肠减压:目的是抽吸胃内液体和气体,防止腹胀、恶心、呕吐。

(5)术后第2天可取半卧位,但应避免过早活动,以免引起肝断面出血。

(6)定时翻身,有意识地咳嗽和深呼吸,以避免痰液坠积,预防肺不肺炎。

(7)疼痛护理:选择有效减轻疼痛的方式,如镇静药的选择、用量,避免诱发肝昏迷的药物。

(8)间断吸氧,以保护存留的肝细胞。

【重点评价】:

1 病人对拟行手术的了解程度,术前准备情况。

2 病人术后是否正常配合治疗、护理。

门静脉高压症病人标准护理计划

门静脉高压症发生在门静脉血流受阻,血液瘀滞时,其主要病因是肝硬化,门静脉压力增高后。临床表现为脾肿大、脾功能亢进、继而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便以及腹水等症状,病情发展缓慢。食管胃底静脉曲张者若没有出血,则行内科治疗;有大出血时,则迅速采取非手术和手术综合疗法。常见术式有分流手术、断流手术。常见护理问题包括:(1)营养失调 :低于机体需要量。(2)体液过多:腹水。(3)有心输出量减少的危险。(4)有皮肤完整性受损的危险。(5)有窒息的可能。(6)潜在并发症--肝昏迷。(7)潜在并发症--消化道大出血。

一、营养失调:低于机体需要量

【相关因素】

腹胀,食欲减退。

120

肝脏代谢功能减退。

胆汁分泌不足致消化障碍。

【主要表现】

主诉厌食。

消瘦,精神委靡,贫血貌。

病人易发生低血糖。

红细胞计数低于正常,A/G比值倒置,出现低蛋白血症。

【护理目标】

病人了解增进食欲的方法。

病人获得足够的营养。

体重增加,面色逐渐红润。

血清总蛋白上升,红细胞计数恢复正常值。

【护理措施】

嘱病人增中卧床休息时间,减少机体能量消耗。

保持病室清洁,空气清新,创造良好的进食环境。

鼓励病人进食高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、少渣及无刺激性的营养丰富的饮食,并注意烹饪方法:如有腹水,宜低盐饮食,以免加重水钠潴留。

按医嘱给予肠内或肠外营养支持,其护理参见有关章节。

按医嘱给予助消化药及护肝制剂,以刺激食欲和提高消化能力。

定期给病人测体重、量腹围。

定时监测红细胞、血浆白蛋白、球蛋白等生化检验值,为评估病人营养状况提供资料。

【重点评价】

体重是否增加。

血电解质、血清蛋白与球蛋白之比、血糖、凝血因子及红细胞计数是否正常。

病人进食情况及饮食结构是否合理。

二、体液过多:腹水

【相关因素】

门静脉压增高。

血浆胶体渗透压低。

【主要表现】

病人有腹胀感。

大量腹水时,病人诉呼吸困难,不能平卧。

腹壁静脉曲张。

腹部叩诊浊音。

【护理目标】

病人自觉腹胀及其伴随症状减轻,感觉较以前舒适。

病人能正确自我测量腹围。

病人能理解并接受减少腹水的治疗措施及其注意事项。

腹水减少。

【护理措施】

心理护理:给予病人关心、安慰、帮助,设法解除病人痛苦,增强治疗信心。

协助病人取半卧位,使腹壁松驰,横膈下降,肺活量增加,改善呼吸。

向病人解释食钠过多的危害,使病人自觉进行低盐饮食,减少腹水形成。

指导并协助病人每日定时测腹围、体重等,详细记录24小时出入水量,以便了解腹水变化121

情况。

遵医嘱补充蛋白或血液、全血或血浆等,提高血浆胶体渗透压。

遵医嘱合理使用利尿剂。利尿期间,严密监测电解质,防止Na+、K+等电解质失衡,尤其是安体舒通过抗醛固酮作用,与其他利尿药合用时,可达到保钾、排钠、排水的目的。 协助医师行腹腔穿刺、放腹水,以减轻腹内压力和门静脉压力。

放腹水时注意事项:

向病人说明腹穿的目的及方法,以减轻病人的恐惧心理。

密切观察病情变化:生命体征、面色、神态等变化,发现异常,立即停放。

严格执行无菌操作,以防继发感染。

每次放腹水不宜超过3000Ml。

大量放腹水后应卧床休息8-12小时。

观察穿刺针眼是否溢液,如溢液不止,可用明胶海绵制止。

【重点评价】

腹水有无减少:(1)叩诊腹部浊音范围是否减少或消失。(2)腹部有无液波震颤。 因腹水而引起的不适是否减轻。

病人是否掌握自我监测腹围的方法。

饮食是否合理。

三、有心输出量减少的危险

【相关因素】

摄入不足,液体丢失过多。

门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂大出血。

【主要表现】

心率增快、血压下降。

表情淡漠、乏力、心悸、气促等。

尿量减少。

【护理目标】

生命体征平稳、正常。

各重要脏器功能正常,如肾灌注量充足、尿量正常。

【护理措施】

密切观察生命体征的变化,尤其是血压变化,以了解循环状况。

鼓励病人进食清淡、易消化的流质或半流质饮食,增加摄入量,并防止血管破裂大出血。 按医嘱给予对症支持疗法,以维持水、电解质平衡,必要时输血等。

记录24小时出入水量,了解体液是否充足,以便及时补充。

食管胃底静脉曲张破裂大出血紧急处理:(1)止血:冰盐水胃内灌注,局部用止血药,三腔二囊管止血,必要时急诊手术。(2)开放静脉通路,快速输液、输血。(3)观察胃肠减压的量和性质。(4)加强心理护理,减轻紧张情绪,以防再出血。

【重点评价】

生命体征是否正常,如心率、血压等。

有无胃肠道出血征象或出血是否停止。

四、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】

水肿。

胆红素水平增高,导致皮肤瘙痒。

局部受压时间过长。

122

【主要表现】

皮肤有抓痕。

受压处皮肤红润、肿胀或瘀血等。

【护理目标】

皮肤完好无损。

病人或家属掌握适当的皮肤护理方法。

【护理措施】

保持床铺清洁、平整、干燥,避免刺激。

协助病人用温水清洁皮肤,及时翻身,定时按摩皮肤受压处,以促进局部血液循环。 皮肤瘙痒时告诉病人尽量不抓挠皮肤,避免感染。

加强营养,遵医嘱补充白蛋白,合理使用抗生素。

遵医嘱使用抗组胺药。

【重点评价】

受压处有无褥疮的早期症状,或早期症状有否好转。

皮肤感觉是否舒适,瘙痒症状是否减轻或消失,皮肤有无严重抓痕。

五、有窒息的可能

【相关因素】

呕吐。

放置三腔二囊管。

【主要表现】

病人烦躁不安、心悸、气促。

大汗淋漓、大小便失禁、紫绀、两眼上翻。

【护理目标】

呼吸道通畅。

生命体征平稳。

无窒息的发生。

病人能描述预防窒息的措施。

【护理措施】

向病人解释可引起出血和窒息的原因及预防措施。

呕血时,协助病人取侧卧位,并嘱其吐出分泌物,或助其吸出呕吐物,以保持呼吸道通畅。 做好三腔二囊管的护理,按操作规程执行,慎防气囊上滑堵塞咽喉部而引起窒息。 一旦出现窒息,则配合医师行气管切开,清除血块。

给予氧气吸入,防止组织缺氧。

【重点评价】

有无窒息的迹象,呼吸是否平稳。

呕吐物、咽喉部分泌物是否及时清除。

三腔二囊管放置是否有效。

六、潜在并发症--肝昏迷

【相关因素】 消化道大出血。

【主要表现】

神志不清,胡言乱语或嗜睡,烦躁不安。

肝功能衰竭,血氨升高。

【护理目标】

病人及时得到循环血量的补充和氧气。

123

肝功能好转。

【护理措施】 参照"肝癌病人标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】

循环血量是否得到及时补充。

肝昏迷前期症状是否好转。

七、潜在并发症--消化道大出血。

【相关因素】

食道胃底静脉曲张破裂。

与饮食有关。

与情绪激动、紧张有关。

【主要表现】

呕血、便血或黑便。

头晕、脉数、面色苍白、出冷汗、血压下降等失血症状。

血红蛋白、红细胞值下降,低于正常。

【护理目标】

病人能描述引起出血的危险因素。

无黑便及呕血现象或呕血、便血的次数及量减少,直至出血停止。

血容量恢复,生命体征维持在正常范围内。

【护理措施】

根据摄片检查评估静脉曲张程度。

加强心理护理,保持环境安静,使其身心平静,情绪稳定,减少胃肠过度蠕动,避免一切出血的诱因。

饮食护理:避免粗糙、过硬、多渣、过热食物,以防刺破血管。

监测生命体征和大便隐血试验结果。

消化道出血的护理:(1)绝对卧床休息,头偏向一侧,利于呕吐物排出,防止窒息。(2)尽快建立静脉通道,遵医嘱做好交叉配血,快速输液、输血,补充血容量。(3)遵医嘱止血:a冰盐水胃内灌注,局部用止血药。b插三腔二囊管止血,并保持其效能。c注射垂体加压素。d必要时做好手术准备。e预防再出血:随时抽吸胃内容物,并记录量及性质。(4)三腔二囊管的护理:a留置期间6-12小时将食管气囊放气1次,每次15-30分钟,以免因长时间压迫食管和胃底粘膜而使其溃疡坏死,留置时间不宜超过3-5天。b慎防气囊上滑堵塞咽部,以免引起窒息,经常抽吸病人咽部分泌物,以防吸入性肺炎的发生。c加强鼻、口腔护理,减少细菌繁殖,防止口腔粘膜溃烂感染,从鼻腔沿三腔管滴石蜡油,以润滑管道,减少刺激,避免咽部疼痛。d如出血停止,48-72小时后,可考虑拔管,拔管前应先排空食管气囊,后排空胃气囊,再观察12-24小时,如确无再出血,嘱病人吞服石蜡油20-30Ml,再将管慢慢拔出。(5)氧气吸入,以减轻组织缺氧。(6)密切观察生命体征变化,记录24小时出入水量。

【重点评价】

生命体征是否正常,大便潜血试验是否阴性。

有无黑便及呕血现象。

血红蛋白、红细胞计数是否正常。

124

腹腔镜胆囊切除术病人标准护理计划

腹腔镜胆囊切除术(简称LC)是在电视腹腔镜窥视下,利用特殊器械,通过腹壁小戳口在腹腔内施行胆囊切除术。它将现代高科技与传统外科技术相结合,是一种不用剖腹、创口小、痛苦轻、恢复快的手术。手术后腹壁有四个小创口,均可用创口贴粘合恢复,术后2-3天即可出院。适用于一般的胆囊切除术,如胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等。常见护理问题包括:①焦虑;②睡眠型态紊乱;③舒适的改变;④潜在并发症--感染;⑤知识缺乏:术后康复知识。

一、焦虑

1 腹腔镜胆囊切除术的知识缺乏(术前方面的)。

2 顾虑手术效果及预后。

【主要表现】:

1 主诉有失眠、心悸、疲乏、忧郁、孤独感。

2 缺乏主见,易激动。

3 坐立不安,反复向医务人员咨询、论证手术式及安全性。

4 血压升高。

【护理目标】:

1 病人能说出引起焦虑的原因。

2 病人能采取应对焦虑的有效方法。

3 病人了解手术方式和目的,并接受LC手术。

4 病人的焦虑症状缓解,表现为生理、行为、情绪正常。

【护理措施】:

1 详细介绍LC手术的适应证、手术方式和优点(痛苦小、创伤小、恢复快、切口小)。 2 对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息,必要时介绍病人与经历过相同手术的病友交谈,使其有足够的心理承受能力。

3 做好心理疏导,告诉病人可通过看书、听轻音乐、与室友交谈、散步等措施来消除紧张、不安心理,保持情绪稳定。

【重点评价】:

1 病人的焦虑症状是否改善。

2 病人能否掌握解除焦虑的方式。

3 病人是否愿意接受LC的手术方式。

二、睡眠型态紊乱

【相关因素】:

1 焦虑。

2 环境改变。

3 呕吐、疼痛、腹胀。

【主要表现】:

1 主诉难以入睡,入睡后易惊醒,出汗多,需依靠药物帮助入睡。

2 注意力不集中,精神不振。

【护理目标】:

1 病人能叙述影响睡眠的原因。

2 病人能描述和掌握促进睡眠的方法。

3 病人能克服不适所引起的入睡困难。

125

4 病人主诉睡眠充足,表现为白天精力充沛,无疲倦感。

【护理措施】:

1 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境。

2 尽量满足病人以前的入睡习惯和方式。

3 充分运用交谈沟通技巧,帮助病人克服焦虑情绪。

4 指导病人采取促进睡眠的措施:①睡前少喝刺激性饮料,如浓茶、咖啡;②睡前可听轻音乐、看书、看报;③睡前洗澡、洗水泡脚。

5 尽量将各种疹疗、护理集中进行,避免过多打扰病人。

6 必要时给予镇静、安眠、止呕、止痛等药物治疗,并观察用药后病人睡眠改善情况。

【重点评价】:

1 病人所采取的应对方式是否有效。

2 病人恢复正常睡眠型态的程度。

三、舒适的改变

【相关因素】:

1 胃管、导尿管的刺激。

2 手术创伤。

3 恶心、呕吐、腹胀。

4 病人角色强化。

【主要表现】:

1 主诉咽喉、尿道口不适。

2 主诉腹胀、轻微腹痛,肩、背部酸痛,恶心、呕吐。

3 注意力高度集中于手术后的"不适",依赖性增强,拒绝独立完成轻微的自理活动。

【护理目标】:

1 病人能接受现状,表现为主动配合完成各种治疗、护理。

2 病人主观感觉恢复良好,表现为精力充沛。

【护理措施】:

1 插胃管和导尿管前用石蜡油将管道充分润滑,插管动作要轻柔、熟练,同时要注意无菌操作,对不能合作者可在麻醉后插管。

2 留置胃管者,给予口腔护理,每天2-3次。

3 留置导尿管的病人,用0.1%新洁尔灭抹洗尿道口,每天2-3次。

4 给予超声雾化吸入,每天2次,或给予润喉片等药物,减轻咽喉部不适。

5 帮助病人选择舒适的卧位(侧卧位或半卧位)。

6 呕吐者及时清洁口腔,并慎防吸入性肺炎的发生,为病人及时更换被污染的床单、衣裤等。 7 遵医嘱给予止痛、止呕药物,并观察药物效果。

8 术后鼓励病人早期下床活动,并协助病人完成洗脸、漱口、入厕等自理活动。 9 拔胃管前将胃液抽吸干净后拔除,清洁鼻腔,给予口腔护理。

10 拔尿管时应先放尽尿液,然后拔除,拔管动作应轻柔,防止损伤尿道。

【重点评价】:

1 病人是否感觉舒适,是否掌握应付措施。

2 采取应对不适的措施后效果如何。

四、潜在并发症--感染

【相关因素】:

1 病人卫生习惯不好。

2 腹部有切口。

126

3 腹部有引流管。

【主要表现】:

1 术后72小时持续体温>38.5℃。

2 切口红、肿、热、痛,有渗血、渗液现象。

3 引流管周围皮肤发炎、引流不畅,引流液颜色异常。

【护理目标】:

1 病人能有良好的个人卫生习惯。

2 病人懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性。

3 病人能描述伤口感染的先兆表现。

【护理措施】:

1 术前指导病人清洁腹部皮肤,修剪指甲,避免抓伤皮肤;常规备皮、更衣,并以酒精或松节油擦洗脐部至干净无污垢。

2 向病人宣教切口感染的临床表现(红、肿、热、痛、渗血、渗液)。

3 术后第1天用碘酊烧灼伤口处,更换创口贴,观察伤口有无异样。

4 向病人介绍引流管的目的及重要性,并正确护理腹部引流管(妥善固定,防止扭曲、脱出;按时挤压引流管,并观察引流液的量、色、质;夏季每天更换引流袋,冬季隔天更换引流袋;引流袋不宜超过腹平面)。

5 术后监测体温、脉搏、呼吸,每天3次,若体温>38.5℃,则每天连续监测4次,若体温>39℃,则每天连续监测6次。

6 当体温>39℃时,应立即给予物理降温,如醇浴、温水擦浴、冰敷等。

7 必要时给予药物降温。

8 若有寒颤,应加盖棉被、放置热水袋等物保暖。

9散热后及时给予擦干身体,更换衣裤、床单,避免受凉。

【重点评价】:

1 病人术后3天的体温是否正常。

2 病人切口处皮肤是否红肿,有无渗液。

3 腹腔引流管是否通畅、固定,引流液的颜色有无异常。

五、知识缺乏:术后康复知识。

【相关因素】:未经历腹腔镜胆囊切除手术及缺乏此方面的信息。

【主要表现】:

1 顾虑进食会影响手术效果,要求近日内从静脉补充营养。

2 精神差、痛觉敏感,依赖镇静、止痛药。

3 拒绝早期下床活动,怀疑自己的自理能力。

【护理目标】:

1 病人能掌握进食原则。

2 术后第1天病人可下床活动,独立完成洗脸,入厕等活动。

3 病人能掌握出院后的自我护理知识。

【护理措施】:

1 指导病人在麻醉清醒后即可进食高蛋白、高热量、低脂肪、清淡的流质饮食,少食多餐。 2 指导并协助病人完成床旁活动,洗脸、漱口、入厕等适当的日常活动。

3 给予出院后的健康指导:

(1)术后1周内只能做轻微的活动,3周内不能提大于5千克的重物。

(2)出现腹部、肩部轻微疼痛为正常现象,可通过止痛药的服用来控制。

(3)体温>38.5℃,伤口红、肿、热、痛,有异味,或肛门停止排气,排便2-3天,则应及127

时就医。

【重点评价】:

1 病人手术后进食、体力恢复、自理恢复的程度。

2 病人对"出院指导"的掌握程度。

胆石症病人标准护理计划

胆道系统分为肝内和肝外两大部分。其生理功能是调节和输送肝分泌的胆汁进入十二指肠。胆石症是胆道系统包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。它的临床表现取决于结石的部位及是否造成梗阻或感染等因素,可出现上腹闷胀不适等症状。在胆道系统发生梗阻、感染或进油腻食物后则可产生右上腹阵发性绞痛,甚至出现典型的"夏氏"三联症:腹痛、寒颤和高热、黄疸。常见的胆石症有:胆囊结石、肝内或肝外胆管结石和肝内外胆管结石。常见的手术方式有:胆囊切除;胆总管切开取石;高位胆管切开取石加胆肠内引流术;肝叶、肝区段切除术。其护理要点是做好病人的心理护理;加强基础护理,密切观察病情,积极预防并发症;指导病人掌握自?quot;T"形管和自我保健的知识。常见护理问题包括:(1)预感性悲哀;(2)营养失调:低于机体需要量;(3)清理呼吸道低效;(4)疼痛;(5)有皮肤受损的危险;(6)有口腔溃疡的危险;(7)潜在并发症--水、电解质平衡紊乱;(8)潜在并发症--胆道梗阻和感染;(9)知识缺乏:引流管及饮食保健知识。

一、预感性悲哀

【相关因素】

疾病迁延不愈。

可能再次手术。

自理能力下降。

留置"T"管出院。

【主要表现】 情绪低落,对疾病预后缺乏信心。

【护理目标】

病人恢复对治疗的信心,积极配合。

病人接受再次手术治疗的现实。

病人出院时能掌握胆管护理知识和康复知识。

【护理措施】

向病人解释悲观情绪对疾病的不利影响。

经常与病人联系,将治疗上的进展及时反馈给病人,增强病人对疾病的了解,树立战胜疾病的信心。

介绍有相同疾病并再次手术后病人的良好预后信息。

对疾病反复不愈影响自理者:(1)应将呼吸器和日常用品放在病人易取之处,并经常巡视,及时发现病人所需;(2)在病情允许的情况下,尽量让病人自理日常生活;(3)随时对病人的自理能力给予肯定。

指导病人护理胆道引流管,尽量帮助病人解决"留管"的缺陷和不便。

【重点评价】

病人对疾病的治愈有无信心。

病人是否冷静地接受现实。

病人掌握自我护理和康复方法的程度。

二、营养失调:低于机体需要量

128

【相关因素】

高热、呕吐、禁食。

由于胆道梗阻,胆汁不能进入肠腔,致消化吸收障碍。

【主要表现】

食欲不振,消瘦,贫血貌,精神委糜,活动无耐力,有出血倾向。

生化指标表现异常:A/G低于正常值,血红蛋白低于正常值。

【护理目标】

病人低蛋白血症和贫血改善。

病人血生化指标恢复正常。

病人营养状况改善,体重增加,可耐受手术。

【护理措施】

指导病人选择高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂肪饮食。

为病人提供良好的进食环境,及时清理呕吐物,注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。 有高热、呕吐症状而不能进食的病人,给予静脉高营养液,同时注意补充电解质。 定期复查体重和血生化指标。

【重点评价】

体重有无增加。

饮食搭配是否合理。

生化指标是否恢复正常。

三、清理呼吸道低效

【相关因素】

伤口疼痛、咳嗽无力。

留置胃管。

痰粘稠、量多。

【主要表现】

主诉咽喉部不适,因咳嗽加重伤口疼痛,痰粘稠不易咳出,痰多刺激咳嗽运动频繁。 病人紫绀、呼吸困难等伴随症状消失或减轻。

听诊病人肺部痰鸣音、啰音减少或消失。

病人呼吸道通畅。

【护理措施】

指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧:病人取半卧位或坐位,先进行深呼吸,然后深吸气,按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽,将痰从深部咳出,必要时给予示范。

协助病人翻身,给予拍背帮助排痰。

咳嗽时按压伤口,以减轻疼痛和防止伤口崩裂。

保持室温在18-22℃,湿度在50%-60%。

痰稠时给予超声雾化吸入,每天2-3次。

妥善固定胃管,防止咳嗽时脱出。

【重点评价】

痰液的量、性质,是否易于咳出。

咳嗽排痰是否有效。

肺部有无痰鸣音和啰音。

四、疼痛

【相关因素】

129

手术创伤大。

留置引流管多。

【主要表现】

痛苦面容、呻吟、精神萎靡,入睡困难。

强烈要求使用药物镇痛。

【护理目标】

病人能正确表达疼痛的部位、性质和持续时间。

病人能配合完成应对疼痛的方法。

病人疼痛缓解或可以忍受,表现为安静入睡。

【护理措施】

观察疼痛的部位、性质和持续时间。

理解同情病人的感受,帮助病人调整舒适的体位。

病人咳嗽时,协助其按压腹部伤口,防止腹压增大而增加切口张力,引起疼痛加剧。

仔细观察伤口有无渗血、裂开现象;妥善固定引流管,避免堵塞和来回移动;观察腹肌紧张情况。

给予腹部、腰背部按摩,分散病人对疼痛的注意力。

必要时遵医嘱使用止痛药。

【重点评价】

疼痛是否缓解。

应对疼痛的措施是否有效。

五、有皮肤受损的危险

【相关因素】 血中胆汁酸和胆盐增加,并沉积于皮肤上,刺激皮肤神经末梢,导致瘙痒。

【主要表现】 主诉全身奇痒,影响生活和睡眠。

【护理目标】

病人能理解"瘙痒"为疾病所致(病理性)。

病人能采取应对瘙痒的方法。

病人皮肤完整无损。

【护理措施】

向病人解释瘙痒产生的原因及抓破皮肤可引起感染而影响疾病治疗的危害性。

为病人修剪指(趾)甲,防止搔破皮肤。

督促病人勤洗澡、更衣,为病人选择刺激性小的中性香皂、淋浴液等;活动无耐力的病人协助给予温水擦浴。

给予止痒的软膏或洗剂。

必要时给予药物对症治疗。

【重点评价】

病人是否采取正确应对瘙痒的措施及其效果。

皮肤有无抓痕。

止痒药物的效果。

六、有口腔溃疡的危险

【相关因素】

高热。

长期禁食、留置胃管。

机体抵抗力降低。

大剂量联合使用抗生素。

130

【主要表现】

主诉口腔不适,咽喉部疼痛。

口唇干裂,舌面糜烂,咽喉部充血严重。

呼吸有异味。

【护理目标】

口腔清洁无异味。

口腔粘膜完整。

病人自诉舒适,表现为精神状态好,食欲好转。

【护理措施】

仔细观察口腔粘膜有无改变,发现异常情况,给予及时处理。

口唇干裂者,涂以石蜡油保护。

保持口腔卫生,给予口腔护理,每天2-3次,视情况选择合适的漱口液。

积极对症治疗,如给予降温措施等。

可进食时,饮食温度应适宜,不可过烫。

【重点评价】

病人对口腔护理的意义是否理解和接受。

口腔粘膜有无异常变化。

口腔是否清洁、无异味。

七、潜在并发症--水、电解质平衡紊乱

【相关因素】

长期禁食、高热、呕吐。

大量胃液、胆汁丢失。

胆瘘。

【主要表现】

主诉腹胀、乏力、口干、食欲不振,精神差。

心电图异常,血钠、血钾异常,尿少,皮肤粘膜干燥。

【护理目标】

病人生命体征平稳,各项生化指标正常。

病人精神状态恢复良好,临床症状缓解。

【护理措施】

密切观察各引流管的量、色、质的改变,如有异常,及时报告医师。

准确记录胆汁和胃液的丢失量和尿量的多少,详记病人24小时的出入水量,为补液提供依据。

协助医师及时准确地抽取各种标本,并及时追回结果。

遵医嘱给予静脉补液和补充电解质,严格遵守无菌操作和补液原则。

病情许可时,指导病人进食含钾、钠丰富的食物,如橘子、香蕉等。

【重点评价】

血清E6A各项指标是否正常。

出入水量是否平衡。

生命体征以及意识状态是否正常。

八、潜在并发症--胆道梗阻和感染

【相关因素】

胆道引流管引流效果降低。

胆道系统局部炎症。

131

【主要表现】

主诉腹胀、腹痛。

胆汁引流量少、挤压引流管不通畅。

体温>38.5℃,黄疸加深。

【护理目标】

引流管通畅。

病人能叙述胆管梗阻的临床表现,并掌握自我护理方法。

【护理措施】

妥善固定引流管,并需留适当的长度,避免病人翻身、活动时意外脱出。

保持引流管通畅,按时挤压,防止扭曲受压,发现堵塞时,可用10-20mL无菌生理盐水低压冲洗"T"管或抽吸引流管。

观察胆汁的量、色和性质,术后7天需记录胆汁量,胆汁量超过1000 mL小于600mL并伴自觉症状时,应及时报告医师;夏季每天更换引流袋,冬季隔天更换1次,注意无菌操作,防止逆行感染。

保护引流管周围皮肤,防止糜烂和继发感染。

耐心细致地指导病人掌握自我护理胆道引流管的方法。

向病人宣教拔"T"管前的准备工作:拔管前需夹管2-3天,无发热、腹痛、黄疸发生则开放"T"管1天,经"T"管造影证明胆道系统通畅后拔除。

严密监测生命体征,高热时应及时进行物理或药物降温,寒战时注意保暖。

仔细观察病人皮肤及巩膜有无出现黄疸或黄疸加深,耐心倾听病人主诉,如腹痛等。 及时、准确地使用有效的抗生素治疗。

【重点评价】

胆汁的量、色、质有无异常变化。

有无出现胆道阻塞症状。

体温有无异常升高。

九、知识缺乏:引流管及饮食保健知识

【相关因素】

从未接受过相关知识的宣教。

对疾病过于紧张。

【主要表现】 反复向医护人员咨询有关知识。

【护理目标】

病人能描述合理的饮食结构。

进食清淡、易消化、高蛋白和丰富维生素饮食,忌食肥肉、油煎、油炸等高脂肪食物。 单纯胆囊切除者,术后第2天可进少量流质,胆、肠内引流术者,应待胃肠功能恢复、肛门排气,拔除胃管后方可进食流质。

向病人宣教"T"管引流的注意事项,以便病人出院后能正确自护:

妥善固定,避免滑脱,尤其活动时更应注意。

保持引流管通畅,如自上向下挤压引流管,并检查有无折叠、扭曲、受压。

注意胆汁的颜色、量及性状,若胆汁突然增多或量突然减少,且病人出现黄疸、发热等症状,应及时就医。

引流袋每日更换,并保持在切口平面以下,防止逆行感染。

嘱病人遵医嘱按时服药,定期复查。

【重点评价】

病人是否能配合正确进食。

132

病人是否掌握"T"管的自护方法。

急性梗阻性化脓性胆管炎病人标准护理计划

急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致。是胆道感染疾病中的严重类型,亦称急性重症胆管炎(AOSC)。胆管结石是最常见的梗阻因素,其他的还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。大多数病人有过胆道疾病史。该病一般起病急骤,突发剑突下或右上腹胀痛或绞痛,继而寒战、高热、呕吐、恶心,并出现休克和精神神经症状,严重者短时间内死亡。AOSC的主要治疗方法是紧急手术,解除胆道梗阻并减压引流。其护理要点是严密观察生命体征的变化;及时完善术前准备;加强术后基础护理,注意观察造瘘管引流情况和积极预防并发症;指导病人掌握出院后引流管自我护理知识。常见护理问题包括:①恐惧;②舒适的改变;③自我形象紊乱;④清理呼吸道低效;⑤有口腔粘膜溃疡的危险;⑥疼痛;⑦有皮肤完整性受损的危险;⑧潜在的并发症--感染性休克;⑨潜在并发症--胆道出血;⑩潜在并发症--胆漏。 一、

恐惧

【相关因素】:

1 剧烈腹痛、寒颤、高热。

2 呼吸型态的改变。

3 预感生命受到威胁。

4 顾虑手术效果。

5 失去应对能力。

【主要表现】:

1 表情紧张,面色苍白,烦躁不安,呼吸急促,寒颤,四肢冰凉。

2 反复向医护人员表达求生欲望,迫切需要亲人的照顾与看护。

【护理目标】:

1 病人主诉恐惧感减轻或消除。

2 病人接受各种诊治,能冷静地配合医护人员选择有利健康的治疗方案。

3 各种症状缓解,情绪逐渐平稳,接受手术治疗。

【护理措施】:

1 耐心倾听病人的诉说,对病人提出的疑问给予积极的、明确的、有效的回答,使病人树立战胜疾病的信心。

2 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境,允许亲人陪护。

3 避免在病人面前议论病情;完成各项治疗、操作要及时、准确、自信,以增强病人的信任感。

4 向病人解释不良的心理反应对疾病治疗的不利影响。

5 严密观察病情变化,必要时设专人守护,以便及时发现病人的需要及病情的异常变化,增加其安全感。

6 向病人简述手术方式和目的,减轻病人的疑虑感。

【重点评价】:

1 病人情绪是否稳定。

2 病人是否具有应对恐惧的能力。

3 病人能否接受手术治疗。

二、舒适的改变

133

【相关因素】:

1 剧烈腹痛。

2 寒颤。

3 高热。

【主要表现】:

1 急性痛苦面容,烦躁不安,被动体位。

2 寒颤。

3 继发高热>40℃,面色潮红,主诉口渴。

【护理目标】:

1 病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。

2 寒颤时病人各种需要得到满足,无坠床等意外发生。

3 体温降至39℃以下或恢复正常。

【护理措施】:

1 关心安慰病人,解释腹痛的原因,帮助病人选择舒适的体位。

2 给予腹部按摩,分散病人对疼痛的注意力。

3 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温,并防止烫伤,必要时,加床栏,防止坠床。 4 嘱病人绝对卧床休息,减少能量消耗,保护病人安全。

5 给予物理降温如醇浴、温水擦浴、冰敷等,30分钟后复查体温,了解降温效果。 6 遵医嘱给予解痉、镇静、退热药,并观察用药后情况。

【重点评价】:

1 腹痛有无改善及其改善程度。

2 寒颤时有无坠床、烫伤等意外发生。

3 降温效果如何。

三、自我形象紊乱

【相关因素】:

1 皮肤黄染。

2 长期留置引流管("T"管)。

【主要表现】:

1 忧郁、害羞,不愿参加集体活动。

2 注重他人评价。

3 术后生活方式改变。

【护理目标】:

1 病人掌握"T"管的护理方法。

2 病人掌握合理修饰的技巧。

3 病人愿意接受生活方式的改变,恢复自信心。

【护理措施】:

1 向病人讲解留置"T"管的目的和重要性,指导病人正确护理"T"管。

2 向病人解释黄疸产生的原因,其消退需要一个过程,黄疸只是暂时的现象。 3 指导病人利用外衣、长裤(裙)等衣着来掩饰带管外出的不便。

【重点评价】:病人是否接受现状,掌握自我护理、掩饰的方法。

四、清理呼吸道低效

五、有口腔粘膜溃疡的危险

六、疼痛

以上四-六均参照"胆石症病人标准护理计划"中的相关内容。

134

七、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】:

1 长期卧床。

2 病人营养状况差,抵抗力降低。

【主要表现】:

1 主诉背部不适,骶尾部疼痛。

2 受压皮肤发红、压痛感。

【护理目标】:

1 病人理解皮肤护理的意义,能主动配合完成。

2 皮肤清洁、无破损、无异味。

【护理措施】:

1 向病人完全皮肤护的目的和意义:预防褥疮,保持清洁,促进康复。

2 术后3-5天内为病人洗脸、抹澡、更换衣裤。

3 按时为病人翻身、按摩受压部位,保持床单位干燥、清洁、平整,必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈。

4 指导病人和家属正确使用大小便器,便器口周围无破损,避免拖拉病人。

5 鼓励病人进食高蛋白、高热量、丰富维生素饮食,必要时给予静脉高营养液输入,以提高机体抵抗力。

【重点评价】:

1 皮肤是否完整,有无异样。

2 病人是否掌握自我护理皮肤的方法。

八、潜在并发症--感染性休克

参照"外科休克病人标准护理计划"中的相关内容。

九、潜在并发症--胆道出血

【相关因素】:胆道炎症侵蚀血管壁。

【主要表现】:

1 诉上腹部剧烈腹痛、畏寒、呼吸费力。

2 黄疸加深,呕血、便血,引流管引流出新鲜血液,脉细数>100次/分,呼吸浅快、血压下降。

【护理目标】:

1 病人情绪稳定,接受现状,配合治疗。

2 生命体征平稳。

3 胆道出血减少或停止,表现为无呕血及便血现象,引流管无血性液流出,引流通畅。

【护理措施】:

1 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。

2 观察引流液,一旦短时间内流出大量鲜红色液体,应立即通知医师,并更换引流袋,记录引流液的颜色、量、性质。

3 观察病人面色、末梢循环情况,有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。

4 做好心理护理,疏导病人紧张情绪,并嘱其安静,头偏向一侧以防呕吐物至误吸。 5 及时为病人清除呕吐物,保持呼吸道通畅,给予氧气吸入。

6 立即开放两条静脉通路,补充血容量,输入止血药和同型新鲜血,维持病人有效循环血量。 7 注意保暖,必要时置热水袋。

8 准确记录24小时尿量,密切观察病人生命体征变化和神志情况。

9 积极完善术前准备,以急诊手术止血。

135

【重点评价】:

1 有无出血性休克的先兆症状。

2 止血效果。

十、潜在并发症--胆漏

【相关因素】:

1 胆管严重感染。

2 胆道梗阻、引流不畅。

3 "T"管脱出。

【主要表现】:伤口敷料渗湿、污染、引流管周围渗液,周围皮肤发红、溃烂。

【护理目标】:

1 引流管通畅、固定良好。

2 伤口敷料干燥、清洁,引流管周围皮肤无溃烂。

【护理措施】:

1 妥善固定引流管,保留适当的长度以利翻身,防止牵扯引流管导致胆汁外漏。 2 按时挤压引流管,防止堵塞。

3 仔细观察腹部置管处有否胆汁流出或病人有无腹痛、发热等感染症状。

4 注意更换置管处渗湿的敷料,并涂以氧化锌软膏,保护周围皮肤。

5 胆汁外渗多时,可给予瘘口处持续负压抽吸,以保持皮肤干燥。

【重点评价】:

1 皮肤有无破损或引流管周围皮肤溃烂的范围是否缩小。

2 胆汁外漏的量是否减少,引流是否通畅,病人有无伴随症状。

胆管癌病人标准护理计划

胆管癌多指发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。其确切发病原因未明,主要症状有进行性加重的梗阻性黄疸,伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻等,晚期可出现腹水和门静脉高压症。手术切除肿瘤为治疗的主要手段。术式包括肿瘤切除、胆管空肠R-Y吻合、Y型引流及胰十二指肠切除等。常见的护理问题包括:①焦虑;②清理呼吸道低效;③自理缺陷;④营养失调:低于机体需要量;⑤活动无耐力;⑥疼痛;⑦有皮肤受损的危险;⑧知识缺乏:经皮肝穿刺胆管造影(PTC)和经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的检查知识。

一、焦虑

【相关因素】:

1 环境不适应。

2 诊断未明。

3 预后不清。

4 经济困难。

【主要表现】:

1 主诉有忧郁、压抑感。

2 注意力不集中,健忘、失眠。

3 男病人常表现为易怒,好与人争吵;女病人常表现为抑郁、哭泣。

【护理目标】:

1 病人能说出焦虑的原因。

2 病人主诉焦虑感减轻或消失。

【护理措施】:

136

1 对病人热情接待,给予入院介绍,帮助病人尽快适应住院环境。

2 耐心倾听病人诉说,查明原因并进行心理疏导。

3 在医疗保护制度允许范围内,让病人了解病情及检查结果,减少病人的疑虑。 4 对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答。

5 进行适当消遣活动,如散步、娱乐,使肌肉放松,消除紧张情绪。

6 解除病人后顾之忧。

【重点评价】:

1 焦虑感是否减轻。

2 病人是否掌握其应对焦虑的方式。

3 病人采取应对措施后的效果。

二、清理呼吸道低效

参照"急性胰腺炎病人标准护理计划"中的相关内容。

三、自理缺陷

【相关因素】:

1 腹水。

2 体质虚弱。

3 疼痛。

4 各种引流管的放置。

【主要表现】:

1 主诉日常生活难以单独完成。

2 行走不便,轻微活动后呼吸困难,乏力。

3 腹部膨隆,腹部叩诊浊音。

【护理目标】:

1 病人生活需要得到满足。

2 病人恢复最佳自理能力。

3 各种影响自理的症状减轻,如腹围缩小、疼痛减轻等。

【护理措施】:

1 经常巡视病人,了解病人所需,及时满足病人需要。

2 嘱病人限制水和钠的摄入,并遵医嘱适当使用利尿药物,减少腹水,提高活动能力。 3 有腹水者,应给予如下指导:

(1)给予半坐卧位。

(2)腹部绑腹带,注意松紧适宜。

(3)将病人日常用物放在易于拿取之处,如纸巾、梳子、杂志、水杯等。

(4)鼓励病人深呼吸。

(5)指导并协助病人适当活动,提供活动用具,注意保护病人安全。

4 疼痛时,应对症处理,消除影响自理的因素。

5 指导并协助病人逐步进行自理锻炼。

【重点评价】:

1 病人生活需要是否得到满足。

2 病人能否进行自理活动。

四、营养失调:低于机体需要量

【相关因素】:

1 癌肿引起体质消耗。

2 胃肠功能紊乱。

137

3 缺乏正确营养知识。

【主要表现】:

1 消瘦,体重减轻,低于正常值的20%。

2 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。

3 食物摄入绝对或相对不足。

【护理目标】:

1 病人能摄入足够营养素。

2 病人体重稳定或增加。

【护理措施】:

1 告知病人其营养状况。

2 向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要性。

3 为病人提供洁净、清新的进餐环境,及时清理呕吐物。

4 指导病人进食高蛋白、高热量饮食。

5 根据病人所需,设计合理的膳食结构。

6 鼓励病人少食多餐。

7 饮食上尽量合乎病人从前口味,尽量维持从前的进食习惯。

8 必要时在进餐前给予止吐剂。

9 保持口腔清洁,进食后协助病人漱口或给予口腔护理。

10 遵医嘱静脉内补充营养。

11 每3天称体重1次。

【重点评价】:

1 皮下脂肪是否增厚。

2 体重是否增加。

3 每天是否摄入足够的营养素。

五、活动无耐力

【相关因素】:

1 手术创伤大。

2 体质虚弱。

【主要表现】:

1 主诉活动后易疲乏。

2 活动后呼吸、心率加快,甚至大汗。

【护理目标】:

1 病人能合理安排活动。

2 病人活动后无不适。

【护理措施】:

1 向病人讲解术后适当活动的必要性。

2 指导病人合理制定活动计划,避免过度疲劳。

3 指导病人循序渐进进行活动:先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动。

4 监测病人活动后的反应并教会病人自我监测技术:①测量休息时脉搏。②测量活动中脉搏。③测量活动停止时脉搏。④测量活动后3分钟脉搏。

5 限制探视,保持病人每天充足的睡眠。

6 鼓励并指导病人摄入足够营养素,提高活动耐力。

【重点评价】:

138

1 病人能否按计划活动。

2 病人活动后有无不适,是否掌握活动度。 一、

疼痛

参照"急性胰腺炎病人标准护理计划"中的相关内容。 二、

有皮肤受损的危险

【相关因素】:

1 胆色素沉着刺激皮肤。

2 凝血机制障碍。

【主要表现】:

1 主诉皮肤瘙痒。

2 皮肤有抓痕。

【护理目标】:

1 病人掌握皮肤自护的方法。

2 病人未发生皮肤损伤。

【护理措施】:

1 向病人解释皮肤瘙痒的原因及根本解决方法,使病人能正确对待。

2 强调保护皮肤的重要性,提高病人自护皮肤的意识。

3 给病人提供自护皮肤的方法:

(1)给病人穿棉质内衣。

(2)修剪指甲,清洁双手。

(3)用湿润、柔软手帕,轻擦全身,并适当使用润肤剂,每日2次。

(4)切忌抓挠皮肤,禁用肥皂及过烫热水擦洗。

(5)适当应用止痒药物,如炉甘石洗剂等。

4 影响睡眠者,睡前应适当给予镇静剂。

5 嘱病人勿碰伤皮肤,以免造成皮下瘀血而易于受损。

6 做各种处置要轻,注射针头宜细,拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻。

【重点评价】:

1 病人是否采取皮肤自护方法,所用自护方法是否正确。

2 病人皮肤有无破损。

3实施减轻瘙痒措施后的效果。

八、知识缺乏:经皮肝穿刺胆管造影(PTC)和经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的检查知识

【相关因素】:

1 以前未做过此类检查。

2 缺乏此方面信息。

【主要表现】:

1 患者不了解做此项检查的目的。

2 拒绝行此类检查。

【护理目标】:

1 病人理解此类检查的必要性。

2 病人同意并主动配合医务人员操作。

3 术后未发生因知识缺乏引起的不良后果。

【护理措施】:

1 向病人解释行PTC或ERCP对疾病诊断的重要意义。

2 向病人讲解术前注意事项:①术前禁食8小时。②术晨更换病服,接受静脉输液。 139

3 告知病人术后应注意并遵守的事宜:①术后禁食、禁饮24小时。②术后卧床12-24小时。③注意穿刺点敷料有无渗血。④有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员。⑤行PTCP者注意勿将留置管脱出。

4 鼓励病人提出疑问,并耐心给予解答。

【重点评价】:

1 病人对此类检查是否了解。

2 病人能否按规定做好术前准备。

3 术后是否正确执行注意事项内容。

下肢深静脉血栓形成病人标准护理计划

深静脉血栓形成系指血液不正常地在深静脉内凝结,属于下肢静脉回流障碍性疾病,血栓形成大都发生于制动状态,尤其是手术后,致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。最常见的临床表现是一侧下肢突然肿胀,若形成股青肿,则起病急骤,剧烈疼痛,下肢明显肿胀,皮肤紫绀色,足部动脉搏动消失,全身反应强烈,体温大多超过39℃,常常出现静脉性坏疽。本病常与手术的关系最为密切,因此,术后早期下床活动或床上被动活动(肢体按摩、足部行伸屈运动等)等预防措施是杜绝本病发生的关键手段之一,而一旦下肢深静脉血栓形成,若原发于髂股静脉血栓形成而病期不超过48小时者,可采用Fogarty导管取栓术,此外非手术疗法包括对症、溶栓、抗凝和祛聚疗法等。常见护理问题包括:①疼痛;②自理缺陷;③睡眠紊乱;④体温过高;⑤有皮肤完整性受损的危险。 一、 疼痛

【相关因素】:

1 受累静脉内血液瘀滞,回流受阻。

2 动脉痉挛。

3 栓子引起的炎症反应。

【主要表现】:

1 主诉患肢剧烈疼痛。

2 表情痛苦、呻吟不止。

3 患肢明显肿胀,皮肤紫绀,足部动脉搏动消失。

【护理目标】:

1 病人主诉疼痛感减轻或消除。

2 病人能掌握自我调控减轻疼痛的方法。

【护理措施】:

1 观察疼痛的性质、持续时间和程度。

2 嘱病人卧床休息,抬高患肢,促进血液回流,减轻静脉内压力。

3 局部湿热敷。

4 按医嘱准确执行溶栓、抗凝、祛聚疗法,并观察病情变化。

5 每4小时观察一次患肢皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况并进行记录。

6 每天测量双下肢同一部位的周径,观察肿胀消退情况,为调整治疗方案提供参考资料。 7 同情、关心病人,对其进行心理护理,指导其看书、听轻音乐等,分散注意力,减轻对疼痛的感觉。

【重点评价】:

1 病人的疼痛感是否减轻。

140

2 患肢肿胀消退程度。

二、自理缺陷

【相关因素】:

1 患肢剧烈疼痛。

2 患肢明显肿胀、感觉迟钝。

【主要表现】:

1 主诉由于患肢剧痛,行走困难,自理不便。

2 患肢肿胀严重,病人因疼痛处于被动体位。

【护理目标】:病人卧床期间生活需要能得到满足。

【护理措施】:

1 床旁备呼叫器。

2 常用物品(如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等)放在病人伸手可及的地方。 3 指导病人床上使用大小便器。

4 便后协助病人做好会阴部及肛周的清洗工作。

5 为病人提供适合就餐的体位。

6 协助病人擦澡、更衣,夏季每天1次,冬季每周1次。

7 协助病人进行晨、晚间护理。

8 对病人进行心理疏导,使其在接受治疗的同时,主动发挥自我护理的能力,做些力所能及的事情。

【重点评价】:病人的生活需要是否得到满足。

三、睡眠紊乱

【相关因素】:

1 环境改变。

2 患肢剧痛。

3 对疾病转归不了解导致的精神困扰。

【主要表现】:

1 主诉入睡困难,疲倦。

2 精神萎靡不振。

【护理目标】:

1 病人能讲述和掌握促进睡眠的方法。

2 病人主诉睡眠得到满足,表现精力较充沛。

【护理措施】:

1 提供安静、舒适、无不良刺激的环境。

2 各项治疗、护理及检查尽量集中进行,减少频繁刺激。

3 卧床休息,患肢抬高略超过心脏水平,促进血液回流,减轻浅静脉内压力,使疼痛减轻。 4 做好心理护理,讲解本病的发展过程及治疗、护理要点,消除病人的紧张心理,使病人能够进行自我调节,解除其精神困扰。

5 告诉病人睡前避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料,宜喝热牛奶或听轻音乐,使大脑放松,促进睡眠。

6 按医嘱使用镇静、催眠药,并观察其疗效。

【重点评价】:

1 病人的睡眠质量有无改善。

2 采取促进睡眠的措施是否得力,效果是否满意。

四、体温过高

141

【相关因素】:

1 静脉壁损伤。

2 栓子引起的炎症反应。

3 患肢整个静脉系统全部阻塞,同时引起动脉强烈痉挛(股青肿)致毒素吸收。

【主要表现】:

1 主诉唇干舌燥,咽喉疼痛。

2 烦躁不安、呻吟、神志模糊。

3 体温>39℃。

【护理目标】:

1 病人体温恢复正常。

2 病人口腔粘膜/组织无异常改变。

3 病人或家属理解并能接受高热时的护理方法。

【护理措施】:

1 为病人进行口腔护理每天2-3天,一般选用生理盐水、2%-3%硼酸水、朵贝液漱口,起到清洁口腔、预防感染的作用。

2 为病人提供流质或半流质清淡饮食,防止过硬、过咸、以及辛辣刺激性食物,以免损伤和刺激口腔粘膜。

3 口唇干裂者,涂以少许石蜡油保护。

4 鼓励病人多饮水。

5 病人体温超过39℃时,给予物理降温,如温水擦浴、35%酒精醇浴、冰敷等;必要时给予药物降温,降温30分钟后复测体温,观察并记录降温效果。

【重点评价】:

1 降温措施是否有效,体温如何。

2 口腔粘膜有无异常改变。

五、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】:患肢肿胀,需卧床休息2周以上,局部皮肤受压过久,血液循环不良,营养障碍。

【主要表现】:

1 主诉骶尾部疼痛。

2 骶尾部皮肤发红。

【护理目标】:

1 病人皮肤完整无损。

2 病人或家属能接受预防褥疮的措施。

【护理措施】:

1 睡气垫床或骶尾部垫气圈或海绵垫。

2 用樟脑酒精或红花酒精按摩受压部位,每天2-3次,促进血液循环。

3 做好晨、晚间护理,保持病人肌肤清爽、舒适。

4 保持床单位平整无皱、清洁干燥、无渣,减少刺激皮肤的不良因素。

5 协助病人活动下肢,如挤压小腿腓肠肌、足背伸屈运动等,促进小腿静脉血液回流,经常翻身,减少局部受压时间。

【重点评价】:

1 病人有无皮肤破损。

2 病人或家属是否能理解并接受预防褥疮的方法。

142

破伤风病人标准护理计划

破伤风是由破伤风杆菌自伤口侵入人体并生长繁殖,产生毒素所引起的一种急性特异性感染。典型的临床表现为牙关紧闭,苦笑面容,角弓反张,全身或局部肌肉强直性收缩或阵发性痉挛等。其治疗原则是消除毒素来源,中和体内游离毒素,控制肌肉痉挛,防治并发症。常见护理问题包括:(1)恐惧;(2)营养失调:低于机体需要量;(3)体温过高;(4)自理缺陷;

(5)有受伤的危险;(6)有肺部感染的危险;(7)有伤口交叉感染的危险;(8)潜在并发症--窒息。

恐惧

【相关因素】 与抽搐有关。

【主要表现】

病人主诉害怕抽搐。

表情呆板、紧张、反应迟钝。

【护理目标】

病人抽搐次数减少、程度减轻。

病人及家属能讲述引起抽搐的诱因。

病人的痛苦减轻。

【护理措施】

评估病人恐惧的程度及因素。

向病人及家属介绍引起抽搐的诱因,如声、光、触动病人等,并做好如下护理:(1)病人所住房间应有帘,避免强光刺激,有条件者可用红灯泡。(2)走路、说话轻,避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人。(3)电动吸引器尽量远离病人,保持室内安静。(4)护理工作应有计划性,避免不必要的检查。治疗、护理、检查等操作应集中进行,尽量在用镇静剂后进行。

(5)必要时可加大镇静剂,减轻病人对刺激的反应。

加强心理疏导。关心、安慰病人,向病人解释目前解痉的治疗方法、解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响。

【重点评价】

病人和家属是否能执行预防抽搐的措施。

病人的恐惧是否减轻。

营养失调:低于机体需要量

【相关因素】

进食困难。

吞咽困难。

机体能量消耗大。

【主要表现】

病人贫血貌。

皮下脂肪减少。

血红蛋白降低。

【护理目标】

病人能得到机体所需的能量供应。

病人能接受鼻饲法。

病人的营养状况改善。

【护理措施】

143

评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。

向病人及家属解释营养不良可致机体抵抗力降低。

能经口进食者,应鼓励其进食营养丰富的食物。

病人因张口困难及吞咽困难而难以进食时,应采取鼻饲法补充营养并注意:(1)每次灌注量不超过200mL,温度为38-40℃,间隔时间不小于2小时且速度不宜过快,以免因各种原因而影响营养物质的吸收。(2)鼻饲病人喂药时,应将药片碾碎,溶解后才可注入,防止胃管堵塞。(3)每次鼻饲前必须检查胃管确定其在胃内方可注食。(4)鼻饲病人应每天进行口腔护理。

必要时遵医嘱给予全静脉营养液。

【重点评价】

病人是否配合鼻饲法。

病人的营养状况是否改变。

体温过高

【相关因素】 与感染有关。

【主要表现】

病人体温高、脉搏快、呼吸快。

病人口唇干。

【护理目标】 病人体温恢复正常。

【护理措施】

密切观察体温变化趋势,评估病人症状、体征及热型。

定时测量体温,必要时随时测量。

调节室内温度、湿度,使病人舒适。

体温超过39℃时,可用冰敷、醇浴等物理方法进行降温,半小时后复测体温。 遵医嘱合理使用药物降温,如冬眠疗法。

病人大量出汗后,应及时遵医嘱进行静脉补液,以防虚脱及电解质失衡。

加强营养,给予清淡、高维生素、高蛋白等营养丰富的流质饮食。

寒颤时,注意保暖,减少能量的进一步消耗和预防感冒。

【重点评价】

退热措施的效果。

病人高热、寒颤后是否引起其他并发症。

自理缺陷

【相关因素】 与全身肌肉痉挛、强直有关。

【主要表现】 无法完成日常生活,如洗漱、穿衣、进餐、沐浴、入厕等。

【护理目标】

病人及家属能描述活动四肢的重要性。

病人自理改善。

【护理措施】

评估病人自理程度及影响自理的因素。

评估病人的活动需要。

协助病人大小便、穿衣、进食等。

向病人及家属解释自理能力下降的暂时性,消除病人及家属的焦虑情绪。

向病人及家属介绍恢复早期开始活动的方法及重要性。

定期帮助病人活动四肢关节,如伸屈。

鼓励病人主动在床上或下床活动,可适当为病人提供活动用具。

144

【重点评价】

病人的基本生活需要是否得到满足。

病人是否能主动活动或接受被动活动。

病人在自理方面是否有进步。

有受伤的危险

【相关因素】

与抽搐有关。

长期卧床致局部皮肤长期受压。

营养不良。

物理性刺激,如潮湿。

【主要表现】

受压部位皮肤发红、瘀血等。

下嘴唇或舌咬伤。

【护理目标】

受压部位皮肤无破损。

抽搐时,下嘴唇或舌未咬伤,不发生坠床。

病人能理解和接受预防受伤的措施。

【护理措施】

评估受伤的部位及因素,并告之病人。

病床加床栏,以防抽搐时坠床致外伤。

病人抽搐时用牙垫,以防唇及舌咬伤。

病人抽搐时可致溢尿,故应检查床单有否潮湿。

在适当的应用镇静剂后,定时给病人翻身、按摩、温水擦浴等。骨突处垫气圈或给病人睡气垫床。

保持床单位平整、无皱褶、无碎屑。

【重点评价】

病人皮肤受压处的颜色、感觉。

预防抽搐时受伤的措施效果。

有肺部感染的危险。

【相关因素】 病人不能有效咳痰,导致痰液淤积。

【主要表现】

痰液浓、稠、黄。

肺部听诊呼吸音减弱,有痰鸣音。

病人不能有效咳痰。

【护理目标】

病人呼吸道通畅。

双肺呼吸音正常。

痰培养阴性。

病人能接受预防感染的措施。

【护理措施】

评估引起感染的因素并告诉病人。

向病人解释预防感染的重要性,使其配合医疗护理。

给予拍背或超声雾化吸入,适时指导病人有效咳痰方式。

痰多、稠影响呼吸时,配合医师行气管切开,并及时有效抽吸呼吸道分泌物。

145

必要时,可作痰液培养,以了解有否细菌感染。

遵医嘱合理使用抗生素。

【重点评价】

呼吸道是否通畅。

肺部听诊有无异常。

生命体征是否在正常范围。

有伤口交叉感染的危险

【相关因素】

病人不了解伤口交叉感染的因素。

病人有引起伤口交叉感染的行为。

【主要表现】

探视病人多。

陪人或病人反复打开伤口敷料或直接用手触摸。

伤口分泌物培养出新的细菌。

【护理目标】

病人或家属能描述引起交叉感染的因素。

病人能配合预防措施的落实。

无伤口交叉感染的发生。

【护理措施】

评估引起伤口交叉感染的因素,并告诉病人。

尽量给病人住隔房间,病室定期空气消毒,如每天用3%的过氧乙酸喷雾。

严格执行接触隔离制度。

接触病人伤口及敷料应戴无菌手套。

病人的一切医护器具必须专用,用后特殊处理,如敷料焚烧,药杯、搪瓷类、金属类物品应用1%过氧乙酸浸泡10分钟,再高压消毒等。

向病人及家属解释探视频繁可增加交叉感染的机会,使之配合,尽量减少探视人员。 病人伤口用3%双氧水湿敷。

【重点评价】

病人是否了解自护的措施。

伤口有否发现新的致病菌。

潜在并发症--窒息

【相关因素】

病人膈肌、呼吸肌持续性痉挛。

误吸。

痰液粘稠,阻塞气管。

【主要表现】 病人呼吸困难、面色紫绀、痛苦表情。

【护理目标】

病人痉挛次数少。

呼吸道通畅。

无误吸发生。

【护理措施】

病人床旁旁应备急救用物:器械类,如气管切开包、喉镜、开口器、舌钳、吸痰器、口咽通气道、牙垫等;药物类,如苯巴比妥钠、安定、氯丙嗪、异丙嗪、硫喷妥钠等。 向病人及家属解释发生窒息时的症状。

146

遵医嘱合理使用镇静、解痉药。

喂食时,应耐心、少量多次,以免呛咳、误吸。

在清除口腔分泌物时,要给病人垫上牙垫,以免因强烈痉挛咬伤舌肌和咬断吸痰管。 在疑有反胃、呕吐、误吸时,应放低床头,用直接喉镜吸出分泌物或作紧急气管内插管。 严密观察呼吸情况,保持呼吸道通畅,一旦有进行性呼吸困难、烦躁时,应立即行气管切开,并给予相应护理。

如突发窒息,可立即将16号针头刺入环甲膜,使空气进入气管,然后再作气管切开,以赢得抢救时间。

【重点评价】

病人呼吸是否平稳。

陪人是否能避免人为的引起病人频繁痉挛的诱因。

病人呼吸道痰液是否及时吸出。

病人进食方法是否恰当。

先天性胆总管扩张症患儿标准护理计划

先天笥胆总管扩张症以往又称胆总管先天性囊肿,可发生在肝内外胆管的任何部位,但以远端多见。幼儿时期即可出现症状,75%病例在10岁前得到诊断,女性多于男性。病因可能是先天性发育异常、胰胆管合流异常、感染。典型的临床表现是腹痛,腹部肿块、黄疸。症状多在婴幼儿期出现,呈间歇发作。B超检查是早期诊断本病的重要手段。切除囊肿并重建胆汁引流通道是本病的主要治疗方法。术前应特别注意皮肤瘙痒的护理,切勿抓破皮肤而引起感染。常见护理问题包括:①焦虑;②疼痛;③潜在并发症--感染;④潜在并发症--体液不足;⑤知识缺乏:术后康复知识。 一、

焦虑

【相关因素】:

1 环境改变。

2 家属对本病的治疗、预后缺乏了解。

【主要表现】:

1 家属对于疾病药物治疗、手术治疗的疑问多。

2 患儿胆小,惧怕医护人员,对于治疗护理不配合。

【护理目标】:

2 焦虑感减轻或消失,患儿表现为行为、举止恢复正常,对医护人员有亲近感。 2 患儿及家属能主动配合治疗、护理,乐于接受手术治疗,对手术充满了信心。

【护理措施】:

1 热情接待病人,及时安排床位,介绍病房的环境,负责护士自我介绍,以减轻或消除患儿/家属的陌生感。

2 向病人/家属介绍负责医师的姓名、职称及技术水平,增强对医师的信任感。 3 向病人/家属解释手术治疗的必要性、安全性及术后效果。

4 介绍同病房相同病情的成功病例,消除对手术的恐惧心理,使他们能主动配合治疗和接受手术。

5 医师、护士应主动找患儿/家属谈心,消除患儿的恐惧心理。

6 告诉患儿术中可用麻醉剂镇痛,术后伤口疼痛也可使用止痛药物并能得以医护人员的及时帮助。

147

【重点评价】:

1 患儿焦虑感是否减轻或消失。

2 家属对病情的了解程度,是否主动做好患儿的思想工作,配合医护人员进行治疗、护理,对预后是否有信心。

二、疼痛

【相关因素】:

1 囊肿并发感染。

2 囊肿逐渐扩大压迫周围神经和脏器。

3 手术切口。

4 囊肿破裂。

【主要表现】:

1 病人主诉右上腹部钝痛或手术切口疼痛。

2 体查右上腹部压痛或满腹压痛、腹肌紧张。

【护理目标】:

1 病人自诉疼痛减轻,能够耐受。

2 为医师准确及时提供诊断依据,积极完善术后准备。

【护理措施】:

1 安慰鼓励病人,仔细听取患儿的主诉,观察疼痛的部位、性质、程度。

2 诊断未清楚前,禁止使用强镇痛药物。

3 禁止腹部热敷,以免血管扩张,囊肿破裂或出血。

4 嘱患儿卧床休息,勿剧烈活动,防止囊肿破裂。

4 注意观察患儿腹部体征情况,如剧烈腹痛后肿块突然变小则应疑有肿块破裂的可能,应及时报告医师,积极完善术前准备,拟行急诊手术。

6 多与患儿交谈,抚摸患儿,分散其注意力,使其降低痛阈值,增强其对疼痛的耐受力。 7 手术切口疼痛者可给予止痛药物或PCA麻醉镇痛机持续镇痛,并观察记录止痛效果。

【重点评价】:

1 患儿疼痛是否缓解。

2 腹部体征有无变化。

3 术前准备完善与否。

三、潜在并发症--感染

【相关因素】:

1 囊肿并发感染。

2 多种引流管:尿管、腹部引流管、"T"形管。

3 手术切口。

4 侵入性操作。

5 体温大于38.5℃。

【主要表现】:

1 腹部疼痛较前加重。

2 体温大于38.5℃。

3 穿刺点、手术切口红、肿,有脓性分泌物。

4 各种引流管内引流液性质改变,如引流液混浊,甚至有脓性分泌物。

【护理目标】:未发生感染,穿刺点、手术切口无红肿,伤口Ⅰ期拆线、愈合。

【护理措施】:

1 护理患儿前后均应用消毒水洗手,防止交叉感染。

148

2 各种治疗、换药均应严格遵守无菌技术操作。

3 有引流管者应每天更换引流袋,保持引流通畅,防止管道扭曲、脱落。

4 注意观察体温情况,但应鉴别是否为外科热,如术后2天内体温<38.5℃,则多为外科吸收热,术后2天后体温>38.5℃,且有伤口疼痛,应检查伤口情况,注意是否有切口感染。 5 发热病人应加强全身皮肤的护理,及时擦干汗液,更换衣、被。

6 禁食,有胃管者,口腔护理,每天2-3次,指导患儿用生理盐水或朵贝液漱口,鼓励和协助其刷牙,保持口腔清洁卫生。

7 留置导尿管者,应用0.1%新洁尔灭擦洗尿道口或外阴抹洗,每天2次。

8 按医嘱使用抗生素,并观察其疗效。

【重点评价】:

1 体温有无异常变化。

2 各种穿刺、注射部位、伤口是否红肿,是否有分泌物;切口是否Ⅰ期愈合。

3 是否发生口腔炎、尿道炎等并发症。

四、潜在并发症--体液不足

【相关因素】:

1 呕吐、高热。

2 胆汁经"T"型管引流过多。

3 补液不足。

【主要表现】:

1 皮肤弹性差、粘膜干燥、眼眶凹陷。

2 重者可有血压下降、脉数、甚至发生休克。

3 尿少,尿比重增高。

【护理目标】:患儿维持正常体液平衡。

【护理措施】:

1 详细记录24小时出入水量,如观察记录患儿胃肠减压、胆汁引流及尿的色、量,为补液提供依据。

2 观察患儿皮肤弹性及粘膜情况。

3 按医嘱补充足量水分、电解质。

4 监测血压、脉搏,根据血压调整补液量。

5 注意观察患儿精神状态,评估有无体液不足的症状、体征。

【重点评价】:

1 皮肤弹性和粘膜是否恢复正常。

2 生命体征是否平稳。

五、知识缺乏:术后康复知识

【相关因素】:

1 未接受该病相关方面的知识教育。

2 缺乏"T"管引流护理方面的知识。

【主要表现】:

1 缺乏本病术后的一般护理知识。

2 家属不知留置"T"管的意义,不知怎样观察、护理、何时能拔管。

【护理目标】:

1 家属能描述本病术后护理方面的注意事项。

2 对"T"管引流的意义有一定了解,知道拔管时机。

【护理措施】:

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1 告知患儿家属,患儿术后全麻未清醒时应去枕平卧,头转向一侧,可防止呕吐物误吸。禁食至肛门排气时,才能逐步给予低脂、易消化的流质、半流质食物。

2 告知患儿家属,有"T"管引流者,应注意观察记录每天胆汁引流的量、色,拔管前应做夹管试验,即夹闭"T"管3天病人无发热、腹痛、黄疸,说明胆汁能顺利到达十二指肠内,然后经"T"管造影证明胆管系统畅通无阻,这时"T"管方可拔除,否则应继续带"T"管。 3 术后患儿有腹痛、黄疸等,应及时就医。

【重点评价】:

1 家属是否了解术后一般护理。

2 家属是否掌握"T"管引流患儿的护理。

先天性肥厚性幽门狭窄患儿标准护理计划

先天性肥厚性幽门狭窄是指新生儿期幽门肌层肥厚所造成的机械性梗阻,多于出生后1-3周开始,乳后几分钟发生呕吐,呈喷射状,无胆汁,有奶瓣,味酸臭。呕吐呈进行性加重,吐后求食欲仍强。长期剧烈呕吐与胃酸丢失过多,可导致脱水、碱中毒,终致营养不良,呈"小老人"状面容。少数病例可用解痉药物治疗而缓解,但大多数需手术治疗。目前常用Ramstedt粘膜外幽门环肌切开术。护理上应特别注意患儿呕吐时的护理,防止误吸而导致窒息的发生。根据患儿营养情况,给予补液,纠正水、电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。亦可少量多次输同型血浆、全血,以增强患儿对手术的耐受力,促进伤口愈合。常见护理问题包括:①体液不足;②电解质紊乱:碱中毒;③营养失调:低于机体需要量;④有窒息的危险;⑤有感染的危险;⑥知识缺乏:术后康复方面的知识。

一、体液不足

【相关因素】:

1 丢失过多。

2 摄入不足。

【主要表现】:

1 频繁呕吐,皮肤弹性差,眼眶内陷,囱门凹陷,患儿呈"小老人"状面容。

2 尿少,尿比重增高,尿色深黄。

3 血压下降,脉快,心率快,甚至发生休克。

4 重者可有中枢神经系统表现:嗜睡、昏睡、意识模糊、烦躁不安等。

【护理目标】:患儿维持正常的体液平衡、酸碱平衡,生命体征平稳。

【护理措施】:

1 观察记录患儿呕吐的次数,呕吐物色、量。呕吐剧烈而频繁者,按医嘱给予镇吐药,吐后应让患儿哺乳。

2 补充足够液体、电解质,根据病情计算,每小时该进入患儿体内的液体量,但又要防止速度过快而导致心衰、肺水肿。

3 哺乳应少量多次,让患儿处于半卧位,或将患儿抱起取直立位,哺乳完后轻拍其背部,以排出吸入胃内的空气,以免加重呕吐。

4 观察患儿精神状态、皮肤弹性,以判断脱水的纠正程度。

5 注意患儿尿色、量。

6 监测患儿生命体征情况。

【重点评价】:

1 脱水症状是否减轻。

150

2 尿色、量是否正常。

3 生命体征是否平稳。

4 精神状态是否恢复正常。

二、电解质紊乱:碱中毒

【相关因素】:长期剧烈呕吐,致胃酸丢失过多。

【主要表现】:

1 患儿烦躁不安、谵妄,面部和四肢肌肉颤动,腱反向亢进。

2 手足抽搐和神经肌肉应激性增高。

3 常伴有低钾血症,表现有肌肉乏力、软瘫、腹胀(低血钾和碱中毒常互为因果)。 所理目标:维持正常酸碱平衡。

【护理措施】:

1 密切观察患儿病情变化,注意有无电解质平衡的表现,有导常时,及时报告医师。 2 定期抽血查E6A,协助医师及时追踪检查结果,并及时调整用药方案。

3 补充足够水分、电解质。

4 呕吐剧烈者,按医嘱使用镇吐药,防止胃酸丢失过多。

【重点评价】:E6A结果是否正常,电解质失衡是否及时发现并纠正。

三、营养失调:低于机体需要量

【相关因素】:

1 摄入不足。

2 消化吸收功能减低。

3 疾病致消耗增强。

【主要表现】:

1 体弱,消瘦,体重下降,呈"小老人"状面容。

2 血清白蛋白降低。

3 贫血貌,精神差,活动无耐力。

【护理目标】:

1 患儿体重逐渐增长。

2 家属能掌握正确的喂养方法,知道及时添加辅食。

【护理措施】:

1 监测并记录患儿的进食量、呕吐量。

2 少量多次给予母乳喂养,呕吐后应继续给予哺乳。

3 吸吮能力差者可用小匙或滴管喂母乳或葡萄糖水和果汁,宜少量多次,每2-3小时1次,每次20-30mL,无吞咽能力者可给予鼻饲。喂食后如无呕吐,应迅速增加喂食量,以满足营养需要。

4 按医嘱补充足够的液体、电解质,加强营养支持治疗,必要时少量多次输同型血浆、全血。 5 监测血清白蛋白水平。

6 每周测体重2-3次。

【重点评价】:

1 血清白蛋白水平。

2 体重的增减。

四、有窒息的危险

【相关因素】:

1 患儿反应差,吞咽能力弱。

2 呕吐频繁。

151

3 术后全麻末清醒。

【主要表现】:

1 呼吸急促、面色紫绀。

2 口腔残留奶液或术后口鼻分泌物较多,咽喉部有痰鸣音。

【护理目标】:保持呼吸道通畅,患儿未发生窒息。

【护理措施】:

1 喂养时让患儿处于半卧位或抱起直立位,少量多餐,切勿过饱。

2 患儿呕吐、咳嗽时将其头部偏向一侧,及时清理呕吐物,保持口腔清洁,防止呛咳、误吸。 3 全麻未清醒者,应去枕平卧,头偏向一侧,及时清除口鼻分泌物。

4 观察患儿面色、呼吸情况。如有呼吸急促、紫绀等异常情况,应及时通知医师,查明原因,及时处理,必要时给予氧气吸入。

5 备负压吸引器、气管切开包于床旁。

【重点评价】:

1 喂养患儿的姿式是否正确。

2 呼吸道是否通畅,有无异常呼吸、面色。

五、有感染的危险

【相关因素】:

1 营养差,抵抗力低下。

2 侵入性操作、脐带未脱落。

【主要表现】:

1 患儿消瘦,受压皮肤发红,口腔粘膜糜烂、溃疡。

2 注射、穿刺点或手术切口或脐部皮肤红肿,有分泌物。

3 体温大于38.5℃。

【护理目标】:

1 体温恢复正常。

2 注射、穿刺点、脐部、手术切口无红肿、分泌物,伤口Ⅰ期愈合、拆线。

3 未发生护理并发症。

【护理措施】:

1 护理、治疗患儿前后均用消毒水洗手,防止交叉感染。

2 换药、穿刺、注射时严格遵守无菌操作。

3 补充足够的营养、水分、电解质,必要时输新鲜血浆,全血,以增加患儿抗病能力,促进伤口早期愈合。

4 有胃管或禁食者,口腔护理每天3次,防止口腔炎的发生。

5 加强全身皮肤护理,特别是臀部、肛周皮肤,防止尿布皮炎的发生。

6 脐带未脱落者,应加强局部换药,防止尿液污染而引起脐部感染。

7 术后按常规给予抗生素。

8 监测体温每天4次,正常后改成每天1次;若体温不降反而上升,且≥39℃,立即给予物理降温,如温水擦浴、醇浴、冰敷等,必要时给予药物降温,并观察降温效果。

【重点评价】:

1 体温有无异常变化。

2 有无感染先兆。

3 预防或抗感染措施效果如何。

六、知识缺乏:术后康复方面的知识

【相关因素】:从未经历过此手术,家属从未接受过该方面有关的知识教育。

152

【主要表现】:

1 家属担心术后患儿能否完全康复,像正常新生儿那样哺乳、进食、发育。

2 由于术后粘膜水肿,患儿进食后仍有少量呕吐,家属不能理解。

3 害怕患儿呕吐而节制患儿进食、进饮量。

4 缺乏正确的喂养方法。

【护理目标】:

1 家属对该病的病因,预后有了正确的理解。

2 患儿术后家属能描述正确的喂养方法。

【护理措施】:

1 向家属提供疾病的病因、治疗、手术后效果等方面的知识,让其能充分理解此病,对预后充满信心。

2 留置胃管12-24小时,保持胃肠减压通畅,并观察记录引流出的胃液的性质和量。 3 告知家属正确的喂养方法:

(1)手术24小时后,拔除胃管,给患儿试喂糖水和果汁,每2-3小时1次,每次20-30mL,如无呛咳、呕吐现象,改为母乳喂养。

(2)少量多餐,勿过饱。

(3)进食时,让患儿处半卧位或抱起直立位,进食后,轻拍患儿背部,使胃内气体逸出,减少呕吐。

(4)及时添加钙、鱼肝油、菜泥等辅食。

4 禁食或喂奶量不足时,应静脉补充液体,必要时按医嘱补充脂肪乳剂。

【重点评价】:

1 家属对此病的了解程度。

2 家属是否掌握正确的喂养方法。

先天性直肠肛管畸形患儿标准护理计划

先天性直肠肛管畸形占消化道畸形首位,系胚胎时尾部发育异常或受阻而形成,既有直肠肛管闭锁,又有泌尿生殖系与直肠间的瘘管等各种畸形。常见的病例有直肠阴道瘘、直肠尿道瘘、肛管直肠闭锁、肛膜闭锁等。临床可有完全性或不完全性肠梗阻的表现。根据性别差异、畸形种类以及畸形距肛门位置高低,在不同年龄阶段选用不同的手术方式。手术治疗仍是本类疾病治疗的根本方法。术前准备包括皮肤准备、合血、肠道准备、纠正水、电解质紊乱。特别应注意患儿肛周、会阴皮肤的护理。用生理盐水清洁灌肠,并注意出入水量要基本平衡。禁食期间应补充足够的营养物质和水分,防止水、电解质失衡,增强患儿对手术的耐受力。常见护理问题包括:①舒适的改变;②营养失调:低于机体需要量;③有误吸的危险;④有感染的危险;⑤知识缺乏:术后护理方面的知识。

一、舒适的改变

【相关因素】:

1 肛管或肛膜闭锁致大便不能从肛门排出。

2 畸形合并泌尿生殖系瘘管者,大便从瘘口不断流出,刺激瘘口、肛周皮肤。

3 侵入性操作,如留置胃管、导尿管、注射、抽血等。

【主要表现】:

1 患儿出生后无胎粪,以后腹部膨胀,呕吐,逐渐可见肠形和蠕动波。

2 患儿哭闹不安,入睡困难。

153

3 合并泌尿、生殖系瘘管者,可见稀大便从瘘口不时溢出。

4 由于大便不断刺激,可见外阴、肛周皮肤红、肿,甚至糜烂。

【护理目标】:

1 腹胀缓解,患儿无明显哭闹,可安静入睡。

2 肛周、会阴会皮肤无红、肿、糜烂。

【护理措施】:

1 肛管、肛膜闭锁者应积极协助医生完善术前准备,急诊手术治疗以解除梗阻。

2 合并泌尿、生殖系瘘者,每次便后应及时用温水洗净瘘口、会阴、肛周皮肤,并涂以鞣酸软膏,防止局部红、肿、糜烂。

3 胃肠减压者应及时抽吸胃液,以减轻腹胀、腹痛。

4 患儿呕吐时应将其头偏向一侧,及时清理口腔,防止误吸而导致窒息,呕吐后应加强口腔护理,防止口腔炎的发生。

5 注意保暖,经常变换体位,防止局部受压过久;观察面色、呼吸、腹部体征。 6 按医嘱给予氧气吸入、补液、抗炎等治疗。

【重点评价】:

1 胃管减压是否有效,腹胀是否减轻。

2 瘘口周围、外阴、肛周皮肤是否完好无损。

二、营养失调:低于机体需要量

【相关因素】:

1 禁食、胃肠减压、营养供给不足。

2 消化吸收功能减弱。

3 患儿吮吸能力差。

4 发热致消耗增强。

【主要表现】:

1 患儿精神差,皮肤弹性差,囟门凹陷。

2 消瘦、体重渐降,重者可似"小老人"状。

3 生化检查为水、电解质紊乱、血清白蛋白降低。

【护理目标】:

1 患儿维持正常的生长发育,体重稳定或逐渐增长。

2 维持水、电解质平衡。

3 患儿家属能描述正确的喂养方法。

【护理措施】:

1 禁食期间补充足够的水分、电解质以及各种营养物质。

2 按病还必须需要给予静脉高营养、输白蛋白,必要时少量多次输同型新鲜血浆、全血。 3 当患儿可进食时,应给予母乳喂养,或少量多餐供给富含维生素、蛋白质的饮食,由流质、半流质逐渐过渡到少渣饮食。

4 及时添加辅食,如果汁、菜泥、鱼肝油等。

【重点评价】:

1 全身营养状态是否改善。

2 体重是否增加。

3 伤口是否Ⅰ期愈合。

三、有误吸的危险

【相关因素】:

1 患儿反应差、咳嗽,吞咽能力低下。

154

2 全麻未清醒。

【主要表现】:

1 患儿口、咽分泌物增多,喉中有痰鸣音。

2 突然出现呼吸急促、面色口唇发绀、呛咳,严重时可有呼吸骤停。

【护理目标】:未发生误吸、窒息,保持呼吸道通畅。

【护理措施】:

1 指导家属掌握正确的喂养姿势和方法,如喂奶时应将患儿抱起处于半卧位,喂毕轻拍肩部,以排出胃内的气体,减少呕吐,且应少量多餐。

2 全麻未清醒者,应去枕平卧,头转向一侧,及时清除口鼻内分泌物。

3 观察患儿面色及呼吸情况。

4 按医嘱给予氧气吸入。

5 备负压吸引器、气管切开包于床旁。

【重点评价】:

1 喂养方法、姿势是否正确。

2 是否发生误吸或窒息。

四、有感染的危险

【相关因素】:

1 患儿抵抗力低下,禁食、营养供给不足。

2 大便持续刺激瘘口、会阴、肛周皮肤。

3 侵入性操作:穿刺、注射、抽血等。

【主要表现】:

1 体温大于38.5℃。

2 肛周、外阴皮肤红、肿,甚至糜烂。

3 穿刺点红肿,甚至有脓性分泌物。

【护理目标】:

1 未发生感染,表现为体温正常,未发生口腔炎,瘘口周围皮肤无红、肿。

2 家属能叙述可能增加感染的危险因素,并能主动避免。

【护理措施】:

1 监测体温。

2 及时清洗会阴、肛周的大便,保持局部皮肤清洁、干燥。

3 禁食、留置胃管者,给予口腔护理,每天3次。

4 留置导尿管者,应用0.1%新洁尔灭液擦洗尿道口或抹洗会阴于每次大便后。

5 脐带未脱落者,每天换药,并避免大小理污染。

6 补充足够水分及营养物质、电解质,增强患儿抗病能力。

7 按医嘱使用抗生素。

【重点评价】:

1 体温是否正常。

2 有无感染的症状/体征。

五、知识缺乏:术后护理方面的知识

【相关因素】:

1 未接受该病相关方面的知识教育。

2 有新的瘘口存在。

3 术后需定期扩张肛门。

【主要表现】:

155

1 缺乏本病术后的一般护理知识。

2 缺乏护理结肠造瘘方面的知识。

3 不知道进行扩张肛门及排便训练的适宜时机。

4 缺乏术后正确的喂养知识。

【护理目标】:患儿家属掌握结肠造瘘口的护理方法,知道扩张肛门、排便训练的时间、方法。

【护理措施】:

1 告诉家属患儿全麻未清醒前应禁食、去枕侧卧,有利于口鼻分泌物的流出,防止窒息。 2 麻醉清醒后,按医嘱给予适当的饮食。

3 行会阴肛门成形术的病人,肛门局部的护理很重要。术后应将患儿双下肢分开固定(蛙式仰卧),便于暴露会阴部。便后用1/5000高锰酸钾水溶液轻轻洗净肛门,保持肛门、会阴部的清洁,尽量保持局部干燥。

4 按医嘱给予氧气吸入。

5 观察患儿首次排便时间。

6 有结肠造瘘口者:

(1)做好家属的思想工作,使其尽快接受结肠造瘘的现实。

(2)结肠造瘘口周围皮肤可涂凡士林或氧化锌软膏保护,防止大便直接刺激瘘口周围皮肤。

(3)告知家属某些食物如鱼、蛋、绿叶蔬菜可增加粪便的臭味,应避免少吃,饮食结构按医师指导合理安排。

(4)为患儿补充足够的消化,维持大便能畅。

(5)一般术后3个月至6个月或患儿年龄稍大,再到医院行造瘘口关闭术。

7 肛门成形术后应:

(1)术后第10-12天开始扩肛,先用8号或9号扩宫器扩张,在新生儿期可扩到10-11号,头3个月内每天1次;3个月后隔日1次;6个月后每周扩肛1-2次,直至1次为止,随着扩张次数增多,宜相应地增加号码。

(2)排便的训练应早开始,使患儿养成定时排便的习惯。一般到1.5-2岁,小儿已有正常的肛门功能和排便习惯。

(3)术后1年中应常与外科医师保持联系。

8 告知家属最好母乳喂养,按时添加辅食,如钙、鱼肝油等。

【重点评价】:

1 是否掌握结肠造瘘口的护理。

2 是否知道肛门扩张的方法。

3 是否了解正确的喂养方法。

乳腺良性肿瘤及瘤样病变病人标准护理计划

女性乳房肿瘤的发病率甚高,其中良性肿瘤以纤维瘤多见,其次是乳腺导管内乳头状瘤,乳头的乳头腺瘤、乳腺增生症、浆细胞性乳腺炎、积乳脓肿等。发病原因一般认为与雌性素作用活跃、饮食因素、乳房本身发育不良有关。主要临床表现乳房上扪及肿块、乳头溢液、经前期乳房胀痛等。治疗方法主要表现是手术治疗。常见手术方式为乳腺肿块切检术、乳腺大导管乳头状瘤切除术。术后并发症常见出血、积液等。护理要点是解除紧张心理,完善术前准备,搞好术后护理。常见护理问题包括:①焦虑;②疼痛;③潜在并发症---局部血肿;④知识缺乏:乳腺疾病知识。

焦虑

156

【相关因素】:

预感个体健康受到威胁

不适应住院环境

担心肿瘤癌变

受到他人焦虑情绪影响

【主要表现】:

主诉有失眠、疲劳、忧郁

感到失去控制力

易激动、易怒,哭泣

【护理目标】:

病人能说出对应焦虑的方法

病人焦虑感减轻或清除

【护理措施】:

理解同情病人,承认病人的感受

耐心理解有关的病情,消除其紧张心理

指导病人采用放松疗法,如做深呼吸、听音乐等 创造安静无刺激的环境

对病人的合作及时给予肯定和鼓励

【重点评价】:

病人的焦虑程度

病人控制焦虑的应对效果

二、疼痛

【相关因素】:

手术创伤

局部加压包扎

精神因素及耐受性较差

【主要表现】:

主诉局部伤口疼痛难忍

痛苦表情

【护理目标】:

病人主诉疼痛减轻或缓解

病人会运用减轻疼痛的方法

【护理措施】:

关心体贴病人,解释疼痛的原因

检查和调节局部伤口绷带包扎的松紧度 遵医嘱给予止痛药,并观察止痛效果

调整舒适的体位,如根据病情给予半卧位或侧卧位

【重点评价】:

病人对疼痛的应对技巧掌握程度

观察止痛药效果

三、潜在并发症—局部血肿

【相关因素】:

绷带包扎过松

157

凝血机制障碍

与全身疾病有关

【主要表现】:

主诉局部伤口疼痛

局部包块,皮肤呈青紫色

出血量多时,病人有面色及呼吸、脉搏等方面改变

【护理目标】:

病人切口一期愈合

及时清除局部血肿,伤口延期愈合良好

病人伤口局部未继发感染

【护理措施】:

向病人说明术后伤口加压包扎的必要性和重要性

术后注意了解局部伤口绷带加压包扎的松紧度,必要时,使用砂带压迫局部

观察伤口敷料有无渗湿,并注意及时换药

禁止术后过度活动,如扩胸运动、上肢上举等,一般术后2周后可做适当运动

【重点评价】:

病人伤口有无血肿出现

病人局部血肿程度

四、知识缺乏:乳腺疾病知识

【相关因素】:

缺乏疾病的诊断、治疗及预后方面的知识

与年龄和文化层次有关

【主要表现】:

主诉对乳腺肿瘤的有关知识不了解

【护理目标】:病人了解诊断和预后

【护理措施】:

向病人讲述有关乳腺肿瘤的病因和有关疾病相关的因素

告诉病人所患乳腺肿瘤的类型

解释一般的治疗方法

与病人一起讨论预后

【重点评价】:病人对乳腺肿瘤有关知识的了解程度

乳腺恶性肿瘤病人标准护理计划

乳腺恶性肿瘤包括乳腺癌、副乳腺癌、乳腺肉瘤、男性乳腺癌等,其中乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤。主要临床表现为乳房无痛性肿块,乳头溢液,乳腺局限性腺体增厚,乳房皮肤改变,乳头改变,淋巴转移和远处相应部位转移的表现。治疗方法有手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、内分泌治疗、生物治疗、中医药治疗等。常见的手术方式为单纯乳房切除术、乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术,乳腺肿瘤切除加腋窝淋巴结清除术,全乳切除加低位腋淋巴结清除术。术后常见出血、皮下积液、皮瓣坏死,上肢水肿158

等并发症。护理要点是帮助病人树立战胜癌肿的信心,完善 各项术前准备,观察术后伤口愈合情况,保存皮下负压引流通畅,防止并发症,恢复患肢的功能。常见护理问题包括:①恐惧;②睡眠紊乱;③清除呼吸道低下;④患肢活动能力减弱;⑥潜在并发症—出血;⑦潜在并发症—皮下积液;⑧潜在并发症—皮瓣坏死;⑨潜在并发症—患侧上肢水肿;⑩口腔粘膜改变;?知识缺乏:化疗知识

一、 恐惧

【相关因素】:

1. 住院环境陌生

2. 对肿瘤有恐惧心理

3. 担心预后效果

4. 术后形体改变

5. 害怕影响夫妻性生活质量

6. 死亡威胁

【主要表现】:

1. 自诉恐慌、惊惧、心神不安

2. 有哭泣,活动能力减退,冲动性行为和疑问增多

【护理目标】:

1. 病人能说出引起恐惧的原因

2. 病人恐惧感减轻

3. 病人能正确采用对待恐惧的方法

4. 病人家属能配合做工作

【护理措施】:

1. 对病人的恐惧表示理解,鼓励病人表达自己的感受,并耐心倾听病人说出恐惧的原因

2. 想病人介绍病室环境、负责医师和护士及病友的情况。

3. 介绍有关的治疗及预后

4. 减少和消除引起恐惧的医源性相关因素

5. 说明手术的安全性及必要性,帮助病人树立战胜疾病的信心

6. 根据病人的兴趣和可能,鼓励病人参加一些可增加舒适和松弛的活动,如呼吸练习、做

气功、听音乐等。

7. 对患者的进步及时给与肯定和鼓励

8. 介绍有关术后形体修饰的方法,如戴假乳房,恢复其形体美观,增强其自信心

9. 了解病人的家庭状况,指导家属做好病人的心里疏导,注意给予病人关心和心里支持

【重点评价】:

1. 病人恐惧的程度

2. 病人对有关乳腺癌保健知识是否了解

3. 病人恐惧的行为和语言表现

二、 睡眠紊乱

【相关因素】:

1. 与恐惧有关

2. 环境改变

3. 治疗的影响

【主要表现】:

主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感

159

【护理目标】:

1. 病人能讲述有利于促进睡眠的方法

2. 病人主诉睡眠比较充足

【护理措施】:

1. 创造有利于睡眠的休息环境

2. 尽量满足病人以往的睡眠习惯和入睡方式

3. 合理安排治疗、护理时间,减少对病人的干扰

4. 指导病人采取促进睡眠的方法,如睡前减少活动量、热水泡脚等。

5. 做好心理护理

6. 遵医嘱给予镇静催眠药并观察疗效。

【重点评价】:

1. 病人的睡眠情况

2. 观察药物的疗效

三、 清除呼吸道低下

【相关因素】:

1. 呼吸道炎症引起粘稠分泌物增多

2. 手术后伤口疼痛,不敢用力咳嗽

3. 全麻术后,咳嗽反射减弱

4. 身体虚弱或疲乏

【主要表现】:

1. 主诉有痰不易咳出

2. 听诊肺部有啰音,气管部位有痰鸣音

3. 可伴有紫绀、呼吸困难等

【护理目标】:

1. 病人呼吸道通畅

2. 病人能有效地咳出分泌物

3. 病人未并发肺部感染

【护理措施】:

1. 向病人及家属说明有效咳痰的必要性,指导并鼓励病人进行有效地咳痰,防止术后肺部

感染

2. 定时协商翻身、拍背、促进痰液排出

3. 病人如无力咳出痰液时,可用负压吸痰

4. 每天超声雾化吸入2次,每次30分钟

5. 遵医嘱适当给予止痛剂,以缓解疼痛

6. 指导病人进行有效咳痰的训练,如取半卧位,进行深而慢的呼吸运动等

【重点评价】:

1. 病人呼吸道通畅情况

2. 病人对咳嗽排痰的有效方法是否掌握

3. 雾化吸入的效果

四、疼痛

【相关因素】:

1. 手术创面大

2. 局部加压包扎

【主要表现】:

160

1. 主诉伤口疼痛不适,难以忍受

2. 患肢稍活动则疼痛加剧

【护理目标】:

1. 病人自诉疼痛减轻或消除

2. 病人能够运用有效方法消除或减轻疼痛

【护理措施】:

1. 关心体贴病人,解释疼痛原因及持续时间

2. 调整舒适体位,如术后24小时给予半卧位等

3. 给予精神安慰和心里疏导

4. 提供安静舒适的休息环境,减少外界刺激

5. 观察疼痛性质,因加压包扎所致者,应根据情况适当调整胸带的松紧度,并向病人做好

解释工作

【重点评价】:

1. 病人对疼痛的应对技巧是否掌握

2. 止痛药物的效果及不良反应

五、患肢活动能力减弱

【相关因素】:

1. 术后疼痛

2. 缺乏术后患肢功能锻炼

3. 疤痕组织形成

【主要表现】:主诉患肢活动时疼痛,不能做上举、后伸、旋转及轻度扩胸运动。

【护理目标】:

1. 病人患肢活动进展顺利,功能恢复良好

2. 病人出院时生活基本自理

【护理措施】:

1. 向病人说明活动患肢的时间及必要性,以取得病人的积极配合

2. 详细说明和示范患肢功能锻炼的方法及步骤

3. 指导并协助病人实施术后锻炼计划:

第1~2天做伸指、握拳、屈腕动作;

第3~4天做屈肘运动

第5~6天练习患侧手掌扰双侧肩及同侧耳郭

第7~8天做肩部活动

第9~12天可抬高患侧手掌挠双侧肩及同侧耳郭;

第13~14天练习将患侧手掌置于颈后,开始时低头位,逐渐达抬头挺胸位,然后继续练习上肢旋转、后伸、轻度扩胸运动;

15天以后每天2次做功能锻炼体操。

4. 观察病人患肢活动的耐受力及进展情况。

【重点评价】:

1. 病人患肢活动进展情况、

2. 病人患肢功能是否恢复良好

六、潜在并发症—出血

161

【相关因素】:

1. 术后剧烈咳嗽

2. 体位变化及外力作用

3. 凝血机制不良

4. 术前化疗、激素的应用

【主要表现】:

1. 术后引流管中大量鲜血,引流管被血块阻塞者,皮瓣被血液浮起

2. 皮肤肿胀,有淤血表现

3. 大量出血时可表现位血容量不足的临床征象

【护理目标】:

1. 病人术后伤口出血得到及时处理

2. 病人伤口无合并感染,愈合较好

【护理措施】:

1. 术后局部伤口用胸带加压包扎,并观察有无出血及伤口敷料渗湿,必要时及时更换敷料

2. 病人取半卧位,持续皮下负压吸引,保存负压引流通畅,注意观察引流的量、色。

3. 协助病人咳嗽及更换体位

4. 如有不能控制的活动性出血或引流不畅者,应拆开伤口妥善处理。

5. 遵医嘱给予输血量或补充胶体和晶体液

【重点评价】:

1. 出血后病人全身状况有无改善

2. 伤口局部止血的效果

七、潜在并发症—皮下积液

【相关因素】:

1. 术后创面出血

2. 伤口伴发感染

3. 较大的淋巴管损伤

4. 负压引流管拔出过早

【主要表现】:

1. 积液部位肿胀,压之有囊性感。

2. 血性积液者,局部呈青紫色

【护理目标】:

1. 病人局部皮下积液减少

2. 病人切口延期愈合较好

【护理措施】:

1. 向病人说明负压引流的必要性

2. 保持负压引流管通畅,持续负压引流,每日更换引流瓶,放置堵管。

3. 负压引流拔管后,应注意观察局部渗透出情况

4. 小面积积液用无菌注射器抽取液体后 ,加压包扎压迫局部

5. 大面积积液时应立即报告医师,根据情况重新放置引流管,并加压包扎

6. 遵医嘱应用抗生素预防感染,并注意观察有无感染征象。

【重点评价】:

1. 负压引流管是否通畅,引流效果如何

2. 处理积液的效果

162

八、潜在并发症—皮瓣坏死

【相关因素】:

1. 过分压迫

2. 皮下积液所致

3. 全身营养状况较差

【主要表现】:

1. 局部血液循环障碍

2. 手术部位皮瓣呈青紫色或变黑及结痂

【护理目标】:

1. 病人能配合改善营养状况,促使创面愈合

2. 处理并发症及时,病人感觉舒适

【护理措施】:

1. 注意观察伤口情况,及时发现并发症,并及时处理

2. 早期可试用微波治疗及和远红外线灯进行局部理疗,每次15~20分钟,促进局部血液循

3. 皮肤全呈坏死,将坏死的皮肤完全剪除,并给予湿敷换药,促使皮下肉芽组织生长

4. 遵医嘱应用抗生素

5. 植皮术后患者减少活动,卧床休息

6. 植皮术后,每1~2天更换敷料1次,并观察新生表皮有无生长

7. 给予高蛋白、富含营养的食物,促进伤口愈合

8. 向病人解释发生并发症的原因

【重点评价】:

1. 坏死部位皮肤血运情况是否改善

2. 植皮术后的效果

九、潜在并发症—患侧上肢水肿

【相关因素】:

1. 术后腋下淋巴结摘除

2. 淋巴管回流不畅

3. 静脉回流障碍

4. 局部放疗

【主要表现】:

1. 患肢皮肤发红、发硬、肿胀

2. 有指压痕,活动受限

【护理目标】:

1. 病人水肿程度减轻

2. 病人患肢皮肤破损

【护理措施】:

1. 向病人解释乳腺癌术后淋巴水肿的原因,并说明淋巴水肿通常在1个月内可减轻并消失

2. 术后患肢用三角巾固定制动

3. 术后第5天拔出皮下负压引流管后,鼓励病人做到有限度的活动锻炼。如患侧手掌闹双

侧肩及同侧耳郭锻炼,甩手运动等

4. 抬高患肢,手法按摩患肢。

163

5. 腋区及上肢热疗

6. 患肢禁做肌肉内注射和静脉输液

7. 患肢注意批皮肤护理,避免使用强力洗涤剂

8. 患肢避免负重

9. 观察患肢水肿情况

【重点评价】:

1. 患肢水肿进展情况

2. 患肢皮肤是否完整。

十、口腔粘膜改变

【相关因素】:

1. 化学治疗

2. 放射治疗

3. 白细胞数降低

4. 抵抗能力低下

【主要表现】:

1. 口腔粘膜糜烂、溃疡、出血、充血、水肿、疱疹等

2. 主诉口腔内疼痛不适

【护理目标】:

1. 病人口腔粘膜溃疡愈合

2. 病人主诉疼痛减轻或消失。

【护理措施】:

1. 向病人说明进行化疗,放疗时,口腔护理的重要性

2. 给予口腔护理,每天2次,饭前、饭后漱口,改善口腔卫生

3. 避免食用对口腔粘膜有刺激的食物

4. 粘膜破溃者,根据唾液不同ph值采用杀菌、抑菌促进组织修复的漱口液含漱

5. 向病人介绍口腔卫生保健知识,如清晨、睡前漱口等

【重点评价】:

1. 口腔粘膜溃疡是否愈合

2. 病人对口腔卫生保健知识的掌握程度。

十一、 知识缺乏:化疗知识

【相关因素】:

1. 未接触过化疗

2. 与文化层次有关

【主要表现】:

1. 惧怕化疗,不了解化疗药物的毒性反应及防治措施

2. 不了解化疗期间的饮食要求

3. 不能配合医务人员按时进行化疗

【护理目标】:

1. 病人熟知化疗的副作用及防治措施

2. 病人能配合完成化疗疗程

3. 病人家属能配合搞好饮食护理

164

【护理措施】:

1. 向病人说明乳腺癌化疗的必要性,化疗药物的毒副作用反应及处理对策

2. 向病人解释饮食在化疗期间的重要性

3. 指导病人及家属改善饮食,协助病人制定合理食谱。如进食蔬菜、水果、鲜水果、鸡、

鸭、鱼、肉和禽蛋、米、面、杂粮等营养丰富的食物

4. 常见化疗药物的毒副作用及防治措施

(1) 胃肠道反应:厌食、恶心、呕吐、腹泻或便秘。①化疗期间病人应少食多餐,

多食绿色青菜,忌食香料味道过浓以及辛辣食物。②注意口腔卫生,每日口腔

护理2次。③进行化疗时可听音乐、看电视等分散注意力,减少消化道反应。

④保持大便通畅,必要时可给予收敛药或导泻药。⑤严重呕吐、腹泻者,遵医

嘱给予静脉输液。

(2) 骨髓抑制:白细胞下降,血小板减少。①化疗期间每周查血1~2次。②当白细

胞数低于4×10/L、血小板低于(50~80)×10时,需暂停化疗。③注意减少

外出活动,减少探视,防止交叉感染。④保存室内空气流通,每日用灭菌灯空

气消毒2次。⑤血小板严重抑制者应防止皮肤破损,注意观察有无出血征象,

如瘀斑、牙龈出血、鼻衄及血尿、便血等

(3) 口腔粘膜反应,口腔炎,口腔溃疡。①每天口腔护理2次,保持口腔清洁。②

注意使用软毛牙刷,避免损伤口腔粘膜。③漱口液可选用苏打水、朵备液、洗

必泰液等

(4) 脱发:①化疗时可给予冰帽降低头皮温度,减少局部血运而降低区域的药物浓

度。②可试用发带、止血带扎紧头皮的阻断法,以预防脱发。③脱发后可佩戴

假发和戴帽子

【重点评价】:

1. 病人对化疗知识是否掌握

2. 病人化疗疗程完成情况

99

男性乳房病变病人标准护理计划

男性乳房病变病主要为男性乳房肥大。发病者多为中年和老年,青春期也可以发病。发病原因一般认为与激素失调有关,此外服用雌激素治疗时可并发乳房肥大;青少年在性成熟期可以出现乳房肥大,主要临床表现是乳房出现具有胀痛和压痛的坚实肿块。一般不需要治疗,如肥大明显则需要手术切除。常见护理问题包括:①焦虑;②自我形象文段;③舒适的改变:疼痛。

一、焦虑

【相关因素】

1. 对疾病认识不足

2. 环境改变

3. 害怕手术,担心预后不佳

165

【主要表现】:主诉有失眠、疲劳和虚弱感

【护理目标】:

1. 病人对疾病有所了解,能主动配合治疗、护理

2. 病人焦虑感减轻或消失。

【护理措施】:

1. 热情接待病人,介绍病室环境及有关医务人员;以消除其陌生感。

2. 讲解发病原因和一般治疗、护理方法

3. 说明手术的必要性及麻醉方式

4. 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励

5. 创造安静舒适的环境,减少不良刺激

6. 指导病人采取放松疗法。如深呼吸、听音乐等

【重点评价】:

1. 病人对疾病认识的程度

2. 病人的心理负担是否减轻

二、自我形象紊乱

【相关因素】:

1. 与所患疾病有关

2. 知识缺乏

3. 内分泌失调

【主要表现】:

1. 害怕说出病情,担心朋友的误解

2. 有害羞的心理

【护理目标】:

1. 病人能主动配合治疗与护理

2. 病人恢复正常心理状态

【护理措施】:

1. 详细讲解疾病的发病原因和诊断过程

2. 说明男性乳腺疾病与女性乳腺疾病的区别

3. 告诉病人男性乳腺肥大有生理性和病理性,一般不需要治疗,如肥大明显则手术切除,

预后好,不影响外貌

4. 以同种病人为例,帮助病人消除不良的心理因素

【重点评价】:

1. 病人的害羞心理是否消除

2. 病人对疾病知识的掌握程度

三、舒适的改变:疼痛

【相关因素】:

1. 手术创伤

2. 病人的耐受程度

【主要表现】:主诉伤口疼痛不适

【护理目标】:

1. 病人主诉疼痛减轻或消除

2. 病人自感心身舒适

【护理措施】:

166

1. 注意观察局部伤口有无渗血等情况。

2. 解释疼痛原因

3. 指导病人舒适的体位

4. 必要时遵医嘱给予止痛药,并观察药物的效果及不良反应

【重点评价】:

1. 病人疼痛是否减轻和消除

2. 止痛药物的效果

胃癌根治术病人标准护理计划

胃癌是常见的恶性肿瘤之一。发病原因与饮食因素、环境因素、遗传因素、幽门螺旋杆菌感染有关。临床表现为上腹不适、疼痛、暖气、反酸,食欲减退,幽门部分或完全性梗阻,进食梗阻感;癌肿破溃或侵袭血管,导致出血或突发上呼吸道大出血;晚期出现远处转移的症状。早起胃癌的有效治疗方法是根治手术。常见术式有远端为大部分切除、近端胃大部切除术、全胃切除及全胃合并脾、胰体尾切除术、胃癌合并受累脏器联合切除术等。胃癌根治手术后护理主要是做好心理护理,消除恐惧心理,保存胃肠通畅,维持体液平衡,观察术后并发症,及时处理化疗不良反应,指导合理膳食,减少病人痛苦。常见护理问题包括:①恐惧;②清理呼吸道低效;③疼痛;④口腔粘膜改变;⑤营养失调:低于机体需要;⑥体液不足;⑦潜在并发症—吻合口梗阻;⑧潜在并发症—吻合口瘘;⑨知识缺乏:化疗知识

一、恐惧

【相关因素】:

1. 死亡威胁

2. 恐惧手术

3. 环境改变

【主要表现】:

1. 主诉有恐惧、惊惧、心神不安,感到无助

2. 易哭泣、注意力不集中

3. 疑问增多,不愿面对现实

【护理目标】:

1. 病人能说出引起恐惧的原因

2. 病人能正确运用应对恐惧的方法

3. 病人恐惧感减轻

【护理措施】:

1. 鼓励病人表达自己的感受,并耐心倾听病人说出恐惧的原因

2. 向病人介绍病室环境、负责医师和负责护士及同室病友,消除其陌生感

3. 详细说明手术的必要性及方法

4. 介绍同类疾病的病人术后恢复情况,增强病人战胜疾病的信心

5. 要求家属配合做好病人的心理护理,如交谈、按摩等

6. 鼓励病人参加一些可增加舒适和松弛的活动,如呼吸练习、做气功、打太极等

7. 对病人的进步及时给予肯定和鼓励

【重点评价】:

1. 病人的恐惧感是否减轻

2. 病人是否掌握消除恐惧的方法

167

二、清理呼吸道低效

【相关因素】:

1. 术后疼痛,不敢用力咳嗽

2. 应用麻醉剂后咳嗽反射减弱

3. 过度疲劳

4. 与吸烟有关

5. 病人咳痰方式不对

【主要表现】:

1. 主诉有痰不易咳出

2. 听诊肺部有啰音,气管部位有痰鸣音

3. 呼吸不畅

【护理目标】:

1. 呼吸道通畅

2. 病人能有效咳嗽排痰

3. 病人能主动配合戒烟

【护理措施】:

1. 术后注意观察病人咳嗽情况及痰液性质、量,是否咳出。

2. 听诊病人两肺的呼吸音,每天2次,了解肺部痰液淤积情况

3. 嘱病人每2~4小时做几次深呼吸,同时协助翻身、拍背、排痰

4. 指导病人有效咳痰的方法:病人半卧位,先进行几次深呼吸,然后再深呼吸后保持张口,

用力进行两次短促的咳痰,讲痰咳出。

5. 对于咳嗽时疼痛的病人,嘱病人用枕头捂住疼痛部位。

6. 遵医嘱每天2次超声雾化吸入

7. 严禁吸烟,并禁止家属及探视者在室内吸烟

8. 保持病室清洁,维持室温18~22℃,湿度在50%~60%

9. 必要时用负压吸痰法将痰液吸出

【重点评价】:

1. 病人是否掌握有效咳痰的方法

2. 雾化吸入效果

3. 病人呼吸道痰液是否顺利排出

三、疼痛

【相关因素】:

1. 手术创伤

2. 癌肿侵入神经

3. 个人耐受能力低

【主要表现】:

1. 主诉伤口疼痛不适,难以忍受

2. 呻吟,表情痛苦,面色苍白

【护理目标】:

1. 病人主诉疼痛减轻

2. 病人会运用减轻疼痛的方法

168

3. 病人自诉舒适

【护理措施】:

1. 向病人说明引起疼痛的原因

2. 观察疼痛性质及持续时间

3. 每1~2小时抽吸胃液1次,减少胃液对创面的刺激

4. 遵医嘱给予止痛剂,并观察效果及不良反应

5. 要求家属对病人给予关心和支持

【重点评价】:

1. 病人是否了解疼痛的原因

2. 病人疼痛是否减轻

3. 止痛药的效果

四、口腔粘膜改变

【相关因素】:

1. 胃管刺激

2. 术后禁食

3. 化疗

4. 口腔不洁

【主要表现】:主诉口腔内溃疡、疼痛不适

【护理目标】:

1. 病人能述说保持口腔卫生的方法

2. 病人口腔溃疡愈合

3. 病人主诉疼痛减轻

【护理措施】:

1. 术后常规口腔护理每天2次,并观察口腔粘膜有无溃疡

2. 每天用石蜡油滴鼻,润滑鼻腔内胃管,减少胃管刺激

3. 粘膜破溃者,给予口泰漱口液

4. 提供的食物和饮水温度适宜,避免过汤、过冷

5. 化疗期间嘱病人注意口腔卫生,做到进餐前、后漱口

6. 向病人介绍口腔卫生保健知识

【重点评价】:

1. 病人口腔溃疡是否愈合

2. 病人是否能配合搞好卫生

五、营养失调:低于机体需要

【相关因素】:

1. 术后禁食

2. 胃肠吸收功能障碍

3. 机体代谢率增高

【主要表现】:

169

1. 体重低于标准20%以上

2. 有疲乏、虚弱感

3. 白蛋白、血红蛋白低于正常值

【护理目标】:

1. 病人能配合摄入营养

2. 病人了解营养不足发生的原因

3. 病人得到机体所需的营养

【护理措施】:

1. 向病人说明发生营养不足的原因及其对疾病好转的不利影响

2. 了解病人以往的进食习惯,如喜好的食物、口味、进食时间等

3. 指导病人正确进食

4. 鼓励病人少量多餐,减轻胃的负担。尽量选择适合口味的食物

5. 必要时遵医嘱给予胃肠内、外营养支持,如空肠造瘘管滴入要素饮食、静脉输入三升袋

液、二升袋液等,方法要求现配现用,要素饮食24小时均匀滴入,注意观察胃肠道反应,有无腹胀、腹痛,以便调整滴速、浓度。

6. 每周测体重1次,并做好记录

7. 注意监测血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况

8. 与病人及家属讨论制动营养膳食计划

【重点评价】:

1. 病人是否按要求进食

2. 肠胃内、外营养支持的效果

六、体液不足

【相关因素】:

1. 胃肠减弱

2. 呕吐

3. 术后禁食

4. 出汗较多

【主要表现】:

1. 主诉口渴,多汗

2. 抽吸胃液量多

3. 体重下降,皮肤、粘膜干燥。

4. 严重者有嗜睡及神志改变。

【护理目标】:

1. 病人生命体征平稳

2. 病人主诉口渴感减轻

【护理措施】:

1. 观察监测生命体征,每2小时1次,监测中心静脉压,判断有无血容量不足

2. 定时胃肠减压,每1~2小时抽吸胃液1次,并记录胃液量、

3. 嘱病人呕吐后少量多次进行食清凉茶饮料,如成人每0.5g~1小时30~40ml

4. 出汗较多时给予口服补液盐

5. 遵医嘱给予静脉输液,根据病情及时调整输液速度,保持静脉输液通畅

170

6. 准时记录24小时出入水量,维持每天体液平衡

【重点评价】:

1. 病人脱水是否纠正

2. 病人每天出入水量是否平衡

七、潜在并发症—吻合口梗阻

【相关因素】:

1. 术后吻合口周围水肿。

2. 癌肿侵犯吻合口

【主要表现】:

1. 主诉进食后上腹部饱胀不适

2. 有呕吐、上腹腹痛或反胃现象

3. 24小时胃肠减压吸引量超过1000mL.

【护理目标】:

1. 病人能述说产生梗阻的原因

2. 病人的梗阻症状能得到有效控制

3. 病人能得到足够的营养

【护理措施】:

1. 向病人详细解释术后产生梗阻的原因

2. 描述吻合口梗阻的临床表现,以便病人能及时向医护人员反馈信息。

3. 注意观察病人进食情况,如发现病人有梗阻症状,及时报告医师,给予胃肠减压

4. 不完全性梗阻时,嘱病人进食少量流质,如菜汤、蛋汤等

5. 完全性梗阻时,应禁食,可经胃镜插入细熟料管通过吻合口后灌注肠内营养液,同时给

予肠外营养支持。

6. 遵医嘱自胃管内注入高渗盐水200ml、氢化可的松100mg,以减轻吻合口水钟

7. 梗阻不能根本解除时,需做好再次手术前的准备工作

【重点评价】:

1. 病人是否了解梗阻原因、临床表现

2. 梗阻有否改善

八、潜在并发症—吻合口瘘

【相关因素】:

1. 吻合口血运欠佳

2. 吻合口张力过大

3. 吻合口愈合不良

【主要表现】:

1. 主诉腹部疼痛、发热。

2. 查腹部切口红肿,有液体流出

3. 白细胞数增高

【护理目标】:

1. 病人了解吻合口瘘发生的原因。

171

2. 病人吻合口瘘处理及时,营养状况改善。

3. 病人皮肤保持完整性

【护理措施】:

1. 向病人说明并发症产生的原因及临床表现

2. 注意观察腹部伤口情况,有无渗液、渗血、

3. 指导病人正确进食,勿过早、过量、食物不宜过硬等。

4. 如发现吻合口瘘,应立即报告医师。

5. 保持负压管装置通畅,持续负压引流,观察引流量、性质,并做好记录

6. 遵医嘱给予静脉输液,维持水、电解质、酸碱平衡,准确记录24小时输入水量。

7. 给予胃肠内营养支持,如空肠造瘘管内滴入要素饮食

8. 静脉插管给予高能量液体,注意输入时排气管要经75%酒精过滤,使用输液泵,要防止

空气,造成空气栓塞。

9. 指导病人进食高热量、易消化的食物。

10. 注意保持瘘口周围皮肤的清洁、干燥,用氧化锌油膏保护,以免糜烂。

11. 遵医嘱给予有效抗生素控制感染。

【重点评价】:

1. 吻合口瘘的处理效果

2. 瘘口周围皮肤的完整性。

3. 肠内、外营养支持的效果。

九、知识缺乏:化疗知识

【相关因素】:

1. 未接触化疗的有关知识

2. 惧怕化疗的不良反应

【主要表现】:

1. 主诉害怕化疗,对化疗的必要性不了解。

【护理目标】:

1. 病人能述说化疗的有关要求

2. 病人能配合化疗

3. 病人能重视化疗的副作用

【护理措施】:

1. 向病人解释化疗的必要性。

2. 说明化疗不良反应有恶心、呕吐、白细胞下降、脱发等,使病人有心理准备

3. 告诉病人胃癌联合化疗的基本方案,如:MF方案,需静脉滴入5-Fu 500~700mg/d,连用5

天,严格控制滴速,24小时连续、均匀输入,以使病人能正确配合。

4. 腹腔内化疗是,嘱病人适当改变4×10/L时,应及时报告医师。

5. 指导病人做好空腔护理,预防并发症的发生

6. 嘱病人进食清淡、易消化的食物

【重点评价】:

1. 病人是否了解化疗的方法及不良反应

2. 病人是否能够配合化疗

172

9

3. 化疗不良反应的处理效果

大肠癌病人标准护理计划

发生结肠、直肠的癌肿统称为大肠癌。根据癌肿部位不同分为右半结肠癌、左半结肠癌、直肠癌。其临床表现也有差异,一般右半结肠以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现;左半结肠癌以肠梗阻、腹泻、便血等症状位显著;直肠癌早期症状则为排便习惯或粪便性状改变。其治疗原则是以根治手术为主的综合治疗。主要护理方法是:术前充分的肠道准备;术后导尿管与人工肛门的护理;及时发现、处理并发症的护理;出院康复、保健指导护理。常见护理问题包括:①恐惧;②舒适的改变:尿潴留或排尿困难;③自我形象紊乱;④有皮肤完整性受损的危险;⑤潜在并发症—切口感染;⑥知识缺乏:术前胃肠道准备知识;⑦知识缺乏:人工肛门的护理

一、恐惧

【相关因素】:

1. 环境陌生

2. 害怕术后伤口疼痛

3. 担心手术安全性及预后结果

4. 需行人工肛门

【主要表现】:

1. 主诉心神不安,恐慌

2. 活动能力差,冲动性行为和疑问增多

3. 精神困扰导致失眠

4. 对医护人员进行的相关检查和治疗、护理合作性较差。

【护理目标】:

1. 病人尽快适应环境,减轻恐惧心理

2. 病人情绪稳定,积极配合治疗、护理。

【护理措施】:

1. 新病人入院,热情接待,给予详细介绍病史环境、设施、主管医师、负责护士,让病人

尽快适应新环境。

2. 正确评估引起病人恐惧的原因,讲自我调节情绪,减轻恐惧的方法教给病人:①介绍松

弛紧张情绪的方法,如读书、听音乐;②对手术前的病人,可预先告诉病人麻醉、手术的大致方式、过程,会出现什么样的感觉,如何对付,这样可减轻恐惧和消除不良反应;③告诉病人可用散步、与人交谈等方法转移情感以分散注意力,减轻恐惧的程度

3. 详细解答病人所提出的问题,尽量满足病人的要求,消除紧张的情绪

4. 邀请情绪乐观、恢复较好的类似手术后的病人介绍手术、治疗的配合经验。

【重点评价】:

1. 病人的恐惧感是否减轻或消除。

2. 病人是否主动配合完善术前相关检查和治疗、护理。

二、舒适的改变:尿潴留或排尿困难

【相关因素】:

1. 术后需较长时间留置导尿管

2. 不习惯床上大小便

173

3. 直肠癌侵犯周围神经、组织

【主要表现】:

1. 拔出导尿管后,病人自诉不能自解小便或频率地小量排尿或排尿不能自控

2. 下腹部膨隆,叩诊浊音界扩大或出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状或发生尿失禁。

【护理目标】:

1. 拔出导尿管后,病人能自主排尿

2. 病人掌握膀胱功能训练的方法

【护理措施】:

1. 术前指导,训练病人床上大小便

2. 术晨严格按无菌技术操作留置导尿管,防止术后尿路逆行感染。

3. 留置导尿管期间,用0.2%呋喃西林液250ml膀胱冲洗,每天2次,放置泌尿道感染。

4. 术后予以1:20000新洁儿灭溶液行尿道口或会阴摸洗,每天2次,直至尿管拔出。

5. 术后1天后夹住尿管,定时开放或病人自感有尿意时松管,训练膀胱张力,5~7天拔管,

拔管前排空膀胱

6. 不习惯卧床排尿者,在不影响病情的情况下,可协助病人做起或站立排尿。

7. 拔尿管后病人不能自动解小便,先行诱导法排尿,予以热敷、按摩膀胱区、温水冲洗会

阴等,若各种处置均无效再予以留置导尿。

8. 术后指导病人进行提肛肌的训练,增强膀胱括约肌的控制能力,避免发生尿失禁

【重点评价】:

1. 病人能否适应床上大小便。

2. 病人是否指导导尿管夹管,定时开放的重要性

3. 病人有无发生尿路感染

4. 病人排尿是否正常

三、自我形象紊乱

【相关因素】:

与人工肛门有关

【主要表现】:

1. 病人表现出言语的或非言语的消极反应,如害羞、窘迫感,不愿参加集体活动。

2. 猜疑心加重,担心人工肛门散发的异味影响同室的病友,十分留意其他人的反应

【护理目标】:

1. 对自我形象的改变有健康现实的认识,能参加与自我护理。

2. 言语和行为变现出对外表改变的接受。

【护理措施】:

1. 讲病人安排在病员较少的房间

2. 鼓励病人表达自己及家属对其外表改变的想法和看法,从中正确评估引起病人形象紊乱

的原因

3. 护理人员多与病人进行交谈,并鼓励病人家属及其朋友给予足够的支持,一增加其自信

心,恢复正常社交。

4. 告诉病人人工肛门护理方法和修饰技巧:正确选择和使用肛门袋;训练排便习惯,减少

佩戴肛门袋的时间等。

【重点评价】:

1. 病人是否具备健康正确的心态,能否面对现实。

2. 病人能否自我护理人工肛门。

174

四、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】:

1. 卧床时间长,躯体活动受限,骨隆突处皮肤受压

2. 人工肛门流出的肠液或粪便对周围皮肤的刺激

【主要表现】:

1. 躯体受压部位红肿,病人自感疼痛或表皮有破损

2. 人工肛门周围皮肤红肿、糜烂

【护理目标】:

1. 病人全身皮肤完整无损

2. 人工肛门周围皮肤清洁、干燥,无糜烂。

3. 病人能描述皮肤受损的危险因素

【护理措施】:

1. 准确评估和记录皮肤改变情况,列出存在的危险因素

2. 保持床单位清洁、干燥,随时更换污染的衣物、被服。

3. 按时翻身按摩,翻身方向以造瘘口位置在下为宜,每2小时1次,最长不超过4小时,

翻身时避免拖拉病人,鼓励病人早期下床活动

4. 指导病人及家属正确使用便器、气垫、气圈等用具

5. 造瘘口充血水肿消退前,用柔软的卫生纸做成一纸圈围住一次性造口袋,定时清洗更换,

减少肠液、粪便对周围皮肤的刺激。

6. 人工肛门开放后,及时清洗流出的肠液和粪便,造瘘口粘膜用盐水棉球轻轻擦拭,周围

皮肤用温水、软毛巾擦拭干净后,涂氧化锌软膏保护皮肤。

【重点评价】:

1. 病人是否掌握皮肤护理的方法,能否避开皮肤受损的危险因素。

2. 全身皮肤及造瘘口周围皮肤有无异味。

五、潜在并发症—切口感染

【相关因素】:

1. 肠道菌种复杂,手术创伤。

2. 人工肛门开放后对腹部切口的污染

【主要表现】:

1. 发热:在术后外科热销退后,再次出现体温升高。

2. 腹部切口出现红、肿、热、痛等炎症症状,白细胞升高。

3. 肛门切口经久不愈或裂开

【护理目标】:

1. 病人能表达出感染的先兆症状

2. 病人切口愈合良好,无感染症状

【护理措施】:

1. 观察体温变化,测体温每天3次,持续1周,至体温正常,改为每日1次

2. 保持伤口敷料干燥,观察切口愈合情况。

3. 术日晨留置导尿管,避免术后尿液对肛门切口的污染,尤其是女病人,其导尿管留置时

间应相对延长,尽可能保持会阴部的清洁、干燥。

4. 行人工肛门者,腹部切口与造瘘口之间用塑料薄膜妥善隔开,并稍向造瘘口方向侧卧,

避免流出的肠液、粪便污染腹部切口,及时佩戴一次性造口袋。

175

5. 术后留置骶前引流管者,保持引流管的固定、通畅。

6. 术后3~5天根据病人情况,用1:5000的高锰酸钾溶液做温水坐浴,每天2次,每次20

分钟,同时更换敷料。

7. 遵医嘱执行抗感染及营养支持疗法。

【重点评价】:

1. 病人是否了解感染发生的危险因素。

2. 切口有无异常变化

六、知识缺乏:术前胃肠道准备知识

【相关因素】:

1. 病人以前从未接触过有关方便的知识

2. 病人不理解胃肠道准备工作的好坏直接影响术后吻合口和切口的愈合

【主要表现】:

1. 不按饮食要求进食,服药。

2. 因害怕口服泻药后频繁腹泻而不真实反映服药后的效果

【护理目标】:

1. 病人能充分了解术前完善胃肠道准备的知识、目的及重要性。

2. 病人能积极配合完善术前胃肠道准备工作。

【护理措施】:

1. 想病人详细讲解术前完善胃肠道准备的目的及重要性:能做到消除肠道内的有形成分,

减少肠道菌群,可以增加手术的成功率和安全感。

2. 饮食要求:入院后即进食半流质,术前3天进食流质,术前1天禁食,以减少肠道内的

游行成分的形成

3. 术前1天予以口服泻药(中药泻剂或20%的甘露醇)清洁肠道,及时了解其导泻效果

4. 遵医嘱术前3天前予以肠道不吸收抗生素,同时肌注纤维素K,向病人讲解药物作用;

抑制肠道细菌,预防术后感染,补充肠道因使用抑菌剂对维生素k的吸收障碍。

5. 术日晨留置胃管

【重点评价】:

1. 病人是否了解完善术前胃肠道准备的重要性。

2. 口服泻药的疗效

3. 各项肠道准备是否按要求完成。

七、知识缺乏:人工肛门的护理

【相关因素】:

1. 与病人年龄、职业、文化程度有关

2. 病人未能掌握人工肛门的基本自理方法。

【主要表现】:病人不能正确掌握人工肛门的基本自理及使用肛门袋技术,而产生厌烦和以来情绪,或十分担心出院后的自我护理不能单独完成

【护理目标】:

1. 病人学会人工肛门的自我护理技术及选择适当饮食调节大便的方法

2. 病人运用造口袋自如,排便规律。

【护理措施】:

向病人详细做好如下出院指导和健康教育内容:

176

1. 指导病人正确使用人工造口袋:根据病人的经济情况,有条件者最好使用一次性口袋,

做到及时清洗、及时更换;若使用永久性造口袋,应备2个交替使用,每天煮沸消毒1次,避免大便污染严重,减少臭气,用袋前先用清水将人造肛门周围皮肤擦净后涂上氧化锌软膏保护。

2. 饮食指导:①宜进食易消化食物,避免太细或粗纤维太多的食物,减少食用豆类、洋葱、

大蒜产气太多的食物;②注意饮食卫生,不吃生、冷、硬的食物,防治消化不良;③生活饮食规律,养成定时排便的习惯。

3. 指导病人适当掌握劳动强度,避免因腹压过大引起结肠粘膜脱出。

4. 要求病人出院后按时复查,若发现人工肛门狭窄或排便困难,及时来院诊治

【重点评价】:

1. 病人能否正确掌握饮食护理

2. 病人能否正确使用人工肛门袋。

第四章 颅脑外科病人标准护理计划

颅脑外科重症病人标准护理计划

颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人,尤其是术后48-72小时,由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响,易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血,死亡率高,常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标,配合抢救,精心护理,以提高治愈率,降低死亡率。常见护理问题包括:1)恐惧;2)躯体移动障碍;3)自理缺陷;4)语言沟通障碍;5)脑组织灌注量不足;6)意识障碍;7)清理呼吸道低效;8)中枢性发热;9)有体液不足的危险;10)有受伤的危险;11)有营养不良的可能;12)有皮肤受损的可能;13)有引流异常的可能;14)潜在并发症--颅内出血;15)潜在并发症--尿崩症;16)潜在并发症--癫痫;

17)潜在并发症--消化道出血;18)潜在并发症--感染;19)预感性悲哀。

一、恐惧

【相关因素】

1 死亡威胁。

2 疾病不良预后:如瘫痪、失明、植物生存。

3 治疗护理操作:如腰穿、注射、翻身、吸痰。

4 环境刺激:监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡。

【主要表现】

1 主诉心神不安、恐慌、头痛加重。

2 哭泣、躲避、挑衅行为。

3 失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。

【护理目标】

1 病人能说出引起恐惧的原因。

2 病人能正确采取减轻恐惧的方法。

3 病人的恐惧感减轻。

【护理措施】

177

1 鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因,评估其程度。

2 理解病人恐惧的感受,经常和病人交谈。

3 向病人介绍治愈病例,使其树立信心。

4 减少和消除引起恐惧的医源性因素,如治疗、护理前耐心解释其目的,指导病人如何配合。 5 避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面,使用屏风遮挡视野。

6 适当安排探视,小儿适当安排陪伴。

7 及时肯定和鼓励病人的进步,使病人树立信心、战胜恐惧感。

【重点评价】

病人的恐惧感是否减轻或消失。

二、躯体移动障碍

【相关因素】

1 因意识障碍,不能有目的移动躯体。

2 因疼痛和不适,不愿移动躯体。

3 因肢体瘫痪,躯体移动受限。

4 卧床限制活动。

【主要表现】

1 躯体活动范围减少。

2 不能活动或不愿活动。

3 被动体位,使用约束带。

【护理目标】

1 病人生活需要得到满足。

2 病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。

【护理措施】

1 保持病人舒适体位。

2 翻身拍背,每2小时1次。

3 做好生活护理。口腔护理每天2次;抹澡夏季每天2次,冬季每天1次;定时喂饮食;大小便后及时清洁肛周及会阴。

4 躁动、意识障碍病人,使用床栏、约束带,以防坠床。

5 保持肢体功能位置,并行肢体按摩,每天3次。

6 补充足够的水分,多食纤维素丰富的食物,以预防便秘。

【重点评价】

1 躯体移动障碍的程度。

2 病人卧床期间的生活需要是否得以满足。

3 病人是否并发褥疮、肺不张等。

三、自理缺陷

【相关因素】

1 意识、精神、视力障碍。

2 瘫痪。

3 卧床,活动限制。

4 耐力下降,使活动能力下降。

5 舒适状态改变:头痛。

【主要表现】

1 病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。

2 病人不能有目的地完成翻身动作。

178

【护理目标】

1 病人卧床期间的生活需要得到满足。

2 病人舒适,无口腔炎、褥疮、坠床等发生。

【护理措施】

1 做好病人日常生活护理,如口腔护理每天2次;抹澡夏季每天2次,冬季每天1次;定时喂饮食。

2 大小便后及时清洁肛周及会阴,随时更换尿湿、污染的衣被。

3 协助病人翻身、拍背,每2小时1次。

4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅。

5 意识、精神障碍病人,使用床栏、约束带,必要时专人守护。

6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤或冻伤。

【重点评价】

1 病人卧床期间的生活需要是否得到满足。

2 病人是否存在发生并发症的危险因素。

四、语言沟通障碍

【相关因素】

1 气管插管或气管切开不能发音。

2 意识、精神障碍不能言语或语言有错误。

3 文化程度低、方言。

4 幼儿,表达能力差。

【主要表现】

1 说话或发音困难、含糊不清。

2 不说话或不能言语。

3 用词不当或表达不清。

【护理目标】

1 病人主动表达自己的感受和需要。

2 病人表达需要的要求得到理解。

【护理措施】

1 热情接待病人,主动关心和询问病人的感受及需要。

2 耐心倾听病人的言语,鼓励病人表达清楚。

3 气管插管、气管切开病人发音不清时,鼓励并教会其使用手语,利于病人表达自己的需要。 4 文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听,不可表露出厌烦情绪。 5 对不能理解医务人员语言的病人,可借助于同乡、亲友帮助解释。

【重点评价】病人能否有效交流。

五、脑组织灌注量不足

【相关因素】

1 颅内出血,使脑血流灌注减少。

2 颅内压升高,使脑血液循环障碍。

3 脑水肿,造成脑组织发生功能和结构上的损害。

4 脑缺血/脑梗塞,局部脑组织缺血、缺氧。

5 脑缺氧,造成脑细胞代谢障碍。

【主要表现】

1 病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。

2 意识障碍加重或意识改变,瞳孔散大、对反光射减弱或消失,生命体征改变,癫痫发作,179

继发性偏瘫,脑疝。

3 颅内压升高【ICP>2kPa(15mmHg)】,SaQ2<95%,血气分析:PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg);血生化指标:Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L或>6.1mmol/L等。

【护理目标】

1 病人脑组织灌注不足的表现减轻,表现为格拉斯哥(GCS)计分>13分(GCS昏迷计分法见附表)。

2 未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。

【护理措施】

1 病人静卧,全麻清醒后取抬高床头15-30度体位,意识障碍者取头侧卧位,禁卧患侧,并保持头部正直,防止呼吸不畅。

2 高流量输氧,保持呼吸道通畅。

3 吸痰前先吸入纯氧或过度通气,防止脑缺氧。

4 监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等,以及时发现病情变化。 5 监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次,出现异常,及时报告医师处理。

6 视病情调节输液速度,准确记录24小时出入水量。

7 保持各种引流通畅,防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出,并密切观察引流管量、色,出现异常,及时报告医师,并协助处理。

8 遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。

9 避免引起颅内压升高的护理活动(参见"颅内肿瘤病人标准护理计划"中的相关内容)。

【重点评价】

1 心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。

2 病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。

3 病人是否出现新的神经系统损害及并发症。

六、意识障碍

【相关因素】

1 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。

2 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。

3 颅内压升高致脑血循环障碍。

【主要表现】

1 嗜睡。为早期较轻微的意识障碍,病人处于睡眠状态,给予轻微刺激即可清醒,唤醒后能回答问题。

2 朦胧。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍,反应迟钝,回答问题不正确。 3 浅昏迷。意识大部分丧失,仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射,对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。

4 深昏迷。意识完全丧失,对外界刺激毫无反应,一切反射消失。

5 GCS计分<13分。

【护理目标】

1 病人意识障碍程度减轻。

2 病人无继发性损伤。

【护理措施】

1 监测神志,并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应,每0.5-1小时1次。 2 保持病人本位舒适,并予以翻身拍背,每2小时1次。

180

3 保持呼吸道通畅。

4 预防继发性损伤。

(1)以床栏、约束带保护病人,防止坠床。

(2)吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食,以免引起吸入性肺炎、窒息。

(3)病人眼睑闭合不全者,以氯霉素眼药水滴眼每天3次,四环素眼膏涂眼每晚1次,并以眼垫覆盖患眼,以免发生暴露性角膜炎。

5 做好生理护理。

(1)参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。

(2)随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。

(3)翻身时注意保持肢体功能位置。

【重点评价】

1 意识状态。

2 护理措施是否妥当有效,是否出现继发性损伤。

七、清理呼吸道低效

【相关因素】

1 气管插管、气管切开或呼吸机的作用,使咳嗽、排痰受到限制。

2 因意识障碍而不能自行排痰。

3 后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。

4 卧床使痰液淤积。

【主要表现】

1 清醒病人诉胸闷、呼吸不畅或不敢咳嗽。

2 病人喉部痰鸣音、面色紫绀、呼吸困难或鼾声呼吸。

3 病人行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

4 SaO2<95%,血气指标:PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)。

5 肺部听诊有干湿啰音。

【护理目标】

1 病人无喉部痰鸣音。

2 病人无呼吸道堵塞及窒息发生。

3 SaO2>95%、血气指标正常。

【护理措施】

1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。

2 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。

3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。

4 监测体温每4小时1次。

5 保持呼吸道通畅,防止脑缺氧。

(1)随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

(2)翻身时予以拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。

(3)吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间<15秒,防止脑缺氧。

(4)痰液粘稠时,遵医嘱气管内滴药每小时1次,气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次,必要时行气道冲洗,以湿化痰液。

(5)意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者,备气管切开包于床旁。

(6)气管切开者,注意无菌操作,做好气管切开术后护理。

(7)给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头,进食1小时内不搬动病人,防止食物反流入气道。

【重点评价】

181

1 病人呼吸道是否有痰鸣音或堵塞。

2 有无继发感染征象:肺部听诊有无啰音,体温是否正常,痰液是否增多等。

3 SaO2 、血气指标是否正常。

八、中枢性高热

【相关因素】丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变,导致中枢性体温调节失常。

【主要表现】

1 高热,体温>39℃。多出现于术后48小时内,病人主诉发热、不适。

2 常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。

【护理目标】

1 病人体温在正常范围。

2 病人未发生并发症。

【护理措施】

1 监测病人体温,每1-4小时1次。

2 体温>38℃以上,即采取降温措施。

(1)体温38-39℃时,予以温水擦浴。

(2)体温>39℃时,以30%-50%酒精200-300mL擦浴,置冰袋于大血管处,头部置冰帽。

(3)夏季可用电扇、空调降低环境温度,必要时撤除棉被。

(4)降温毯持续降温。

(5)物理加药物降温:冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。

3 降温30分钟后复测体温并记录。

4 经上述处理,体温仍不下降者,可用冬眠低温疗法降低体温:

(1)用药前注意观察病人生命体征,如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低,应报告医生更换药物。

(2)用药半小时后配合使用物理降温。

(3)降温速度不宜过快。

(4)定时测体温并观察全身情况,降温有肛温32-34℃为宜,以免发生并发症。

(5)病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时,应暂时撤除冰袋,待加用镇静剂后再用。

(6)由于机体代谢率降低,胃肠功能减弱,一般不从胃肠进食,液体输入每天不宜>1500mL。

(7)冬眠低温治疗时间不宜过长,一般为3-5天,以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。

(8)停止冬眠治疗时,应先停物理降温,并为病人盖上被褥,使体温自然回升,必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。

5 降温过程中应注意:

(1)醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部,以免反射性心跳减慢;酒精过敏者,不可醇浴。

(2)醇浴时头部置冰袋,足部置热水袋。

(3)热水袋,冰袋应以双层棉布或双层布套包裹,每半小时更换1次部位,防止烫伤、冻伤。

(4)随时更换汗湿的衣被,保持床单干燥,防止病人受凉。

6 鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗的热量和水分。 7 加强口腔护理,及时翻身。

【重点评价】

1 降温措施是否有效。

2 有无并发症,如局部冻伤、肺部感染。

九、有体液不足的危险

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【相关因素】

1 高热、呕吐、腹泻、消化道出血。

2 尿崩症造成水、盐丢失。

3 高渗利尿剂使用。

4 脑脊液外漏。

5 神经原性糖尿病,产生渗透性利尿。

【主要表现】

1 体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏。

2 胃内抽出咖啡色液体,尿多(>200mL/h),尿糖阳性。

3 脑水肿使用脱水利尿药物。

【护理目标】

1 病人体液丢失减轻或控制。

2 病人水、电解质维持平衡。

【护理措施】

1 按医嘱输液,准确记录24小时出入水量,出现异常,及时报告医生。

2 高热、尿多时,鼓励病人喝盐开水,以补充丢失的水分或盐。

3 高热时及时采取降温措施。

4 呕吐、腹泻、便血时暂禁食,以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐。

5 遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。如胃出血时以冰盐水300mL加去甲肾上腺素。1mg洗胃。

6 尿多(尿量>4000mL/d或>200mL/h)、尿糖阳性时,遵医嘱使用抗利尿及降糖药物,如长效尿崩停、胰岛素。

7 严格掌握高渗利尿剂使用指征,并注意观察利尿效果。

8 脑脊液外漏时,准确记录漏液量。

【重点评价】

1 有无可能导致体液不足的因素。

2 体液不足是否被控制或减轻。

十、有受伤的危险

【相关因素】

1 意识障碍。

2 精神障碍。

3 癫痫发作。

4 感觉障碍。

5 肢体活动障碍。

【主要表现】

1 意识障碍,精神异常,癫痫发作,感觉迟钝或消失,肢体瘫痪。

2 翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当。

【护理目标】病人不发生意外损伤。

【护理措施】

1 卧床病人使用气垫床。

2 协助病人体位时动作轻稳、方法正确。

3 对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时,不可环形缠绕肢体,松紧以约束后能容纳一个手指为宜,防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。

4 对躁动、精神障碍病人派专人守护,必要时遵医嘱给予镇静剂。

183

5 癫痫发作时,正确使用牙垫,勿强行按压肢体,以免造成舌咬伤及骨折。

6 做好日常生活护理。

7 严格掌握热水袋、冰袋使用指征,使用方法正确,防止烫伤及冻伤。

【重点评价】

1 病人是否存在受伤的危险因素,如意识障碍、癫痫发作、热敷、冰敷等。

2 对病人使用的保护措施是否妥当,有效。

十一、有营养不良的可能

【相关因素】

1 因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。

2 呕吐、腹泻、消化道出血。

3 高热,代谢增加。

4 机体修复,需要量增加。

【主要表现】

1 持续发热,体温>37.2℃,反复呕吐、腹泻、消化道出血。

2 意识障碍、吞咽反射障碍。

【护理目标】

1 病人的营养需要得到满足。

2 造成营养不良的因素减少或被控制。

【护理措施】

1 术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者,予以少量流质饮食。

2 意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。

3 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状,及时报告医师处理,症状解除后以少量流质试喂,若无异常,即逐渐增加饮食次数及量,并逐渐过渡到高蛋白饮食。

4 保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食6-8次/d,每次200mL;软食4-5次/d;高蛋白饮食3次/d;以使每天热量供给在1.25-1.67MJ(3000-4000kcal)。

5 保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200-500mL,20%白蛋白50mL等。

【重点评价】

1 病人是否存在构成营养不良的影响因素。

2 病人的营养需要量是否足够。

十二、有皮肤受损的可能

【相关因素】

1 病人因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变体位,致局部长时间受压。 2 限制体位。

3 全身营养不良。

4 局部物理、化学刺激。

【主要表现】

1 意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛。

2 术后限制体位,尿液、汗液刺激。

3 老年;全身消瘦、水肿;皮肤瘙痒。

【护理目标】病人无皮肤损伤。

【护理措施】

1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。

2 定时协助病人改变体位,并按摩骨隆突部。限制体位者,受压部位轮流减压。 184

3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被,并及时抹洗局部。

4 为病人抹澡时,使用中性肥皂,水温在50℃左右,避免用力擦、搓,受压部位扑爽身粉。 5 病人皮肤瘙痒,应适当约束双手,以免抓破皮肤。

6 勤剪指甲,防止自伤。

7 加强饮食护理,改善全身营养状况,增强机体抵抗力。

【重点评价】

1 有无造成皮肤损伤的因素。

2 病人有无皮肤损伤。

十三、有引流异常的可能

【相关因素】

1 术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流。

2 引流袋位置过高、过低,引流管脱出、扭曲。

【主要表现】

1 引流量过多或不畅。

2 引流液颜色由淡变深。

3 病人出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔散大等颅内压增高表现。

【护理目标】

1 维持病人各引流管的有效引流。

2 病人未发生因引流不当而导致病情变化。

【护理措施】

1 术后病人,立即接引流袋于床头。

2 保持引流通畅,引流管不可受压、扭曲、折叠。

3 适当制动头部,翻身及护理操作时避免牵拉引流管。

4 每天更换引流袋,准确记录引流量、色。

5 引流袋一般放置3-4天即拔管,以免逆行感染。

间,加强引流管的护理:

(1)脑室引流的护理:①引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度,以维持正常颅内压。②早期禁忌引流过快,以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中(脑瘤内出血)、脑疝形成。③必要时适当挂高引流袋,以减慢引流速度。④控制脑脊液引流量,引流量多时,遵医嘱补充水、电解质。⑤术后1-2天脑脊液略带黄色,若为血性,或术后血性脑脊液颜色加深,提示有脑室内出血,应报告医生急行手术止血。⑥拔管前1天夹闭引流管并密切观察,如病人出现头痛、呕吐等症状,立即报告医生开放引流管。⑦拔管后,如切口处有脑脊液漏,应通知医生缝合,以免引起颅内感染。

(2)创腔引流的护理:①术后48小时内,引流袋置于头部创腔一致的位置,以保持创腔内一定的液体压力,避免脑组织移位。②术后48小时后,逐渐放低引流袋,使创腔内液体较快引流,以消灭局部死腔、防止颅内压增高。③与脑室相通的创腔,应适当抬高引流袋,以免引流量过多。

(3)脓腔引流的护理:①引流袋低于脓腔30cm以上,病人卧位时脓腔位于高位,以期较快地引流脓液。②术后24小时后方可行囊内冲洗,以免引起颅内弥散性感染。③冲洗时,每次冲洗量约10-20mL,缓慢注入,再轻轻抽出,不可过分加压。④冲洗后注药液并夹闭引流管2-4小时,以维持药效。⑤引流管逐渐向外退出,直至拔管。

(4)硬膜下引流的护理:①病人平卧或头低脚高位,以利体位引流。②引流袋低于创腔30cm。③术后不使用脱水剂,不限制水分摄入,以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。

【重点评价】

185

1 是否有造成引流不当的因素。如引流袋位置过高、过低。

2 病人病情变化是否与引流不当有关。

十四、潜在并发症--颅内出血

【相关因素】

1 颅内压改变,使止血处再次出血。

2 术中止血不够彻底。

3 凝血功能障碍。

【主要表现】

1 意识改变。病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态。

2 一侧瞳孔散大,对光反射迟钝;晚期出现双侧瞳孔散大,对光反射消失。

3 高热,抽搐,生命体征紊乱等。

【护理目标】

1 警惕颅内出血先兆,一旦出现颅内出血,及时配合医师采取手术止血准备,以抢救病人生命。

2 避免护理不当导致颅内压升高。

【护理措施】

1 监测意识、瞳孔、生命体征,出现异常,及时报告医师。

2避免颅内压升高。

(1)遵医嘱及时准确使用脱水药物。

(2)翻身时动作轻稳,避免头部扭曲使呼吸不畅。

(3)保持呼吸道通畅;高流量输氧。

(4)保暖,防止因感冒发热而增加脑耗氧量。

(5)保持病人大便通畅,嘱病人勿用力排便。

(6)控制或减少癫痫发作。

(7)正确护理各种引流管。

3 一旦发现颅内出血征象,立即报告医师,并遵医嘱处理。

(1)准确应用脱水药物,观察脱水效果。

(2)配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。

(3)配合做好再次手术准备。

【重点评价】

1 病人是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象。

2 是否有造成颅内出血的危险因素。

十五、潜在并发症--尿崩症

【相关因素】

1 蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体后叶的纤维束损伤。

2 手术创伤。

【主要表现】

1 口渴、多饮、多尿,尿量>4000mL/d,甚至可达10000mL/d,尿比重<1.005,尿糖阳性。 2 神志淡漠,精神差或意识障碍加重,皮肤粘膜干燥、弹性差。

3 低钠(Na+<130mmol/L)血症、低氯(Cl-<95mmol/L)血症。

【护理目标】尿崩症减轻或控制。

【护理措施】

1 对行蝶鞍附近手术所病人监测尿量、尿糖、尿比重,每0.5-1小时1次,准确记录24小时出入水量。

186

2 密切观察神志、瞳孔、生命体征,每1-2小时1次。

3 当尿量>200mL/h、尿比重<1.005、尿糖阳性时:

(1)及时报告医师,遵医嘱应用抗利尿药物(垂体后叶素或长效崩停)及胰岛素,并观察用药效果。

(2)鼓励并指导病人喝盐开水、以补充丢失的水分和盐。

(3)禁止摄入含糖食物、药物,以免血糖升高,产生渗透性利尿,使尿量增加。

(4)监测血糖每2-8小时1次。

(5)遵医嘱抽血查E4A(K+、Na+、Cl-、CO2CP)并及时追查化验结果,以指导治疗。 4 随时更换尿湿、渗湿的衣被。

【重点评价】

1 是否有尿崩症的征象:如尿量>200mL/h,尿比重<1.005,尿糖阳性。

2 是否有水、电解质平衡紊乱的危险:血生化检查是否正常。

十六、潜在并发症--癫痫

【相关因素】

1 外伤致大脑皮层激惹或损伤。

2 颅内占位、脑血管疾病。

3 脑缺氧。

【主要表现】

1 癫痫大发作:意识突然丧失,全身痉挛性抽搐,多持续数分钟。

2 癫痫小发作:短暂意识丧失或局部肌肉抽动。

3 局限性发作:局部肌肉抽搐或感觉异常。

4 精神运动性发作:以精神症状为主,出现多种幻觉、错觉、自动症等。

【护理目标】

1 清醒病人能述说发作先兆与诱因。

2 癫痫发作减少或得以控制。

3 病人无继发性损伤。

【护理措施】

1 病人卧床休息,减少体力消耗,使代谢率降低。

2 高流量输氧,保持呼吸道通畅,以防止脑缺氧。

3 遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物,如大仑丁、鲁米那,预防癫痫发作。

4 消除或减少发病诱因。

(1)病人睡眠充足,非治疗需要不打扰病人睡眠。

(2)关心体贴病人,避免病人情绪激动。

(3)按时用药,勿骤停、骤减、骤换药物。

(4)保暖,防止感冒。

(5)禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。

5 加强癫痫发作时的护理:

(1)专人守护。

(2)大发作时上、下臼齿之间置牙垫,防止舌咬伤。

(3)不强行按压病人肢体,防止关节脱臼或骨折发生。

(4)有假牙者迅速取出,及时解开衣服、衣扣、裤带,头偏向一侧,防止呼吸道堵塞及限制呼吸。

(5)高流量输氧,以改善脑缺氧。

(6)发作停止时,病人意识未完全恢复,不可喂水,以免引起饮水呛咳,甚至窒息。 187

(7)详细记录发作时间、性质、持续时间,以协助治疗。

6 短期内频繁大发作、间歇期意识不清者(癫痫持续状态),遵医嘱控制发作和纠正内环境失衡。

【重点评价】

1 是否存在癫痫发作的诱因。

2 发作类型。

3 控制或减轻发作的护理措施是否妥当。

十七、潜在并发症--消化道出血

【相关因素】

1 丘脑下部损伤、脑干损伤。

2 鞍区、三脑室、四脑室、脑干附近手术。

【主要表现】

1 病人呕出或从胃内抽吸咖啡色、暗红色液体,伴有呃逆、腹胀、黑便或便血。 2 贫血、休克。

【护理目标】

1 减轻或控制消化道出血。

2 病人不发生窒息,无肛周糜烂。

【护理措施】

1 密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐、呕血、便血等。

2 病人出现消化道出血时暂禁食,以免加重胃肠负担。

3 消化道出血的【护理措施】

(1)安慰清醒病人、家属,嘱勿紧张,配合护理。

(2)意识障碍及呕吐病人头偏向一侧,防止误吸、窒息发生。

(3)遵医嘱立即经胃管抽吸胃内残余液后,以冰盐水300mL加去甲肾上腺素1mg反复洗胃,然后注入氢氧化铝凝胶30-50mL以止血,保护胃粘膜。

(4)遵医嘱静脉或肌内注射止血药。

(5)出血停止后,试喂少量牛奶,以后逐渐增加饮食量。

4 密切观察生命体征、止血效果,及时记录出血时间、次数及量。

5 多次反复出血者,遵医嘱输血。

6 便血病人,随时清理床单,清洁肛周,抹洗会阴及臀部,必要时用抗菌素油膏保护会阴、肛周,防止肛周溃烂。

【重点评价】

1 是否有消化道出血先兆:呃逆、腹胀呕吐、腹泻等。

2 是否存在窒息、肛周溃烂的危险。

十八、潜在并发症--感染

【相关因素】

1 外伤致皮肤破损。

2 气管切开后呼吸道与外界相通。

3 脑脊液外漏。

4 有创颅内压监护。

5 留置引流管:脑室引流、留置导尿等。

【主要表现】

1 局部红肿、渗液、溃烂。

2 呼吸道分泌物增加,肺部有干湿啰音,呼吸困难。

188

3 意识改变或意识障碍加重。

4 引流量、色异常,如脑室引流液混浊,絮状物、引流量增加。

5 体温升高>37.5℃、ICP>2kPa(15mmHg)。

【护理目标】

1 病人不发生感染。

2 病人感染征象被及时发现,得以控制。

【护理措施】

1 进行无菌操作时,严格遵守操作规程。

2 密切观察病人感染的征象,遵医嘱合理使用抗生素。

3 控制探视,减少外源性感染因素。

4 鼓励并协助病人进食营养丰富的食物,以增强机体抵抗力。

5 正确护理气管切开及其他管道:

(1)气管内导管消毒,每4-6小时1次;伤口换药,每4-6小时1次;吸痰时注意无菌操作。

(2)引流袋不可抬高,防止逆行感染。

(3)每天(冬季隔日)更换引流袋。

(4)对留置导尿管病人每天尿道口清洁、消毒2次;女病人月经期保持会阴部清洁。 6 如有皮肤破损,及时换药,防止受压。

7 做好脑脊液外漏的护理(参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容)。

8 监测体温,每4-8小时1次。

【重点评价】

1 是否有感染发生征象:体温>37.5℃,引流液混浊、絮状物等。

2 预防或控制感染的措施是否妥当。

十九、预感性悲哀

【相关因素】

1 肢体瘫痪。

2 面神经损伤:面瘫、眼睑闭合不全。

3 社会角色改变:男性乳房发育,女性长胡须,幼年体型等。

4 生活方式改变:卧床、轮椅、跛行、性欲减退等。

【主要表现】

1 悲伤,流泪,叹气,自责或责备他人,易怒,甚至有自伤或伤人行为。

2 不愿与外界接触,拒食,对生活丧失信心。

3 生活方式、自身形象改变。

【护理目标】

1 病人能正视现实,接受生活方式、自身形象的改变。

2 积极乐观地生活。

【护理措施】

1 术前向病人讲述和解释手术的必要性,使病人了解术后可能出现形象改变和生活方式改变。 2 对于后遗症病人加强心理护理,鼓励病人正视现实,积极配合治疗,使后遗症减轻。

(1)对面瘫病人,随时清除其口角分泌物,行面部按摩每天3次;每次30分钟以上。

(2)眼睑闭合不全者,用氯霉素眼药水滴眼,每天3次;四环素眼膏涂眼,每晚1次;戴眼罩,防止暴露性角膜炎。

(3)肢体瘫痪者,坚持肌肉训练(参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容)。 3 指导病人家属关心病人出院的生活:

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(1)对生活自理能力丧失者,协助其日常生活,不愿意责备病人。

(2)随时和病人交谈,沟通思想,允许病人适当发泄悲哀、哭泣,同情病人的感受。

(3)了解病人心理状态,有自伤、伤人倾向时,避免让病人独处,不让其接触能伤人的物品。

(4)让病人参与健康有益的活动,如残疾人联谊会,使病人感受到人生的乐趣。 4 为病人提供修饰的技巧:

(1)男性乳房发育病人衣着宽松。

(2)女性长胡须病人避免化浓妆,必要时使用脱毛剂,如亮肤霜。

(3)骨瓣缺损病人,宜留长发、戴帽,并防止硬物碰伤。较大骨瓣缺损者,术后半年行骨瓣修补术。

5 教会病人重新设计自我形象,适应病后生活方式。

(1)轮椅的使用及注意事项。

(2)拐杖的使用及注意事项。

(3)卧床生活注意事项。

【重点评价】

1 病人悲哀的原因,如残疾、角色改变。

2 病人是否正视现实,乐观地对待生活。

【附表】格拉斯哥氏(GCS)昏迷分级评分表

睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分

自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6

呼吸睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5

刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4

不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢曲 3

不能发声 1 刺激肢伸 2 不能活动 1

颅内压监护病人标准护理计划

颅内压(ICP)是指颅内容物对颅腔所产生的压力。正常成人ICP为0.6670-2kPa(5-15mmHg),儿童为0.133-1kPa(4-7.5mmHg)。颅内各种疾病,如颅脑损伤、颅内肿瘤、感染、血管疾病等,均可导致ICP升高,出现头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、生命体征改变,甚至产生脑疝。为了及时、准确地分析病人ICP变化,判断颅内伤情,指导治疗,常需颅内压监护。其监护方法有脑室内压监护、硬脑膜外压监护、脑组织内压监护。常见护理问题包括:①焦虑;②自理缺陷;③头痛;④呕吐;⑤潜在并发症--颅内感染;⑥知识缺乏:ICP监护要求。

一、焦虑

【相关因素】

1 监护环境刺激。如目睹危重病人抢救场面、监护仪器使用造成的不安。

2 活动受限。

3 生活自理能力限制。

【主要表现】

1 病人自诉心神不安、感到不幸,缺乏信心,无助感增强。

2 忧郁、易怒、哭泣,拒绝治疗,不思饮食,不能入睡等。

【护理目标】

1 病人能说出焦虑的原因及其自我感受。

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2 病人焦虑减轻或消失。

3 病人能妥善休息,配合治疗护理。

【护理措施】

1 理解、同情、关心病人的自我感受。

2 耐心倾听病人的诉说。

3 给予病人适当发泄机会,如哭泣时,暂缓非急救治疗护理。

4 耐心解释监护治疗的必要性,以取得病人合作。

5 抢救其他危重病人时避免病人目击,如使用屏风遮挡,避免给病人造成不良刺激。 6 协助病人改变体位,进食等日常生活。

7 对病人的积极配合、进步及时给予肯定和鼓励。

【重点评价】

1 病人焦虑的原因。

2 病人的焦虑是否减轻或消失。

二、自理缺陷

参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

三、头痛

【相关因素】

1 ICP升高。

2 腰穿、引流过是,造成低颅压性头痛。

【主要表现】

1 病人诉说头部疼痛。

2 病人坐位或半坐卧位,痛苦表情,哭泣,呻吟,坐立不安等。

3 伴有喷射性呕吐、血压升高等颅内压增高症状。

【护理目标】病人头痛减轻。

【护理措施】

1 了解病人头痛的部位、性质。

2 耐心倾听病人的感受并给予同情。

3 病情允许时抬高床头10-15度。

4 密切观察伴随症状和体征,出现发觉,及时报告医师。

5 分析引起头痛的原因:指导病人用听轻音乐、与病友聊天等方法,分散注意力,以提高痛阈。

6 对不能忍受的疼痛,遵医嘱使用镇痛药或脱水药。

7 腰穿后,嘱病人去枕平卧6小时。

8 保持脑室引流袋位置正常,防止脑脊液引流过量造成颅内压降低。

9 遵医嘱控制颅内高压、脑水肿、癫痫。

【重点评价】

1 病人头痛的性质、原因。

2 护理措施是否妥当有效。

四、呕吐

相关因素;

1 ICP升高。

2 全身麻醉后反应。

3 剧烈咳嗽。

【主要表现】呕出胃内容物,伴有恶心或呃逆;气道抽吸出胃内容物。

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【护理目标】

1 病人呕吐次数减少或被控制。

2 病人未因呕吐发生窒息。

【护理措施】

1 全麻未清醒、意识障碍病人取头侧卧位。

2 吸痰时,勿刺激病人剧烈咳嗽,以免诱发呕吐。

3 对呃逆病人,采用压眶、遵医嘱肌注海俄辛或氯丙嗪等措施控制,以免频繁呃逆引起呕吐。 4 呕吐期间暂禁食,以免加重胃肠症状。

5 密切观察呕吐伴随症状、呕吐物量、气味、呕吐次数,并作好记录。

6 病人呕吐时,给予耐心安慰,并随时清除呕吐物。

7 疑为颅内压增高所致呕吐(喷射性呕吐)者,遵医嘱降低颅内压。

8 避免进食污染食物,防止发生食物中毒、消化不良。

【重点评价】

1 病人是否有呕吐发生的征象,如呃逆、恶心等。

2 呕吐是否控制或减轻。

五、潜在并发症--颅内感染

【相关因素】

1 ICP监护探头进入颅内。

2 脑室外引流。

3 腰椎穿刺。

4 脑脊液外漏。

【主要表现】

1 体温升高>37.5℃。

2 意识改变或意识障碍加重、头痛、呕吐等颅内压增高表现。

3 脑脊液培养阳性,引流量增加、性状混浊、有絮状物。

【护理目标】

1 病人不发生颅内感染。

2 病人发生颅内感染的征象被及时发现,并得以有效控制。

【护理措施】

1 密切观察并评估病人是否有颅内感染征象。

2 遵医嘱合理使用抗生素。

3 防止ICP监护探头脱出,引流管扭曲、脱出,保持引流通畅。

4 每天更换引流袋1次。

5 保持伤口敷料干燥,一旦渗湿,及时更换。

6 脑脊液外漏者不宜腰穿,并加强脑脊液外漏的护理(参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容),以免造成逆行感染。

7 腰穿针眼以无菌敷料覆盖24-48小时。

8 ICP监护时间一般3-5天,不宜过长。

【重点评价】是否存在颅内感染征象:体温>37.5℃,脉搏增速,呼吸加快,引流量增加,有絮状物、性状混浊,意识改变等。

六、知识缺乏:ICP监护要求

【相关因素】

1 病人或家属从未接受过此方面的知识。

2 缺乏信息来源。

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【主要表现】

1 病人或家属不接受ICP监测。

2 病人或家属不能正确配合ICP监测。

【护理目标】病人或家属理解、配合ICP监测。

【护理措施】

1 向病人、家属讲解ICP监测的目的是为了及时监测颅内伤情,以便提供病情动态信息,指导治疗。

2 向病人、家属讲述监测过程的要求:

(1)病人静卧,保持头高10-15度,以保证ICP数据的准确性。

(2)病人躁动时,予以镇静处理,以免引起ICP升高。

(3)病人行腰穿后去枕平卧4-6小时,以免体位改变使ICP值降低。

(4)妥善保护监测装置的接头导线,防止扭曲,折叠或脱出。

3 向病人及家属讲解防止颅内压增高的知识(参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容)。

4 向病人宣教颅内感染的预防知识。如防止探头、引流管脱出,不可上提引流袋。

【重点评价】

1 病人是否按要求配合ICP监测。

2 是否存在感染的危险因素。

γ-刀治疗病人标准护理计划

γ-刀是利用Gamma射线束,通过立体定向技术聚焦在脑内一个靶目标点,使病变组织破坏而达到治疗疾病目的的方法。它具有无手术创伤、安全可靠、无痛苦、省时、简便的优点。常用于治疗动静脉畸形、听神经瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、转移癌、松果体瘤、垂体腺瘤等。为了达到最佳的治疗效果,应耐心做好病人的心理护理,密切观察和处理脑水肿,防止脑危象发生。常见护理问题包括:①焦虑;②潜在并发症--头皮感染;③潜在并发症--脑水肿/脑危象;④知识缺乏:γ-刀治疗后自护知识。 一、

焦虑

【相关因素】

1 担心γ-刀治疗效果。

2 经济困难。

3 不适应γ-刀治疗舱环境。

【主要表现】

1 病人自诉不幸、忧郁、缺乏信心、哭泣、易怒或拒绝治疗。

2 经常向病友和医务人员过多询问治疗的效果、治疗过程的感受等问题。

3 血压升高,呼吸增快,面色潮红,手足湿冷,尿频,恶心呕吐等。

【护理目标】

1 病人焦虑感减轻。

2 病人能配合γ-刀治疗过程。

【护理措施】

1 理解、同情病人的感受,耐心倾听病人的诉说。

2 创造安静、无刺激的环境,安排家人探视、陪伴。

3 耐心讲解治疗的必要性。

193

4 详细向病人讲述γ-刀治疗的原理和效果。给病人观看治疗后病人病变影像学资料,安排其与治愈病例交谈。

5 向病人讲解治疗设备、治疗舱环境,并让其观看治疗过程录像带,使其熟悉治疗过程和治疗舱环境。

6 避免与其他焦虑病人接触。

7 对病人提出的问题及时予以确切地解答,建立良好的护理联系。

8 遵医嘱治疗前予以安定5mg口服。

【重点评价】

1 病人焦虑的原因和程度。

2 病人的焦虑是否减轻和消失。

二、潜在并发症--头皮感染

【相关因素】γ-刀头架固定处头皮损伤。

【主要表现】

1 局部头皮红肿、渗液、溃烂、疼痛。

2 体温升高(体温>37.5℃)。

【护理目标】病人不发生头皮感染。

【护理措施】

1 鼓励病人进食营养丰富、易消化的食物,以提高机体抵抗力。

2 术前防止受凉感冒。

3 术前日下午及术晨分别洗头1次,而后以1:2000新洁尔灭液体浸泡洗头5-10分钟。 4 洗头吹干头发后戴消毒帽。

5 上固定头架前,局部皮肤须严格消毒。

6 术毕,以无菌纱布覆盖局部皮肤。

7 小儿适当约束双手,防止抓搔头架固定局部头皮。

8 密切观察体温及局部头皮情况,一旦出现感染征象,立即报告医生,并遵医嘱合理使用抗生素和进行头皮局部处理。

【重点评价】

1 病人体温是否正常。

2 局部皮肤有无感染征象,如红肿、渗液、溃烂。

三、潜在并发症--脑水肿/脑危象

【相关因素】

1 γ-刀治疗后致病变局部反应性水肿。

2 脑水肿持续存在,脑组织受压、移位。

【主要表现】

1 头痛,呕吐,原有症状加重。

2 意识逐渐恶化,一侧或双侧瞳孔散大,肢体瘫痪,生命体征改变。

【护理目标】

1 病人脑水肿表现减轻或被控制。

2 病人发生脑危象能得到及时发现和抢救。

【护理措施】

1 遵医嘱术前晚吸取镇静剂,使病人睡眠充足。

2 遵医嘱在术前,术后给予服激素并向病人说明服药的重要性,以减轻术后脑水肿。 3 遵医嘱予以口服甘油30mL,每天3次,以脱水、降低颅内压。

4 密切观察病情,出现异常及时报告医师,并配合处理。

194

(1)病人出现头痛、呕吐时遵医嘱予以20%甘露醇100-125mL快速静滴,以脱水、降低颅内压。

(2)出现脑危象早期征象时,及时配合医师做好脑室穿刺外引流或急诊开颅探查手术准备。

(3)开颅术后护理参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】

1 病人脑水肿表现是否减轻或控制。

2 病人是否出现脑危象早期征象:剧烈头痛,烦躁不安,频繁呕吐,意识逐渐恶化,继发一侧或双侧瞳孔散大,继发性肢瘫等。

3 急救护理是否及时、有效。

四、知识缺乏:γ-刀治疗后自护知识

【相关因素】

1 初次接受γ-刀治疗。

2 缺乏沟通,宣教不力。

【主要表现】

1 病人不了解γ-刀治疗后反应:头痛、呕吐,从而不知所措,表现为恐惧等。

2 病人不坚持药物治疗。

3 病人不能正确认识术后异常反应,如对剧烈头痛、频繁呕吐、继发性肢体瘫痪等常抱有侥幸心理。

【护理目标】

1 病人对γ-刀治疗后脑水肿反应能理解,不恐慌。

2 坚持药物治疗。

3 病人出现异常能及时就诊。

【护理措施】

1 向病人、家属讲述γ-刀治疗后出现头痛呕吐的原因。

2 向病人讲述药物治疗1个月的目的是为了减轻或预防脑水肿。

3 指导病人出院后劳逸结合,加强营养,以恢复体质。

4 嘱咐病人、家属,当病人原有症状加重或出现异常反应(脑危象征象之一)时,立即就诊,防止发生脑危象。

5 嘱咐病人、家属,良性肿瘤术后6个月,恶性肿瘤术后2个月复查,以了解治疗效果。

【重点评价】病人、家属是否掌握了γ-刀治疗后自护知识。

颅内肿瘤病人标准护理计划

颅内肿瘤是指颅腔内原发性或继发性新生物。常见的有胶质细胞瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、神经纤维瘤、颅咽管瘤、松果体瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、血管母细胞瘤等。表现为颅内压增高及定位症状和体征。以手术切除肿瘤达到解除压迫、减轻症状体征的目的。护理上需严密观察神志、瞳孔、生命体征变化,积极完善术前准备,及时发现和处理脑危象,加强术后病情监护,使病人早上康复。常见护理问题包括:(1)睡眠型态紊乱;(2)恐惧;(3)自理缺陷;(4)意识障碍;(5)清理呼吸道低效;(6)中枢性发热;(7)颅内压增高;(8)有脑危象的可能;(9)潜在并发症--颅内出血;(10)潜在并发症--尿崩症;(11)潜在并发症--癫痫;(12)潜在并发症--消化道出血;(13)潜在并发症--感染;(14)预感性悲哀。 睡眠型态紊乱

【相关因素】

195

头痛影响入睡。

陌生的住院环境。

频繁的治疗、护理操作,干扰睡眠。

担心疾病预后。

呼吸困难。

【主要表现】

病人主诉难以入睡,易醒或醒后不能入睡。

病人早醒,精神萎靡,烦躁不安,注意力不集中。

【护理目标】

病人能叙述影响睡眠的原因。

病人掌握促进睡眠的方法。

病人睡眠充足,精神状态良好。

【护理措施】

帮助病人寻找影响睡眠的原因,安排有助于睡眠和休息的环境。(1)讲述疾病检查、治疗方法及其必要性。(2)介绍治愈病例,使病人减轻恐惧感,树立战胜疾病信心。(3)保持病室安静,避免大声喧哗。(4)睡眠时间内,若非病情需要,勿干扰病人。

尽量满足病人习惯性入睡条件和入睡方式。

提供促进睡眠的措施。(1)睡前不喝咖啡、浓茶,避免大脑兴奋。(2)盖被适宜,病人体位舒适。(3)病人因头痛难以入睡,遵医嘱采取降压、止痛措施。(4)遵医嘱给予镇痛催眠药,并观察用药效果。

【重点评价】

病人是否存在影响睡眠的因素。

病人睡眠是否充足。

恐惧

自理缺陷

意识障碍

清理呼吸道低效

中枢性发热

以上二~六均参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

颅内压增高

【相关因素】

脑脊液回流障碍,如脑室内肿瘤。

脑组织水肿,肿瘤压迫局部组织所致。

脑缺氧、脑血液回流障碍。

【主要表现】

颅内压增高三主征;头痛、呕吐、视乳头水肿。(1)头痛:呈搏动性,夜间、清晨较重,咳嗽、用力、弯腰、低头时加重。(2)呕吐:呈喷射性,与饮食无关。

生命体征改变:呼吸深慢<14次/分,脉搏慢而有力<60次/分,血压升高,以收缩压增高>18.6kPa(140mmHg)显著。

意识改变、癫痫发作等。

持续颅内压升高的后果:脑疝和脑移位,脑干出血,消化道出血等。

【护理目标】

病人颅内压降低。

病人未发生意外损伤:窒息。

196

【护理措施】

加强对病人的巡视(每15-20分钟1次),密切观察神志、瞳孔、生命体征,出现异常,及时报告医师。

病人绝对卧床休息,抬高床头15°~30°,并保持病室安静。

尽量避免各种不良刺激,以免影响病人情绪和睡眠。

病人呕吐时,头偏向一侧,随时清除呕吐物,以防窒息。

遵医嘱使用脱水、利尿药,以减轻脑水肿,降低颅内压。

避免引起颅内压升高的诱因。(1)翻身时动作轻稳,避免颈部屈曲、扭转。(2)吸痰时,避免反复强烈刺激病人而导致剧烈咳嗽。(3)便秘时,用润滑剂通便或低压灌肠。(4)控制或减少癫痫发作。

配合医师做好脑脊液外流术,以减少脑脊液量。

【重点评价】

病人是否存在颅内压升高的诱因。

病人颅内压增高

病人有无继发性损伤:如窒息发生。

有脑危象的可能

【相关因素】

肿瘤压迫脑组织,使颅内压升高。

脑水肿、脑缺氧持续存在。

【主要表现】

剧烈头痛、跳动不安和频繁呕吐。

意识逐渐恶化。

继发一侧或双侧瞳孔散大。

继发性肢体瘫痪。

生命体征改变:R<14次/分,P<60次/分,血压升高,收缩压>18.6kPa(140mmHg)。 护理目标 及时发现脑危象征象,配合抢救,病人生命得以挽救。

【护理措施】

密切观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动,出现脑危象征象之一者,立即报告医师。 遵医嘱快速静脉滴入20%甘露醇100-125mL(小儿50-100mL),并观察用药效果。 高流量输氧,保持呼吸道通畅。

必要时配合做好脑室穿刺脑脊液外流,以解除局部脑组织受压,抢救病人生命。

配合做好急诊开颅术前准备。(1)备头皮,交叉配血、合血。(2)禁食,禁饮。(3)必要时遵医嘱使用镇静剂。

【重点评价】

病人是否有脑危象发生的危险因素,如颅内高压、颅内巨大占位病变、后颅窝占位。 病人是否出现脑危象征象。

抢救措施是否及时、有效。

潜在并发症--颅内出血

潜在并发症--尿崩症

潜在并发症--癫痫

潜在并发症--消化道出血

潜在并发症--感染

预感性悲哀

以上九~十四均参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

197

颅脑损伤病人标准护理计划

颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤(脑震荡、脑挫裂伤)、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统,其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情变化,维持正常的呼吸循环功能,争分夺秒抢救生命,降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括:(1)躯体移动障碍;(2)自理缺陷;(3)躁动;(4)意识障碍;

(5)清理呼吸道低效;(6)营养失调:低于机体需要量;(7)体温升高;(8)有褥疮发生的危险;(9)有颅内压升高的可能;(10)有植物生存的可能;(11)潜在并发症--颅内感染;

(12)知识缺乏:脑外伤康复知识。

躯体移动障碍

自理缺陷

以上一~二均参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

躁动

【相关因素】

脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。

尿潴留、排便反射。

物理刺激:呕吐物或大小便浸渍、卧位不适,肢体受压,冷热、饥饿等。

主要表现 病人处于无意识的躯体过度活动状态:坐起、四肢乱动,伴有呓语、呼叫、不合作行为。

【护理目标】

病人躁动得到控制或缓解。

不发生继发性损伤。

【护理措施】

密切观察、分析躁动的原因。

加床栏,以防坠床,必要时专人守护。

不可过度约束,以免增加能量消耗,使颅内压进一步增高。

适当约束时,约束带不可约束过紧及缠绕肢体,以免造成末梢血液回流障碍,以约束后能容纳一个手指为宜。

遵医嘱适当使用镇静剂,并观察用药效果。

妥善固定、保护各种管道,防止管道扭曲、脱出、折叠。

加强皮肤护理:大小便后及时更换污染、渗湿的衣被;保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。

修剪病人指甲,必要时给病人戴手套,防止抓伤。

消除造成病人躁动的诱因:(1)积极处理脑水肿和颅内高压。(2)及时翻身,防止肢体受压,使病人体位舒适,并注意保暖。(3)尿潴留病人,用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿,必要时可采用导尿术解除尿潴留。

【重点评价】

是否存在躁动的因素:脑水肿、缺氧、尿潴留、体位不适等。

病人躁动是否减轻或控制。

有无继发性损伤的危险。

意识障碍

198

清理呼吸道低效

以上四~五均参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

营养失调:低于机体需要量

【相关因素】

意识障碍,不能进食。

高热,致代谢增加。

缺乏营养知识。

伤后机体修复,需要量增加。

【主要表现】

食物摄入绝对或相对不足。

体重低于标准体重20%以上 男性标准体重(kg)=身高(cm)-100,女性标准体重(kg)=身高(cm)-105

血清白蛋白、血红蛋白、血清钙低于正常。

【护理目标】

病人维持良好的营养状态,表现为皮肤弹性好,体重在正常范围。

长期卧床、鼻饲流质病人的家属能掌握有关喂养知识。

【护理措施】

评估病人的营养状况,教会病人或家属有关营养知识。

据病情设计合理的膳食结构,向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。

尽量选择适合病人口味的食物,鼓励病人少食多餐。

意识障碍病人,伤后24小时鼻饲流质饮食。

对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人,教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 监测病人体重,每周1次。

遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙,并追查检查结果,以指导治疗。

【重点评价】

是否有营养失调的危险因素,如腹泻、消化道出血。

家属掌握喂养知识的程度。

体温升高

【相关因素】

伤后头皮、颅内感染。

中枢体温调节失常。

继发肺部、泌尿系感染。

【主要表现】

体温升高>37.5℃

伴随颅内感染、肺部感染、泌尿系感染表现,如头痛呕吐,呼吸浅快,引流量增加。 护理目标 病人体温控制在正常范围。

护理措施 参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】

病人发热类型、程度及原因。

降温措施是否有效。

有褥疮发生的危险

【相关因素】

意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位,局部长时间受压。

躁动造成皮肤磨擦。

199

被动、限制体位。

营养不良、年老、消瘦。

局部物理、化学刺激,如尿液、汗液、渗出液等。

【主要表现】

意识障碍,肢体瘫痪,躁动,被动限制体位。

年老、消瘦、水肿。

尿液、汗液刺激。

【护理目标】

病人、家属了解造成褥疮发生的危险因素。

家属掌握皮肤护理方法。

病人无褥疮发生。

【护理措施】

翻身并按摩骨突部,每2小时1次。

保持衣被清洁、干燥,床单平整。

抹澡,夏季每天1次,冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂,水温保持50℃左右(老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温<50℃),避免用力擦、搓,抹澡后受压部位扑爽身粉。 及时更换汗湿、渗湿的衣被,并抹洗局部皮肤,避免物理、化学刺激。

皮肤瘙痒者,禁用手抓,小儿适当约束双手。

向病人家属讲述褥疮发生的危险因素,如局部长期受压,汗液、渗出液浸渍等。

指导并教会家属正确使用便器和减压用物:(1)使用便盆时,抬高病人臀部,不可强行塞入、拖出。(2)便器放置时间不宜过长,<30分钟,以免局部受压。(3)不可使用破损便器,防止皮肤擦伤。(4)气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹,气门嘴不可直接接触受压部位。 长期卧床病人,教会其家属更换床单、翻身、按摩方法,以利于病人出院后家庭护理。

【重点评价】

病人是否存在褥疮发生的危险因素。

病人及家属是否掌握皮肤护理的方法。

有颅内压升高的可能

【相关因素】

脑水肿,使脑体积增大。

继发性颅内出血。

脑缺氧,造成脑水肿。

护理不当,造成颅内压升高。

【主要表现】

头痛、呕吐。

意识改变或意识障碍加重。

继发性一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大,对光反射消失。

呼吸不畅,肺部痰鸣音,鼾声呼吸。

护理目标 减轻或预防颅内高压。

【护理措施】

伤后病人卧床休息1周以上,抬高床头15°~30°。

呕吐时头侧卧位,及时清除呕吐物,防止误吸。

高流量输氧(4-6L/min),以改善脑水肿,并保持呼吸道通畅。

密切观察神志、瞳孔、生命体征变化,若出现异常,及时报告医师。

遵医嘱脱水治疗,并密切观察脱水效果。

200

避免护理不当,造成颅内压升高(参照"颅内肿瘤病人标准护理计划"中颅内压升高的护理)。 对有手术指征者,积极做好一切术前准备。

【重点评价】

病人是否有颅内压增高的危险因素,如头痛、呼吸道堵塞、便秘。

减轻或预防颅内压增高的措施是否有效。

有植物生存的可能

【相关因素】

重症脑外伤后持续昏迷不醒。

脑干损伤过重。

持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧。

呼吸、心跳骤停复苏后。

【主要表现】

长期昏迷状态。

似睡非睡状态,眼球可以追随人或物移动;四肢肌张力较高,被动强伸时可有痛苦表情或呻吟。

浅反射如角膜反射、吞咽反射存在。

不能自行改变体位、进食、排便。

【护理目标】

病人无继发性损伤。

病人家属掌握有关护理知识。

【护理措施】

防止营养不良发生(参照本病"营养失调:低于机体需要量"中的相关内容)。

防止褥疮发生(参照本病"有褥疮发生的危险"中的相关内容)。

防止肢体萎缩及畸形。(1)按摩瘫痪肢体,每2小时1次,每次10-30分钟,以促进肢体血液循环。(2)行肢体被动运动,每天3次,尤其是髋、膝、踝、足趾关节,保持肢体功能位置,防止关节僵硬。(3)给病人穿"丁"字鞋或用"丁"字板固定足部,防止足下垂。

防止尿潴留或泌尿系感染:(1)留置导尿管期间,定时夹闭引流管,每4小时放松1次,每次30分钟,以训练膀胱功能。(2)导尿管尿道口每天以1:1000新洁尔灭棉球消毒2次,女病人月经期随时保持会阴部清洁。(3)每天补充水分1500~2000mL以上,以达到冲洗尿道的目的。

防止发生便秘。(1)合理饮食,多食含纤维素丰富、润肠的食物,如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。

(2)每天按摩下腹部3次,每次10~15分钟,以促进肠蠕动。(3)保持每天大便1次。必要时使用润滑剂通便,如开塞露塞肛或低压灌肠。

防止肺不张,翻身时拍背,有目的的刺激病人咳嗽。

防止肺部感染:(1)保持呼吸道通畅,随时清除呕吐物、分泌物。(2)气管切开病人,加强气管切开护理。(3)保持环境清洁、空气清新。

防止静脉血栓形成,合理安排输液顺序,合理选择静脉。

指导并教会病人家属有关护理知识,以利于病人回归家庭生活,如日常生活护理、预防并发症的护理。

【重点评价】

病人有无继发性损伤发生的危险。

病人家属是否掌握有关护理知识。

十一、潜在并发症--颅内感染

【相关因素】

201

头皮损伤使屏障功能破坏。

开放性颅脑损伤。

脑脊液外漏。

【主要表现】

局部红、肿、渗液、溃烂、疼痛。

脑脊液耳漏、鼻漏。

引流液量增加,性状混浊,有絮状物,呈血性或脓性。

脑脊液培养阳性,意识改变等。

体温升高,>37.5℃

【护理目标】

病人无感染发生。

感染迅速控制。

病人或家属能运用避免感染的措施。

【护理措施】

指导并协助病人做好下述预防感染的措施:(1)控制探视人数和次数。(2)勿自行抬高引流袋,防止引流管脱出。(3)脑脊液外漏时不可强行填塞。

保持头部敷料干燥,随时更换渗湿的敷料,头下铺无菌棉垫。

密切观察体温、意识、瞳孔变化,及早发现颅内感染征象。

加强脑脊液外漏的护理:(1)密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味,并做好记录。(2)抬高床头30°-60°,使脑组织移向颅底而封闭漏口。(3)及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢,防止液体逆流。(4)定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭后以酒精消毒,勿填塞和冲洗。(5)不经鼻吸痰、插胃管,以免导致逆行感染。(6)避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击,以免加重漏口损伤。(7)勿用力排便,以免颅内压升高,使空气逸入颅内,引起感染。(8)口腔护理,每天3次,以防止经口腔造成颅内感染。(9)监测体温,每6小时1次,直至脑脊液漏停止3天后,及时了解是否有颅内感染。

遵医嘱合理使用抗生素。

【重点评价】

病人、家属病人是否了解感染的危险因素。

病人是否有颅内感染征象。

十二、知识缺乏:脑外伤康复知识

【相关因素】

从未接受过相关知识教育。

文化程度较低。

【主要表现】

病人、家属对脑外伤康复知识一无所知,对康复无任何要求。

病人、家属经常求助于医师、护士,询问康复的程序,疾病对工作、生活带来的影响等。 缺乏正确的促进康复行为,如强行扶病人下床等。

【护理目标】

1 病人、家属掌握有关康复知识。

2 病人能在护士的指导下进行正确的康复训练。

【护理措施】

向病人、家属讲解下述知识:(1)头部损伤类型,以了解病情轻重、预后。(2)CT、MRI检查结果。(3)护理计划及病情变化信息,取得理解和配合。(4)家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。

202

协助家属制定康复训练计划。

指导康复训练计划的实施:

语言沟通训练:①病人有意识时,每项操作都向病人解释,取得最大限度的合作;②有目的地和病人说话;③从发单音、数数开始教会病人发音,说常用词句(如自己或亲友姓名),并进行语句关联训练:如早晨--太阳、晚上--月亮、1+1=2等;④让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲近、熟悉的人和物。

记忆力训练:①教会病人认知新友;②教会病人认记周围环境、物品;③与病人一同回忆往事、朋友;④鼓励病人表达自己的喜、怒、哀、乐。

书写能力训练:①无肢体瘫痪者,教会病人握持笔;②指导并鼓励病人在纸上来画写。 肌肉活动训练:①瘫痪肢体被动运动,每天3次,每次30分钟;②肢体按摩,每2小时1次;③鼓励并指导刷牙、洗脸、端碗(吃饭)活动;④鼓励并指导下床活动。

平衡功能训练:①病情允许时扶助病人半坐→坐位→下地站立→行走;②协助病人移动下肢;③指导病人正确使用扶手、轮椅等辅助用具。

康复训练注意事项:①进行各项训练时循序渐进,不可急功近利,以免挫伤病人积极性;②保护病人,防止病人摔倒、跌伤;③及时鼓励病人的微小进步,调动病人康复训练的积极性。

【重点评价】

病人、家属了解相关知识的程度。

病人、家属是否配合康复训练计划的实施。

病人康复训练计划实施的效果。

脑血管疾病病人标准护理计划

脑血管疾病是指脑局部血管的异常改变所致的疾病。包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑出血和缺血性脑血管疾病。临床上表现为脑出血及局灶表现,治疗上分为手术和非手术治疗。对于需手术治疗的病人,护理上以积极完善术前准备、防止出血或再出血、抢救病人生命为重点。常见护理问题包括:(1)恐惧;(2)自理缺陷;(3)昏迷;(4)自我形象紊乱;

(5)有营养不良的可能;(6)有脑出血/再出血的可能;(7)知识缺乏:诊断性检查、治疗、护理知识。

恐惧

【相关因素】

突然发病,个人感觉改变大,如肢体瘫痪。

死亡的威胁。

环境刺激:监护抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡。

治疗、护理操作:如翻身、腰穿、脑血管造影检查。

【主要表现】

自诉心神不安,头痛加重。

哭泣、躲藏、挑衅行为。

失眠、恶梦,血压升高,拒绝配合治疗或护理。

【护理目标】

病人能说出引起恐惧的原因。

病人能正确采取减轻恐惧的方法。

病人的恐惧表现减轻或消失。

【护理措施】

203

参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

介绍脑血管造影检查的目的、术中配合方法,使病人接受并配合检查。

向病人讲解脑血管造影检查后,少数病人可出现头痛、头晕、恶心、低热等反应,经处理后短期内可恢复,不要过度恐慌。

避免病人情绪激动,必要时遵医嘱予以降压药物控制血压。

【重点评价】

病人恐惧的原因

病人恐惧是否减轻或消失。

二、自理缺陷

参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

三、昏迷

【相关因素】

脑出血,使脑组织损害。

脑水肿、颅内压升高。

脑栓塞、脑梗塞,使脑组织局部缺血。

【主要表现】

意识大部分丧失或完全丧失,反射活动(吞咽、咳嗽、角膜反射等)障碍或消失。 GCS计分<8分(详见GCS昏迷分级评分表)。

【护理目标】

病人的生活需要得到满足。

病人不发生意外损伤。

【护理措施】

病人平卧,抬高床头15°~30°,头偏向一侧。

加强呼吸道护理,高流量输氧:(1)随时吸痰,防止呼吸道堵塞。(2)加强气管切开护理。

(3)呼吸机辅助呼吸者,观察并调节呼吸,观察并调节呼吸频率、潮气量、气道压力,以适应病情需要,防止各连接接头脱出。(4)舌后坠者,用舌钳拉出舌部,或使用口咽通气道。 加强鼻饲流质的护理,防止食物反流、误吸及窒息发生。

加强生活护理:

(1)保持床单干燥、平整。(2)保持全身皮肤清洁,抹澡,每天1-2次。(3)翻身、拍背,每2小时1次,并按摩受压部位。(4)肢体被动活动,每4-8小时1次。(5)口腔护理每天2次;口唇干裂者,涂润滑油膏。(6)眼睑闭合不全者,以氯霉素眼药水滴眼每天3次,四环素眼膏涂眼每晚1次,并覆盖眼垫:

5、防止病人自伤、坠床:

勤剪指甲。(2)抽搐时,置牙垫于上下臼齿之间,防止舌咬伤。(3)躁动时,加用床栏或约束带。

6保持大小便通畅,防止便秘及泌尿系感染:(1)便秘者润滑通便或高压灌肠。(2)留置导尿管者,每天以1:1000新洁尔灭棉球消毒尿道口2次。(3)尿液引流袋定期更换。(4)训练膀胱功能:定期夹闭导管,每4小时放尿1次,每次30分钟。

7严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤或冻伤。

【重点评价】

病人的生活需要是否得到满足。

病人有无继发性损伤的危险。

四、自我形象紊乱

【相关因素】

204

动眼神经损伤眼睑下垂。

视力障碍使自理生活受限。

肢体偏瘫。

【主要表现】

不愿与外界接触、不愿参加集体活动。

注重他人的评价。

生活方式改变:卧床、轮椅、搀扶等。

【护理目标】

病人能正视现实。

病人能接受生活方式改变。

【护理措施】

讲述手术的必要性,使病人理解手术后形象的改变。

协助日常生活。

制定康复训练计划(参见"颅脑损伤病人标准护理计划")中的相关内容。

帮助病人重新设计自我形象及生活方式,并向病人及家属传授以下注意事项:(1)病人卧床者:①合理饮食保证营养的补充,防止便秘;②定时改变体位,按摩受压部位,防止褥疮发生;③肢体主动和被动运动,防止肢体萎缩;④训练膀胱功能,防止尿潴留,病人尿失禁者,随时更换尿湿的衣被,保持其床单衣被清洁、干燥。⑤保持呼吸道通畅,防止发生呼吸道堵塞、窒息等。(2)使用轮椅者:①使用前,指导熟悉轮椅各部件的功能,尤其是"刹车"的使用方法;②病人刚学会使用轮椅时,不可单独外出;③外出时交代去向,不可远离家门,尤其不可在交通拥挤道路上使用轮椅;④不得用轮椅上下楼梯,避免在坡度较大、凹凸不平、泥泞路面上行驶;⑤轮椅速度不可太快;⑥坐轮椅时间不宜过长,每次2小时左右,必要时应轮流改变受压局部,防止褥疮形成。(3)搀扶病人时:①病人下地活动前训练病人平衡功能(参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容);②搀扶时以一手扶住病人腰部,一手握住病人同侧手(病人手臂绕过搀扶者肩部),必要时二人搀扶;③不可在坡度较大地面、上下楼梯搀扶病人行走,防止摔倒;④病人体力不支时,不可强行搀扶行走。

【重点评价】

病人是否接受生活方式的改变。

五、有营养不良的可能

参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

六、有脑出血/再出血的可能

【相关因素】

颅内动脉瘤、颅内血管畸形、动脉硬化的血管易破裂。

血压突然升高。

情绪激动、进食呛咳,使颅内压升高。

【主要表现】

突然发病:头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫。

伴血压升高。

【护理目标】

病人出血症状减轻。

病人血压、颅内压维持正常,使再出血的可能性减少到最低限度。

【护理措施】

密切观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况,出现异常,及时报告医师。

病人严格制动,抬高床头10°~15°,以降低颅内压,减轻脑出血。

205

保持呼吸道通畅。(1)高流量输氧。(2)舌后坠病人给予放置口咽通气道。(3)随时吸痰,必要时配合及早作气管切开。

遵医嘱脱水治疗,以降低颅内压。

遵医嘱控制血压,据血压调节降压药物速度,防止血压波动太大而诱发出血。

避免诱发再出血。(1)保持病室安静,避免病人情绪激动。(2)保持大便通畅。(3)禁食刺激、兴奋性食物(药物)。(4)喂食时,要小口慢喂,防止进食呛咳。(5)勿刺激病人剧烈咳嗽。(6)翻身时动作轻稳。

对形成血肿的脑出血,积极配合医师做好血肿清除术准备。

【重点评价】

病人的出血表现是否减轻。

病人是否有再出血的危险因素。

七、知识缺乏:诊断性检查、治疗、护理知识。

【相关因素】

缺乏健康宣教。

病人从未接受过相关知识教育。

【主要表现】

病人不接受脑血管造影检查,不坚持压颈试验。

病人或家属对病情及治疗过多询问或不闻不问。

对治疗护理持怀疑态度,如拒绝戒烟、不注意休息、不配合翻身等。

【护理目标】

病人、家属能讲述预防颅内再出血的自护方法。

病人、家属能配合诊断性检查、治疗、护理的实施。

【护理措施】

向病人及家属宣教颅内再出血的预防知识:(1)病人卧床休息为主,勿剧烈活动。(2)防止进食呛咳、剧烈咳嗽。(3)戒烟酒;进食宜清淡、易消化,多食水果蔬菜;勿暴饮暴食。(4)避免情绪激动,保持病室安静。(5)遵医嘱坚持服用降压药物。

向病人、家属讲解诊断性检查、治疗的知识:(1)CT检查、MRI检查、脑血管造影的必要性、准备及注意事项。(2)压颈试验时,坚持每天1次,直至病人耐受20-30分钟无黑朦、失语等表现,以防术后发生偏瘫、失语。

做好出院指导:(1)制定康复训练计划(参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容)。

(2)经常监测和控制血压。(3)控制高脂饮食摄入,保持大便通畅。(4)生活有规律,防止情绪波动。(5)劳逸结合,不过度劳累。

【重点评价】

病人缺乏相关知识的程度。

病人掌握相关知识的程度。

脊髓肿瘤病人标准护理计划

脊髓肿瘤是指椎管内各种组织的原发性和继发性肿瘤。包括髓内肿瘤、髓外硬膜下肿瘤、硬膜外肿瘤,表现为肿瘤所在部位神经组织及其以下平面的感觉障碍、运动障碍、反射障碍、植物神经功能障碍。手术治疗的目的是去除病因、缓解压迫症状。护理以密切观察呼吸、肢体活动,防止脊髓损伤,恢复脊髓功能为重点。常见护理问题包括:①恐惧;②脊髓功能障碍;③呼吸型态改变;④便秘;⑤瘫痪;⑥潜在并发症--感染;⑦预感性悲哀。 206

一、恐惧

【相关因素】

1 瘫痪的威胁。

2 死亡的威胁,如高颈段肿瘤、恶性肿瘤。

3 害怕手术。

【主要表现】

【护理目标】

【护理措施】

【重点评价】以上各项均参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"。 一、

脊髓功能障碍

【相关因素】

1 肿瘤平面以下及其神经受压。

2 手术创伤。

【主要表现】

1 运动障碍:病损平面以下肢体瘫痪、肌力降低、反射障碍或消失。

2 感觉障碍:痛觉、温觉、触觉缺失或减退。

3 呼吸费力、浅快,见于胸段以上肿瘤。

4 膀胱直肠功能及植物神经功能障碍:尿潴留、尿失禁、大便潴留、大便失禁、便秘、皮肤干燥、无汗或大汗等。

【护理目标】

1 减轻脊髓功能障碍表现。

2 病人不发生意外损伤。

【护理措施】

1 病人卧硬板床,保持头、颈、躯干在同一水平面。

2 密切观察呼吸、肢体活动情况,出现异常,及时报告医师。

3 完善术前准备,尽早手术,去除病因。如遵医嘱皮试、备皮、合血等。

4 颈胸段肿瘤病人,床旁备呼吸机及气管切开包。

5 遵医嘱输氧。

6 定时翻身,每2小时1次。翻身时呈"卷席样",使头、颈、躯干在同一直线上,防止脊髓扭转受压。

7 鼓励进食含纤维素丰富的食物。

8 做好日常生活护理。

9 因尿潴留留置导尿管者,保持尿管通畅,每4小时放尿1次,以训练膀胱功能。 10 保持大便通畅。

11 保持肢体功能位置,预防关节畸形,协助肢体康复训练。

12 严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤、冻伤。

【重点评价】

1 脊髓功能障碍的程度。

2 有无继发性损伤如褥疮、烫伤、冻伤发生的危险。

三、呼吸型态改变

【相关因素】

1 颈胸段脊髓损伤。

2 颈4以上脊髓肿瘤病人腰穿后。

【主要表现】

207

1 呼吸费力,胸式或腹式呼吸减弱或消失。

2 呼吸节律不齐,呼吸浅快、浅慢。

3 意识继发性改变,大汗,面色苍白或紫绀。

4 呼吸机辅助呼吸,气管切开。

5 SaO2<95%、PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)。

【护理目标】病人呼吸困难减轻或得到控制。

【护理措施】

1 密切观察病人面色、呼吸型态、监测SaO2,每小时1次,出现异常,及时报告医师。 2 遵医嘱输氧,保持呼吸道通畅。

3 备气管切开包、呼吸机于床旁。

4 对颈4以上脊髓肿瘤病人慎做腰穿,并注意呼吸情况。

5 鼓励病人咳嗽排痰,气管切开病人给予随时吸痰。

6 指导并鼓励病人有意识的深呼吸,保持呼吸次数12次/分,防止呼吸停止。 7 行呼吸机辅助呼吸病人的护理:

(1)向病人解释上呼吸机的目的,并指导其配合,使病人消除紧张心理。

(2)出现人机不合时,遵医嘱予以镇静药物。

(3)据病情调节呼吸频率、潮气量、气道压力等指标。

(4)各管道、连接接头无漏气、不脱出。

(5)吸痰前先过度通气,防止缺氧。

(6)撤离呼吸机前试停机,观察病人呼吸、SaO2等是否正常。

【重点评价】

1 呼吸型态是否改变。

2 神志、SaO2、血气指标是否正常。

四、便秘

【相关因素】

1 脊髓损伤使神经功能障碍。

2 卧床、进食不合理。

3 不适合床上排便。

【主要表现】

1 连续3天以上未排便。

2 排便费力、疼痛、大汗,大便干、硬。

3 左下腹部触及包块。

【护理目标】

1 病人便秘减轻或消失。

2 病人定时排便。

【护理措施】

1 合理进食,增加纤维素、水果摄入,补充足够水分。

2 指导并教会病人顺肠蠕动方向按摩腹部。

3 指导病人在病情允许时活动肢体,做收腹活动。

4 督促病人养成定时排便的习惯。

5 为病人创造排便环境:

(1)鼓励病人床上排便,并用屏风遮挡。

(2)开窗通风、换气。

(3)协助进行肛周清洁。

208

6 必要时用润滑剂通便、缓泻剂、灌肠或抠除粪结石方法解除便秘。

【重点评价】

1 病人便秘的影响因素。

2 便秘症状是否减轻或消失。

五、瘫痪

【相关因素】脊髓损伤。

【主要表现】损伤平面以下感觉、运动障碍,被动体位。

【护理目标】

1 病人瘫痪程度减轻。

2 病人能最大限度地恢复生活和活动的自理能力。

【护理措施】

1 预防褥疮发生:翻身,每2小时1次,并按摩受压部位,保持床单清洁干燥。 2 保持大小便通畅。

3 鼓励和指导病人最大限度地自理部分生活,如穿、脱衣服、洗脸吃饭、使用便器和轮椅。 4 指导病人功能锻炼,减轻瘫痪程度:

(1)肢体上举、屈伸运动。

(2)正确使用辅助运动器材:拐杖。

(3)鼓励诱导病人主动训练的积极性。

5 行高压氧治疗的病人,指导其注意事项,如不穿化纤衣服入舱,防止感冒。

【重点评价】

1 病人瘫痪的程度。

2 影响病人康复训练的因素。

六、潜在并发症--感染

【相关因素】

1 腰骶部肿瘤术后伤口污染,如大小便失禁。

2 气管切开。

3 留置导尿管、引流管。

【主要表现】

1 局部红肿、渗液,迁延不愈。

2 呼吸道分泌物增加,肺部有干湿啰音,呼吸困难。

3 引流液增加且性状混浊。

4 尿液混浊。

5 体温升高>37.5 ℃。

【护理目标】

1 病人不发生感染。

2 病人感染灶得到及时控制。

【护理措施】

1 参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。

2 术前晚、术晨分别灌肠1 次,以防止术中排便污染术区。

3 腰骶部手术病人,术后3天内给予流质饮食,以减少术后大便污染的机会。

4 保持伤口敷料干燥,大小便污染、渗湿后及时更换。

【重点评价】

1 病人是否存在感染发生的危险因素。

2 病人有无相应部位感染征象。

209

七、预感性悲哀

【相关因素】

1 便秘、尿潴留、尿失禁。

2 肢体瘫痪。

3 生活方式改变:卧床、轮椅等。

【主要表现】

1 悲伤、流泪、叹气、自责和责备他人,易怒,甚至有自伤或伤人行为。

2 丧失生活信心,不配合治疗护理。

3 生活方式改变。

【护理目标】病人正视现实,积极乐观地生活。

【护理措施】

1 术前反复讲述手术的必要性、术后可能出现的后遗症,使病人理解并有心理准备。 2 鼓励病人正视现实,配合康复训练,以减轻后遗症。

(1)减轻便秘的症状。

(2)坚持肌肉活动训练,(参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容)。

(3)指导日常生活技能练习,如洗漱、吃饭等,鼓励病人做力所能及的活动。

3 教会病人适应生活方式的变化。

(1)学会使用轮椅、拐杖。

(2)参与健康有益的活动,如残疾人联谊活动。

4 指导家属关心病人出院后的生活,使病人享受人生的乐趣。

【重点评价】

1 病人悲哀的原因。

2 病人能否正视现实,乐观积极地对待病后生活。

第五章 心胸外科病人标准护理计划

胸部损伤病人标准护理计划

胸部损伤根据受伤机制不同,可造成胸部开放性损伤和闭合性损伤,轻者只有单纯的肋骨骨折,胸壁软组织损伤;重者多伴有胸腔内器官的损伤,导致气胸、血胸、心脏挫伤及裂伤,大血管损伤产生血心包、心脏压塞,有肺爆震伤,创伤性窒息,也可致胸腹联合伤。临床表现为疼痛,呼吸气促,重者有休克及危及生命。治疗采取对症治疗,严重的胸腔内脏器损伤应分秒必争地紧急手术剖胸探查,从而挽救病人的生命。常见护理问题包括:(1)自理缺陷;

(2)疼痛;(3)活动无耐力;(4)清理呼吸道低效;(5)有感染的危险;(6)潜在并发症--出血。

自理缺陷

【相关因素】

剖胸探查手术。

合并其他脏器损伤。

严重胸部损伤。

【主要表现】

病人表现无基本生活自理能力或能力减弱,洗漱、排泄、进食等均需协助。

210

【护理目标】

病人能在护士协助下自理生活。

病人卧床期间生活需要得到满足。

病人能在床旁进行轻微自理活动。

【护理措施】

协助病人生活护理,如床上洗漱、扶持病人入厕或床上大小便等。

将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。

教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士,得到帮助。

锻炼患侧肢体,包括被动运动患侧上肢,使之能从头顶达到对侧的耳廓,床尾栓绳能锻炼病人自行拉绳坐起或躺下。

【重点评价】

病人的生活需要是否得到满足。

病人自理能力是否逐步增加。

患侧肢体活动情况,有无废用性瘫痪。

二、疼痛

【相关因素】

肋骨骨折。

胸部钝、锐器伤。

胸部严重挤压。

【主要表现】

痛苦面容。

呼吸浅快,出冷汗。

拒绝触诊受伤部位。

胸部见明显的伤口。

【护理目标】

在医护人员协助下,病人咳嗽时疼痛减轻。

病人平静呼吸时疼痛减轻或消失。

病人能掌握咳嗽时疼痛减轻的方法。

【护理措施】

肋骨骨折用胸带固定。

病人咳嗽排痰时协助按压胸部,减少胸部张力,减轻疼痛。

遵医嘱适当给予镇痛药物。

【重点评价】

病人痛苦表情程度有无减轻或消失,呼吸是否平顺。

减轻疼痛措施是否有效。

活动无耐力

【相关因素】

肺损伤。

血气胸。

失血性休克。

张力性气胸。

【主要表现】

活动后心悸、气促。

活动后有异常的心率或自主反应。

211

心电图可有心肌损伤改变。

【护理目标】

病人活动耐力提高。

【护理措施】

给予氧气吸入。

合理安排活动内容,循序渐进。

监测患者对活动的反应,并教给患者自我监测的技术:(1)测量休息时的脉搏。(2)在活动中和活动后即刻测量脉搏。(3)活动后3分钟测脉搏。(4)告诉患者出现以下情况时,应停止活动,并报告医嘱:①如活动中脉搏<60次/分,或休息时脉搏增快>110次/分。②脉搏不规则。③活动后3分钟的脉率比休息时增快6次以上。④呼吸困难。⑤胸痛或活动后疲劳。

【重点评价】

病人目前活动程度及活动与休息的方式。

活动量增加与否。

四、清理呼吸道低效

【相关因素】

气管、支气管损伤。

胸部伤口疼痛。

不能自行咳痰。

失血性休克,无力咳痰。

【主要表现】

痰液不易咳出,甚至无法咳出。

呼吸气促,可伴有紫绀等。

双肺听诊可闻及痰鸣音。

血气检查有低氧血症和高碳酸血症。

【护理目标】

病人能有效地咳嗽排痰。

紫绀、呼吸困难症状改善。

双肺呼吸音清晰。

没有因痰液阻塞而发生窒息。

【护理措施】

观察并记录病人痰液的性质、量。

协助病人有效地咳嗽排痰,如站在病人的背部有节奏地从下往上拍背部,用手按压病人的气管部位,嘱病人深呼吸并咳嗽将痰排出。

给与雾化吸入,保持氧气湿化稀释痰液。

鼓励病人早期下床活动。

严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。 必要时鼻导管吸痰,或遵医嘱支气管纤维镜下吸痰。

【重点评价】

听诊双肺有无异常呼吸音或呼吸音减弱。

病人咳嗽排痰的效果。

查X片是否有阻塞性肺不张表现。

五、有感染的危险

【相关因素】

胸部开放性损伤。

212

紧急剖胸探查。

引流液阻滞。

胸部外伤皮肤软组织广泛损伤。

受伤环境有污染。

【主要表现】

体温逐渐升高,甚至可达39℃

伤口疼痛加剧。

伤口分泌物增多,有时有特殊气味且愈合不佳。

查血常规可有白细胞增多,中性粒细胞升高,

【护理目标】 通过连续观察和早期预防,病人发生感染的危险性降至最低限度。

【护理措施】

保持手术切口敷料清洁,如有污染,及时换药。

保持胸腔闭式引流通畅,防止发生逆行性感染。

注意保护受损皮肤创面,酌情采用不同换药方法。

保持床单位清洁、平整、柔软、防止伤口受压。

每2小时协助病人翻身1次,防止加重皮肤创面的损伤。

测体温每天3次,高热则每天测6次,了解是否有感染的情况。

观察和及时询问病人伤口局部的自觉症状,及时发现感染先兆。

遵医嘱预防性使用抗生素。

【重点评价】

手术切口有无红肿热痛,是否干燥,有无特殊气味。

胸腔引流液有无感染征象。

体温和血象是否正常。

皮肤创面及开放性伤口愈合情况如何。

六、潜在并发症--出血

【相关因素】

胸部肋间血管损伤。

肺裂伤。

心内大血管、心脏损伤。

【主要表现】

病人面色苍白,四肢冰冷,脉细数。

血压进行性下降。

胸部听诊呼吸音减弱或不对称。

【护理目标】

病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。

出血被及时控制如胸腔闭式引流血性液体无量的增加。

【护理措施】

严密观察活动性出血的症状和体征,以便及时处理。

测血压、脉搏、呼吸,每小时1次,连续6次后,改为每2小时1次,直至平稳。 挤压胸腔闭式引流管,每2小时1次,引流量多,则每小时1次,保持引流通畅。

记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量,每小时引流液>4mL/kg,连续3小时,说明有活动性出血,应通知医师及时处理。

听双肺呼吸音,了解有无胸腔积血。

遵医嘱给予止血药物。

213

一旦发生大出血情况,迅速建立静脉通道,及时补液补血,作紧急开胸探查手术准备。

【重点评价】

血压、脉搏及血液动力学各项监测指标是否正常。

胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h,且持续4小时有临床意义。

胸腔闭式引流术病人标准护理计划

胸腔闭式引流术是将一根引流管置于胸膜腔内,连接一个密闭式的引流装置,其目的是引流胸膜腔内的积气、积液,适应于气胸、血胸、脓胸及各种开胸手术的引流。常见护理问题包括:①疼痛;②清理呼吸道低效;③有感染的危险;④有引流不畅的可能;⑤潜在并发症--开放性气胸。

一、疼痛

【相关因素】:

1 胸壁伤口。

2 引流管放置的位置。

【主要表现】:

1 病人诉引流管处伤口疼痛,咳嗽及深呼吸时加剧。

2 呼吸浅快。

3 病人不愿咳嗽排痰,听诊双肺可闻及痰鸣音。

【护理目标】:病人疼痛得到缓解和消失。

【护理措施】:

1 告诉病人有关密闭式引流的知识,使之了解置管的重要性,并能很好地配合医护人员。 2 病人咳嗽排痰时轻提引流管,防止摆动导致疼痛。

3 保持引流通畅,及时提供医师拔管指征,以尽早拔管。

4 遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。

【重点评价】:

1 病人疼痛的程度、时间及性质。

2 控制疼痛的措施有效与否。

二、清理呼吸道低效

【相关因素】:

1 胸腔闭式引流插管,不利咳痰。

2 因疼痛而不愿咳痰。

【主要表现】:

1 呼吸浅快。

2 喉头可闻及痰鸣音。

3 可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症,甚至可致窒息。

【护理目标】:

1 教会并协助病人排痰。

2 呼吸道通畅,听诊无痰鸣音。

【护理措施】:

1 协助病人咳嗽排痰,可扶坐起拍背,咳痰时协助轻提引流管,以免管道摩擦引起疼痛,致咳痰无效。

2 给予雾化吸入,稀释痰液。

214

3 病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂,使疼痛减轻,增加咳痰的效果。

4 每班仔细听肺呼吸音,发现异常,及时处理。

5 必要时鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。

【重点评价】:

1 双肺听诊是否清晰。

2 病人是否能正确掌握咳嗽排痰的方法。

3 病人是否了解咳嗽排痰的重要性。

三、有感染的危险

【相关因素】:

1 与胸壁切口有关。

2 引流装置消毒不严。

3 病人家属无菌知识缺乏,与护士向其家属交待不清有关。

【主要表现】:病人可有发热,白细胞数增高,插管周围红肿,引流管内可有脓性液体流出。

【护理目标】:

1 无因引流装置处理不当而发生的逆行性感染。

2 插管局部无感染发生。

【护理措施】:

1 向家属传授引流装置的管理知识,如不要自行将引流管与引流瓶分开,不要自行更换引流瓶中液体,引流瓶是无菌瓶,不可用生水冲洗等等。

2 插管周围保持干燥,勤换药。

3 更换引流瓶时严格无菌操作。

4 注意观察插管局部皮肤,有无红、肿、疼痛加剧。

5 观察和记录引流液量和颜色。

【重点评价】:

1 引流液性质有否异常。

2 引流管周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象。

四、有引流不畅的可能

【相关因素】:

1 密闭式引流管脱出。

2 引流管口堵塞。

3 引流管位置放置不当或粗细不适当。

【主要表现】:引流管水柱波动微弱,挤压有阻力感,引流液体突然减少,患侧呼吸音明显减弱等。

【护理目标】:保证胸腔引流的有效功能。

【护理措施】:

1 观察引流情况,每2小时1次,将插管与皮肤接触处做好标记,观察是否有引流管脱出。 2 每2小时挤压胸腔引流管1次,方法是捏紧引流管的远端,向胸腔的方向挤压,再轻轻慢慢地松开捏紧的引流管,以免发生倒吸引流瓶中液体。

3 发现有引流液突然减少,要查找原因,将引流管的位置进行调整,或嘱病人变换体位,确定引流管是否通畅。

4 仔细听双肺呼吸音,,将两侧进行对照,发现患者呼吸音极低,应及时查找原因对症处理。 5 必要时遵医嘱带管照胸片,确定插管位置是否正常,有无胸膜腔积液。

【重点评价】:

1 复查胸片了解是否有引流液潴留。

215

2 病人自觉症状是否与引流不畅有关。

五、潜在并发症--开放性气胸

【相关因素】:

1 密闭式引流管脱出,胸膜腔与外界相通。

2 水封瓶内水太少,长管与外界相通。

【主要表现】:

1 进行性呼吸困难。

2 皮下广泛气肿,插管周围可扪及捻发感。

3 患侧呼吸音减弱。

【护理目标】:

1 病人及家属能了解胸腔闭式引流的护理要求。

2 无因引流装置管理不当所致的气胸发生。

【护理措施】:

1 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法。

2 妥善固定处理好引流装置的各个接口,引流瓶中长管必须浸入水中2cm以上。 3 观察胸腔闭式引流情况,每2小时1次,及时发现并处理意外情况。

4 注意插管周围皮下有无气肿、捻发感。

5 听诊双肺呼吸音,及时发现和了解双肺呼吸音不对称的原因,并采取相应措施。

6 发现有引流管脱出,应立即通知医师,并用凡士林纱布覆盖,用纱布棉垫封闭引流管口,并且严密观察,对症处理。

【重点评价】:

1 引流装置是否处于密闭状态,各接口及引流瓶中液体是否符合要求。

2 病人呼吸困难的程度,有否得到改善。

3 皮下气肿、捻发感减轻或消失与否。

缩窄性心包炎手术病人标准护理计划

缩窄性心包炎常由结核所致,心包脏层和壁层因慢性炎症增厚,形成坚硬的纤维疤痕组织,心脏长期受疤痕组织的束缚可产生心肌萎缩,不能充分舒张而出现静脉压升高、肝脏肿大、腹水、胸水等症状和体征。其主要治疗方法是手术心包剥离。常见护理问题包括:①营养不足:低于机体需要量;②活动无耐力;③有皮肤受损的可能;④潜在并发症--心衰。 营养不足:低于机体需要量

【相关因素】

胃肠道淤血进食不佳及吸收不良。

大量腹水丢失蛋白。

【主要表现】 食欲差,消瘦,大量腹水,活动后心悸,生化检查血蛋白低。

【护理目标】 病人机体需要量得到补充,能耐受手术治疗。

【护理措施】

给予病人高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物,少食多餐。

遵医嘱输入少量新鲜血,补充白蛋白。

协助医师治疗并消除影响食欲的【相关因素】,如给利尿剂,以减轻胃肠道水肿等。 积极完善术前准备,早日进行心包剥离术,解除心脏受压情况,消除水肿。

【重点评价】

216

病人进食情况。

营养状况是否改善。

生化检查血蛋白值增高与否。

活动无耐力

【相关因素】

心衰全身浮肿。

肺循环淤血。

大量腹水

【主要表现】 精神萎靡,活动后心悸气促,甚至端坐呼吸。

【护理目标】 活动耐力增加。

增加营养,进食高蛋白、高维生素饮食,必要时给予静脉高营养。

对大量腹水、胸水者,协助医师抽放腹水、胸水,以改善呼吸情况。

配合医师治疗各种原因所致的活动无耐力,如利尿减轻水肿。

协助病人的生活护理,接送病人作各种检查,减轻病人体力的消耗。

观察病人活动情况,活动量、次数、耐受程度。

【重点评价】

病人活动能力增加与否。

病人活动无耐力是否加重或改善。

有皮肤受损的可能

【相关因素】 心包缩窄,心脏受压,静脉回流受阻。

【主要表现】 肝大、腹水、全身水肿严重,受压局部易发生皮肤溃烂,形成褥疮。

【护理目标】 病人不发生皮肤损伤。

【护理措施】

保持床单位平整、干燥,如有污染,随时更换。

做护理时动作要轻柔,不要拖、拉病人,防止皮肤擦伤。

保持皮肤清洁,按摩受压部位。腹水严重,体质弱者给予海绵垫或气圈放置受压部位。 遵医嘱给利尿药和放出部分腹水,减轻水肿。

遵医嘱静脉补给白蛋白,嘱病人进食高蛋白饮食,以减轻低蛋白水肿。

【重点评价】

预防皮肤受损措施落实情况 。

有无因护理不当所致皮肤受损。

潜在并发症--心衰

【相关因素】

严重心包缩窄。

输液速度过快。

一次性大量放腹水。

【主要表现】 缩窄性心包炎症状,突发急性左心衰,可出现心悸气促,咳大量白色或粉红泡沫痰。急性右心衰可出现体循环瘀血的症状和体征。

【护理目标】 病人不发生因护理不当所致的心衰。

【护理措施】

严密观察病情变化,测血压、脉搏、中心静脉压,每2小时1次,了解全身一般情况。 记录24小时出入水量,特别是尿量,并测尿比重。

严密控制输液速度及单位时间内所输液体量,控制滴数,20滴/分,并交待家属不可随意调节输液速度。

217

给予精神安慰,消除一切引起心衰的不良心理因素。

重症病人,协助其一切生活护理。

积极做好术前准备,尽早手术解除心脏压塞。

【重点评价】

病人的心功能情况。

预防和控制心衰的措施有效与否。

有无引起心衰的潜在因素存在。

心脏肿瘤手术病人标准护理计划

心脏肿瘤以粘液瘤较常见,而以左心房粘液瘤占大多数。瘤体随心动周期而活动,且质脆易碎,破屑进入血液循环,可导致体动脉或肺动脉栓塞,出现栓塞症状。随着瘤体的增大,可出现血液动力学改变及全身表现。特别是移动度较大的粘液瘤如突然阻塞房室瓣瓣孔,病人可发生昏厥、抽搐,甚至引起猝死。治疗采取积极术前准备尽早行粘液瘤切除。常见护理问题包括:①焦虑;②自理能力缺陷;③有猝死的可能;④有机体各部位栓塞的可能。

一、焦虑

【相关因素】:

1 与可能发生猝死有关。

2 与曾发生过栓塞或抽搐有关。

【主要表现】:郁闷,情绪低落,少语,或表现为脾气暴躁、易怒。

【护理目标】:解除焦虑的原因,增加病人的自信心。

【护理措施】:

1 询问病情,了解病人焦虑的原因。

2 向病人介绍手术成功的病例,使病人能乐意接受手术治疗。

3 鼓励病人家属多给病人温暖,增强病人战胜疾病的信心。

4 交待病人避免剧烈活动和过急变换体位,以防发生猝死和栓塞。

【重点评价】:

1 病人的焦虑程度。

2 解除焦虑的措施有效与否。

二、自理能力缺陷

【相关因素】:

1 活动可致瘤体碎片脱落。

2 与瘤体碎片栓塞脑血管引起肢体瘫痪有关。

【主要表现】:

1 害怕活动或活动后有心悸、气促。

2 脑栓塞偏瘫则生活完全不能自理,表现为无助,依赖性增强。

【护理目标】:

1 病人基本生活需要得到满足。

2 增加病人的自信心,增强自理能力。

【护理措施】:

1 协助心衰及肢体瘫痪病人一切生活护理。

2 鼓励无栓塞及抽搐史的病人床上或床旁活动,完成简单的生活技能,如自己梳头,洗脸,床上吃饭,并协助其大小便。

2 协助医师尽快完善术前准备,行粘液瘤切除术,解除病人的担心,恢复病人自理能力。 218

【重点评价】:

1 病人生活自理能力。

2 病人生活需要是否得到满足。

三、有猝死的可能

【相关因素】:

1 粘液瘤瘤体阻塞房室瓣瓣口。

2 与变换体位有关。

【主要表现】:突起或夜间入睡以后,随着病人一声尖叫,随之出现神志不清、心跳呼吸骤停。

【护理目标】:

1 病人及家属了解有猝死发生的可能性。

2 避免猝死的诱因,病人不发生猝死。

【护理措施】:

1 多与病人及家属交谈,讲解疾病的一般知识,如卧床变换体位时不要过急,因瘤体移动度较大可致房室瓣瓣口堵塞而致猝死。

2 协助病人一切生活护理,尽量减少活动。

3 经常巡视病人,询问病人的一般情况,如有无头晕、血压下降等症状,发现异常及时通知医师处理。

4 病房常备心脏按摩包,以备紧急开胸挽救病人生命。

5 一旦发生有血压下降、测不到,神志不清,应考虑有瘤体阻塞房室瓣瓣口可能,应立即将病人置头低足高位,或将病人倒立,尽快解除阻塞情况,紧急情况下立即通知医师床旁开胸。

【重点评价】:

1 病人及家属对发生猝死的预防知识了解情况。

2 有无诱发猝死的危险因素,如变换体位动作过急、活动量及范围增加等。

四、有机体各部位栓塞的可能

【相关因素】:粘液瘤质脆易碎,碎片随血流栓塞到身体的各个部位。

【主要表现】:栓塞部位出现相应症状和体征,如栓塞脑血管可致精神神志的改变,栓塞肢体血管出现肢体瘫痪。

【护理目标】:

1 病人不发生各部位栓塞。

2 病人栓塞表现能被及时发现。

【护理措施】:

1 向病人及家属讲解疾病可能导致栓塞的原因。

2 嘱病人卧床休息,协助病人一切生活护理,避免剧烈活动。

3 询问病史,了解有无栓塞史。

4 巡视病人及时发现有无栓塞的情况,如栓塞四肢末梢可出现肢体麻木,甚至无脉症。栓塞脑血管可出现脑血管供血不足或意识障碍、偏瘫、失语等。

5 发生栓塞情况,遵医嘱积极对症治疗。

【重点评价】:

1 病人及家属对疾病所致栓塞的了解程度。

2 病人有无机体相应部位栓塞的情况。

219

胸壁手术病人标准护理计划

胸壁疾病包括漏斗胸、肋软骨炎、胸壁继发性结核及其脓肿、窦道和肿瘤。漏斗胸,是由于胸骨连同肋骨向内向后凹陷呈舟状或漏斗状,凹陷的胸骨压迫纵隔气管,易发生呼吸道感染,活动时出现心慌气短,呼吸困难;肋软骨类,是一种非化脓性软骨肿大,表现为局部疼痛,咳嗽时加剧,常不需手术治疗;胸壁结核,常继发于肺或胸膜结核,表现为结核症状或结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道;胸壁良性或恶性肿瘤,常造成肋骨的局部破坏或病理性骨折引起疼痛。常见护理问题包括:①自我形象紊乱;②疼痛;③瘘道周围皮肤有受损的可能。

一、自我形象紊乱

【相关因素】:

1 漏斗胸胸骨内陷致外形改变。

2 结核胸壁瘘道污染。

【主要表现】:

1 常不愿别人的诊视,远离人群,可表现孤独。

2 存在胸部外形改变。

3 胸壁瘘道,有异味。

【护理目标】:

1 病人自信心增强,不表现孤独。

2 病人对治疗能改变形象充满信心。

【护理措施】:

1 多与病人接触,做好心理开导。

2 向病人讲解手术治疗的效果,埋头苦干能通过图片讲解,使病人乐意接受手术。 3 护士不可表现任何对病人轻视和厌恶的言行,要主动关心照顾病人。

4 指导病人做好清洁卫生,及时更换瘘道分泌物污染的衣服、敷料,以减轻异味。

【重点评价】:

1 自我形象紊乱的程度。

2 自我形象重新建立与否。

3 自我修饰的程度。

二、疼痛

【相关因素】:

1 漏斗胸畸形矫治创伤大。

2 肋软骨炎。

【主要表现】:

1 病人呈痛苦面容。

2 不愿别人触摸疼痛部位。

3 呼吸浅快,咳嗽时疼痛加剧。

【护理目标】:病人的疼痛缓解或消失。

【护理措施】:

1 漏斗胸术后给病人以砂袋固定胸部,减少移动,使疼痛减轻。

2 咳嗽咳痰时按压伤口部位,减少胸部张力。

3 认真倾听病人主诉,观察、了解疼痛的部位、性质、程度,寻找致痛原因。 4 遵医嘱适当给止痛剂。

5 肋软骨炎疼痛厉害可麻醉封闭止痛。

220

【重点评价】:

1 疼痛的性质、时间、程度。

2 减轻疼痛的措施有效与否。

三、瘘道周围皮肤有受损的可能。

【相关因素】:结核性脓肿胸壁瘘。

【主要表现】:结核性胸壁瘘道经久不愈,污染衣物。

【护理目标】:

1 教会病人掌握自护方法。

2 瘘道周围皮肤无受损。

3 瘘道缩小或消失。

【护理措施】:

1 瘘道周围皮肤涂氧化锌膏,以保护皮肤免受腐蚀。

2 每天瘘道换药1次,随时污染则随时更换。

3 教会病人自护的方法,如瘘道内不可进生水,洗澡时擦洗周围皮肤,每天可用生理盐水擦洗瘘口,用无菌纱布覆盖。

4 做好手术治疗的各种准备,特别是注意备皮,洗澡时防止瘘口污染。

【重点评价】:

1 瘘道周围皮肤有无溃烂。

2 瘘道愈合与否。

心内直视手术病人标准护理计划

心内直视手术是在体外心肺转流下,血液不经心肺进行气体交换,阻断心脏血流进行心内直视操作。实施此手术的心脏病包括三类:第一类为先天性左向右分流的心脏病,如房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)等。这些小的缺损可症状和体征不明显,而大的缺损可导致肺动脉高压,发生逆向分流(右向左分流),病人出现紫绀,此称为艾森曼格综合征,为手术的禁忌;第二类为先天性右向左分流的心脏病,即紫绀型心脏病,如法乐四联症(F4)、右室双出口(DORV)、三尖瓣闭锁(TA)等。病人表现紫绀、杵状指(趾)、喜蹲踞。可并发昏厥、脑脓肿等;第三类为后天性心脏病,如风湿性心脏瓣膜病,一个瓣膜或多个瓣膜的损害,二尖瓣狭窄,关闭不全,主动脉瓣狭窄,关闭不全,冠状血管病变的外科治疗。这些疼痛常表现活动后心悸气促、心脏扩大、心功能不全、心衰。以上疾病均要在心内直视下分别进行缺损修补,心脏瓣膜的置换或成形,冠状血管搭桥手术。常见护理问题包括:1)体温异常;2)知识缺乏:手术与治疗方面;3)不能维持自主呼吸;4)语言沟通障碍;5)有皮肤完整性受损的危险;6)有心包填塞的可能;7)有电解质紊乱的可能;8)潜在并发症--缺氧昏厥;9)潜在并发症--脑脓肿;10)潜在并发症--低心排出量;11)潜在并发症--出血。

一、体温异常

【相关因素】:

1 体外循环低温麻醉。

2 低温手术后体温反跳。

3 与心功能不全有关。

【主要表现】:低温手术后常体温不升,低于35℃,复温较慢,有一个体温反跳过程,体温升高可达39℃,心功能不全可表现为中心温度和周围温度相关较大,皮肤外表湿冷。 221

【护理目标】:体温接近或达到正常。

【护理措施】:

1 每天测体温6次,腋温和肛温对照测,低温手术后24小时测肛温,心功能不全的病人肛温和腋温相关较大;病情危重的病人放置体温测试仪,随时监测体温的变化。

2 对于体温手术后的患儿,要提高室温达20℃,用电热毯、热水袋、被褥加温,因小儿体温太低,可诱发心律失常。

3 复温至37℃撤除升温装置;体温逐渐升高者,加冰袋置头部,防止体温反跳发生过高热。

【重点评价】:

1 体温的波动情况。

2 异常体温的预防、纠治效果。

二、知识缺乏:手术与治疗方面

【相关因素】:

1 未接触过心脏特殊检查。

2 缺乏手术、检查、治疗知识方面的信息。

【主要表现】:对疾病异常关注,表现对医护人员依赖性增强;有的则表现依赖性减弱。

【护理目标】:病人能了解:

1 心脏手术前、后可能出现的并发症。

2 心脏手术前特殊检查的必要性。

3 心脏手术前后特殊药物的作用、副作用,以便能更好地配合治疗与护理。

【护理措施】:

1 指定护士全身心地负责病人。

2 向病人或家属作相关知识教育,包括疾病的手术方式、特殊检查的有关知识及配合,特殊药物的作用及副作用。

3 告诉病人及家属有关疾病并发症的预防知识,如紫绀性心脏病缺氧昏厥、换心脏瓣膜术后抗凝过度致出血等。

【重点评价】:

1 病人对疾病手术治疗的了解程度。

2 病人及家属是否能配合治疗和护理。

三、不能维持自主呼吸

【相关因素】:

1 心脏手术后心功能不全。

2 低氧血症和高碳酸血症不能停呼吸机。

3 神志不清,呼吸道分泌物排出障碍。

【主要表现】:

1 不能维持自主呼吸,靠呼吸机辅助呼吸。

2 停用呼吸机有动脉氧分压、氧饱和度下降。

【护理目标】:病人呼吸平顺,呼吸时未动用呼吸肌群,血气正常。

【护理措施】:

1 气管插管,接呼吸机辅助呼吸。

2 保持呼吸道通畅,每1-2小时气管内滴药、吸痰1次,注意无菌操作。

3 固定气管插管,测量气管插管距门齿的距离,并作好标记,防止气管插管滑进或滑出。 4 根据病人的生命体征及血气情况,随时调整呼吸机的参数,锻炼病人呼吸肌的功能,尽量脱离呼吸机。

5 遵医嘱给适当的镇静剂、肌肉松驰剂、止痛剂,以减少病人呼吸肌做功。

222

【重点评价】:

1 生命体征指标是否正常。

2 血气结果是否正常。

3 病人自主呼吸恢复的情况。

四、语言沟通障碍

【相关因素】:

1 经口腔气管插管。

2 婴幼儿心脏手术。

【主要表现】:婴幼儿心脏手术后和气管插管病人,不能表达自己的意愿,给护理带来难度。

【护理目标】:

1 病人能表达自己的意愿。

2 护士能理解病人的意愿。

【护理措施】:

1 心脏手术前带病人参观监护室,告知术后进监护室,并介绍监护室环境、仪器设备,使病人能消除术后的恐惧心理。

2 术前告知病人术后要从口腔插管,接呼吸机辅助呼吸,给讲话带来不便。

3 术前告知病人用手势表达自己意愿的方式,如伸拇指示喝水,握拳头示伤口痛,伸示指示小便,四指并拢伸直表示某处痒等。

4 携带气管插管的病人要专人特护,守候在病人床边,观察病人的细微变化,了解病人意愿,能书写的可让病人写出来。

【重点评价】:

1 病人能否掌握非语言沟通的方法。

2 医护人员是否能与病人准确沟通,相互理解其意愿。

五、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】:

1 心衰致全身浮肿。

2 气管插管呼吸机辅助时间太长。

3 病情危重或心、脑、肾等并发症致卧床时间长。

4 低温手术后热水袋复温。

5 静脉输入高浓度刺激性药物。

【主要表现】:局部受压、物理化学因素致皮肤破损或形成溃疡。

【护理目标】:病人无皮肤完整性受损。

【护理措施】:

1 对于心衰水肿的病人及重症长期卧床的病人每2小时翻身1次,按摩骨隆起的受压部位。 2 保持床单位的清洁、干燥、平整,若有污染,随时更换。

3 用刺激性、浓度较高的药物时,尽量选用较粗的中心静脉给药,并用套管针进行穿刺留置,防止因药物所致的静脉炎造成的皮肤损伤。发现穿刺部位皮肤发红,立即涂解毒药膏,并更换穿刺部位。

4 低温手术后,用热水袋复温要注意水温不要超过50℃,用布袋包裹,防止烫伤。 5 加强营养,促进体力恢复,尽早下床活动。

【重点评价】:

1 有无皮肤完整性受损的潜在因素。

2 是否有皮肤完整性受损。

六、有心包填塞的可能

223

【相关因素】:

1 术中止血不彻底。

2 凝血机制异常。

3 心包引流不畅。

【主要表现】:

1 心包腔引流液突然减少。

2 血压下降、脉压差小、中心静脉压升高、心率加快、心音遥远。

3 X线有纵隔影增宽。

【护理目标】:

1 病人无心包填塞发生。

2 病人发生心包填塞可被及时发现和紧急处理。

【护理措施】:

1 心脏术后测血压、脉搏、呼吸、中心静脉压,每30-60分钟1次。

2 术后30-60分钟挤压心包引流管1次,保持引流通畅,用促凝血药物时则要勤挤引流管,必要时负压抽吸引流,严密观察引流情况。

3 术后24小时之内,每小时统计1次胸腔、心包引流量,如发现有突然引流量减少,病人心脏听诊有心音遥远,中心静脉压逐渐升高,血压有下降趋势,心率增快,X床旁照片见心影增大,要高度怀疑有心包填塞,应立即处理。

4 病房常备紧急开胸包,一旦发生心包填塞,积极配合医师行紧急床旁开胸,解除心脏压塞,从而挽救病人生命。

【重点评价】:

1 连续观察有无心房填塞迹象。

2 有无心包填塞发生。

七、有电解质紊乱的可能

【相关因素】:

1 因心衰水肿,长期使用利尿药。

2 心衰致胃肠道瘀血,导致进食差。

3 禁食时间长。

【主要表现】:相应电解质异常的临床表现,如乏力、呕吐等;血生化检查有电解质异常。

【护理目标】:能维持病人正常的电解质。

【护理措施】:

1 心衰病人食欲差,要鼓励病人多进食,督促家属提供清淡、易消化、富于营养的食物,少食多餐,减少静脉输液。

2 心衰病人长期用利尿剂,要注意补钾,护士要见病人服药后才离开,可选用氯化钾缓释片,以减少氯化钾水剂的不良刺激。并嘱病人多吃橘子、香蕉等含钾较高的食物。

3 遵医嘱守时抽血查电解质,如有异常,要及时纠正。

4 行心电监测,了解异常电解质的心电图表现,结合尿量的观察,如尿少钾高,心电图可示T波高尖。

【重点评价】:

1 血生化检查有无电解质指标异常。

2 病人有无电解质异常的临床表现。

3 病人对疾病的手术治疗的了解程度。

4 病人及家属是否能配合治疗护理。

八、潜在并发症--缺氧昏厥

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【相关因素】:

1 紫绀性心脏病。

2 二尖瓣高度狭窄。

【主要表现】:有使耗氧增加的诱因,病人突然昏倒在地,不省人事,短暂时间可自行恢复正常。

【护理目标】:病人及家属了解讲述疾病导致昏厥的原因及诱因,如哭闹,追跑,情绪激动等。

【护理措施】:

1 多向病人及家属讲述疾病导致昏厥的原因及诱因,如哭闹,追跑,情绪激动等。 2 重症病人嘱卧床休息,鼻导管吸氧,紫绀性心脏病,每天吸氧2次,每次30分钟。 3 随时巡视病房,给予一切生活护理。

4 发生昏厥,立即将病人平卧,给予鼻导管吸氧,防止昏厥时可能发生的意外损伤。

【重点评价】:

1 病人、陪人对疾病所致昏厥的认识程度。

2 预防昏厥的措施有效与否。

九、潜在并发症--脑脓肿

【相关因素】:紫绀性心脏病血液粘稠度高,血流缓慢,易引起无菌性脑脓肿。

【主要表现】:

1 右向左分流的紫绀性心脏病。

2 血色素高,血液粘滞度大。

3 出现头痛,喷射状呕吐症状。

4 CT扫描头部有阳性发现。

【护理目标】:

1 预防脑脓肿的发生。

2 及时发现脑脓肿的先兆。

3 控制和减轻脑脓肿的症状。

【护理措施】:

1 向病人和家属讲述此类疾病可能会导致脑脓肿的原因,发现有头痛、呕埕呈喷射状,头部CT扫描有阴影等表现,要考虑有脑脓肿。

2 随时巡视病房,询问病人情况,了解神志、瞳孔、四肢活动情况,病人自觉症状,及时发现脑脓肿先兆。

3 紫绀性心脏病患者要嘱每天多饮水,至少2000mL,以稀释血液,降低血液粘滞度。 4 一旦并发脑脓肿,应立即用甘露醇降低颅内压,配合医师行脓肿穿刺冲洗。

【重点评价】;

1 病人家属对脑脓肿的认识程度。

2 有无脑脓肿发生的先兆表现。

十、潜在并发症--低心排出量

【相关因素】:

1 术前、术后心功能不全。

2 心包引流不畅,心脏压塞。

3 心律紊乱。

4 血容量不足。

【主要表现】:血压低、心率快、脉压窄、四肢末梢凉、全身湿冷。急性左心衰,病人出现端坐呼吸,咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰;右心衰表现肝大、腹水、下肢浮肿等。 225

【护理目标】:消除和减少低心排出量的原因,防止其发生。

1 经常巡视病房了解病情,倾听病人的主诉,如有无活动后心悸、气促,生活自理能力,四肢末梢有无湿冷等,了解低心排出量的程度。

2 测血压、脉搏、呼吸、心率,每2小时1次,重症病人每小时1次。

3 监测心电图,了解心律情况。

4 术后留置有中心静脉测压和,每2小时测压1次,可了解心功能情况和血容量的情况。 5 术后放置心包、纵隔、胸腔引流管,每2小时挤压1次,记录每小时引流量,总24小时引流量,若单位时间里突然引流液减少,且有中心静脉压升高、血压下降,要考虑心包引流不畅、心脏压塞,应立即协助医师处理。

6 协助医师作好各种检查和治疗,如及时纠正心律紊乱,补充血容量不足等。

【重点评价】:

1 病人的一般情况及活动能力。

2 有无低心排出量及其程度。

十一、潜在并发症--出血

【相关因素】:

1 心脏手术关胸止血不彻底。

2 体外循环术后鱼精蛋白中和肝素不够。

3 病人的凝血机制紊乱。

4 心脏瓣膜置换术后抗凝过度。

【主要表现】:

1 心脏术后胸腔闭式引流血性液体增多,每小时4mL/kg,连续3小时。

2 血压下降趋势,补充血容量仍上升不明显,心率加快。

3 换瓣术后服抗凝药,出现全身青紫瘀斑、牙龈出血、女病人月经增多。

【护理目标】:及时发现和预防出血的发生。

【护理措施】:

1 心脏手术后严密观察并记录胸腔闭式引流情况,经常挤压引流管保持通畅。

2 每小时记录1次胸腔闭式引流液量,如每小时大于4mL/kg,连续3小时以上,应考虑有活动性出血。

3 经常询问换瓣术后病人服抗凝药物的情况,并做好病人出院后服药指导:

(1)服药的注意点,如按时、按量服药,饮食对抗凝药物的影响等。

(2)自我监测,如有皮肤青紫瘀斑、牙龈出血等现象,应及时就医,调整用药。4 严密观察病情变化,心脏手术后测血压、脉搏、中心静脉压,每小时1次直至平稳,分析有无出血所致血容量不足和心脏压塞等。

5 一旦发生出血的情况,要协助医师作好各种检查,找出原因,作出相应的处理:如重新开胸止血;若因抗凝过度凝血酶原时间延长,则减少抗凝药剂量;若鱼精蛋白中和肝素剂量不足,应遵医嘱补充中和量。

【重点评价】:

1 心包纵隔引流液是否增多。

2 皮肤粘膜及各腔道有无出血征象。

3 监测PT及ACT时间是否正常。

226

脓胸手术病人标准护理计划

脓胸是指渗出液聚于胸膜腔的化脓性感染。有大量渗出布满全胸膜腔时称为全脓胸;机化纤维组织引起粘连形成包裹性脓胸;脓腔可穿破胸壁形成自溃性脓胸。临床上以发热、胸痛、食欲不振、咳嗽、咳脓痰为主要特征。急性脓胸行抗炎、体位排痰等对自症治疗;慢性脓胸行肺剥皮术。常见护理问题包括:①焦虑;②自我形象紊乱;③营养不足:低于机体需要量;④清理呼吸道低效;⑤体温升高。

一、焦虑

【相关因素】:

1 脓胸病程迁延。

2 大量第三代抗生素使用费用高。

【主要表现】:病人表现郁闷,不爱社交,心事重重,有的则表现脾气粗暴。

【护理目标】:

1 病人能向医务人员诉说焦虑的原因。

2 能以积极的态度接受手术治疗。

【护理措施】:

1 多与病人接触、谈心,了解病人的思想动态。

2 护士以诚待病人,处处为病人着想,解决病人的急需,争取使病人少花钱、治好病。 3 多向病人讲解手术的进展及效果,使病人对治疗充满信心。

【重点评价】:

1 焦虑的原因及程度。

2 焦虑是否减轻。

二、自我形象紊乱

【相关因素】:

1 脓胸穿破胸壁。

2 脓胸臭味。

3 脓胸胸腔闭式引流时间长,常带管出院。

4 与旁人带厌恶的评价言行有关。

【主要表现】:病人有一种自悲感,痛苦感,孤独感,唯恐因脓液臭味而遭人唾弃,不愿进行社交活动。

【护理目标】:

1 病人对治疗、手术能改变自我形象而充满自信心。

2 病人能掌握自护胸壁脓腔破口的方法。

3 病人能掌握长期置胸腔闭式引流管自护方法。

【护理措施】:

1 多与病人接触,护士不能有任何伤及病人自尊心的言行。

2 脓腔穿破胸壁,污染衣物要及时更换,并予换药,用无菌纱布覆盖。

3 咳脓痰时要加强口腔卫生,每天用生理盐水漱口,减轻口臭。

4 鼓励带管出院的病人正视暂时的现状,指导病人出院后生活起居,并教会病人自护的方法:如更换引流瓶技术;保护引流瓶及管道无菌的措施;长管是接病人的胸腔管,并插入水中2cm以上,应放生理盐水或冷开水;引流液的处理;活动时,引流瓶的放置等等。

【重点评价】:

1 自我形象紊乱的程度。

227

2 改变自我形象紊乱的方法有效与否。

三、营养不足:低于机体需要量

【相关因素】:

1 急性脓胸高热。

2 慢性脓胸,病程迁延。

3 长期咳脓痰,进食不佳。

【主要表现】:

1 慢性病容。

2 消瘦,可低于正常机体体重的20%。

3 低蛋白血症。

【护理目标】:病人机体需要量得到补充,增加耐受手术的能力。

【护理措施】:

1 向病人解释增加营养的重要性,介绍营养食谱。

2 给予高热量、高蛋白饮食,必要时给予静脉高营养。

3 高热时给予对症处理,物理降温,减少机体消耗。

4 生理盐水漱口,每天3次,保持口腔清洁增进食欲。

5 遵医嘱积极抗炎治疗使排脓痰减少,尽早手术治疗。

【重点评价】:

1 营养状态改善程度。

2 血红蛋白及血清蛋白是否正常。

3 病人精神、食欲状态是否正常。

四、清理呼吸道低效

【相关因素】:

1 脓胸脓痰较多。

2 长期排脓痰体质弱。

【主要表现】:

1 脓痰较多,尤以早上为甚。

2 咳痰无力。

3 双肺闻及痰鸣音。

4 阻塞性肺部感染可伴有发热。

【护理目标】:

1 病人能有效地排痰,保持呼吸道通畅。

2 脓痰量逐渐减少。

【护理措施】:

1 术前指导病人有效地咳嗽排痰。

2 指导和协助病人作体位引流,每天2次。体位引流的方法是:上肺病变取半坐卧位,下肺病变取头低足高位,中肺病变取仰卧与平卧交替位,使脓痰及时排出。

3 咳痰无力者给予协助,如拍背、雾化吸入。

4 每班仔细听双肺呼吸音,并记录24小时脓痰量及性质。

【重点评价】:

1 呼吸道听诊痰鸣音是否消失,肺部清晰度如何,痰量的多少。

2 病人能否掌握体位引流的要领,引流是否有效。

五、体温升高

【相关因素】:与急性感染、脓胸有关。

228

【主要表现】:

1 有肺部或邻近部位的炎症病灶。

2 有急起高热及高热的伴随症状。

【护理目标】:配合药物使病人体温正常或接近正常。

【护理措施】:

1 高热者,物理降温,包括醇浴、冰敷等。

2 高热者,每天测体温6次。

3 体温下降时出汗较多,要勤换床单、衣裤,保持皮肤清洁。

4 高热时要嘱病人多饮水,或遵医嘱静脉补液,保持水、电解质平衡。

5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素,并观察其疗效和副作用。

6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况,及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。

【重点评价】:

1 体温是否正常或有无下降趋势。

2 物理降温的效果。

心脏移植手术病人标准护理计划

心脏移植适合于经常替内科治疗无效,病程中反复发生心跳骤停,充血性心衰反复发作并不能控制的终末期心脏病患者,大多为扩张性心肌病、心脏瓣膜的疾病等不能经一般外科手术治愈的,只有通过心脏移植来挽救病人的生命。心脏移植分原位心脏移植、异位心脏移植和心肺联合移植。原位心脏移植是将病心切除后,将异位的供心移植在心脏正常解剖位置上;异位心脏移植术则不切除患者自身的病心,而另外植入一个供心起辅助循环作用,相当于一个生物泵;心脏联合移植术是切除患者自身的心肺后,将供体的心肺联合移植在胸腔内。常见护理问题包括:①焦虑;②知识缺乏:手术及特殊检查和药物知识;③有感染的危险;④有猝死的可能;⑤有心输出量减少的可能;⑥有出血的可能;⑦潜在并发症--免疫排斥;⑧潜在并发症--激素、免疫抑制剂的不良反应。

一、焦虑

【相关因素】:

1 心脏移植手术。

2 心脏移植术后可能出现的并发症。

3 心脏移植手术及术后费用高。

【主要表现】:病人表现郁闷不乐,对是否手术举棋不定,焦虑的心理可诱发心力衰竭和心律失常。

【护理目标】:

1 让病人能认识到手术是生存的希望。

2 病人消除焦虑的心理,能满怀信心地接受手术。

【护理措施】:

1 多做家属的工作,让亲人陪伴。

2 亲近病人,安排其与较轻的病人住一个房间。

3 给病人讲解及阅读一些国内外心脏移植成功的病例资料。

4 必要时遵医嘱给少量镇静剂。

5 尽量避免让病人知道手术日期和进手术室的时间,以免造成病人恐惧的心理而诱发心衰和心跳猝停。

【重点评价】:

229

1 病人的心理状态及手术的态度。

2 是否有因心理因素导致的其他并发症,如心衰、心律失常。

二、知识缺乏:手术及特殊检查和药物知识

【相关因素】:

1 未接受过此手术方面知识的教育。

2 国内此类手术开展较少,手术难度较大。

【主要表现】:

1 对手术的有关问题过度关心,追根究底。

2 很忧虑,认为手术就会死亡,甚至还出现住院期间病人不辞而别。

【护理目标】:

1 病人及家属了解手术过程及方式。

2 病人及家属初步了解特殊药物及特殊检查的目的和意义。

【护理措施】:

1 指定专门的负责护士从入院到出院全面负责和管理病人。

2 一切检查由负责护士陪伴,并在检查前向病人及家属讲解检查的方法、目的、意义及如何配合。

3 收集有关心脏移植的知识向病人讲解,并查找有关的资料让病人阅读。

4 每用一种不同药物之前向病人讲解药物的作用、副作用及用药的注意事项。

【重点评价】:

1 病人对心脏移植有关知识的了解程度。

2 有无知识缺乏所致的放弃治疗和手术。

三、有感染的危险

【相关因素】:

1 免疫抑制剂的使用。

2 手术切口、皮肤破损。

3 各种有创监测的插管。

4 手术时间太长,手术野暴露在空气中太久。

【主要表现】:

1 体温异常。

2 伤口愈合不良,分泌物增多。

3 血常规检查白细胞增高、中性粒细胞增高。

【护理目标】:严格无菌技术,将感染降低到最小程度。

【护理措施】:

1 术后将病人安放在高效层流间内,无菌隔离。

2 进入层流间的所有用物均要穿戴隔离衣、裤、鞋、帽、口罩,并一用一消毒。

4 病人所有用物均经高压消毒后使用,包括病人床单、被套、枕套、棉片、衣裤、毛巾、手纸、碗筷、便器等。

5 各种有创监测插管处每天用络合碘消毒皮肤2次,每天换纱布1次,平稳后尽早拔除。 6 饭后漱口1次,每天用朵贝液漱口、刷牙2次。

7 限制探视人员进入层流隔离室,转出隔离室后住单人房间,防止交叉感染。

8 严格无菌技术操作,接触病人前洗手、戴无菌手套,按常规每天更换各种管道及引流瓶、引流袋等。

9 每天送1次血、尿、粪、痰常规和培养,每天记录并描出曲线,观察有无感染的征象。 10 术后24小时内连续监测体温的变化,正常后改每天测体温6次,了解体温变化与感染的230

关系。

【重点评价】:

1 伤口愈合情况怎样,有无红肿及分泌物和气味。

2 血、尿、粪、痰培养曲线图判断与感染的关系。

3 体温的变化,了解有无感染。

四、有猝死的可能

【相关因素】:

1 终末期心脏疾病。

2 在终末期心脏病基础上有导致猝死的诱因。

【主要表现】:

1 有感冒、发热、情绪激动等诱因。

2 突起神志不清、血压下降或测不到,听心音无或绝对不规则,四肢凉。

3 心电图示室颤或无心电波。

【护理目标】:消除诱因,避免猝死发生,选择良好的手术时期。

【护理措施】:

1 病情重者,给予特护,住抢救室,准备一切抢救药物和设备。

2 各种检查均由医护人员用轮椅或单架护送,或行床旁检查。

3 保持房间室温在18-22℃,防止感冒。

4 严密观察病情变化,包括血压、脉搏、呼吸、心率、心律、尿量等,并2小时记录1次。

【重点评价】:

1 心功能各项指标。

2 有无猝死发生的诱因及猝死发生。

五、有心输出量减少的可能

【相关因素】:

1 继发于原发性肺动脉高压的全心衰竭。

2 供体在运送期间或手术中心肌缺血。

3 免疫排斥反应。

4 心律严重失常。

5 心包填塞。

6 血容量不足。

7 电解质、酸碱平衡紊乱。

【主要表现】:

1 有引起心输出量减少的原因。

2 血压下降,四肢末梢湿冷。

3 尿量减少,血肌酐、尿素氮增高。

4 心输出量每平方米<2.0 L/min。

【护理目标】:维持病人充足的心输出量,表现为心率(律)正常,血压维持在病人的正常范围,皮肤及四肢末梢温暖、干爽。

【护理措施】:

1 特护15-30分钟监测并记录生命体征1次,包括血压、脉搏、中心静脉压、平均动脉压、左房压、出入水量等,了解心功能心输出量的情况。

2 每小时挤压胸腔、心包引流管1次,并记录引流量,防止心包填塞发生。

3 遵医嘱静脉补液,补液内容以胶体为主,维持满意的充盈压和心输出量。

4 积极预防和治疗导致心输出量减少的因素,如体温高,心律失常,水、电解质、酸碱平衡231

紊乱等。

5 遵医嘱使用正性心肌的药物,如异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、钙制剂,以增加心肌收缩力。

6 遵医嘱给少量扩血管药物,以调节体循环的阻力,降低心脏后负荷。

7 及时纠正心律失常,特别是室性早搏,用利多卡因静脉注射,然后1:1浓度维持。心率低于60次/分时,使用临时起搏器,并经常检查输出频率和功率。

8 维持满意的血钾浓度,要求血浆钾离子浓度>4.0 mmol/L,防止低钾引起的心律失常。 9 吸氧以降低肺血管阻力,遵医嘱使用降低肺阻力的药物,如硝普钠、前列腺素E1等。

【重点评价】:

1 心输出量指标是否正常。

2 组织灌注有无异常,如肺瘀血、体循环瘀血的症状和体征。

3 动态观察中心静脉压、左房压、肺毛细血管嵌压、动脉压,了解左右心功能情况。 4 有无低心排出量的原因。

六、有出血的可能

【相关因素】:

1 术前抗凝治疗,术中体外循环肝素化会引起非外科性出血。

2 精细复杂缝合和导管穿刺点处可导致外科性出血。

3 心包腔在移植后较正常大,因此一个小小的新心脏植入后会掩盖术后出血现象。

【主要表现】:

1 胸腔、心包引流量增多,每小时>4mL/kg,持续3小时以上。

2 血压低,中心静脉压、左房压均低。

3 补充血容量后不能维持正常的组织灌注。

4 病人有面色苍白、心率增快等血容量不足的症状和体征。

【护理目标】:病人无出血征象,表现为血压正常,心率在正常范围,血红蛋白、红细胞压积正常。

【护理措施】:

1 病情平稳时取半坐卧位,利于心包、纵隔及胸腔引流。

2 每0.5-1小时挤压胸腔各引流管1次,每小时记录1次引流量,观察有无血块。如持续3小时引流液每小时>4mL/kg,应考虑开胸探查止血。

3 动态观察平均动脉压、中心静脉压,了解有无出血所致的各监测指标下降。

4 及时补充所丢失的血液,多补胶体,维持正常的中心静脉压。

【重点评价】:

1 平均动脉压、血压、中心静脉压有无明显波动。

2 胸腔引流量有无增加。

七、潜在并发症--免疫排斥

【相关因素】:与心脏移植机体排斥供心组织有关。

【主要表现】:

1 乏力、食欲不振。

2 心电图ST-T改变,心脏B超异常发现。

3 血常规检查有淋巴细胞增多。

4 心内膜心肌活检确诊排斥反应。

5 诊断性激素冲击治疗,症状明显改善。

【护理目标】:早期发现排斥反应的症状和体征,控制或减轻排斥反应的发生。

【护理措施】:

232

1 遵医嘱每天使用免疫抑制剂。

2 特护,24小时守护,严密观察病人的细微变化,如有食欲下降、疲劳加重、脉搏不规整,或有血压下降,体重增加,皮肤粘膜水肿及呼吸短促等情况,应立即报告医师作进一步检查。 3 协助医师每天做心脏B超和胸部X片检查,动态观察心脏的情况,提供排斥反应的临床资料。

4 向病人讲解作心内膜心肌活检的过程及目的和意义,使病人能很好地配合检查。

【重点评价】:

1 监测环孢霉素A的血浓度,是否达到了治疗剂量。

2 监测白细胞和T细胞计数,排斥早期T淋巴细胞计数升高。

3 有无排斥反应发生。

八、潜在并发症--激素、免疫抑制剂的不良反应

【相关因素】:激素和免疫抑制剂的使用造成机体的损害。

【主要表现】:肾损害表现血肌酐增高,尿素氮增高,少尿,血钾增高。大剂量激素致应激性溃疡消化道出血,解血便。

【护理目标】:通过早期发现,及时处理,使用免疫抑制剂和激素的不良反应降至最低。

【护理措施】:

1 每天查血尿素氮、肌酐,了解免疫抑制剂的肾毒性。

2 遵医嘱给抗酸制剂,防止激素所致的应激性溃疡。

3 给予低盐饮食,补充钙磷,嘱病人多食骨头汤,晒太阳,遵医嘱补充钙片、鱼肝油。 4 抬高四肢末端,降低外因所致水肿。

5 保持皮肤清洁湿润,保持床单位干净平整,定时更换体位,按摩骨隆起的部位,防止皮肤损伤。

6 加强保护性措施,防止病人摔伤发生病理性骨折。

【重点评价】:

1 测环孢霉素A血浓度,是否有用量超过负荷。

2 有无糖尿病的症状和体征。

3 有无病理性骨折发生。

4 有无应激性溃疡。

5 有无肾毒性发生肾功能损害。

肺部手术病人标准护理计划

肺部疾病常包括支气管扩张、肺结核性空洞或结核瘤、肺包虫病及肺部肿瘤等。病人常有咳嗽,咳痰,痰中带血或脓痰,肺部感染,胸痛,气急,有的出现大咯血,肺部肿瘤可出现因肿瘤增大导致邻近器官的压迫症状或远处转移。手术常用方法是肺叶切除。常见护理问题包括:(1)恐惧;(2)知识缺乏:术前检查与准备;(3)潜在并发症--窒息;(4)潜在并发症--肺不张;(5)潜在并发症--肺癌脑转移。

恐惧

【相关因素】

癌症。

大咯血。

【主要表现】

病人表现为孤独,无助,不愿说话或表现为脾气躁,爱挑剔,对一切都不满意。 233

【护理目标】

病人恐惧心理降低,能配合治疗和护理。

【护理措施】

多与病人及家属谈心,了解病人恐惧心理的原因。

对肺癌的病人多组织一些有意义的文娱活动,并有意识地将那些性格开朗的病人同住一室,使他们对生活充满信心。

及时巡视病房,防止病人有轻生的行为。

对咯血的病人遵医嘱给少量镇静剂,减轻恐惧心理。

【重点评价】

病人恐惧的程度。

减轻恐惧的【护理措施】得力与否。

二、知识缺乏:术前检查与准备

【相关因素】

未接受过此类手术。

文化层次低。

【主要表现】 不配合检查和治疗,有的甚至曲改医师的意图,造成术前准备时间延长。

【护理目标】

病人能讲出疾病的原因、诊断。

对特殊治疗和检查能理解和配合。

【护理措施】

向病人介绍可能导致肺癌的原因,如吸烟、空气污染、有害气体大量吸入等等。

对支气管扩张病人告知并示范如何行体位排痰引流,如上肺引流取坐位,下肺引流取头低足高位,中肺引流取平卧加侧卧变换体位。

向病人宣传术前戒烟的重要性以及如何配合咳嗽排痰。

讲解特殊检查的目的和操作方法,如支气管纤维镜检查和支气管碘水造影检查。

【重点评价】

对疾病知识的了解程度。

术前检查与准备是否按要求进行。

三、潜在并发症--窒息

【相关因素】

支气管扩张大咯血。

肺癌侵犯大血管咯血。

肺手术后痰阻塞呼吸道。

【主要表现】

大量咯血血块阻塞或咳嗽无效,痰液阻塞呼吸道,引起呼吸困难、嘴唇发绀、烦躁不安甚至意识丧失。

【护理目标】

病人认识咯血及咳痰不畅都可以导致呼吸道阻塞,引起窒息的危险性。

病人不出现因呼吸道阻塞而出现窒息的情况。

【护理措施】

严密观察并记录24小时咯血量。

咯血量多者实施特护,以便随时处理紧急情况。

咯血时给予精神安慰,必要时给予镇静剂。

发生大咯血时要将头偏向一侧,及时吸出呼吸道积血,防止血块阻塞呼吸道。

234

对于痰多且咳痰无力的病人常备负压抽吸器及时清除痰液。

【重点评价】

有无窒息的潜在因素。

有无窒息发生。

抢救窒息的措施有效与否。

四、潜在并发症--肺不张

【相关因素】

与肺部炎症 有关。

与细支气管分泌物阻塞有关。

【主要表现】

听诊呼吸音减弱或消失。

大范围肺不张出现呼吸气促。

X片检查有阳性发现。

【护理目标】 病人未发生因护理不当所致肺不张。

【护理措施】

术前嘱病人戒烟,注意防止感冒。

术前指导病人训练咳嗽排痰和深呼吸方法。

术后协助病人翻身,每2小时1次,并扶其坐起拍背咳嗽,协助病人排痰。

注意观察和评估有无呼吸音减弱,病人呼吸困难的表现。

痰多不易咳出给与雾化吸入,每天2次,必要时行鼻导管吸痰,保持呼吸道通畅。 术后嘱病人吹气球,每天3-4次,每次以能耐受遵医嘱给抗生素,及时治疗肺部感染。

【重点评价】

听诊双肺呼吸音是否对称,清晰与否。

X片示有无阻塞性肺不张。

五、潜在并发症--肺癌脑转移

【相关因素】 肺癌晚期和恶性程度高的小细胞肺癌。

【主要表现】

诊断为肺癌,有明显的肺癌临床表现。

病人出现精神神志变化。

头部CT扫描可发现阴影。

【护理目标】

通过护理观察能及时发现病人肺癌脑转移的征象。

【护理措施】

认真倾听病人的主诉,及时发现异常情况。

观察有无肺癌脑转移的临床表现,如头痛、神志变化、呕吐等,发现异常,及时通知医师处理,并严密观察神志、瞳孔的变化。

协助医师进行各项检查,如头部CT检查、骨扫描检查,及时发现转移病灶。

向病人家属宣教有关肺癌脑转移可能出现的症状,使之能很好地配合检查和治疗。

病人出现神志变化,给予对症护理,防止受伤。如加床栏防坠床,使用热水袋加隔热套防烫伤。

对呕吐者,应及时清理呕吐物,防止误吸入气管,并保持病人衣服床单的清洁。

【重点评价】

是否有肺癌脑转移的前躯症状。

出现脑转移后的【护理措施】妥当与否。

235

肺移植手术病人标准护理计划

对经末期肺纤维化、慢性阻塞化肺疾病经内科长期治疗无效、原发性和继发性肺动脉高压等病人施行肺移植手术。此病人的生活质量因呼吸疾病而严重受损。主要的手术方式有单肺移植、双肺移植和心-肺联合移植。在此以单肺移植为例,制定病人的护理计划。常见护理问题包括:①焦虑;②知识缺乏:手术方式、特殊检查及药物知识;③有感染的危险;④有损伤的危险;⑤有呼吸衰竭的可能;⑥潜在并发症--免疫排斥。

一、焦虑

【相关因素】:

1 担心手术结果。

2 肺移植术后可能发现并发症。

3 肺移植手术及术后费用过高。

【主要表现】:郁闷不乐、脾气暴躁,对是否手术举期不定,甚至临近手术而逃脱,严重的心理障碍可致呼吸衰竭。

【护理目标】:病人认识到手术才有生存的希望,消除焦虑心理,满怀信心接受手术。

【护理措施】:

1 多做家属的工作,让亲人陪伴。

2 亲近病人,术前安排和轻病人住一个房间。

3 给病人讲解及阅读一些国内外肺移植成功的病例资料。

4 必要时遵医嘱给予镇静剂。

5 尽量避免让病人知道手术日期和进手术室的时间,以免因担忧过度而诱发心、肺功能衰竭。

【重点评价】:

1 病人的心理状态及对手术的态度。

2 是否有因心理因素而导致的并发症。

二、知识缺乏:手术方式、特殊检查及药物知识

【相关因素】:

1 对肺移植的手术方式不理解。

2 对术前、术后特殊药物及特殊检查不理解。

【主要表现】:有的表现过度关心,追根究底;有的则表现很恐惧,甚至还有拒绝检查,拒绝手术而出现在住院期间不辞而别。

【护理目标】:

1 病人及家属了解手术过程及方式。

2 病人初步了解特殊药物的作用及特殊检查的目的、意义。

【护理措施】:

1 指定负责护士从入院到出院自始至终管理病人。

2 一切检查由负责护士陪伴,并向病人及家属讲解检查的方法、目的、意义及如何配合。 3 收集有关肺移植的知识讲解给病人及陪人听,或让其阅读有关的资料。

4 给病人及家属讲解各种药物的作用、副作用、用法及注意事项。

【重点评价】:

1 病人对手术方式的了解程度。

2 病人对手术的态度及精神状况,有无因知识的缺乏而逃避手术。

三、有感染的危险

236

四、有损伤的危险

以上四-五均参照"心脏移植手术病人标准护理计划"中的相关内容。

五、有呼吸衰竭的可能

【相关因素】:

1 术前终末期肺功能不全。

2 术后急性排异反应。

【护理目标】:减少一切导致呼吸衰竭的诱因,防止或减轻呼吸衰竭的发生。

【护理措施】:

1 病重者安排特护,负责病人的一切生活护理,指定负责护士负责病人一切检查的陪护。 2 保证良好的供氧和抽吸装置,外出检查均备氧气袋,或行床旁检查。

3 测量生命体征变化,每1-2小时1次,包括全身发绀情况、末梢温度、体温变化、呼吸频率和节律、双肺呼吸音、血压,脉搏、神志等。

4 必要时连续床旁监测末梢氧饱和度,动脉血气分析。

【重点评价】:

1 血气分析是否在正常范围。

2 呼吸衰竭症状的轻重程度。

六、潜在并发症--免疫排斥

【相关因素】:肺移植机体排斥供体组织。

【护理目标】:早期发现排异反应的症状和体征,控制和减轻排异反应的发生。

【护理措施】:

1 遵医嘱每天使用免疫抑制剂。

2 特护,24小时守护,严密观察病人的细微变化,如血氧饱和度下降,或轻度体温升高,咯血痰增多等。

3 协助床旁照X胸片。

4 每天留痰作常规检查1次。

【重点评价】:

1 测环孢霉素A血浓度,看是否达到治疗量。

2 临床表现与检查结果,有无排异反应发生。

3 激素冲击疗法与临床症状的关系。

食管手术病人标准护理计划

食管疾病包括有食管癌,食管的良性肿瘤;腐蚀性食管烧伤狭窄;贲门失驰缓症等。主要表现为进食时梗阻,进行性吞咽困难或进食后胸骨后针刺样痛或烧灼感。食管癌随着肿块邻近器官的侵犯和压迫症状,如侵犯喉返神经出现声嘶,侵犯主动脉可出现大咯血等。此类手术病人的护理重点是给予营养支持、术后积极预防和早期发现吻合口瘘。常见护理问题包括:

(1)营养不足:低于机体需要量;(2)沟通受限:声嘶;(3)颈部吻合口瘘局部皮肤受损;

(4)潜在并发症--术后吻合口瘘;(5)潜在并发症--水、电解质失衡。

一、营养不足:低于机体需要量

【相关因素】

晚期食管癌不能进食。

食管手术禁食。

贲门失驰缓症呕吐。

237

食管烧灼伤无法进食。

【主要表现】

进食少或完全不能进食。

消瘦,营养不良,精神委靡。

可有贫血及低蛋白血症。

【护理目标】

病人能了解增加营养的重要性。

改善营养状况以能耐受手术。

【护理措施】

向病人宣教营养的重要性,鼓励病人多进食。

督促病人进富于营养的流质或半流质饮食。

调节病人的饮食指导病人正确的进食方法,如少食多餐,有颈部吻合口瘘者进食糊状饮食,补充营养成分。

遵医嘱给鼻饲饮食或空肠造瘘营养饮食。

【重点评价】

进食情况。

营养改善情况。

生化检查指标正常与否。

二、沟通受限:声嘶

【相关因素】

晚期食管癌侵犯喉返神经。

【主要表现】 病人【主要表现】声音嘶哑,有的甚至无法发声,不能很好地表达自己的意愿。

【护理目标】 建立新的沟通方式,病人能达到有效沟通的目的。

【护理措施】

指定护士专人负责,了解病人的生活习惯,耐心、细致、正确理解病人的意愿。

让病人家属陪伴,护士多与家属接触,了解病人的生活规律,给予病人及时有效的帮助。 为病人提供纸、笔,通过书写的方式进行沟通。

教会病人常用手语,并利用说话的语气、表情配合手势和实物进行沟通。

【重点评价】

新的沟通方式是否能达到有效沟通。

有无沟通障碍所致的不良后果。

三、颈部吻合口瘘局部皮肤受损。

【相关因素】

食管癌根治,食管-胃颈部吻合术后。

营养状况差,吻合口愈合不好。

颈部吻合口瘘。

【主要表现】 颈部吻合口经久不愈,食物及分泌物刺激引起周围皮肤发红、糜烂。

【护理目标】

促进吻合口早日愈合。

局部皮肤无破烂,或损伤程度减轻。

【护理措施】

教病人及陪护人注意吻合口瘘的自护,如进食时用手轻压颈部吻合口敷料,尽量进食半流质饮食,有特殊不适及早报告医师。

238

加强营养,尽量进柔软较干的食物。

静脉高营养,促进吻合口愈合。

瘘口污染者及时换药,保持清洁干燥。

瘘口周围涂氧化锌膏,以保护周围皮肤,防止溃烂。

【重点评价】

瘘口周围皮肤情况。

进食后瘘口敷料渗湿情况。

四、潜在并发症--术后吻合口瘘

【相关因素】

食管-胃胸内吻合术。

食管-胃颈部吻合术。

营养不良,吻合口愈合不佳。

【主要表现】

病人进食时有食物从颈部吻合口流出。

咳嗽时有分泌物从颈部吻合口流出。

胸内吻合口瘘在病人进食时有胸骨后刺痛,可并发脓胸。

【护理目标】

病人术后早期能维持好留置的胃管。

病人不发生因护理不当而致吻合口瘘。

【护理措施】

向病人及家属交待和解释可能出现吻合口瘘,及出现吻合口瘘时的症状和体征。 注意观察吻合口瘘的征象。

胃-食管颈部吻合术后前2天注意头部制动,其目的是减少颈部吻合口的牵拉,利于吻合口愈合。

留置胃管每2小时抽吸一次,胃液较多可接引流袋开放引流,及时抽出胃液及胃内积气。 向病人及家属讲解留置胃管的重要性,不可自行拔除胃管,在翻身时要注意防止胃管拉出。如不慎将胃管脱出,要及时通知医护人员,若术后48小时后脱出则不可重插,以免发生吻合口瘘。

进食时间不宜太早,肛门排气后可适当口服糖盐水,每天200mL,并严密观察是否有吻合口瘘的情况。

一旦发生口瘘遵医嘱禁食,或给予半流质、静脉高营养,使吻合口逐渐愈合。

【重点评价】

是否发生吻合口瘘。

预防措施正确与否。

发生后促进愈合的措施妥当与否。

五、潜在并发症--水、电解质失衡

【相关因素】

晚期食管癌不能进食。

贲门失弛缓症呕吐。

食管手术长期禁食,营养补充不足。

食管手术吻合口瘘。

【主要表现】

无力、倦怠、消瘦、呕吐。

生化检查结果表明有电解质的失衡。

239

【护理目标】

病人不发生水、电解质失平。

病人发生水 、电解质失衡能被及早发现,及时得到纠正。

【护理措施】

观察和询问病人的进食情况。

呕吐严重者,记录24小时出入水量,观察呕吐物的性质。

补足生理需要量,补充丢失的水、电解质,调查输液速度和顺序,保证按时按量补 给 。 遵医嘱定时抽血查生化指标,及时追回结果,如有异常,及时报告医师加以纠正。 有吻合口瘘和胃肠减压,要观察并记录其量,提供补液内容和量的参考。

【重点评价】

水、电解质失衡的原因。

预防水、电解质失衡的【护理措施】有效与否。

生化检查结果有无水、电解质失衡。

第六章 泌尿外科病人标准护理计划

肾损伤病人标准护理计划

肾损伤是指因直接或间接外力作用于肾区而导致肾脏受损,分开放性肾损伤,多见于子弹、弹片、刺刀、匕首等贯穿伤,需急症手术治疗;有闭合性肾损伤,多因直接或间接暴力以及肌肉强烈收缩等造成,根据肾损伤程度可先采取保守治疗,在保守治疗无明显改善或病情加重,合并疑有腹腔内脏器官损伤时,应及时手术治疗。常见术式有肾修补、肾部分切除或肾切除术。护理要点为:要求病人绝对卧床休息2周,留尿比色,严密观察尿的颜色,严密观察生命体征的变化,禁食、补液,早期使用抗生素,防止继发性感染出血。常见护理问题包括:①疼痛;②自理缺陷;③有皮肤完整性受损的危险;④潜在并发症--感染;⑤潜在并发症--出血/再出血。

疼痛

【相关因素】

肾周软组织损伤,肾包膜张力增加。

血液、尿液外渗刺激腹膜。

合并内脏损伤。

手术切口。

【主要表现】

主诉肾区疼痛或不适。

痛苦表情,烦躁不安,呻吟,活动受限或保护性体位。

【护理目标】

病人主诉肾区疼消除或减轻。

病人能运用有效方法消除或减轻疼痛。

尽早完善术前准备,急症手术处理损伤脏器。

【护理措施】

严密观察肾区及胸腹部情况,诊断未明确时,禁用度冷丁等止痛剂。

监测体温、脉搏、呼吸、血压,每2小时1次,严密观察每次排尿情况,并留尿比色。生命240

体征平稳、尿检正常时,停止监测。

若出现休克,迅速进行复苏,补液,输血,完善术前准备,急症手术救治。

给予精神安慰和心理疏导,以取得病人的合作。

适当调整体位,减轻病人疼痛感。

术后遵医嘱给予镇痛剂,并观察记录用药物疗效。

指导病人通过看书、听轻音乐、与病友聊天等分散注意力,减轻疼感。

【重点评价】

镇痛措施的效果如何。

疼痛有否减轻。

自理缺陷

【相关因素】

医疗限制。

需绝对卧床休息至少2周。

【主要表现】绝对卧床或手术病人或手术后病人因卧床、输液等不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。

【护理目标】病人卧床期间生活需要得到满足。

【护理措施】

备好传呼器及常用物品,放于病人易拿到的地方。

协助病人洗漱、更衣、床上擦浴。

助病人处于适合就餐的体位。

提供温度、软硬度适中的食物,以适合病人咀嚼和吞咽能力。

协助病人做好留尿比色。

病情予允许时指导和帮助病人逐渐恢复力所能及的生活自理能力。

【重点评价】

病人的日常生活护理是否到位。

病人逐渐恢复自理能力的进展。

有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】

外伤。

长期卧床休息,局部皮肤持续受压。

【主要表现】

皮肤已有破损。

受压皮肤局部发红、变色。

【护理目标】

不出现新的皮肤破损。

破损皮肤恢复完整。

病人及其家属能复述皮肤护理要点。

【护理措施】

评估、处理并记录皮肤损伤情况:损伤面积,深度,有无渗出液等变化。

观察皮肤情况,每2-4小时1次,并记录皮肤颜色、质地、温度。

讲解皮肤损伤处理要点:

保证局部清洁、干燥、避免持续受压,按时换药。

出现渗液、疼痛时,及时通知护士。

预防发生皮肤受损:

241

定时协助病人变换体位,按摩受压骨突部位。

衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁、无碎屑。

指导病人及家属正确使用便器和减压用品,如气圈、气垫、海绵垫等。

【重点评价】

受压皮肤是否愈合。

皮肤护理方法是否正确,效果如何。

潜在并发症--感染

【相关因素】

开放性损伤术后。

留置引流管。

【主要表现】

切口皮肤红、肿、痛,有分泌物出现。

切口引流液性质改变。

术后3天体温持续38.5℃以上。

【护理目标】

病人能表述感染先兆症状。

病人无感染发生,表现为体温正常及白细胞计数正常,伤口无感染体征,引流管无脓性分泌物。

一旦发生感染,能够得到及时发现,及时处理。

【护理措施】

严格无菌技术操作。

密切观察与感染有关的早期征象。

密切观察尿的颜色及造瘘管引流液的颜色及量。

保持伤口干燥及各种引流管的通畅。

鼓励病人选择营养丰富的饮食。

向病人解释导致感染的危险因素,指导病人掌握预防感染的措施。

遵医嘱给予抗生素,必要时做尿培养。

【重点评价】

尿培养结果是否阳性。

监测白细胞是否正常。

监测体温是否有异常的迹象。

监测尿量及颜色有无异常变化。

观察切口或切口周围有无红肿或可疑的引流液或分泌物。

潜在并发症--出血/再出血

【相关因素】肾损伤继发感染。

【主要表现】

血尿加重。

失血的全身征象:

严重的肉眼征象:

血液和尿液向肾周围外渗。

继发出血导致休克。

【护理目标】

病人未发生出血。

病人有出血现象能及时发现并积极处理。

242

【护理措施】

病人应绝对卧床休息2周以上,合并骨盆骨折者需睡硬板床。

留尿比色、用试管留取每次排出的尿液观察血尿的变化情况,教会病人及家属观察尿液的方法。

鼓励多饮水,遵医嘱补充血容量,维持水、电解质平衡,保持足够尿量。

遵医嘱应用抗生素,预防感染,必要时使用止血药,并观察其疗效。

向病人解释,在尿液变清并检查无异常后,仍需继续绝对卧床休息2周以上的重要性。 向病人解释清楚,1个月内不能从事重体力劳动,不作剧烈活动,因为肾组织较脆弱,愈合坚实需较长时间,以免发生再次出血。

【重点评价】

尿的颜色是否转清。

生命体征是否平稳。

血红蛋白及血细胞比容是否正常。

尿道下裂病人标准护理计划

尿道下裂是一种先天性畸形,胎儿在发育过程中尿生殖沟自后向前闭合形成尿道时,闭合过程停止就会发生不同程度的尿道下裂,按尿道海绵体发育所达到的位置分为阴茎头型、阴茎型、阴囊或会阴型。临床上以阴茎头型多见,对排尿及性生活影响最小,一般无需处理;而阴茎型、阴囊或会阴型影响排尿及生殖功能,故需手术治疗,手术分矫正阴茎弯曲畸形和修复尿道缺损部分两个步骤进行。护理要点为:①保持膀胱造瘘管通畅;②术后按时准确执行雌激素治疗;③术后保持尿道分泌物及时排出,以免新尿道漏尿而导致手术失败。常见护理问题包括:①社交障碍;②潜在并发症--感染;③知识缺乏:手术时机的选择及术后注意事项。

一、社交障碍

【相关因素】:

1 排尿方式改变。

2 生殖器畸形。

【主要表现】:

1 病人表现出自卑和羞涩感,不愿与人交往。

2 因生殖器形态异常,怕被人发现,遭受讥讽,心理压力大,精神忧郁,性格内向。

【护理目标】:病人能够自我调节,面对现实,减轻心理压力,恢复较好的人际关系。

【护理措施】:

1 向病人介绍主管医师、护士和病室环境,使病人消除陌生感,增强安全感。

2 向病人和家属进行本病知识的指导,使其对疾病的发生和手术后转归有较为清晰的了解,尤其是对于发育好的阴茎型或阴囊型尿道下裂,经手术可取得满意的效果,如果睾丸发育正常,还可有生育能力,以此鼓励病人树立战胜疾病的信心和增强心理承受能力。 3 鼓励病人多与室友谈心、交往,以减轻社会、心理压力。

【重点评价】:

1 病人对本病术后转归是否真正了解。

2 周围的人际关系是否有所改善。

3 心情是否开朗,饮食、睡眠是否正常。

二、潜在并发症--感染

243

【相关因素】:

1 尿道分泌物未能及时清除而导致新尿道漏尿。

2 耻骨上膀胱造瘘管引流不畅,尿流受阻而被迫从新成形的尿道溢出。

3 手术反应大,阴茎水肿。

4 尿道皮瓣处有毛囊。

【主要表现】:

1 阴茎肿胀、疼痛。

2 伤口红肿,有脓性分泌物。

3 新成形的尿道可见一处或多处漏尿。

【护理目标】:

1 阴茎不发生肿胀、疼痛。

2 伤口无感染,按期愈合。

3 新成形的尿道在愈合之前不发生溢尿。

【护理措施】:

1 及时清除尿道分泌物:在无菌操作下,带无菌手套,用无菌纱布在阴茎腹侧从阴茎根部向尿道外口轻轻挤压尿道,促使分泌物从尿道口排出。注意观察阴茎是否肿胀,保持敷料清洁、干燥。

2 保持膀胱造瘘管引流通畅,防止早期受压,折叠,扭曲,保障新成形的尿道在未愈合之前不能有尿液溢出。

3 术前备皮应彻底,尿道皮瓣处如有阴毛,应电灼毛囊,待痂皮脱落后再行手术。 4 术后防止大便污染伤口,推迟进食时间,便后及时清洗。

5 遵医嘱给予乙烯雌粉,防止阴茎勃起造成伤口疼痛、出血、裂开。

6 遵医嘱给予抗生素。

【重点评价】:

1 术后两周膀胱造瘘管是否引流通畅。

2 新成形尿道是否痊愈,排尿是否正常,排尿过程中有无漏尿现象。

三、知识缺乏:手术时期的选择及术后注意事项

【相关因素】:未接受过此类手术相关知识教育。

【主要表现】:

1 不了解阴茎弯曲矫正术应在学龄前进行,最迟不得超过10-12岁,否则影响阴茎的正常发育。

2 不懂得保持耻骨上膀胱造瘘管引流通畅的重要性,在于防止尿液被迫从新成形的尿道溢出,是手术成败的关键之一。

3 将严重的阴囊或会阴型尿道下裂患儿误认为是女孩,而延误了最佳手术时期。

【护理目标】:

1 病人或家属能讲述膀胱造瘘的护理要点:防止折叠、扭曲、受压,并能配合护士进行护理。 2 病人或家属能理解本病的发生及治疗效果,心理上能接受尿道成形术后有可能再做尿道修补术的可能。

【护理措施】:

1 对病人或家庭进行本病的健康教育指导。

2 对于某些需要病人或家属配合的【护理措施】(如保持膀胱造瘘管引流通畅)要一边讲解,一边示范,以便病人和家属能真正掌握。

3 告诉病人清除尿道分泌物,是防止新成形尿道不发生漏尿现象的重要治疗措施,但具体操作时病人有难以忍受的疼痛,从而使病人和家属有足够的心理准备,能够积极配合医疗、护244

理。

4 保持会阴部清洁干燥,防止大便污染伤口而导致感染。

5 病人或家属了解术后应用雌激素的重要性以及其作用及副作用,避免因出现恶心、呕吐等反应而不坚持治疗。

6 病人或家属懂得术后需应用抗菌作用较强的抗生素,以便病人、家属能协调好经济关系,保障抗生素的使用。

【重点评价】:

1 病人对本病基本知识了解和掌握的程度。

2 病人和家属是否能配合治疗和护理。

3 病人心理承受能力的程度。

尿道损伤病人标准护理计划

尿道损伤多发生于男性,前尿道损伤常因会阴部骑跨在硬物上,引起尿道球部挫伤或完全断裂;后尿道损伤往往因骨盆骨折所致,损伤的部位多见于腹部。本病的【主要表现】有尿道口出血、疼痛、排尿困难或不能排尿,会阴部血肿,瘀斑及尿外渗;后尿道损伤合并骨盆骨折时可出现休克、运动障碍;日后可能出现尿道狭窄、闭锁、阳痿等。前尿道挫伤及轻度裂伤可试插入导尿管引流Ⅰ周,并给予抗感染治疗即可治愈。尿道撕裂或完全断裂应急诊手术治疗。前尿道损伤行尿道修补术,后尿道损伤应作膀胱造瘘术,此后再择期手术以恢复尿道的连续性,如此可减少尿道狭窄、尿失禁和阳痿等并发症的机会。护理要点为严密监测生命体征,观察休克情况,妥善固定引流管,保持尿液引流通畅,保持大便通畅,防止污染伤口。常见护理问题包括:①疼痛;②组织灌注异常;③预感性悲哀;④潜在并发症--感染。

一、疼痛

【相关因素】:

1 创伤性疼痛。

2 膀胱过度充盈。

【主要表现】:

1 主诉疼痛。

2 表情痛苦,烦躁不安。

3 骨盆骨折者出现运动障碍。

4 下腹部膀胱区隆起,叩诊浊音。

【护理目标】:病人主诉疼痛缓解。

【护理措施】:

1 遵医嘱给予镇痛剂。

2 不得随意搬动病人,以免加重损伤,应采取平卧位。

3 病人应避免排尿,防止尿外渗,如试插导尿管失败应做好术前准备,急诊手术处理。 4 膀胱过度充盈的病人可采用耻骨上膀胱穿刺抽尿,以临时减压,防止膀胱破裂和缓解膀胱过度充盈导致的疼痛。

【重点评价】:病人主诉疼痛有否缓解。

二、组织灌注异常

【相关因素】:骨盆挤压伤后,由创伤和大出血所致。

【主要表现】:

1 病人主诉有较为剧烈的疼痛。

245

2 血压下降,收缩压在12kPa(90mmHg)以下,或较伤前基础血压降低4kPa(30mmHg),心率增快,呼吸增快,脉搏细数,四肢厥冷等休克症状。

【护理目标】:

1 病人疼痛减轻甚至消除。

2 病人血压回升,生命体征平稳。

3 病人情绪稳定、安静。

【护理措施】:

1 遵医嘱给予镇痛剂,以缓解创伤性休克的发生、发展。

2 遵医嘱给予抗休克治疗,同时做好术前准备。

3 遵医嘱给予抗生素,控制和预防感染。

4 注意给病人保暖。

5 骨盆骨折病人不得随意搬动,以免加重创伤,同时睡硬板床。

6 后尿道损伤病人不宜导尿,以免导尿管插入断端加剧局部出血,从而导致休克更加严重。 7 加强生命体征监测,每0.5-1小时1次。

8 尽快完善术前准备,急诊手术,探查是否有膀胱破裂和其他内脏损伤,以便及时做好相应处理。

【重点评价】:

1 病人血压是否升至正常范围,生命体征是否平稳。

2 病人手术后,尿液引流量是否正常。

三、预感性悲哀

【相关因素】:

1 尿流改道致排尿型态改变。

2 担心尿道狭窄、闭锁、阳痿等并发症难以治愈。

3 担心需要再次手术,经济上难以承受。

【主要表现】:病人情绪低落,不愿与人交往,食欲下降,难以入睡。

【护理目标】:

1 病人能面对现实,有信心战胜疾病。

2 病人情绪恢复正常,食欲增加与睡眠好转。

【护理措施】:

1 对病人多进行心理疏导,同时进行本病的健康教育指导。

2 有尿道狭窄者,指导病人定期行尿道扩张术。

3 做好家属工作,使病人能得到更多地关怀和帮助,解除后顾之忧。

【重点评价】:

1 病人能否平静地接受既成事实。

2 病人是否有信心战胜疾病,做好再次手术的准备。

四、潜在并发症--感染

【相关因素】:

1 尿道断端血肿感染。

2 尿道复位后,留置导尿管致损伤部位感染。

【主要表现】:

1 体温升高,>38.5℃。

2 引流管内尿液难以转清,可见血性或脓性尿液。

3 尿培养阳性。

【护理目标】:

246

1 尽可能减少引起感染发生的机会。

2 早控制已发生感染的病情发展。

【护理措施】:

1 后尿道损伤病人不宜导尿,以免加重局部损伤,导致血肿、感染。

2 妥善固定导尿管和膀胱造瘘管,保持尿液引流通畅。

3 遵医嘱给予抗生素,防止感染。

4 遵医嘱给予乙烯雌酚,防止阴茎勃起,导致吻合口撕裂,继发出血感染。

5 推迟进食时间,同时保持大便通畅,便后及时清洗,防止污染伤口。

6 定时更换引流袋,并严格执行无菌操作。

7 术后24-48小时及时拔除伤口引流管。

8 保持伤口敷料清洁干燥,加强造瘘口周围皮肤护理。

9 如行经会阴作后尿道修补术,应在术前3天作肠道准备,术前晚及术晨作清洁洗肠,以减少术中、术后伤口感染的机会。

10鼓励多饮水,以增加尿量,起内冲洗作用。

【重点评价】:

1 体温是否正常。

2 尿培养结果是否提示有感染。

前列腺增生电切术病人标准护理计划

前列腺增生是老年男性常见疾病,发病与老年人性激素平衡失调有关。【主要表现】为尿频、排尿困难、尿潴留。合并感染时可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。当气候变化或病人饮酒、劳累时使前列腺突然充血、水肿,可发生急性尿潴留。当膀胱过度充盈而有少量尿液从尿道口溢出,称为充溢性尿失禁。长期排尿困难可引起肾积水、肾功能损害和继发结石。梗阻严重的前列腺增生应切除前列腺增生的部分。对年龄偏大、全身情况差的病人可选择经尿道前列腺电切术,该术式损伤小,可分期切除。护理要点是警惕术后大出血。常见护理问题包括:①排尿型态改变;②焦虑;③出血;④潜在并发症--感染;⑤知识缺乏:术后康复知识。

一、排尿型态改变

【相关因素】:前列腺增生。

【主要表现】:

1 过多的残余尿可使膀胱失去收缩功能,膀胱过度充盈使少量尿从尿道口溢出,发生充溢性尿失禁。

2 有尿路感染和心、肺、肝、肾功能不全时,宜先留置导尿管或行膀胱造瘘术。

3 前列腺电切术后,导尿管仍需保留1周左右,且拔管后会有短期的尿频、尿急、尿失禁。

【护理目标】:通过留置导尿管和电切术,病人能最终解除尿流梗阻,恢复正常排尿功能。

【护理措施】:

1 向病人做好尿液引流术的健康教育指导:保持膀胱造瘘管、留置导尿管引流通畅,防止折叠、扭曲、受压,甚至松脱,术后要防止气囊导尿管移位、松脱和气囊破裂,及时观察小便颜色、量的变化,如有异常,及时报告医师,使病人能参与配合护士进行管道护理。

2 遵医嘱给予抗生素和对合并有心、肺、肝、肾功能不全病人的各种治疗,以提高手术的耐受力和促进术后康复。

3 完善术前各种准备,争取早日手术。

247

【重点评价】:

1 病人全身情况最终是否有所改善,能否耐受手术。

2 病人能否理解、配合医护人员的治疗和护理。

二、焦虑

【相关因素】:

1 排尿型态改变。

2 手术后担心大出血。

3 住院经费较多。

【主要表现】:

1 主诉精神紧张、闷闷不乐、寝食难安。

2 疑问很多,频频发问,极想倾诉。

【护理目标】:

1 病人主诉疑虑减轻或消除,食欲、睡眠好转。

2 病人能面对现实,进行自我调节,有战胜疾病的信心。

【护理措施】:

1 向病人介绍主管医师、护士及病室环境,消除病人陌生感,增强病人信任感和安全感。 2 耐心地给病人做本病的健康教育指导。

3 耐心地听病人倾诉,及时答疑解惑。

4 做好家属工作,解除病人后顾之忧。

【重点评价】:

1 病人焦虑是否消除,自我调节能力如何。

2 病人是否愿意配合医护人员的治疗和护理。

三、出血

【相关因素】:

1 前列腺增生合并感染和结石。

2 前列腺窝血运丰富,术后遇腹压突然增高(咳嗽、用力大便、憋气等)时,毛细血管破裂。 3 气囊导尿管被血块堵塞,引起尿潴留继发感染。

4 气囊牵引移位或力度不够,导致压迫前列腺窝止血失效。

5 术中电凝止血后焦痂过早脱落。

【主要表现】:

1 主诉尿频、尿急、尿痛。

2 肉眼血尿或镜检血尿。

【护理目标】:

1 积极预防术后大出血的发生。

2 一旦出血,能够及时发现,及时处理。

【护理措施】:

1 遵医嘱给予抗生素控制感染,并嘱病人多饮水。

2 术后积极治疗呼吸道疾病,并防止受凉感冒。

3 术前训练床上排便习惯、调整饮食、防止大便秘结。

4 耐心解释术后可能出现的不适感(如生理性膀胱收缩和气囊对膀胱颈的压迫而出现的坠胀感)及应付方法,防止用力憋气。

5 气囊导尿管牵引适度,使球囊压迫于膀胱颈以帮助止血。

6 视引流液颜色及时调节膀胱持续冲洗液速度,防止血凝块堵塞导尿管。

7 在导尿管牵引松解和气囊减压后,应密切观察血尿变化,如血尿加重,应立即加快膀胱冲248

洗速度,并报告医师。

8 密切监测生命体征,及时发现出血的征象,发现出血,及时报告,紧急处理。 9 病人翻身应在护士的协助下进行,防止用力过度、过猛。

10 调动病人的主观积极性,使之有效地配合医护人员的治疗和护理。

【重点评价】:

1 有无出血的诱因。

2 发现出血的先兆症状,是否控制及时,有无尿道或导尿管堵塞现象。

3 大出血、血块堵塞导尿管或尿道时,导致急性尿潴留,需急诊手术,其术前准备是否完善。

四、潜在并发症--感染

【相关因素】:

1 术前继发感染示能及时彻底控制。

2 开放性伤口。

3 留置导尿。

4 膀胱冲洗。

【主要表现】:

1 体温升高,>38.5℃。

2 尿液不能转清,尿常规异常,尿培养阳性。

【护理目标】:病人未发生感染,体温正常,尿液清亮。

【护理措施】:

1 遵医嘱给予抗生素控制感染。

2 做好留置导尿管时尿道口护理,用0.1%新洁尔灭抹洗尿道口,每天2次。

3 膀胱持续冲洗要严格执行无菌操作,其全部套用物隔日更换1次。

4 提高病人抵抗力,鼓励进食高蛋白、高热量饮食。

【重点评价】:

1 病人是否发生感染,术后恢复怎样。

2 体温有无异常变化。

五、知识缺乏:术后康复知识

【相关因素】:病人和家属未接受过本病的治疗、康复知识的指导。

【主要表现】:

1 对术后可能发生大出血及相应的预防知识缺乏了解,一旦发生则惊慌失措。

2 不能理解和接受拔除导尿管后出现的短期尿频、尿急、尿失禁现象。

3 不能接受出院地后短期内(1-3个月甚至半年)前列腺窝可再度出血而需手术清除血块、止血并持续冲洗的事实。

【护理目标】:病人和家属既能懂得必要的预防知识,又能有充分的思想准备接受已发生的既成事实。

【护理措施】:

1 耐心地做好本病的健康教育指导,解释一切可能出现的并发症的治疗、预防知识。

2 提醒病人拔除导尿管后的尿频、尿急、尿失禁可能需持续半年左右甚至更长一些时间才能恢复正常(尿道括约肌损伤的难以恢复)。

3 鼓励病人进行提肛肌的训练。

4 提醒病人术后1-2个月内不宜过早、过度活动,术后6个月内都有发生出血的可能(因为前列腺窝创面完全恢复需要较长的时间)。

【重点评价】:

1 病人对已发生的各种并发症的心理承受能力如何。

249

2 病人是否能主动配合医护人员进行治疗和护理。

肾、输尿管结石手术病人标准护理计划

肾和输尿管结石是常见的泌尿外科疾病。肾结石位于肾盏或肾盂中;输尿管结石大多来自肾脏,常停留在输尿管的三个狭窄处。常见临床表现为:与活动有关的血尿、疼痛。疼痛性质可为钝痛、放射痛、绞痛。当合并感染时可出现脓尿;输尿管末端结石还可引起尿频、尿急、尿痛;双侧结石梗阻时,可导致无尿、肾功能衰竭等严重后果。治疗方法可采取药物排石和手术。当非手术治疗无效,病人有频繁绞痛、血尿或引起梗阻性积水、感染等并发症时,应考虑手术治疗。常见的手术方法有肾盂或肾窦内肾盂切开取石术和输尿管切开取石术,肾部分切除术和肾实质切开取石术。此类手术后的护理要点是:观察术后出血情况,预防大出血;保持各种引流管通畅及观察引流液的颜色及量,预防感染。常见护理问题包括:①疼痛;②有手术切口、尿路感染的可能;③有肾后性肾功能受损的危险;④潜在并发症--术后大出血;⑤潜在并发症--漏尿;⑥知识缺乏:术前准备重点及术后护理要点知识。

疼痛

【相关因素】

结石引起梗阻。

肾积水。

较小结石在尿路内移动和刺激,致平滑肌痉挛。

结石活动和摩擦,损伤粘膜。

合并感染。

【主要表现】

病人主诉有腰部钝痛或绞痛。典型绞痛常突然发生,如刀割样,沿输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。

肾区叩击痛。

有时伴有面色苍白,出冷汗,脉搏快而弱,血压下降,甚至发生疼痛性休克。

【护理目标】病人主诉疼痛减轻或消失,自觉舒适。

【护理措施】

认真倾听病人主诉,观察疼痛性质、部位、持续时间,有何特征和伴随症状。

绞痛发作时遵医嘱给予解痉镇痛药,如阿托品、心痛定、黄体酮、度冷丁等,随时观察止痛效果。

绞痛持续时间长时,遵医嘱静脉补液,保持水、电解质平衡。

疼痛缓解时,嘱病人多饮水(每天不少于2500mL),以利血尿排出和预防感染。 嘱病人适当休息,避免大幅度运动。

【重点评价】

疼痛是否减轻。

使用解痉镇痛药物是否有效。

有手术切口、尿路感染的可能

【相关因素】

结石梗阻。

引流管引流效能降低。

留置导尿管导致逆行性感染。

漏尿。

250

【主要表现】

病人主诉尿频、尿急、尿痛。

可有畏寒、发热等全身症状。

肉眼脓尿或尿液检查有脓细胞或尿液细菌培养阳性。

切口有红、肿、热、痛及分泌物。

【护理目标】

引流通畅,无尿路感染。

病人发生手术切口或尿路感染、能被及时发现和控制,预防发生术后继发性出血。 手术切口按期愈合。

【护理措施】

术后观察伤口有无渗血及漏尿情况,发现异常,及时报告医师。

观察引流液及尿液的色、量变化。

鼓励病人多饮水,每天不少于2500mL,均匀饮用,增加利尿,起到冲洗尿路的作用。 保持切口敷料干燥,若有浸湿,及时更换。

定期更换引流袋,隔天1次。

保持引流通畅,防止引流管受压、扭曲或堵塞,每天及时倾倒尿液,防止逆行感染。

术后如行持续肾盂冲洗,应注意:①严格执行无菌操作。②全套冲洗用物隔天更换1次。③常用冲洗液为0.2%呋喃西林液或生理盐水500mL加庆大霉素2万u。

留置导尿时应用0.1%新洁尔灭清洗尿道口,每天2次。

鼓励病人进食高蛋白、高维生素、高热量饮食,增强病人抵抗力。

监测体温、血、尿常规及尿培养结果,及时送检尿标本。

【重点评价】

能否有效地预防和控制感染。

手术切口愈合情况。

引流管、导尿管是否引流有效,管道护理是否符合要求。

有肾后性肾功能受损的危险

【相关因素】

双侧上尿路结石梗阻,或一侧梗阻对侧反射性无尿。

孤肾上尿路结石梗阻。

【主要表现】

少尿;双侧结石梗阻,可无尿。

出现尿毒症中毒症状:恶心、呕吐、呼吸困难。

X线平片显示尿路梗阻;尿酸性结石则不显影。

【护理目标】

病人无尿能被及时发现。

病人的肾功能恢复正常。

【护理措施】

严密观察尿量,特别是双侧上尿路结石、孤肾病人尤为重要,并严格记录24小时出入水量,注意心肺功能,防止肺水肿的发生。

病人突然出现无尿,应立即报告医师。

积极做好急诊取石术准备,以达到解除梗阻,挽救肾功能的目的。

梗阻解除后,可能进入多尿期,应注意出入水量平衡,严格记录24小时出入水量,为纠正电解质紊乱提供依据。

【重点评价】

251

病人24小时出入水量是否在正常范围。

病人有否发生尿毒症,或尿毒症的转归情况。

潜在并发症--术后大出血

【相关因素】

继发感染。

活动过早。

有腹压增高因素存在。

【主要表现】在术后7-10天,病人可能突然发生从肾盂造瘘管、肾造瘘管中涌出大量血液,并可凝结成块,堵塞引流管,病人可因大失血而休克,此出血现象可呈周期性(即隔5-7天可重新继发出血)。

【护理目标】

病人不发生继发性大出血。

病人出血能被及时发现,及时采取措施,积极预防失血性休克。

【护理措施】

认真落实预防性措施:

遵医嘱加强抗炎及支持疗法。

严密监测生命体征和各种引流管的引流量与引流液性质,直至拔管时为止。

留置导尿应用1‰新洁尔灭清洁尿道口,每天2次。

遵医嘱行肾盂持续冲洗,常用冲洗液为0.2%呋喃西林或生理盐水500mL加庆大霉素2万u。有出血发生时,冲洗液应先放在冰箱内制冷备用。

严格无菌操作,引流袋及肾盂冲洗的全套用物隔日更换1次。

鼓励病人多饮水,以加强利尿。

肾实质切开取石或肾部分切除术后嘱病人绝对卧床休息2周以上,翻身由护士协助,动作宜轻,输尿管取石术后平卧6小时,即可取半坐卧位。

术后28小时内大出血,多因术中止血不够完善(因肾血流丰富,组织脆嫩,缝合止血不易),应严密观察引流液血色深浅,进行性出血者,积极做好再次手术止血准备。

告诉病人术后7-14天出血多与肠线吸收或脱落,腹压突增,如咳嗽、便秘有关,嘱咐病人要预防感冒和便秘,防止因腹压增高而引起出血。

大出血的护理观察要点:①遵医嘱密切监测生命体征。②有无内出血迹象。③引流管是否保持通畅,引流液颜色及量。

【重点评价】

病人有无继发性出血的诱发因素,如咳嗽、便秘,过早活动。

有无出血迹象。

有无休克征象。

潜在并发症--漏尿

【相关因素】

造瘘管引流不通畅。

感染。

【主要表现】

造瘘口周围有尿液漏出,敷料渗湿。

肾区可有触痛、肿胀。

体温升高,伤口不愈。

【护理目标】病人伤口停止漏尿,伤口愈合。

【护理措施】

252

密切观察肾区及腹部有无触痛、肿胀,若有漏尿迹象,及时通知医师,更换敷料,保持伤口干燥。

保持引流管通畅,严防受压,折叠并注意引流液的颜色及量。

术后向病人解释肾周引流管作用,引流管至少保留4天,确实无渗液,方可拔管,否则应继续引流,以减少漏尿。

观察体温和白细胞计数,以及有无腰部继发感染症状。

【重点评价】

肾周引流管内引流液量有无增加。

肾-肾盂造瘘管引流是否通畅。

有无伤口漏尿的腰部症状。

体温是否正常,有无继发感染。

漏尿是否停止或减少。

知识缺乏:术前准备重点及术后护理要点知识

【相关因素】

病人或家属没有接受过此类手术的键康宣教指导。

病人或家属不了解术后继发出血的可能性与危险性及必要的预防知识。

【主要表现】

肾结石手术后不听从医护人员的指导,在床上乱动,甚至坐起来。

不能配合护士对各种引流管进行护理,随意将其折叠,扭曲、受压,致使引流不畅。 家属误将无菌引流瓶用自来水冲洗。

【护理目标】病人能主动配合治疗和护理。

【护理措施】

耐心地给病人和家属作有关教育指导。

需要病人具体配合的护理过程,应当场示范,使其真正了解意义和掌握操作方法。

【重点评价】

病人是否了解本病的防治知识。

病人是否积极主动配合治疗、护理。

体外震波碎石术病人标准护理计划

体外震波碎石术(ESWL)是大多数上尿路结石的治疗方法之一。ESWL是利用高能聚焦冲击波,在体外非接触性裂解结石的无创性治疗技术,安全、有效。通过X线、B型超声对结石定位,将冲击波聚焦后作用于结石,促使结石裂解、粉碎。ESWL适用于肾结石、输尿管上、下段结石。输尿管中段由于被髂骨阻档,冲击波不能抵达,该处结石不易被粉碎。但结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病,严重的心脑血管疾病,安置有心脏起搏器的病人,血肌酐≥265mmol/L,急性尿路感染等病人不适宜采用,过于肥胖不能聚焦,亦不适宜。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。碎石需要空间,被紧紧包裹或嵌顿的结石不易击碎,即使碎石后也难以排出。密度高、质坚硬的结石难以击碎。大量击碎的结石堆积于输尿管形成"石街",故对体积过大多发结石病人,也可先行开放取石造瘘术,并于手术后数日带管对残余结石进行ESWL,这样安全系数大,即使碎石停留于输尿管,也不会引起石街形成和尿路梗阻。对较久停留于输尿管的碎石,可以经皮肾镜和输尿管镜取出。碎石后造成的肉眼血尿无需特殊处理,一般术后1-3天尿即转清。护理要点是促进碎石排出,防止"石街"形成。常见护理问题包括:①疼痛;②体温过高;③有输尿管梗阻的可能。 253

疼痛

【相关因素】

碎石排出。

震波碎石过程中,消化道可能损伤(术前未禁食、洗肠,使消化道处于充盈状态)。

【主要表现】

结石裂解、破碎后在排出过程中引起肾绞痛。

在碎石过程中,冲击波可致消化道损伤,【主要表现】在ESWL后有腹部不适、胀满、疼痛,甚至有柏油梗。

【护理目标】病人主诉疼痛缓解或消除。

【护理措施】

评估疼痛的性质、部位,向病人解释导致疼痛的原因。

遵医嘱给予解痉止痛药:常用于注射的有黄体酮、阿托品,常用于口服的有心痛定、奥宁等,并观察用药后的止痛效果。

遵医嘱给予补液并嘱病人多饮水,日饮量在2500-3000mL,以增加尿量,同时辅以适度的运动(如跳绳,肾下盏结石要做倒立并拍背),帮助碎石排出。

术前应禁食和洗肠或服用理气、润肠的中药处理肠道,防止消化道损伤。术后如有消化道损伤症状,遵医嘱给予氢氧化铝凝胶以保护胃、十二指肠粘膜及局部止血。

【重点评价】

病人主诉疼痛有否减轻。

有无消化道损伤征象。

体温过高

【相关因素】

碎石致输尿管梗阻、继发感染。

结石粉碎后,细菌自结石内释出。

【主要表现】

病人体温增高>38.5℃

血、尿常规检查提示感染存在,尿液细菌培养结果阳性。

【护理目标】

病人体温恢复正常。

血、尿常规检查结果正常。

【护理措施】

监测体温变化情况,体温升高>38.5℃,应常规测体温每天4次。

遵医嘱给予抗生素。

体温升高>39℃,应测体温每4小时1次,同时给予物理降温,如醇浴、温水擦浴、头上冰敷等;必要时遵医嘱给予药物降温,肌内注射安乃近或柴胡注射液。

遵医嘱给予补液并嘱多饮水,一般在每天3000mL左右,既能补充因高热和应用退热药而损耗的水分,又能增加利尿,促进碎石排出。

【重点评价】

病人体温变化情况。

降温效果怎样。

有输尿管梗阻的可能

【相关因素】结石破碎后排出缓慢并滞留在输尿管。

【主要表现】碎石致输尿管梗阻,可发生肾绞痛或胀痛;因尿流受阻,出现肾积水;梗阻时间较长,继发难以控制的感染和肾功能受损。

254

【护理目标】促进碎石排出,防止输尿管梗阻发生。

【护理措施】

遵医嘱级予解痉、利尿药及抗生素。

遵医嘱补液并多饮水,日饮量3000mL左右,增加利尿,促进碎石排出。

观察尿液颜色,并收集尿中碎石沉渣,以了解排石情况。

根据结石在肾内位置及结石大小,采取相应体位:肾下盏结石取倒立位并叩击肾区促进结石排出;结石过大,被击碎后防止"石街"形成,应向患侧卧,以延缓碎石进入输尿管的时间,同时应卧床休息。

【重点评价】

病人行ESWL后碎石排出情况如何。

病人是否发生输尿管梗阻。

膀胱肿瘤病人标准护理计划

膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤,致癌物多为染料、橡胶、塑料等工业中的胺基苯酚及其他芳香族胺。按组织学分类有移行细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌之分。临床多以无痛性血尿就医,一般为全程血尿,终末加重,血尿间歇出现,可自行停止或减轻,给病人以"治愈"的错觉。本病以手术治疗为主,放疗、化疗和免疫治疗为辅。常见术式有:①经尿道电切术;②膀胱肿瘤单纯切除术;③膀胱部分切除术;④膀胱全切加尿流改道术。其护理重在为病人进行心理疏导,使其具备良好的心理准备,配合医务人员完善术前准备,安全渡过手术期;术后注重管道护理,指导病人进行膀胱功能训练,严密观察病情变化,及时发现和处理并发症;做好出院指导,强调定期复查,巩固手术效果提高病人的生活质量。常见护理问题包括:①焦虑;②自理缺陷;③有皮肤完整性受损的危险;④潜在并发症--出血;⑤潜在并发症--尿路感染;⑥知识缺乏:膀胱镜检术前肠道准备、膀胱功能训练方法、化疗知识、出院的自我护理要点。

一、焦虑

【相关因素】:

1 无痛性全程血尿。

2 担心预后不佳。

【主要表现】:

1 主诉内心忐忑不安,对疾病治愈缺乏信心,对前途灰心丧气,悲观失望。

2 烦躁,对临床检查和治疗有抵触情绪。

【护理目标】:

1 病人主诉焦虑感减轻或消除。

2 病人主动配合医护人员进行相关检查和治疗。

【护理措施】:

1 帮助病人寻找产生焦虑的原因,进行心理疏导,使其树立战胜疾病的信心。

2 告诉病人血尿的来源,只有切除肿瘤,才能彻底消除血尿。

3 向病人适当解释膀胱肿瘤的治疗方法和效果,增强病人的治疗信心,表现为主动参与治疗和护理计划的制定、实施。

4 指导病人利用散步、看书报、听音乐、与室友交谈等方式分散注意力,保持良好的精神状态,情绪稳定。

【重点评价】:

255

1 病人焦虑感是否减轻。

2 病人情绪是否稳定。

二、自理缺陷

【相关因素】:

1 医疗限制,如持续膀胱冲洗、静脉补液。

2 术后腹部多根引流管或支架管。

3 代膀胱术后,腹部留有造瘘口。

【主要表现】:

1 主诉不能独自完成进餐、洗漱、沐浴、排便等日常生活护理。

2 病人卧床,不能下床活动或活动不便或活动后无耐力,日常生活需要未能满足。

【护理目标】:

1 病人日常生活需要得到满足。

2 病人能够发挥最佳的自理能力。

【护理措施】:

1 评估病人病情状况及目前自理能力。

2 与病人一起制定护理计划。病情允许情况下,鼓励病人下床活动,在护士的协助下做力所能及的事情,如进餐、洗脸、漱口等。

3 卧床期间:①协助病人取舒适进餐的卧位,并帮助进食。②协助病人床上大便,便后及时清洗肛周及会阴部,保持局部清洁、干燥。③每天做好晨、晚间护理。④给病人擦澡、更衣裤,夏季每天1次,冬季每周1-2次。

4 将日常用品如口杯、痰盂、卫生纸等放在伸手可及的地方。

5 教会病人使用床头传呼器,以便随时呼叫,给予帮助,及时满足病人的要求。

【重点评价】:

1 病人日常生活需求是否得到满足。

2 病人自理能力恢复情况。

三、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】:

1 术后卧床时间较长。

2 回肠或直肠代膀胱,尿液刺激造瘘口或肛周皮肤。

【主要表现】:

1 主诉受压部位有疼痛感。

2 受压部位皮肤发红、局部瘀血状。

3 造瘘口或肛周皮肤红肿、糜烂。

【护理目标】:

1 皮肤完整无损。

2 造瘘口或肛周皮肤未因尿液刺激而发生炎症、感染。

【护理措施】:

1 保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑,减少皮肤的不良刺激。

2 病人卧床期间协助其翻身,每4小时1次,用红花酒精或樟脑酒精按摩背部及受压骨突处,每天1-2次,促进局部血液循环。

3 保持持续膀胱冲洗和输尿管支架管或代膀胱引流管引流通畅,防止尿液外漏,一旦伤口敷料渗湿、污染,及时给予更换。

4 代膀胱引流管拔除后,造瘘口或肛周皮肤经常受尿液刺激,皮肤发红,应尽可能保持局部皮肤清洁、干燥,用柔软的毛巾或棉球清洗局部,必要时,涂氧化锌软膏保护皮肤。 256

【重点评价】:

1 皮肤有无破损。

2 造瘘口或肛周皮肤是否有刺激性皮炎。

3 造瘘口或肛周皮肤的护理是否有效。

四、潜在并发症--出血

【相关因素】:

1 电切术后焦痂过早脱落。

2 膀胱部分切除术后继发感染。

【主要表现】:

1 留置尿管或膀胱持续冲洗的引流液颜色由浅红转深,甚至出现血凝块。

2 大出血时,面色苍白呈失血貌,呼吸急促,脉搏细数,血压下降<10.7/6.7kPa(80/50mmHg),四肢厥冷。

【护理目标】:

1 病人能够表述出血的临床表现,学会如何观察病情变化。

2 病人发生出血征象,能及时被发现、及时处理。

【护理措施】:

1 保持持续膀胱冲洗及各种流管的引流通畅,防止扭曲、受压和脱落,防止尿液潴留、继发感染而出血。

2 留置导尿管者,鼓励病人多喝水,增加尿量,起到冲洗膀胱的作用。

3 观察持续膀胱冲洗引流液的颜色,一般冲洗速度为每分钟100滴左右,一旦引流液的颜色加深,加快冲洗速度达每分钟200滴左右,甚至液体成线输入,尽量减少血液停留膀胱内时间,避免形成血凝块。

4 一旦发现引流管内血凝块,尽量吸出管外,避免挤入膀胱,以免血块阻塞尿道内口,引起急性尿潴留,导致感染,诱发大出血。

5 出现出血先兆症状,即按医嘱给予加强抗炎、止血等处理,若出血难以控制,则在抗失血性休克的同时,积极完善术前准备,行急诊手术止血。

【重点评价】:

1 有无出血诱因或出血先兆症状。

2 生命体征是否平稳。

3 急诊手术术前准备是否完善。

五、潜在并发症--尿路感染

【相关因素】:

1 留置多根管道,如输尿管支架管、膀胱或代膀胱造瘘管、导尿管等。

2 代膀胱内肠粘液、肠粘膜脱落物未能及时排出,阻塞造瘘口。

【主要表现】:

1 主诉口干,舌躁,全身发热。

2 造瘘管周围有漏尿现象。

3 引流液或尿液呈脓性或镜检有脓球。

4 寒颤、高热,体温>38.5℃。

【护理目标】:

1 病人能表述尿路感染的临床表现。

2 病人能主动参予和配合做好管道护理。

3 病人发生尿路感染,能够被及时发现、及时处理。

【护理措施】:

257

1 保持各引流管固定、通畅,床旁引流袋或瓶低于导尿管出口水平。

2 保持引流管足够的长度;协助病人翻身时,动作要轻柔,防止引流管滑脱。

3 出现感染先兆时,膀胱冲洗液每500mL中加入庆大霉素2-4万u或用0.2%呋喃西林250mL进行膀胱冲洗,每天2次。

4 引流袋或瓶、连接管、冲洗用物等每天更换,操作时严格执行无菌技术。

5 确保输尿管支架管、代膀胱造瘘管引流通畅,每1-2小时挤压引流管1次,如有血块、粘液阻塞,立即用生理盐水或4%碳酸氢钠10-15mL低压冲洗。

6 保持伤口敷料清洁、干燥,一旦渗湿、污染,及时更换。

7 用0.5%洗必泰液清洗造瘘口周围皮肤,每天1-2次,发现湿疹时,涂氧化锌软膏保护。 8 鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低渣饮食,必要时,按医嘱静脉补充白蛋白或同型血浆、全血,增强机体抵抗力,促进切口愈合。

9 观察体温变化,每天3次,正常后改每天1次,体温>38.5℃时每天监测4次,体温>39℃时每天监测6次。

10 病人寒颤时,加盖棉被或放置热水袋,注意防止烫伤。寒颤过后,继发高热,体温>39℃应测体温每4小时1次,同时嘱病人多饮水,遵医嘱补液,物理降温或药物降温,并观察降温效果。

11 按医嘱使用抗生素,并观察其疗效。

【重点评价】:

1 有无尿路感染先兆症状。

2 体温有无异常变化。

3 感染是否控制,各引流管能否按期拔管。

六、知识缺乏:膀胱镜检术前肠道准备、膀胱功能训练方法、化疗知识、出院的自我护理要点

【相关因素】:

1 病人未患过此病。

2 病人未接受该病的相关知识教育。

【主要表现】:

1 主诉对相关知识不了解。

2 不愿做膀胱镜检和检查时不合作。

3 代膀胱术后不会控制排泄。

4 不知出院后该如何巩固疗效。

【护理目标】:

1 病人能接受和完成膀胱镜检查。

2 病人肠道准备完善,符合手术要求。

3 病人掌握代膀胱的功能训练方法。

4 病人对于预后及出院注意事项基本了解,能够复述。

【护理措施】:

1 告诉病人膀胱镜检查是膀胱肿瘤病人必须检查的项目之一,其操作安全、有效,能够确定肿瘤的大小及部位,为选择手术方式提供可靠依据,消除病人紧张心理,使之主动配合操作。 2 告诉病人肠道准备工作充分与否,直接关系着手术的成败。

3 指导病人实施肠道准备程序。

(1)胃肠X线钡餐检查的目的是排除器质性病变。如有肠道寄生虫,术前进行驱虫治疗。

(2)术前3-5天给予肠道抑菌药及维生素K,进无渣半流质饮食。术前1-2天改流质。

(3)术前1-2天使用抗生素。

258

(4)直肠代膀胱者,术前3天起每晚灌肠1次,手术前晚清洁灌肠,术晨再灌肠1次后用0.1%新霉素液100mL保留灌肠。

3 指导病人进行代膀胱功能训练,使之能够逐步建立起随意控制排尿机制,提高生活质量。直肠代膀胱功能训练方法如下:

(1)有规律的收缩提肛肌,每天练习4-6次,每30分钟内收缩提肛肌10下,在深吸气的同时收缩,每次收缩保持3秒钟,呼气时放松。其目的是加强提肛肌的收缩力,增强代膀胱睡眠时的闭锁压,从而治疗尿失禁。

(2)有规律的训练腹肌,每天练习4-6次,呼气时收缩腹肌,保留3秒钟,吸气时放松,每次坚持收缩10下。其目的是当代膀胱胀满时利用横膈和腹肌的收缩,使代膀胱内压力增高而引起排尿。

4 告诉病人出院注意事项,以巩固治疗效果,延长寿命。

(1)向病人说明膀胱癌治疗后的复发倾向,以及定期复查的必要性,并告诉复发后再次手术切除仍有治愈的可能。术后2-3年内每3个月作1次膀胱镜检查。

(2)告诉病人正确的综合治疗方案是手术切除肿瘤,再进行化疗或放疗,1-2个月后再辅以免疫治疗,杀灭残存癌细胞。常用顺氯氨铂、阿霉素、氨甲喋呤、丝裂霉素、环磷酰胺、氟脲嘧啶等药物进行膀胱灌注化疗。

(3)提醒病人放疗和化疗均有明显的骨髓抑制现象,应常规检查血象,如白细胞低于 3.0×109/L,血小板低于100×109/L,则应停止治疗,同时辅以升白细胞和血小板药物治疗,有条件时输白细胞和血小板,以提高机体免疫力。

【重点评价】:

1 病人是否理解、掌握本病的相关知识和训练技巧。

2 对于检查和治疗、护理是否持合作的态度。

肾上腺皮质醇增多症病人标准护理计划

皮质醇增多症又称库欣或柯兴综合征,属肾上腺疾病,分为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性皮质醇症和非依赖性皮质醇症。这类疾病的直接原因是血浆中内源性皮质醇增多,常因双侧肾上腺皮质增生或肾上腺皮质肿瘤引起。其临床表现有:①四肢无力及肌萎缩;②向心性肥胖、满月脸;③腹部和腹部皮肤紫纹;④精神异常,失眠,易激动;⑤高血压、低血钾;⑥骨质疏松;⑦糖尿病或糖耐量低减;⑧性腺功能紊乱等症状。其治疗可分为垂体手术、垂体放疗、药物治疗和肾上腺手术四类。常见护理问题包括:①焦虑;②自我形象紊乱;③活动无耐力;④有皮肤破损和外伤的危险;⑤潜在并发症--切口感染;⑥潜在并发症--肾上腺功能不足。

一、焦虑

【相关因素】:

1 环境改变。

2 自身疾病困扰。

3 对预后缺乏信心。

【主要表现】:

1 主诉有抑郁和烦躁感,四肢无力,易疲倦。

2 对相关检查和护理有抵触情绪。

3对环境不熟悉,有孤独感。

【护理目标】:

259

1 病人主诉焦虑感减轻或消除。

2 病人心情舒畅,积极配合进行各项相关检查和治疗、护理。

【护理措施】:

1 热情接待病人,提供安静、舒适、无不良刺激的病室环境,介绍有关医护人员及病室有关规章制度,消除病人的陌生感。

2 主动与病人交谈沟通,了解情况,及时进行心理疏导,并给予病人生活上关心体贴。 3 做好家属的思想工作,取得共识,多探视、多关心病人,使其经常能感受来自家庭的温暖,增强战胜疾病的信心。

4 讲述术前准备的重要性,以及各项检查、操作的目的,使病人能主动配合完善相关检查和治疗。

5 对病人提出的疑问给予明确、有效的答复,以消除其顾虑。

6 对病人主动合作的态度,给予及时肯定和鼓励。

【重点评价】:

1 病人的焦虑感是否减轻。

2 病人精神状况如何,能否主动配合进行检查和治疗。

二、自我形象紊乱

【相关因素】:

1 病人形象改变,即向心性肥胖:满月脸、水牛背。

2 性征改变:女性男性化、多毛、乳房萎缩等。

【主要表现】:

1 自卑、害羞,不愿参加社交活动。

2 在乎他人的评价。

【护理目标】:

1 病人的自信心恢复。

2 病人能进行正常的社交,恢复以往的生活、工作习惯。

【护理措施】:

1 讲解本病的发病原因和临床表现,说明经过手术和药物治疗后,疾病症状和体征会逐渐消失。

2 利用同种病例已治愈的病友做现身宣教,鼓励和帮助病人恢复自信。

3 做好心理护理,找出病人不良心态之症结,及时对症疏导,使其情绪稳定,愉快接受治疗和手术。

【重点评价】:

1 病人有无心理障碍,情绪是否稳定。

2 病人有无社交障碍。

三、活动无耐力

【相关因素】:

1 向心性肥胖。

2 高血压致水钠潴留。

3 肌肉萎缩、骨质疏松。

4 手术切口疼痛。

【主要表现】:

1 主诉活动后疲倦、软弱无力。

2 四肢水肿,活动不便。

3 活动后有异常的心率或血压升高及呼吸困难。

260

【护理目标】:

1 病人活动耐力提高。

2 病人能完成日常生活料理,如饮食、洗漱、排便等。

【护理措施】:

1 评估病人目前的活动程度和休息方式。

2 循序渐进地进行活动耐力试验,与病人一起制定活动计划。指导病人自我监测耐力方法:即休息时、活动中、活动后3分钟分别监测脉搏,以活动中脉搏规律、每分钟不超过112次,活动后3分钟与休息时相比每分钟不超过6次,且呼吸正常,无其他异常症状为宜。 3 指导和协助病人进行日常生活自理,鼓励其尽可能做力所能及的事情。

4 术后病情允许,鼓励和协助病人尽早下床活动,促进体力恢复,同时须严防摔伤。

【重点评价】:

1 病人日常生活能否做到自理。

2 病人活动是否安排合理,活动后有无异常变化。

四、有皮肤破损和外伤的危险

【相关因素】:

1 皮质功能亢进,皮质醇加速促蛋折分解作用。

2 骨质脱钙。

【主要表现】:

1 主诉四肢无力。

2 肌肉萎缩,皮肤变薄。

3 拍片示骨质疏松。

【护理目标】:

1 病人的皮肤完整无损。

2 病人未发生意外伤害。

【护理措施】:

1 嘱病人宜多休息,避免剧烈活动及超负荷劳动,防止病理性骨折及意外伤害。 2 协助病人修剪指(趾)甲,避免抓破皮肤导致感染。

3 保持床铺清洁、干燥、平整无皱。

4 术后病人床上使用便器或为病人翻身按摩时,避免拖、拉动作。

5 保持病人全身皮肤清洁卫生,沐浴或擦澡时,注意动作要轻柔。

【重点评价】:

1 有无皮肤破损的诱因。

2 有无引起病人受伤的诱因。

3 清洁皮肤及保护措施是否落实。

五、潜在并发症--切口感染

【相关因素】:

1 糖代谢紊乱。

2 肾上腺功能不足,免疫能力低下,抵抗力下降。

【主要表现】:

1 皮下脂肪液化、坏死、感染。

2 切口迁延不愈。

3 血糖增高。

【护理目标】:感染控制,切口愈合。

【护理措施】:

261

1 观察体温变化,术后1周每天监测体温3次,若体温超过38.5℃,每天监测4次,若体温超过39℃,每天监测6次,且依据先物理降温后药物降温的原则,进行降温处理,并记录降温效果。

2 保持皮肤清洁卫生,勤擦澡,勤更衣。

3 保护伤口敷料的清洁、干燥、固定,敷料渗湿、污染及时更换。

4 观察切口愈合情况,发现红、肿、热、痛及有分泌物排出时,及时通知医师处理。 5 按医嘱使用抗生素,并观察其疗效。

【重点评价】:

1 切口愈合情况,有无异常变化。

2 体温变化情况。

六、潜在并发症--肾上腺功能不足

【相关因素】:切除分泌激素的肿瘤或增生的肾上腺之后,体内糖皮质激素水平骤降。

【主要表现】:心率增快、恶心、呕吐、腹痛、血压下降,严重者神志模糊。

【护理目标】:

1 病人能表述肾上腺皮质功能不足的临床表现。

2 一旦发生肾上腺皮质功能不足,出现危象症状能被及时发现,并得到及时抢救处理。

【护理措施】:

1 及时准确执行医嘱,进行激素补充,以预防病人术后糖皮质激素水平骤降,发生肾上腺皮质功能不足。具体补充方法:

(1)分别于术前12小时、术前2小时,醋酸可的松100mg,分二侧臀部肌内注射。

(2)手术当天,醋酸可的松50mg,肌内注射,6小时1次。

(3)术后第1天,醋酸可的松50mg,肌内注射,8小时1次。

(4)术后第2天,醋酸可的松50mg,肌内注射,12小时1次。

(5)术后第3天,改强的松口服;首先5mg,6小时1次;1-2天后改5mg,8小时1次;1-2天后改5mg,12小时1次;1-2天后改为上午5mg、下午2.5mg直至停止。激素具体更改和停止时间,视病人电解质、血糖水平而定。

2 术后严密观察病情,若发现病人四肢无力、肌肉和关节酸痛、恶心、呕吐、血压骤降、脉快、神志模糊等症状,立即通知医师处理,并积极配合抢救。

3 给予氧气吸入,增加机体需要氧量,提高血氧分压浓度。

4 建立静脉通道,补液,同时使用升压药,注意防止外渗,严密监测血压、脉搏的变化,及时调整用药量。

【重点评价】:

1 病人是否出现肾上腺皮质功能不足的危象症状。

2 病人的生命体征是否平稳。

第七章 骨科病人标准护理计划

骨科病人一般标准护理计划

骨科病人病种繁多,病情复杂,可有不同程度的暂时或永久性的功能障碍,给病人心理、生理方面造成不同程度的伤害,加之卧床治疗时间长,在护理方面有其特殊性。常见护理问题包括:1)焦虑;2)恐惧;3)自理缺陷;4)睡眠紊乱;5)便秘;6)躯体移动障碍;7)262

疼痛;8)体温升高;9)有废用综合征的危险;10)有皮肤受损的危险;11)皮肤受损;12)有发生失血性休克的可能;13)有肢体血液循环障碍的可能。

一、焦虑

【相关因素】

1 预感到个体健康受到威胁,形象将受到破坏,如截瘫、截肢等。

2 疾病预后不佳,如恶性骨肿瘤、脊髓或神经受损等。

3 担心社会地位改变。受伤后可能遗留不同程度的残疾或功能障碍,工作将可能改变。 4 不理解手术程序,担心术后效果。

5 不理解特殊检查与治疗,如CT、MRI检查及高压氧治疗等。

6 已经或预感到将要失去亲人,如家庭车祸、病人自身病情危重等。

7不适应住院环境。

8 受到他人焦虑情绪感染,如同病室住有焦虑的病人。

9 经济困难,如骨髓炎病人治疗费用较高且可能迁延难愈,骨与关节结核病人治疗时间较长,费用较高。

【主要表现】

1 生理上:

(1)循环改变:脉搏、呼吸均增快,血压升高,面色潮红或苍白。

(2)肌肉紧张。

(3)头痛。

(4)出汗过多。

(5)语言改变:口吃,精神很难集中,健忘。

2 心理上:

(1)心理活动增加,轻者有警觉性且思考更清楚;重者失眠。

(2)显示出曾学习过应付危险的某种反应:①以高声谈笑作掩饰;②生气,敌意;③哭。

【护理目标】

1 病人能说出焦虑的原因及自我感受。

2 病人能运用应付焦虑的有效方法。

3 病人焦虑有所减轻,表现在生理上、心理上的舒适感有所增加。

【护理措施】

1 耐心倾听病人的诉说,理解、同情病人感受,与病人一起分析焦虑产生的原因及不适,尽可能消除引起焦虑的因素。

2 对病人提出的问题(如手术、治疗效果、疾病预后等)给予明确、有效和积极的信息,建立良好的护患关系,使其能积极配合治疗。

3 正确地引导病人正视伤残现实,与其共同探讨人生目标,使之身残志坚。

4 争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持,使其解除因受伤(或疾病)后对社会地位、生活能力及经济状态等发生影响的后顾之忧。

5 向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。

6 帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等。

7 为病人创造安静、无刺激的环境,限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。 8 允许病人来回踱步或哭泣,以帮助其祛除肌肉紧张。

9 当病人表现为愤怒时,除过激行为外不应加以限制。

10帮助病人总结以往对付挫伤的经验,探讨适合个体的应付方式。

11 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

12 利用护理手段给病人身心方面良好的照顾,从而使焦虑程度减轻。

263

【重点评价】

1 病人焦虑是否减轻或消除。

2 护理措施是否适合病人个体。

二、恐惧

【相关因素】

1 死亡的威胁,如高位颈椎损伤、复合伤、骨折有严重并发症者。

2 不理解手术程度及效果。

3 不理解特殊检查、治疗,如高压氧治疗、牵引、石膏固定等。

4 环境刺激,如对陌生的病室、抢救室、手术室及诊室感到害怕。

5 对疾病预后担忧,如可能致残。

6 惧怕其他病友,担心发生交叉感染,如自身是择期手术病人,而临床病人有严重感染等。 7 同陌生人相处(如小儿看到穿白衣的医务人员)感到害怕等。

【主要表现】

1 自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

2 有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。

3 活动能力减退,冲击性行为和疑问增多。

4 躯体反应可表现为:颤抖、肌张力增加,四肢疲乏,心跳加快,血压升高,呼吸短促,皮肤潮红或苍白,多汗,注意力分散,易激动,记忆力减退,失眠多梦,瞳孔散大。严重者可能出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。

【护理目标】

1 病人能说出恐惧的原因及自我感受。

2 病人能运用应付恐惧的有效方法。

3 病人恐惧有所减轻,恐惧的行为表现和体征减少或消失。

【护理措施】

1 耐心听取病人的倾诉,理解、同情病人的感受,并共同分析恐惧产生的原因,尽可能消除其相关因素。

2 尽量减少、消除引起恐惧的医源性因素:

(1)耐心详细地介绍特殊检查、治疗(如牵引、石膏固定)、手术等环境、程序及配合要点。

(2)对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息,可让治愈效果较满意的病人与其交流配合治疗的经验。

(3)危重病人抢救时,护士以娴熟的抢救技术和恰当的心理支持(如在床旁拉住病人的手),给病人治疗信心与安全感。

(4)同病室有危重病人抢救时,用屏风遮挡,或尽可能转移至单间,以避免刺激。

(5)在病室进行严格的消毒隔离措施和及时的卫生常识宣教,以消除病人被交叉感染的疑虑。

(6)向病人介绍有关的医护人员、卫生员及病友的情况。给小儿病人以慈爱、亲切的关怀与照顾,使其消除陌生感。

3 鼓励家庭成员参与,共同缓解病人的恐惧心理,如适当的陪伴与按摩,转移注意力的交谈。 4 根据病人病情和兴趣,鼓励参加一些可增进舒适和松弛的活动,如练习深呼吸、气功等。 5 鼓励病人参加文化娱乐活动,如读书报、听音乐、看电视及下棋等。

6 对病人的合作与进步及时给予肯定。

7 利用护理手段给病人身心方面良好的照顾,从而使恐惧程度减轻,安全感增加。

【重点评价】

1 与病人恐惧相关的医源性因素是否及时消除。

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2 病人安全感是否增加,恐惧心理是否减轻或消失。

三、自理缺陷

【相关因素】

1 骨折。

2 医疗限制:牵引、石膏固定等。

3 瘫痪。

4 卧床治疗。

5 体力或耐力下降。

6 意识障碍,如合并有脑外伤。

【主要表现】不能独立饮食、洗漱、沐浴和入厕。

【护理目标】

1 病人卧床期间生活需要能得到满足。

2 病人能恢复或部分恢复到原来的自理能力。

3 病人能达到病情允许下的最佳自理水平,如截瘫病人能坐轮椅进行洗漱、进食等。

【护理措施】

1 备呼叫器,常用物品置病人床旁易取到的地方。

2 及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。

3 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。

4 提供合适的就餐体位与床上餐桌板。

5 保证食物温度在38℃左右,软硬适中,适合吞咽和咀嚼能力。

6 指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划(参照各疾病护理措施的相关内容。) 7 协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等,使其能进行力所能及的自理活动。

8 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。

【重点评价】

1 病人的生活需要(卫生、进食、排泄等)是否得以满足。

2 病人自理能力是否逐步在恢复或部分恢复。

四、睡眠紊乱

【相关因素】

1 疾病引起的不适:疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。

2 治疗:持续牵引,尤其是颌枕带、颅环弓牵引。

3 持续输液、输氧、引流时,担心脱落,不畅等。

4 焦虑或恐惧。

【主要表现】主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲乏感。

【护理目标】

1 病人能讲述有利于促进睡眠的方法。

2 病人自诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力较充沛、精神较饱满。

【护理措施】

1 积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素,如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等,减轻由于疾病引起的不适。

2 因持续牵引而不能入睡时,可适当减轻牵引重量,并在床旁设置挡板,防止碰撞。 3 指导病人促进睡眠:

(1)舒适体位。

(2)睡前减少活动量。

(3)睡前避免喝咖啡或浓茶水。

265

(4)睡前热水泡脚或洗热水澡,做背部按摩。

(5)听优美的音乐,看娱乐性的读物。

4 创造有利于睡眠和休息的环境:

(1)保持室内温度舒适、盖被厚薄适宜。

(2)避免大声喧哗,保持睡眠环境安静。

(3)在病人睡眠时关好门窗,拉上窗帘,夜间使用地灯。

5 尽量满足病人的入睡习惯和方式。

6 建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。

7 有计划地安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。

8 指导病人使用放松术,如缓慢地深呼吸及全身肌肉放松疗法等,。

9限制晚餐后的饮水量,睡前排尿,便器放在床旁以便于取用。

10 尽可能消除引起焦虑、恐惧的因素。

11 必要时遵医嘱给予镇静催眠药,并观察疗效。

【重点评价】

1 病人睡眠紊乱的相关因素是否消除。

2 病人睡眠紊乱是否纠正,感觉是否良好。

五、便秘

【相关因素】

1 长期卧床,缺少活动。

2 中柩神经系统引起排泄反应障碍,脊髓损伤或病变。

3 肠蠕动反射障碍:

(1)骨盆骨折。

(2)谷类、蔬菜摄入不足。

(3)轻泻剂使用时间过长。

4 机械性障碍:

(1)腹部、盆腔及横膈肌等肌肉软弱。

(2)年老体弱,缺乏B族维生素,低钾。

5 排便环境改变。

6 液体摄入不足。

7 摄入纤维素不足。

8 正常排泄之解剖结构有机械性的障碍,如痔疮病人排便时疼痛与出血。

9 心理因素:担心排便导致邻近会阴部的伤口受影响(搬动后移位、出血、疼痛),担心床上排便污染房间空气而遭他人嫌弃或不愿给人添麻烦等而未能定时排便。

【主要表现】

1 病人主诉排便费力,有疼痛感。

2 粪便干、硬或秘结成团。

3 大便次数减少。

4 腹胀不适,痉挛性疼痛,头痛,食欲不振及恶心。

【护理目标】

1 病人便秘症状解除,不适感消失。

2 病人已重建正常排便型态。

3 病人身体清洁,感觉舒适。

【护理措施】

1 重建正常排便总则:定时排便,注意便意,食用促进排泄的食物,摄取充足水分,进行力266

所能及的活动等。

(1)定时:在早餐后立即协助病人排便。因在饭后,尤其是早餐后,由于肠蠕动刺激而产生多次的胃结肠反射。

(2)可于早餐前适当饮用较敏感的刺激物,以促进排便(如咖啡、茶、开水或柠檬汁等热饮料)。

(3)给病人合适的环境(如用屏风或布帘遮挡)、充足的时间排便。

(4)利用腹部环状按摩协助排便。在左腹部按摩,可促进降结肠上端之粪便往下移动。

(5)轻压肛门部位促进排便,人工挖取粪便。

(6)使用甘油栓塞肛刺激肠壁引起排便反应并起局部润滑作用,以协助和养成定时排便的习惯。

(7)使用轻泻剂,如口服大黄碳酸氢钠以软化大便而排出秘结成团的"粪结石"。

(8)告诉病人在排便时适当用力,以促进排便。协助进行增强腹部肌肉力量的锻炼(病情允许时)。

(9)协助病人建立食物型态:①多食植物油,起润肠作用。②选用富含植物纤维的食物,如粗粮、蔬菜、水果、豆类及其他粗糙食物。这些不易被消化的植物纤维可增加食物残渣,刺激肠壁促进肠管蠕动,使粪便及时排出。③多食果汁(如梅子果汁)、新鲜水果及果酱等食物,蜂蜜、凉拌黄瓜、萝卜、白薯等食物也有助于排便。④多饮水和多喝饮料,每天饮水?gt;3000mL,可防止粪便干燥。⑤必要时少食多餐,以利于消化吸收。⑥多食酸奶,以促进肠蠕动。⑦避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。

(10)协助医师积极为病人消除引起便秘的直接因素,如妥善处理骨盆骨折、痔疮局部用药、手术解除脊髓压迫症状等。

2 解除不适症状:

(1)肛门注入开塞露。

(2)肛管排气。

(3)油类保留灌肠。

(4)戴手套用手指挖出粪便。

3 维持病人身体清洁和舒适,如大便后清洁肛门周围并洗手,更换污染床单,倾倒大便并开窗排异味等。

【重点评价】

1 病人是否了解重建正常排便型态的有关知识并付诸实践。

2 病人是否了解食物、水分与排泄的关系,能否选择适当的食物与水分。

3 病人是否已消除心理顾虑,并定时排便。

4 病人便秘的直接因素是否消除。

六、躯体移动障碍

【相关因素】

1 骨折。

2 治疗受限,如牵引、石膏固定等。

3 神经受损。

4 体力和耐力下降。

5 意识障碍,如合并有脑外伤等。

【主要表现】

1 不能有目的地移动躯体。

2 强制性约束,包括机械原因和医疗限制,如牵引、石膏固定。

3 肢体瘫痪。

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【护理目标】

1 病人卧床期间生活需要得到满足。

2 病人未出现或较少出现因缺少活动而发生的合并症。

3 病人在帮助下可以进行局部活动。

4 病人能独立或部分独立进行躯体活动。

【护理措施】

1 协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。

2 移动病人躯体时,动作稳、准、轻,以免加重肢体损伤。

3 告诉病人疾病康复过程,如成年人骨折后一般2-3个月后愈合,使病人心中有数,增强自理信心,并逐渐增加自理能力。

4 指导并鼓励病人做力所能及的自理活动,如瘫痪病人用吸管吮吸饮用水及漱口。 5 指导并协助病人进行功能锻炼,预防关节僵硬或强直:

(1)制动的关节作"等长收缩"运动(关节在静止不动的状态下,作肌肉收缩活动),防止肌肉萎缩、软组织粘连。

(2)未制动的关节至少每天作2-3次全关节活动,以防僵硬。活动方式如下:①肩关节:前屈、后伸、内收、外展、外旋、内旋等。②肘关节:前屈、后伸。③尺桡关节:旋前(手掌向下)、旋后(手掌向上)。④腕关节:背屈、掌伸、桡屈、尺屈。⑤髋关节:前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋。⑥膝关节:前屈、后伸、外旋、内旋。⑦踝关节:背屈(足趾向上仰)、跖屈(足趾向下垂)。⑧跗骨关节:足内翻(足跖面向内翻转)、足外翻(足趾面向外翻转)。⑨脊柱:前屈、后伸、左右侧屈。

(3)骨折病人功能锻炼的原则:①早期:伤后1-2周,尽早开始作伤肢肌肉的等长舒缩活动,避免骨折端上下关节活动,其他部位关节照常活动。②中期:伤后2周后,骨折端上下关节开始活动,活动范围由小到大,速度由慢到快,强度由弱到强。③后期:骨折临床愈合后,除去固定,在床上运动1-2周后,用拐杖下床活动,循序渐进,防止跌伤,直到完全康复。

6 指导病人康复训练及使用助行器。

7 防止由于缺少活动引起的并发症:

(1)视病情使用气垫、气圈等抗压力材料,每2-3小时翻身并按摩骨突处,以防止压疮。

(2)观察患肢有无受压及末梢血运情况,防止压迫性溃疡等异常情况发生。

(3)每天按摩不能移动的肢体2-3次,以促进血液循环,防止血栓形成。

(4)鼓励病人深呼吸和有效咳嗽,防止肺部感染。

(5)进食充足的水分(每天>3000mL)和粗纤维食物以防便秘。

8 保持肢体于功能位,预防肢体畸形:

(1)肩关节:外展45度,前屈30度,外旋15度。

(2)肘关节:屈曲90度。

(3)腕关节:背屈20-25度。

(4)髋关节:前屈15-20度,外展10-20度,外旋5-10度。

(5)膝关节:屈曲5-10度左右,或伸直0度。

(6)踝关节:根据情况,可跖屈5-10度。

【重点评价】

1 病人躯体移动障碍程度是否减轻。

2 病人有无并发症出现:褥疮、血栓性静脉炎、便秘等。

3 病人肢体是否处于功能位。

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4 病人肢体是否出现由于护理不当而致的畸形和功能障碍。

七、疼痛

【相关因素】

1 化学刺激:炎症、创伤。

2 缺血、缺氧:创伤、局部受压。

3 机械性损伤:体位不当,组织受到牵拉、收缩。

4 温度不宜:热或冷。

5 心理因素:幻觉痛,紧张。

【主要表现】病人主诉疼痛或不适,可伴有痛苦表情、烦躁不安,活动受限乃至被动体位。

【护理目标】

1 病人疼痛的刺激因素被消除或减弱。

2 病人痛感消失或减轻。

【护理措施】

1 观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2 减轻或消除疼痛刺激:

(1)当病人咳嗽或深呼吸时,用手托住伤口或用枕头抵住伤口。

(2)当伤口外固定过紧时,调整到能耐受的程度。

(3)当伤口有炎症时,配合医师及时换药。

(4)当病人下床活动时,用吊带托起受伤或手术肢体。

(5)维持良好的姿势与体位,以减轻卧床过久引起的不适。

(6)对需翻身的病人,应妥善保护好伤肢和术肢,避免对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫。

(7)帮助病人保持身体凉爽舒适,去除刺激物。

(8)进行适当的背部按摩以分散注意力。

(9)创造条件使病人有足够的休息和睡眠。

3 减轻疼痛:

(1)心理方法:催眠与暗示,以分散注意力,减轻焦虑与不适。

(2)生理方法:热、冷敷,按摩,治疗性的沐浴,必要时使用镇痛药,注意观察其疗效和不良反应。

【重点评价】

1 病人疼痛的诱发因素是否消除。

2 病人在应用护理措施后疼痛减轻的程度:

(1)是否感觉舒服。

(2)能否入睡或安静休息。

(3)能否进行日常活动。

八、体温升高

【相关因素】

1 体温调节中枢功能失调:颈部外伤、脊髓受伤或病变、中暑、脱水。

2 机体对手术创伤的反应:外科热。

3 感染:感染性疾病(结核、骨髓炎)、感染性伤口、切口感染等。

4 某些疾病:恶性肿瘤。

5 变态反应:输血、输液反应,药物疹,排斥反应。

【主要表现】

1 病人主诉发热、不适。

269

2 体温高于37.5℃。

【护理目标】

1 病人发热的相关因素消除。

2 病人体温正常。

【护理措施】

1 配合医师积极查明发热的原因,观察热型的变化,有针对性地给予治疗。

2 减少体热产生及增加体热散失:

(1)置空调房间,保持室温18-22℃,湿度50%-70%,通风透气。

(2)温水擦浴。

(3)酒精擦浴。

(4)冰敷。

(5)冰盐水灌肠。

(6)遵医嘱使用冬眠疗法。

(7)遵医嘱使用退热剂。

采取降温措施半小时后复查体温,并继续观察其变化:>37.5℃,每天测3次;>38.5℃,每天测4次;>39℃,每天测6次。

3 减少发热给身体造成的影响:

(1)做好个人清洁卫生:沐浴、擦浴、更衣、换床单,避免着凉和褥疮。

(2)保证水分的补充。

(3)保持口腔清洁,口唇干燥时涂石蜡油或护唇油,以防口腔炎及口唇干裂。

(4)给予清淡且易消化的高能量、丰富维生素的流质或半流质饮食,保证营养的摄入。

(5)高热者卧床休息,吸氧。

【重点评价】

1 病人发热的相关因素是否消除。

2 病人本温是否趋于正常。

3 病人舒适感是否增加,有无并发症出现。

九、有废用综合征的危险

【相关因素】

1 神经受损:瘫痪。

2 局部大范围的创伤。

3 活动受限、减少。

4 缺乏功能锻炼。

5 剧痛。

6 长期卧床。

7 高度营养不良。

【主要表现】骨骼、肌肉运动系统功能退化的表现:肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

【护理目标】

1 病人不出现、少出现废用综合征。

2 病人能正确使用康复训练器具。

3 病人能主动进行康复训练。

【护理措施】

1 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险因素与程度,以预测废用综合征的发生。

2 向病人及家属反复讲解废用综合征的不良后果,使之积极锻炼。

270

3 计划并实施功能锻炼。

4 经常翻身并检查皮肤受压情况,以防褥疮发生。

5 做好皮肤、头发、口腔、会阴等个人清洁卫生。

6 及时镇痛。

7 经常与病人沟通,帮助树立战胜疾病、争取最大程度地恢复现有肢体功能的信心。 8 预防长期卧床病人易发生的几种畸形:

(1)用支被架、预防垂足板、砂袋等防止足部受压,以保持踝关节功能位,每天数次按摩踝关节和足背、足趾,以预防足下垂畸形。

(2)每天数次将腘窝下垫枕拿开,进行膝关节伸屈活动,以防止膝关节屈曲、挛缩畸形。

(3)睡硬板床并进行伸髋锻炼,以预防屈髋畸形。

(4)病人仰卧时,两臂离开躯干位置,以防肩关节内收;全臂用枕垫起,以防肩关节后伸;在病情允许下,指导和协助病人自行梳头、扣后背纽扣、拉住床头栏杆向床头方面移动身体,以使膀臂外旋外展,从而避免肩内收畸形。

【重点评价】

1 病人有无明显肢体畸形。

2 病人康复训练器具是否适合于个体。

3 病人是否掌握康复训练及预防畸形的方法。

十、有皮肤受损的危险

【相关因素】

1 局部持续受压:瘫痪、牵引、石膏、大手术后不能自行变换体位。

2 皮肤感觉障碍:神经受损后。

3 体液刺激:大小便、汗液、伤口渗出液等。

4摩擦:床单不平整、有碎屑,移动病人拖、拉、推。

5 剪力:半坐卧位>30度且时间较长时。

6 皮肤营养不良:骨折合并糖尿病等。

7 恶病质:恶性肿瘤、结核、急性化脓性骨髓炎等。

8 皮肤脆弱:老人,小儿。

9 皮肤水肿:受伤后肢体肿胀,严重创伤后并发症(如肾衰时全身浮肿)。

10 保暖措施使用不当:当体温不升、瘫痪病人使用热水袋时烫伤。

11 意识障碍:躁动时抓伤。

12 搔抓:当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓时损伤。

13 降温措施使用不当:冰敷时冻伤。

【主要表现】存在下述高危因素时:

1 不能自行翻身。

2 夹板、石膏外固定。

3 床单不清洁,潮湿。

4 皮肤不清洁,大小便污染。

5 半坐卧位>30度且时间较长。

6 营养不良。

7 复合伤。

8 其他:如老人、小儿。

【护理目标】

1 病人未发生皮肤损伤。

2 病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素。

271

3 病人及家属掌握皮肤自护方法。

【护理措施】

1 预防压疮与褥疮。原则是预防为主,防止组织长时间受压,立足整体治疗:改善营养、血循环状况;重视局部护理;加强观察,对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色,而且要触摸皮肤的质地。具体措施为:

(1)采用Braden评分法来评估发生褥疮的危险程度(见表),评分值越小,说明器官功能越差,发生褥疮的危险性越高。

(2)重视预防:①保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。②对长期卧床或坐轮椅的病人,对骨隆突使用衬垫、气垫、气圈、棉垫、棉圈等,以减轻局部组织长期受压。③间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每2-3小时翻身1次,有条件的可使用特制的翻身床、气垫床、明胶床垫、波纹气垫、褥疮防治装置等专用器具。④减少摩擦力和剪切力。半卧位时,可在足底部放一坚实的木垫,并屈髋30度,臀下衬垫软枕,防止身体下滑移动,以免产生摩擦损害皮肤角质层;为病人及时更换床单、内衣;搬动病人时避免拖、拉、推等;平卧位抬高床头一般不高于30度,以防剪力。⑤对使用夹板病人需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。若病人在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛,则有可能形成了压疮,应立即报告医师给予松解、调整固定以解除局部受压。⑥对使用石膏病人预防压疮的措施,参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。 评分内容------------------------------------------- 评分及依据

--------------------------------------------1分----------2分 ---------3分 -------------4分

感觉: 对压迫有关的不适感受能力 ---------完全丧失------ 严重丧失---- 轻度丧失 --------未受损害

潮湿: 皮肤接触潮湿的程度 ---------------持久潮湿 ------十分潮湿-----偶尔潮湿---------很少潮湿

活动: 身体活动程度 ---------------------卧床不起 ----- 局限于椅上 --偶可步行 -------经常步行

活动能力: 改变或控制体位的能力----------完全不能-------严重受限-----轻度限制 --------不受限

营养: 通常摄食情况-----------------------恶劣 ----------不足---------适当-------------- 良好

磨擦和剪力:----------------------------- 有 ------------有潜在危险----- 无 ----------无

(3)保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。①每天用温水清洁皮肤2次,以保持皮肤清洁及凉爽;抹洗擦干皮肤后外敷"肤疾散"以润散皮肤;对瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂且不用力擦拭,防止损伤皮肤。②对皮肤易出汗部位(腋窝、腘窝、腹股沟部)随时擦拭,出汗多的部位不宜用肤疾散等粉剂。③及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤。当大小便失禁时,每次擦拭后涂鞣酸软膏,以防肛门周围皮肤糜烂。当小便失禁时,女病人用吸水性能良好的"尿不湿";男病人用阴茎套外接引流管引流尿液,避免会阴部皮肤长期被尿液浸渍而溃烂,对于男病人阴囊处可用肤疾散保持干爽。

(4)正确实施按摩:①病人变换体位后,对受压部位辅以按摩,尤其是骶尾部、肩胛区、髂嵴、股骨大转子、内外踝、足跟及肘部。②对病情极其严重、骨折极不稳定(如极度严重的颈椎骨折合并脱位)、大手术后当日的病人,翻身可能促进病情恶化,加重损伤时,则暂不翻身,仅对骨突受压处按摩,以改善局部血液循环。③按摩手法是:用大小鱼际肌,力量由轻→重→轻,每个部位按摩5-10分钟,每2-3小时按摩1次。④按摩时可使用药物如10%272

樟脑酒精或50%红花酒精,以促进局部血液循环。⑤对因受压而出现反应性充血(局部皮肤变红)、皮肤变硬时则不主张按摩,以免加重损伤,而应使其局部悬空,避免受压。 2 预防抓伤:

(1)勤剪指甲。

(2)对骨折合并脑外伤之躁动病人、全麻术后未清醒的病人,适当约束肢体。

(3)及时配合医师处理皮疹。

(4)向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感,应避免搔抓,也不能自制工具搔抓石膏固定内的皮肤。

3 预防擦伤:

(1)擦拭皮肤时忌用力过猛。尤其为小儿、老人、肢体肿胀、水肿、皮肤营养不良的病人擦拭时,手法应轻柔,水温应适中(45℃左右)。

(2)保持床单位整洁、无碎屑。

(3)指导病人床上活动的技巧,如使用牵引床上之吊手或床头吊手架辅助用力移动身体。

(4)指导病人及家属正确使用便器,切忌用破损搪瓷类便器。

(5)翻身时避免推、拖、拉。

(6)对下肢牵引病人使用牵引架时,需在架的近心端隔一棉垫,以防擦破大腿根部之皮肤。

(7)对使用石膏床、石膏背心的病人,在躯体上、下缘衬垫好棉垫,以防活动时擦破皮肤。

(8)皮肤一旦擦伤,尤其是受汗、尿、粪、渗出液的浸渍,极易形成褥疮,应尽力保护创面,促进愈合。对表皮擦伤,可用络合碘外涂后,暴露或外敷纱布。

4 预防烫伤,尤其是对瘫痪、神智不清、全麻术后末清醒的病人:

(1)使用热水袋保温时,套好布套,水温≤50℃。

(2)洗足时,先试水温,后泡足趾于水中。

5 预防冻伤:

(1)对夹板、石膏、牵引固定术后肢体的末端(如足趾)在寒冷季节用棉套保温。

(2)对高热持续不退病人进行冰敷时,密切观察局部皮肤有无冻伤,连续停留在某一部位的时间不宜过长。

6 预防跌伤:

(1)病室走道设置扶手,备有助行器,供行动不便的病人使用。

(2)对步态不稳、初学拐杖下地的病人加以保护。

(3)小儿、躁动、昏迷病人使用床栏,以防坠床致伤。

【重点评价】

1 病人及家属是否掌握预防皮肤损伤的方法。

2 病人是否出现了皮肤损伤。

十一、皮肤受损

【相关因素】参照"有皮肤受损的危险"中的相关内容。

【主要表现】

1 表皮受损:Ⅰ度褥疮、擦伤、抓伤、烫伤。

2 皮肤全层受损:Ⅱ度褥疮、烫伤、冻伤。

【护理目标】

1 病人破损皮肤未出现继发感染。

2 病人破损皮肤逐步愈合。

3 病人未出现新的皮肤损伤。

4 病人及家属熟知皮肤护理要点。

【护理措施】

273

1 评估病人皮损的程度(面积、深度、渗出、部位等)。

2 向病人及家属讲解皮损处护理要点:

(1)保持受损局部清洁、干燥、不受压。若为Ⅰ度褥疮,则垫气圈使其悬空,增加翻身的次数,按摩周围皮肤,使其尽快恢复正常。

(2)配合医师处理Ⅱ度或Ⅱ以上褥疮的创面。

(3)关节处皮损需严格限制局部活动。

(4)解除或避免引起皮损的因素。

3 对感染皮损,配合医师换药,及时留取分泌物作细菌培养加药敏,加强营养,促使创面愈合。

4 预防发生新皮损,措施参照"有皮肤受损的危险"中的相关内容。

【重点评价】

1 病人皮损愈合程度。

2 病人有无新的皮损。

十二、有发生失血性休克的可能

【相关因素】

1 开放性损伤。

2 闭合性损伤。

3 手术后切口渗血。

【主要表现】

1 伤口出血,局部肿胀。

2 脉数、气促、血压下降、面色苍白、四肢冰凉、末梢紫绀、躁动不安等。

【护理目标】

1 有可能失血过多的病人能得到监测。

2 病人一旦休克能得到及时处理。

【护理措施】

1 判断受伤性质、程度、部位,以估计失血量。下面是成人骨折失血量的估计:

(1)骨盆骨折:>1000mL。

(2)四肢动脉损伤:>1000mL。

(3)大面积软组织捻挫及剥脱:1000-2000mL。

(4)股骨干骨折:800-1000mL。

(5)小腿骨折:600mL。

(6)前臂骨折:200-400mL。

2 严密监测上述病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量,并进行血色素、红细胞及其压积的追踪检测。

3 了解手术情况,尤其是手术中失血;严密观察伤口渗血量(伤口敷料渗血及引流量)。 4 警惕休克先兆出现。休克先兆表现为:精神紧张或烦躁,面色苍白,手足湿冷,心率加快,过度换气,血压正常或稍高,脉压差小,尿量正常或减少等。

5 一旦出现休克先兆,迅速建立有效静脉通路,遵医嘱扩容(输血、输液等),先输晶体液和全血;高流量吸氧。

6 在扩容治疗同时果断采取止血措施:

(1)表浅伤口用砂袋或敷料压迫止血。

(2)四肢动脉出血:上止血带。

(3)活动性出血点:止血钳钳夹。

(4)遵医嘱使用止血药物:立止血、PAMBA、EACA、维生素K等。

274

7 可对疑内出血病人,在扩容、止血的同时积极完善术前准备。

8 妥善固定骨折,减少搬动,以免加重损伤,增加出血量和疼痛,从而引起或加重休克。

【重点评价】

1 有可能失血过多的病人是否得到了重点观察。

2 病人是否有休克先兆。

3 病人一旦出现休克,是否得到及时抢救。

十三、有肢体血液循环障碍的可能

【相关因素】

1 骨折。

2 外伤:如骨筋膜室综合征。

3 血管损伤。

4 局部受压。

【主要表现】若出现下列情况,则表示有肢体血液循环障碍:

1 持续性剧痛。

2 患肢肿胀。

3 皮肤温度较健侧低,甚至冰冷。

4 皮肤颜色改变:苍白为动脉供血受阻;青紫色为静脉回流受阻。

5 感觉障碍:肢端麻木,感觉迟钝或感觉消失。

6 脉搏减弱或消失。

7 活动障碍:手指或足趾肌肉力量减弱、活动受限,严重时手指(趾)呈屈曲状态,被动牵伸时可引起剧痛。

【护理目标】

1 四肢损伤、手术病人肢体血液循环能得到重点观察。

2 病人一旦出现血液循环障碍能得到及时处理。

【护理措施】

1 对四肢损伤、手术病人床头交接班。密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、疼痛性质及有无被动牵拉指(趾)痛,异常时及时报告医师。

2 采用预防性措施,以避免血液循环障碍:

(1)受伤手术肢体局部制动,避免继发出血或加重损伤。

(2)抬高伤肢、术肢15-30度,以利静脉血、淋巴液回流减轻疼痛和肿胀。

(3)听取病人对伤肢及术肢疼痛、麻木等的倾诉,及时调整外固定物和伤口敷料的松紧度。 3 一旦出现血液循环障碍及时处理:

(1)对缺血肢体,禁止做按摩、热敷,防止增加局部代谢,加重组织缺血。

(2)迅速解除外固定及敷料。

(3)必要时协助医师作好紧急手术探查准备。

【重点评价】

1 病人肢体的血液循环情况是否得到了及时观察。

2 病人肢体一旦出现血液循环障碍是否能及时被纠正或改善。

严重创伤病人一般标准护理计划

严重创伤是在不可抗拒和不可预料的突然外力作用下,对人体造成的多发甚至致命的脏器和系统的损伤。以骨折为主体的多发性脏器系统的损伤,往往导致创伤性休克、成人呼吸窘迫275

综合征(ARDS)、肾功能衰竭、多系统多器官功能衰竭、脂肪栓塞综合征等严重并发症。治疗上先抢救生命,然后抢救肢体。严重创伤后,病情复杂,护理以安全需要、生理病情反应需要、依赖需要互相制约、互相影响。常见护理问题包括:①焦虑;②恐惧;③躯体移动障碍;④营养失调;⑤疼痛;⑥体温过低或高热;⑦体液过多;⑧组织灌注量不足;⑨气体交换受限;⑩有皮肤受损的危险。

一、焦虑

二、恐惧

三、躯体移动障碍

以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

四、营养失调

【相关因素】

1 限制蛋白质摄入:肾衰时。

2 贫血。

3 摄入不足:昏迷,食欲下降时。

4 机体代谢率增加:高热、感染。

【主要表现】

1 食物摄入绝对或相对不足。

2 血清白蛋白低于正常。

3 血清铁低于正常。

【护理目标】

1 病人摄入足够的营养素。

2 病人营养状态有所改善,表现在血清白蛋白值↑,血清铁值↑。

【护理措施】

1 对肾衰病人,根据机体所需,设计合理的膳食结构。

(1)在肾衰早期:①限制蛋白时给予优质蛋白(鸡蛋、牛奶);②有继发感染时,可从每天20g增至30-40g。③限制食物中钾的摄入。④大量补充维生素。

(2)在多尿期及恢复期,补充含钾和铁的食物,如橘子汁、猪肝等。

2 对脂肪栓塞病人:昏迷期间鼻饲流质。

【重点评价】

1 病人营养是否得到保证。

2 病人营养状态是否改善:血清白蛋白、血清铁值是否趋于正常。

五、疼痛

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

六、体温过低或高热

【相关因素】

1 休克时血管收缩、周围循环灌注不足,导致体温过低。

2 脑缺氧致体温中枢失调,导致高热,如脂肪栓塞时。

3 感染:多为高热;但革兰阴性细菌感染引起的败血症可能为体温不升。

【主要表现】

1 体温不升,肢端和肛门的温度差大于正常值(≤3-4℃)。

2 高热:T>39℃。

【护理目标】

1 病人体温趋于正常。

2 引起病人体温异常的因素被解除或得到控制。

276

【护理措施】

1 针对引起体温异常(过低或高热)的因素予以处理。

2 密切观察热型的变化,测血压、脉搏、呼吸,每4小时1次,注意肛温、腋温及肢端的温度差,并以肛温为标准。

3 对体温过低病人的处理:

(1)使用空调提高室内温度至22℃。

(2)使用升温机或取暖器对床上用物加温保暖。

(3)使用棉被或毛毯保温。但勿用热水袋直接加温,以免增加微循环耗氧量。

(4)保持皮肤清洁干燥,如汗湿后及时更衣等。

(5)遵医嘱快速补液、输血,迅速纠正休克。

(6)遵医嘱给氧。

4 对高热病人的处理:参照"骨科病人一般标准护理计划"中"体温升高"的相关内容。

【重点评价】

1 病人体温是否趋于正常。

2 维持病人体温正常的措施的效果。

3 导致病人体温异常的因素是否解除。

七、体液过多

【相关因素】急性肾衰时,肾排尿量减少,水钠摄入相对过多,高分解代谢增加内生水。

【主要表现】

1 中心静脉压升高(正常为5-12cmH2O)。

2 局部或全身水肿。

3 尿量减少。

4 体重明显增加。

5 有时可伴呼吸困难。

【护理目标】

1 病人水、电解质趋于平衡。

2 病人未因体液过多出现并发症。

【护理措施】

1 配合医师查明引起体液过多的原因,并作相应处理。

2 监测中心静脉压、体重、尿量,观察伴随症状,以了解体液过多的程度。

3 监测E4A、心电图,结合临床表现(有无腹胀、软弱无力、脉率快等),了解有无低钾等电解质紊乱。

4 严格记录24小时出入水量,对肾、心功能差者限制液体摄入,遵循量出为入原则。 5 限制含钠食物的摄入,以减轻水肿。

6 遵医嘱正确使用利尿剂,输注甘露醇等高渗液体时严防外渗。

7 加强基础护理,每2-3小时翻身1次,以促进血液循环,使所有组织得到充分的营养,否则水肿部位以及病人体重会使某些部位的血液循环受限制,而易造成组织坏死,形成褥疮。

【重点评价】

1 病人E4A、心电图是否正常。

2 病人有无因体液过多引起并发症。

八、组织灌注量不足

【相关因素】

1 创伤性休克引起肾组织灌注量不足。

2 创伤性休克及再灌损伤。

277

3 脂肪滴入血。

【主要表现】

1 少尿,尿比重低。

2 水肿:隐性及全身皮肤轻度水肿。

3 发热和皮肤出血点(眼睑、颈、前胸、腋等部位)。

【护理目标】病人组织灌注量得到重点观察和纠正。

【护理措施】

1 监测尿量及比重、血压、脉压差、脉搏及肢端温度,是了解组织灌注量不足的程度。 2 配合医师查明引起组织灌注量不足的因素,并作相应处理。

(1)扩容、增加血容量,改善休克。

(2)及时应用血管活性物质,尤其是扩血管药物,改善肾脏缺血。

(3)正确使用抗脂栓药物,并注意合理配伍。

3 抬高伤肢,保持四肢温暖,但不应使用热水袋等外热源,以免烫伤及增加微循环耗氧。 4 消除或减少各压力点,以促进血液循环。

(1)保持人体各关节功能位置。

(2)指导正确的功能锻炼。

(3)避免石膏边缘过紧,在骨突出部位垫好衬垫等。

5 严格记录出入水量,并计划输液,防止液体输入过快、过多。

【重点评价】

1 病人尿量及比重、血压、脉压差、脉搏、肢端皮温是否正常。

2 各项措施落实后的效果。

九、气体交换受限

【相关因素】

1 创伤后致ARDS。

2 创伤后致脂肪栓塞综合征。

3 各种原因致组织缺氧和CO2潴留。

【主要表现】

1 缺氧:呼吸困难,紫绀,神志改变等。

2 CO2潴留:心动过速,血压升高,周围血管扩张及神志改变等。

3 缺氧和CO2潴留:应激性溃疡、酸碱失衡等。

【护理目标】

1 病人呼吸道通畅,能自行排痰或人工吸痰彻底,无明显痰鸣音。

2 病人气体交换得到改善,无明显紫绀。

3 清醒病人获得预防呼吸困难的知识。

【护理措施】

1 观察病人呼吸性质、节律、频率、深度,有无紫绀,以了解气体交换受限程度。 2 配合医师积极查明导致气体交换受限的因素并给予针对性处理。

3 协助和指导病人预防呼吸困难的有关知识。

4 保持呼吸道通畅:

(1)鼓励清醒病人咳出呼吸道分泌物,对意识障碍者及时抽吸,并备气管切开包于床旁。

(2)雾化吸入。

(3)妥善的姿势:①清醒病人,病情允许下采取坐卧式可使胸部扩张到最大,并使痰容易咳出。②意识障碍病人,可采用仰卧位并去枕平卧头偏向一侧,以利分泌物流出不引起窒息。也可采用半俯卧位,不用枕头,下颌向前向上抬,如此可预防舌头往后缩,且可使液体从口278

内流出。③协助卧床病人每2-3小时翻身1次,并辅以拍背,以促进整个肺扩张,排出痰液。

(4)有效的咳嗽。

5 增加换气效能:

(1)鼓励病人深呼吸及吹气球。

(2)少食多餐易消化食物,避免食用产气食物,以预防腹胀,避免呼吸受影响。

(3)衣服宽松,被褥松软。

6 供给充足新鲜空气。

(1)保持房间通风良好。

(2)调节室温于18-22℃,湿度为50%-60%。

(3)病床靠窗。

7 减少身体耗氧量。

(1)维持体温在正常范围内。

(2)控制情绪。

【重点评价】

1 病人是否已获得预防呼吸困难的知识。

2 病人呼吸道是否通畅。

十、有皮肤受损之危险

对照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

骨科常用外固定病人标准护理计划

骨折的治疗原则是复位、固定和功能锻炼。外固定是利用外固定架(器)对骨折端进行复位和固定的一种治疗手段。它经软组织将内植物(针或钉)穿过骨折的远、近段,然后再通过连杆和固定夹将裸露于皮肤外的内植物彼此连接起来,在骨折端起到加压、牵拉和中和作用以达到复位和固定骨折,重建骨骼并校正畸形的目的。

石膏固定病人标准护理计划

石膏固定病人常见护理问题包括:①有石膏变形的可能;②有石膏污染的可能;③有肌肉萎缩的可能;④潜在并发症--肢体血液循环障碍;⑤潜在并发症--大型石膏综合征;⑥潜在并发症--压疮。

有石膏变形的可能

【相关因素】

石膏未干。

石膏干固后脆性增加。

缺乏预防石膏变形的知识。

【主要表现】

石膏在未干定型前可变形。

石膏干固后脆性增加,可折断。

【护理目标】

病人石膏未变形。

病人石膏未折断。

279

病人及家属掌握防止石膏变形的有关知识。

【护理措施】

告诉病人和家属预防石膏变形、折断的相关知识。

石膏未干固前注意:

尽量不要搬动病人。若病情需要变换体位,可用手掌平托石膏固定的肢体,切忌用手指抓捏石膏。

切勿牵拉、压迫、活动石膏固定的肢体;也不可将石膏固定的肢体放置在硬质床板或地面上;更不可在石膏上放置重物,以免引起石膏折断、变形、骨折端移位、石膏凹陷处皮肤受压后出现缺血性坏死。

不应在石膏上覆盖被毯,天气寒冷时可用支架托起盖被。温度低、湿度大时,可用灯泡烘烤或用电风扇吹干。电热烘烤时注意安全,防止触电和烫伤。

石膏干后勿使其受潮,尤其不要淋雨。

石膏干固后搬动时平托并加以保护,切忌对关节处施加屈折成角力量以免干固后脆性增加,由于杠杆作用在关节部位容易断裂;翻身或改变体位时,需专人保护石膏,以免折裂。

【重点评价】

病人石膏有无变形。

病人石膏是否折断。

病人及其家属是否掌握预防石膏变形和折断的相关知识。

有石膏污染的可能

【相关因素】

石膏内或周围有伤口。

石膏邻近会阴部。

自理缺陷或下降。

缺乏预防石膏污染的知识与技巧。

【主要表现】

病人躯干或肢体已行石膏固定。

病人及家属未接受过预防石膏污染的知识教育。

病人缺乏或部分缺乏自理能力。

【护理目标】

病人石膏未污染。

病人及家属掌握预防石膏污染的技巧。

【护理措施】

教会病人及其家属避免石膏污染的知识与技巧:

保持床铺平整、无碎屑。

进食时用餐巾,避免头颈胸石膏、石膏背心被食物、饮料污染。

妥善放置便器,及时料理大小便,避免髋人字石膏及下肢石膏被粪、尿污染。

若石膏外面不慎被污染,可用毛巾蘸肥皂水及清水拧干毛巾擦洗,以免石膏软化变形。 对石膏内及邻近有伤口的石膏避免污染的方法:

为行石膏托固定病人换药时,及时清除伤口分泌物,而后伤口用敷料保护,其厚度以能充分吸收渗血、渗液,不致污染石膏为原则。

为石膏开窗的病人换药时,先用足够的纱布填塞在石膏内的四周,防止冲洗液和脓液流入石膏内,换药后再抽出填塞的纱布。

为石膏固定部位邻近有伤口者换药时,可用一隔巾遮挡,以免敷料及其分泌物污染石膏。 石膏确有严重污染,及时报告医师更换。

280

【重点评价】

病人石膏是否被污染。

病人及其家属是否掌握避免污染的方法与技巧。

有肌肉萎缩的可能

【相关因素】

石膏固定肢体活动受限。

缺乏功能锻炼知识。

【主要表现】肢体周径变小、乏力。

【护理目标】

病人及其家属掌握功能锻炼的方法。

石膏固定肢体无明显肌肉萎缩。

【护理措施】

向病人及家属讲解石膏肢体功能锻炼的意义和方法。

指导病人作石膏固定肢体肌肉舒缩活动。

指导病人石膏固定肢体邻近关节的活动。

加强未行石膏固定肢体的主动活动。以促进全身血液循环,防止废用性萎缩。

病情允许时鼓励下床活动。先在床边站立,后使用拐杖、助行器短距离行走。

石膏拆除后每天按摩肌肉2-4次,并督促加强主动活动。

【重点评价】

病人及其家属主动和被动活动方法是否正确。

病人石膏固定期间是否出现肌肉萎缩。

潜在并发症--肢体血液循环障碍

【相关因素】

受伤后肢体继续肿胀以至石膏相对过紧。

石膏松紧不适。

石膏内垫不适。

【主要表现】肢体疼痛难忍,末梢肿胀明显,皮温较健侧低,感觉迟钝,足背动脉或桡动脉搏动减弱等。

【护理目标】

病人未出现肢体血液环障碍。

病人及家属了解血液循环障碍的先兆,并能及时报告医护人员。

病人一旦出现血液循环障碍,立即配合医师,挽救肢体。

【护理措施】

对新行石膏固定的病人进行床头交接班,擦净末梢皮肤上的石膏,以便观察血液循环。 抬高患肢以利静脉血液和淋巴液回流:上肢可用托板或悬吊架;下肢可用枕头垫起,使患处高于心脏水平20cm。

教会病人及其家属观察肢体血液循环障碍的先兆,当出现肢体疼痛难忍、末梢肿胀明显、皮温较健侧低、感觉迟钝、足背动脉或桡动脉搏动减弱中的任何一项时,均应及时报告医护人员,以便妥善处理。

一旦出现肢体血液循环障碍(皮肤苍白、厥冷、紫绀、剧痛、感觉消失及麻木等),及时报告医师,并紧急处理。

若肢端血液循环障碍,立即将石膏剪开减压。

若指(趾)不能主动活动,皮肤感染减退或消失,但血液循环尚好,表明是神经受压,立即在受压部位开窗减压或更换石膏。

281

若血液循环障碍伴神经受压,必须立即拆除石膏,找出原因予以处理。

【重点评价】

病人肢体是否出现血液循环障碍。

病人及家属是否了解血液循环障碍的先兆。

病人一旦出现肢体血液循环障碍是否提到及时、妥善的处理。

潜在并发症--大型石膏综合征

【相关因素】

头颈胸石膏。

石膏背心。

髋人字石膏。

【主要表现】以急性胃扩张为主的一系列病理改变:腹胀、腹痛、恶心、呕吐不适等。

【护理目标】

病人出现上述症状时能及时得到处理。

病人恐惧感解除,并配合治疗。

【护理措施】

向病人解释躯干石膏固定后可能出现大型石膏综合征,以减轻恐惧感,配合治疗。 耐心倾听病人的主诉并观察腹部情况,异常时及时处理。

将腹部石膏开窗。

适当变换体位。

持续胃肠减压,定时抽吸胃内容物。

禁食,补液,纠正水、电解质紊乱。

对呕吐严重者记录出入水量。

必要时洗胃。

若经过上述处理仍未见明显好转者,则将躯干石膏拆除。

【重点评价】

病人有无大型石膏综合征发生及其程度。

病人一旦出现大型石膏综合征是否得到相应处理。

病人有无恐惧感,是否配合治疗。

潜在并发症--压疮

【相关因素】

石膏内衬不适宜。

石膏变形。

受伤后肢体继续肿胀以致石膏相对过紧。

【主要表现】

石膏固定之肢体某部位持续性疼痛。

拆开石膏后发现皮肤变红、暗、黑,甚至皮下组织坏死。

【护理目标】

1、 病人未出现石膏内压疮。

2、 病人一旦出现压疮迹象,能得到及时处理。

【护理措施】

石膏内衬适宜,尤以骨突、关节处。

行石膏固定时,须用手掌托住被固定的肢体,不能用手抓捏,以免在石膏上形成凹陷,对肢体形成局限性压迫。

石膏边缘修理整齐且光滑,避免卡压和摩擦肢体。

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石膏床以软棉垫衬垫,四周的内衬棉垫应露出边缘,以防翻身时摩擦皮肤。

协助病人定时变换体位,保持床单位整洁、干燥、无碎屑,以预防未包石膏的骨突出部位发生压疮。

耐心听取病人的主诉,如出现某一固定部位持续性疼痛,常是压疮的早期症状,应及时报告医师给予处理。

利用嗅觉进行观察,如石膏内有腐臭气味,表明石膏内有压疮乃至溃疡形成;或石膏内伤口感染,应及时报告医师给予相应处理。

为压疮病人的石膏开窗时勿伤及皮肤。

【重点评价】

病人是否出现压疮。

病人一旦出现压疮,是否得到及时处理。

牵引病人标准护理计划

牵引病人常见护理问题包括:①有牵引效能降低或失效的可能;②有窒息的可能;③潜在并发症--足下垂;④潜在并发症--肢体血液循环障碍;⑤潜在并发症--牵引针眼感染。 有牵引效能降低或失效的可能

【相关因素】

缺乏维持牵引有效效能的知识。

病人意识障碍或不配合。

【主要表现】

牵引装置松散、倚床、落地。

牵引肢体受压、扭曲。

化脓性关节炎、关节结核等关节挛缩病人牵引后肢体疼痛仍未减轻。

【护理目标】

病人牵引效能良好,达到了预期目标,表现为:

骨折复位。

脱位纠正。

化脓性关节炎、关节结核等关节挛缩病人牵引后肢体疼痛减轻。

起到了固定肢体的作用。

病人及其家属能配合维持牵引有效效期。

【护理措施】

指导病人及其家属维持牵引效能有关知识。

体位:滑动牵引病人,要适当抬高床头、床尾或床的一侧,以保持牵引力与体重的平衡,注意预防下述情况发生而使牵引失去作用。①下肢牵引者足部抵住床尾栏杆。②颅骨牵引者头部抵住床头栏杆。③用托马架牵引时,架子上端的环大小不合适(太大可跨过髋关节,太小又不及髋关节)均起不到固定和支持肢体的作用。

患肢位置:①股骨颈骨折、粗隆间骨折时外展中立位,可穿丁字鞋,防止外旋。②股骨上段骨折时保持半卧位尽量外展,以利于骨折对位。③胫腓骨中下段骨折行跟骨牵引时,可将牵引绳系在牵引弓的外界,使踝关节轻度内翻,以利骨折复位。④保持牵引砝码悬空、滑车灵活、牵引绳与患肢长轴平行,防止滑车抵住床尾或床头、砝码着地、牵引绳断裂或滑脱。⑤不可随意增减牵引重量。牵引重量过轻,不利于骨折复位或畸形矫正;过重,导致过度牵引,造成骨折不愈合,甚至肢体血循环障碍。

283

当病人诉说患处疼痛时,应认真分析原因,不可简单地减轻重量。关节炎病人牵引重量不足以拉开关节面时仍会感到疼痛,加大重量后疼痛即可消失。

观察颅骨牵引螺丝松紧度,及时反馈给医师予以调整,以防松脱。

【重点评价】

牵引装置是否完好。

病人及家属是否配合维持牵引的效能。

牵引是否达到预期目标。

有窒息的可能

【相关因素】头颈部牵引时:

颌枕带松脱压迫气管。

进食太快、食物质地较硬,呛入气管。

呼吸道不通畅。

【主要表现】呛咳、呼吸困难、紫绀、有濒死感。

【护理目标】

病人未发生窒息。

病人及家属了解预防窒息的有关知识。

病人一旦出现窒息,能得到及时抢救。

【护理措施】

指导病人及其家属了解下述注意事项,以防止窒息。

防止颌枕带松脱下滑压迫气管:①头部制动,不随意扭转。②睡眠时可在颈部两侧放置砂袋,防止头颈部无意识地摆动。③在牵引滑车与砝码后面(即头部的后面)发放一挡屏,避免牵引装置受碰撞。④翻身时有专人保护,将头、肩和牵引装置同向转动。

防止异物呛入气管:①食物从流质开始逐渐过渡到半流质、普食。②进食速度慢且均匀。③让病人用吸管自行饮水以利控制吞咽速度。④嘱病人(尤其是小儿)勿吃硬质食物如蚕豆、糖果、花生米、块状瓜果。

对颈椎骨折、脱位的病人,强调绝对卧床休息,以免加重损伤。

翻身时有专人保护颈部,使头、肩及牵引装置同向转动;翻身时避免拖、拉、推,并保持头与躯干成一直线,以防扭曲加重脊髓损伤而窒息。

鼓励病人自行咳嗽排痰,必要时人工吸痰,保持呼吸道通畅,并备气管切开包于床旁。 定时巡视病人,一旦出现窒息征象立即抢救,如负压吸引、气管切开、人工呼吸机等。

【重点评价】

病人有无窒息发生。

病人及家属是否了解预防窒息的有关知识。

预防、抢救窒息措施恰当与否。

潜在并发症--足下垂

【相关因素】

腓总神经损伤。

跟腱挛缩。

【主要表现】足背伸肌无力或障碍。

【护理目标】

病人及家属了解预防足下垂的知识。

病人未出现足下垂。

【护理措施】

指导病人及其家属避免足下垂的有关知识:

284

在膝外侧垫棉垫,以避免膝关节外侧(腓总神经通过)处受压。

用足底托板或砂袋将足底垫起以保持踝关节于功能位。

病情许可时,每天主动屈伸踝关节。

因神经损伤或截瘫而引起踝关节不能自主活动,则应作被动足背伸活动,以防关节僵硬和跟腱挛缩。

观察病人是否有足背伸无力,发现异常及时查找,并去除原因。

对年老体衰、语言障碍病人,应主动检查膝关节外侧有无受压,并要求病人做足背伸运动以观察之。

【重点评价】

病人及家属是否了解预防足下垂的有关知识。

病人膝外侧是否受压。

病人是否能主动活动踝关节。

病人踝关节是否处于功能位。

病人有无足下垂发生。

潜在并发症--肢体血液循环障碍

【相关因素】

包扎过紧。

牵引重量过重。

血管、神经受损。

【主要表现】

病人感觉肢体疼痛、麻木。

牵引肢端皮肤颜色变深、温度下降、桡动脉或足背动脉搏动减弱,毛细血管充盈缓慢。 被动活动指(趾)引起剧痛。

过牵综合征(颅骨牵引时,牵引过度导致的血管、神经损伤):相应的神经、血管受损症状。若吞咽困难、伸舌时舌尖偏向患侧,为舌下神经过牵所致;一侧上肢麻木,为臂丛神经过牵所致;恶心,呕吐频繁剧烈、呕吐物混有胆汁,则为肠系膜上动脉综合征。

【护理目标】

病人牵引肢体未发生血液循环障碍。

病人肢体一旦有血液循环障碍,能被及早发现并做处理。

【护理措施】

新牵引病人床头交接班,以便及时观察有无血液循环障碍。

经常巡视病人,检查皮牵引套、牵引用胶布的松紧度及牵引重量合适与否,有异常时调整。 出现过牵综合征时,报告医师予以减轻牵引重理或去除牵引,并观察症状消失情况。对于有肠系膜上动脉综合征则进一步作如下处理:头低俯卧位,禁食,胃肠减压及支持疗法。 随时检查双腿悬吊牵引患儿的肢端血液循环,仔细观察其全身反应,若婴幼儿无故哭闹不安,应仔细查看牵引装置是否松散而压迫血管,尤其是膝部的绷带是否卡在膝下周径较粗之处。

【重点评价】

病人牵引装置是否包扎过紧,牵引重量是否恰当。

病人肢端有无血液循环障碍。

病人一旦出现过牵综合征,是否得到及时处理。

潜在并发症--牵引针眼感染

【相关因素】

钢针松动。

钢针位置偏移。

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局部污染。

机体抵抗力低下。

【主要表现】

针眼周围红、肿、热、痛。

针眼有分泌物渗出,细菌培养阳性。

【护理目标】

病人及其家属了解预防针眼感染的基本知识。

病人针眼未出现感染。

病人一旦出现针眼感染,能及时得到控制。

【护理措施】

指导病人及其家属预防针眼感染的基本知识:

保护牵引针眼部位不受触撞,不受污染。

保持牵引针眼干燥、清洁。

发现牵引针向一侧偏移,切不可随手将牵引针推送回位,以免感染。

针眼面有痂皮覆盖者,无感染时,不需去除,以免破坏保护层。

针眼处不需覆盖任何敷料,每天用络合碘或碘酒外涂2次。

控制肢体旋转引起钢针松动:

下肢牵引时,将患肢外侧稍垫高,或用一条宽胶布粘贴牵引腿以控制外旋。

小儿骨牵引常用马蹄铁,以控制外旋。

对活动度大的小儿,可用约束带适当约束躯干和肢体。

避免受凉感冒,增进营养,提高机体抵抗力。

若针眼处有分泌物,则用无菌棉签将其擦去,防止痂下积脓;局部换药处理。感染难以控制时,去除骨牵引,以防骨髓炎。

【重点评价】

病人是否存在引起牵引针眼感染的因素。

病人是否发生针眼感染。

病人一旦发生针眼感染,控制措施是否有效。

脊椎骨折病人标准护理计划

脊椎骨折又称脊柱骨折,是临床上较常见的创伤。脊髓损伤是脊柱骨折或脱位的严重并发症,一旦合并截瘫,可终身残疾,丧失全部或部分生活自理能力;还会继发呼吸系统感染、泌尿系统感染、褥疮、消化系统功能紊乱等。其治疗方法为卧床休息、牵引、石膏固定及手术等。常见护理问题包括:1)焦虑;2)恐惧;3)自理缺陷;4)自我形象紊乱;5)排泄型态改变:尿潴留、便秘与失禁;6)腹胀;7)体温失调;8)低效性呼吸型态;9)有牵引效能降低或失效的可能;10)潜在并发症--褥疮;11)潜在并发症--肺部感染;12)潜在并发症--泌尿系感染和结石;13)潜在并发症--废用综合征。

焦虑

二、恐惧

三、自理缺陷

以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

四、自我形象紊乱

【相关因素】

286

1 肢体瘫痪。

2 他人评价。

3 生活方式改变:靠他人照顾。

4 心理及社会因素。

【主要表现】

1 脊髓损伤后:瘫痪。

2 重视以往的外表、能力与力量。

3 重视他人的评价。

4 沮丧、自卑。

5 精神不振、睡眠差、沉默寡言。

【护理目标】

1 病人能正视现实。

2 病人积极自我修饰。

3 病人积极功能锻炼。

4 病人能最大限度地发挥未瘫痪部位的作用。

【护理措施】

1 向病人解释脊髓损伤后恢复时间较长(1年左右),只有树立信心,积极进行功能锻炼,配合治疗,才能减少并发症。

2 协助病人进行自我形象设计(康复和难以康复时形象)。

3 积极引导病人最大限度地发挥未瘫痪部位的功能,如截瘫病人进行坐轮椅、洗漱等活动。 4 鼓励病人树立积极的人生观,恢复自信心。

5 尽可能在语言上新生病人,避免恶性刺激。

6 生活上给予适当的照顾。

【重点评价】

1 病人能否正视现实,进行自我形象设计。

2 病人能否自我修饰。

3 病人能否积极地进行功能锻炼,并进行力所能及的活动。

4 病人的人格是否受到了尊重。

5 病人的生活是否得到了适当的照料。

五、排泄型态改变:尿潴留、便秘与失禁

【相关因素】

1 脊髓损伤,神经反射中断。

2 体液量摄入不足。

【主要表现】

1 尿液不能排出体外,下腹部膨隆。

2 大便次数减少。

3 大、小便无意识地流至体外。

【护理目标】

1 病人尿液能引出体外。

2 病人粪便能排出体外。

3 大便无意识地流出能得到控制,且皮肤无糜烂,病人身体及床上用物无异味。 4 小便无意识地流出能得到妥善护理,且皮肤无糜烂,病人身体及床上用物无异味。 5 病人及其家属了解重建排泄型态的知识。

6 病人已重建或逐步重建排泄型态。

287

7 病人无相应并发症:尿道感染、挛缩型膀胱等。

【护理措施】

1 尿潴留病人的处理:

(1)用气囊导尿管(二腔或三腔)留置导尿。

(2)向病人及其家属讲解、示范重建排尿型态的知识与技能,并帮助重建排尿型态:①在受伤早期(即伤后2周内),保持留置尿管持续开放,使膀胱内不积存尿液,减少膀胱壁受损伤的机会。②当病人肌张力开始恢复、反射出现,可将膀胱引流定时开放,一般每2-4小时开放引流1次,以防止膀胱缩小或过度膨胀。③尿管留置2-3周后,可试着拔除尿管。使用手法按摩挤压排尿,以训练膀胱反射性动作:当膀胱胀满时,病人有下腹部胀满感、出汗及其他不适时,操作者用右手由外向内按摩下腹部,用力均匀,由轻而重,待膀胱缩成球状,一手紧按膀胱底,向前下方挤压膀胱排尿后用左手按在右手背上加压,待尿不再排出时,可松手再加压1次,力求把尿排尽。

2 便秘的处理:参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

3 大便失禁的处理:

(1)根据失禁原因采取相应措施:①由于肠麻痹后吸收功能不好,肛门括约肌松弛、泻药过量等引起,则用清洁灌肠法,连续灌肠1-2次,使大便一次排净。②由于肠炎引起则抗炎处理。③由于消化不良引起则需调理饮食。

(2)预防大便失禁致皮肤糜烂:及时将失禁的大便擦净,并用温水轻轻擦拭皮肤以保持干爽,必要时用鞣酸软膏外涂以保护皮肤。一旦糜烂,可外涂烧伤油膏。

4 小便失禁的处理:

(1)失禁病人一般不留置导尿,以避免继发尿路感染。①男病人用阴茎套外接 引流管引流尿液。②女病人用吸水性能良好的"尿不湿"吸收尿液。

(2)加强会阴部皮肤护理:一般为男病人每天擦拭2次;女病人,尤其是小儿和老人每次更换尿不湿时均需擦拭。擦拭时用温水,手法要轻柔。

六、腹胀

【相关因素】

1 胃肠功能紊乱。

2 便秘。

3 饮食不当:进食产气食物过多。

4 低钾:禁食时间过长,且未静脉补钾。

5 复合伤时有腹腔脏器损伤。

6 严重复合伤时诱发应激性溃疡。

7 肠梗阻:

(1)粪块所致的机械性肠梗阻。

(2)腹膜后血肿所致麻痹性肠梗阻。

【主要表现】

1 腹部膨隆,叩诊呈鼓音。

2 较严重的便秘病人腹部触诊有硬块(粪块)。

3 血钾低于正常,心电图提示低钾。

4 有腹痛、恶心、呕吐等。

5 呕血、便血。

6 腹腔穿刺有血液。

【护理目标】

1 病人腹胀减轻或消失。

288

2 病人腹胀原因被解除或部分解除。

【护理措施】

1 对因处理:

(1)对复合伤病人密切观察腹部情况(腹痛、腹胀、恶心、呕吐等)及全身情况(生命体征、神智),并作相应处理:①对合并有腹腔脏器破裂的病人,协助医师迅速作好开腹探查手术准备。②对合并有腹膜后血肿的病人遵医嘱止血、扩容。③病人合并有应激性溃疡时,遵医嘱于胃管内注入止血剂及全身止血。

(2)禁食期间静脉补钾;进食较少时,补充含钾高之食物,如橘子及橘子汁。

(3)选择营养丰富、易消化的食物,进食富含维生素B1的食物(粗粮),必要时口服补充维生素B1,避免胀气食品(芋头、蒜等)的摄入。

(4)预防便秘,并及时解除便秘。

2 对症处理:

(1)酌情禁食。

(2)腹部热敷、肛管排气。

(3)无肠梗阻时低压盐水灌肠。

(4)持续胃肠减压。

(5)针刺或封闭足三里、气海、天枢等穴位。

(6)肌注新斯的明。

【重点评价】

1 病人腹胀是否减轻或消失。

2 病人腹胀原因是否解除。

七、体温失调

【相关因素】颈脊髓损伤后,植物神经系统功能紊乱,对周围环境温度的变化丧失了调节和适应的能力。

【主要表现】高热(≥39℃),或低温(≤35℃)。

【护理目标】

1 病人体温接近正常。

2 病人无明显高热的并发症。

【护理措施】

1 严密观察生命体征变化,测血压、脉搏、呼吸,每1-2小时1次,测体温4小时1次。 2 高热的处理:

(1)采用物理降温:①调节室温18-22℃。②冰敷。③醇浴。④温水擦浴。⑤冰盐水灌肠。

(2)必要时遵医嘱使用肾上腺皮质激素。

3 低温时,予以保温:提高环境温度,床上使用保暖器具。

【重点评价】病人体温是否趋向正常。

八、低效性呼吸型态

【相关因素】颈椎骨折、脱位合并脊髓损伤致肋间肌瘫痪。

【主要表现】

1 胸式呼吸消失。

2 呼吸道分泌物不易排出。

3 并发肺部感染。

【护理目标】

1 病人呼吸道通畅。

2 病人无明显缺氧症状或缺氧症状减轻。

289

【护理措施】

1 密切观察呼吸型态,有无缺氧症状,谨防呼吸衰竭。

2 高流量吸氧。

3 备气管切开包于床旁。

4 备抽吸装置于床旁,以便随时抽吸不能自行排出的呼吸道分泌物。

5 颈部制动,保持颈椎功能位:

(1)砂袋置于头部两侧。

(2)牵引。

(3)颈围、颈托。

6 病情危重时不翻身(在骨突处按摩防褥疮),允许翻身时,保持头、颈、肩成一直线,以免脊柱扭曲而致病情加重理。

7 病人仰卧时,对骨折前脱位者肩下垫枕,后脱位者去枕平卧。

8 指导病人放松肩和颈部肌肉,延长呼气时间。

9 预防肺部感染。

10 避免使用镇静、止痛剂,谨防呼吸抑制。

【重点评价】

1 病人呼吸道是否通畅。

2 病人呼吸是否平稳,有无缺氧症状。

九、有牵引效能降低或失效的可能

参照"骨科常用外固定病人标准护理计划"中的相关内容。

十、潜在并发症--褥疮

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

十一、潜在并发症--肺部感染

【相关因素】

1 肋间肌瘫痪。

2 长期卧床。

3 治疗并发症:气管切开、气管插管术后。

4 有潜在的上呼吸道感染灶。

5 机体抵抗力低下。

【主要表现】

1 呼吸道不通畅:痰液难以咳出或无法咳出,痰量多,喉部有痰鸣音。

2 肺部听诊有啰音。

3 体温>37.5℃。

【护理目标】

1 病人吸呼道通畅。

2 病人掌握进行深呼吸的训练方法,且了解防止呼吸道感染的常识。

3 病人潜在的上呼吸道感染及时得到控制。

【护理措施】

1 注意保暖,保持内衣及被单的干燥,避免着凉而诱发呼吸道感染。

2 对不能自行漱口者,口腔护理每天2次,以预防口腔炎。

3 指导病人进行深呼吸训练,方法有:

(1)吹气球训练。

(2)吹气泡训练:在一输液空瓶内盛半瓶清水,病人用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡,以增加肺潮气量、膈肌力量及肺泡通气量,减少气道阻力和有效死腔。

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(3)深呼吸锻炼器训练。

4 保持呼吸道通畅:

(1)鼓励病人有效地咳嗽、咳痰。方法有:①深吸气,在呼气的2/3时咳嗽,反复进行,使痰液由肺泡周围进入气管而咳出。②用双手压迫病人上腹部或下腹部,以加强膈肌反弹的力量,协助咳嗽咳痰。③若病人痰液无力咳出时,可用右手示指或中指按压气管(相当于天突穴),以刺激气管引起咳嗽。

(2)变换体位与体位引流:①每2-3小时给病人翻身1次,以防止肺泡萎缩及肺不张,使痰液在重力作用下流入大的气管排出。②翻身期间配合叩拍背部,通过叩击震动背部,间接地使附着在肺泡周围及大气管壁的痰液松动脱落而排出。

(3)吸痰方法与技巧:①自主呼吸病人应在深呼吸后吸痰。②对使用呼吸机的病人,应先给予过度通气2分钟,然后左手折住吸痰管与玻璃接着处,将导管快速送至气管导管的最深处,松开折压处,回抽吸痰,旋转退回。③对于气管切开机械通气的病人,则用人工气管冲洗吸痰法。

5 一旦出现肺部感染,遵医嘱使用抗生素。

【重点评价】

1 病人呼吸道是否通畅。

2 病人是否掌握深呼吸训练的方法。

3 病人是否得到了上呼吸道感染的防治处理。

4 病人一旦出现肺部感染,能否得到控制。

十二、潜在并发症--泌尿系感染和结石

【相关因素】

1 导尿。

2 留置尿管。

3 长期卧床。

4 食物中晶体过多,水分过少。

【主要表现】

1 尿液混浊、有沉渣,颜色变红。

2 尿常规异常,表现在红细胞、白细胞均增高或出现脓球。

3 尿细菌培养阳性。

4 X片、B超提示有结石阴影。

【护理目标】

1 病人未出现泌尿系感染或结石。

2 病人一旦出现泌尿系感染,能得到控制。

【护理措施】

1 尽量避免导尿或留置尿管时间过长。

2 保持会阴部清洁,每天抹洗并用 0.1%新洁尔灭消毒尿道口2次。

3 多饮水(>3000mL),起到生理性冲洗膀胱的作用。

4 导尿管的妥善管理:

(1)尽量选择质地较好的气囊导尿管,粗细度成人以16-18号为宜(即导尿管比尿道稍细)。

(2)导尿管与引流管的位置:①仰卧时引流管低于病人耻骨水平,以免引流受阻。②侧卧时,引流管从两腿之间通过。③俯卧位时,用枕头将上身垫高,每次20-30分钟。

(3)导尿管的更换:上午排空尿液后拔出,然后减少饮水量,待下午膀胱有胀满感时再行插管,以留间歇期使尿道粘膜得以恢复。

5 预防膀胱挛缩及训练膀胱反射性排尿,以缩短留置尿管时间。

291

6 预防尿道结石形成。

(1)经常更换体位。

(2)进行力所能及的主、被动锻炼。

(3)减少摄入含钙量高的食物(乳类等);适当减少食盐量;增加饮水量,保持尿液通畅。

【重点评价】

1 病人能否按要求饮水和进食。

2 病人留置尿管时,会阴部及尿管是否得到了妥善护理。

3 病人能否经常更换体位并进行活动。

十三、潜在并发症--废用综合征

【相关因素】

1 瘫痪。

2 缺乏活动与锻炼。

【主要表现】腰背肌、四肢肌肉萎缩,关节僵硬,足下垂等。

【护理目标】

1 病人能说出废用的后果。

2 病人能主动进行功能锻炼。

3 病人能正确使用康复训练器具。

4 病人少出现、或不出现废用综合征。

【护理措施】

1 向病人及其家属说明下述情况,以调动其锻炼积极性:

(1)瘫痪肢体有废用综合征的危险。

(2)未瘫痪肢体若不主动锻炼,同样可出现废用综合征。

(3)瘫痪病人如脊髓无实质性损害,一旦解除了压迫,则患肢功能可能恢复;若瘫痪时间较长,则需坚持肢体被动活动;在稍有恢复之后,即应加强主动活动,以防恢复后肢体出现难复性的关节僵硬等。

2 对瘫痪肢体做关节的被动活动和肌肉按摩,每天2-3次,每次30-60分钟。

3 鼓励病人在病情允许下,做未瘫痪肌肉的主动锻炼。

(1)颈部活动。

(2)上肢各关节锻炼。

(3)上身的肌肉锻炼。

(4)腹肌锻炼。

(5)膝关节屈伸运动。

(6)足踝、足趾活动。

4 指导病人进行挺胸、背伸、俯卧撑等背肌的练习,逐渐加大活动量,增加时间,以使病人不过度疲劳为原则。腰背肌的锻炼方法有两种:

(1)仰卧位锻炼法:①五点支撑法:病人用头、双肘及双足作为支撑点,使背部、腰臀部向上抬起,悬空后伸。②三点支撑法:病人双臂放置于胸前,用头顶及双足支撑,使全身呈弓形撑起,腰背部尽力后伸。③四点支撑法:此法难度较大,多用于青壮年。病人用双手及双足支撑,使全身腾空后伸,呈拱桥形。

(2)俯卧位锻炼法:

第一步:病人俯卧于床上,两上肢向背后伸,抬头挺胸,使头、胸及两上肢离开床面。 第二步:两腿伸直,向上抬起,离开床面, 可交替进行抬起,然后同时后伸抬高。

第三步:病人头、颈、胸及双下肢同时抬起,两上肢后伸,腹部着床,身体呈弓形,如飞燕点水姿势,故名飞燕点水法。

292

5 根据病情,适时进行轮椅、腋拐的训练。

6 对足下垂者可足起前足部;膝关节不能伸直时用带子从身后拉起,以帮助病人行走。 7 其他措施参照"骨科病人一般标准护理计划"中"有废用综合征的危险"的相关内容。

【重点评价】

1 病人及家属是否了解功能锻炼的意义。

2 病人能否积极进行主动功能锻炼。

3 病人家属能否协助病人被动活动。

4 病人能否最大限度地进行未瘫痪肌肉的活动。

5 病人是否出现了废用综合征。

骨盆骨折病人标准护理计划

骨盆骨折多由较强大的暴力所致,常伴有严重合并症。治疗上往往先处理危及生命的并发症。骨盆骨折本身处理方法有:卧床休息、双下肢牵引、手法复位及开放复位。护理重点是密切观察病情,及时发现合并症并作相应处理。常见的护理问题包括:①躯体移动障碍;②自理缺陷;③有便秘的可能;④有牵引效能降低或失效的可能;⑤有皮肤受损的危险;⑥潜在并发症--休克;⑦潜在并发症--尿道、膀胱损伤;⑧潜在并发症--直肠损伤;⑨潜在并发症--神经损伤;⑩知识缺乏:功能锻炼知识。

躯体移动障碍

二、自理缺陷

以上一~二均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

三、有便秘的可能

【相关因素】

1 骨折刺激腹膜,造成植物神经功能紊乱。

2 长时间卧床,使肠蠕动减弱。

3 会阴部受伤后疼痛。

其他参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

四、有牵引效能降低或失效的可能

五、有皮肤受损的危险

以上四~五均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

六、潜在并发症--休克

【相关因素】

1 腹膜后血肿:骨盆各骨主要为松质骨、盆壁肌肉多,邻近又有许多动脉和静脉丛,血液供应丰富,骨折后易引起广泛出血。

2 合并有内脏损伤。

【主要表现】

1 血压下降,脉搏细数,呼吸急促,皮肤湿冷、苍白,尿量减少等。

2 腹痛、腹胀及腹肌紧张。

【护理目标】

1 病人未出现休克。

2 病人一旦出现休克,能得到及时抢救。

【护理措施】

1 密切观察生命体征及腹部情况,发现异常,及时报告医师处理。

293

2 尽量少搬动病人,必须搬动时,需将病人放置于平板担架上移动,以免增加出血。 3 迅速建立静脉通道,进行止血、输血等处理,防治休克。

4 对合并有内脏损伤的病人,在扩容的同时积极作好术前准备。

【重点评价】

1 病人是否有休克先兆:如血压下降、脉搏增快、尿量减少等。

2 防治休克措施是否及时有效。

七、潜在并发症--尿道、膀胱损伤

【相关因素】

1 双侧耻骨骨折。

2 耻骨联合分离。

【主要表现】

1 尿道口滴血、血尿。

2 排尿困难、无尿。

3 尿痛。

4 会阴部血肿。

【护理目标】

1 病人尿道、膀胱损伤被及时发现并得到相应处理。

2 病人无继发的并发症:尿道感染和造瘘口皮肤感染。

【护理措施】

1 密切观察病人尿液颜色、量,有无尿痛、排尿困难及会阴部血肿,发现异常,配合医师及时作好相应处理。

2 尿道不完全断裂时,放置较细软的尿管并保留2周,妥善固定,以防脱出。

3 留置尿管护理参加"脊椎骨折病人标准护理计划"中的相关内容。

4 耻骨上膀胱造瘘者:

(1)引流管长短要合适,不可扭转、折叠,保持引流管通畅。

(2)保护造瘘口周围的皮肤:每天更换敷料后外涂氧化锌软膏。

(3)造瘘管一般留置1-2周。拔管前先夹管,观察能否自行排尿。若排尿困难、切口处有漏尿,则延期拔管。

【重点评价】

1 病人尿液是否引流通畅。

2 病人有无继发感染:泌尿系和造瘘管皮肤感染。

八、潜在并发症--直肠破裂

【相关因素】骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤。

【主要表现】

1 腹痛、腹胀。

2 肛门出血、疼痛、触痛。

【护理目标】

1 病人直肠破裂能被及时发现并作相应处理。

2 病人行结肠造瘘术后无明显并发症。

【护理措施】

1 密切观察腹部及肛门局部情况,发现异常时,积极配合医师作相应处理:禁食,静脉输液,预防性应用抗生素(防止弥漫性腹膜炎和直肠周围厌氧菌感染),并作好急诊手术准备。 2 对行结肠造口术病人:

(1)保持造瘘口周围皮肤清洁干燥:每天温开水擦洗后外涂氧化锌软膏,更换污染敷料。 294

(2)经常观察造瘘口周围皮肤和组织有无感染的征象,并注意体温的变化。

(3)高营养饮食。

3 对肛管周围感染的病人,观察伤口引流情况,并及时更换敷料。

【重点评价】

1 病人是否合并有直肠破裂。

2 病人行造瘘术后是否合并感染和皮肤受损。

九、潜在并发症--神经损伤

【相关因素】骶骨骨折。

【主要表现】臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱,小腿后方及足外侧部感觉丧失,有时踝反射消失。

【护理目标】

1 病人合并有神经损伤能被及时发现并作相应处理。

2 病人未出现废用性萎缩。

【护理措施】

1 观察有无神经损伤症状,以便采取相应措施。

2 及早鼓励并指导病人作抗阻力肌肉锻炼,定时按摩、针灸,促进局部血液循环,防止废用性萎缩。

3 伴有足下垂时,保持踝关节功能位,防止跟腱挛缩畸形。

【重点评价】

1 病人是否合并有神经损伤。

2 病人下肢是否出现废用性萎缩。

十、知识缺乏:功能锻炼知识

相关因素

1 未接受专业知识教育。

2 疼痛。

3 恐惧。

【主要表现】

1 未进行锻炼或很少锻炼。

2 锻炼方法不正确。

【护理目标】

1 病人及家属了解功能锻炼方法。

2 病人无明显废用性萎缩。

【护理措施】

1 向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法。

2 功能锻炼方式依骨折程度而异。

(1)不影响骨盆环完整的骨折:①单纯一处骨折,无合并伤,又不需复位者,卧床休息,仰卧与侧卧交替(健侧在下)。早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。②伤后1周后半卧及坐位练习,并作髋关节、膝关节的伸屈运动。③伤后2-3周,如全身情况尚好,可下床站立并缓慢行走,逐渐加大活动量。④伤后3-4周,不限制活动,练习正常行走及下蹲。

(2)影响骨盆环完整的骨折:①伤后无合并症者,卧硬板床休息,并进行上肢活动。②伤后第2周开始半坐位,进行下肢肌肉收缩锻炼,如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等活动。③伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动,先被动,后主动。④伤后第6-8周(即骨折临床愈合),拆除牵引固定,扶拐行走。⑤伤后第12周逐渐锻炼,并弃拐负重步295

行。

【重点评价】病人及家属是否了解功能锻炼的重要性与方法。

股骨颈骨折病人标准护理计划

股骨颈骨折比较常见,多发生于老年人,其治疗按骨折分型而异。护理上依老年人特点和不同治疗方式(牵引、手术)施护、常见护理问题包括:(1)自理缺陷;(2)有牵引效能降低或失效的可能;(3)有体位不当的可能;(4)有发生意外的可能;(5)潜在并发症--褥疮、肺部感染、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等。

一、自理缺陷 参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

二、有牵引效能降低或失效的可能 参照"骨科常用外固定病人标准护理计划"中的相关内容。

三、有体位不当的可能

【相关因素】

缺乏维持治疗体位。

身体不适。

不配合。

【主要表现】 出现各种异常体位。

【护理目标】

病人及其家属了解保持正确体位的重要性。

病人及其家属能配合保持正确体位。

【护理措施】

告诉病人及其家属保持正确体位的重要性。

指导病人及家属配合保持正确体位。(1)外展型骨折行皮牵引:①仰卧位,患肢稍外展,穿"丁"字鞋,防止外旋。②1个月后下肢肌力好,用双拐下地行走,患肢不负重。③3个月后去拐活动。(2)内收型骨折:①患肢置于外展、中立位皮牵引5-7天。②行三翼钉内固定术后第2天可会起,几天后坐轮椅下床活动。③术后第3-4周扶双拐下地,患肢不负重,以防跌倒。④6个月后去拐,患肢负重。⑤术后恢复期间防外旋、内收,以免钉子脱出。⑥不盘腿以防内收和外旋患肢。⑦不侧卧,仰卧时两大腿之间置一枕头,以防内收。(3)陈旧性骨折行粗隆间或粗隆下截骨术后,带石膏下地时扶双拐,并用一根长布带兜住石膏腿挂在颈部,以免石膏下坠引起不适。(4)行人工股骨头置换术后的体位参照"关节置换术病人标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】 病人体位是否保持正确。

有发生意外的可能

【相关因素】

合并有内脏疾病。

外伤后应激反应。

生理机能退化。

【主要表现】

突然的脑血管意外、心绞痛、心跳聚停、昏迷等。

呕血、便血。

【护理目标】

突然的脑血管意外、心绞痛、心跳聚停、昏迷等。

呕血、便血。

296

【护理目标】

病人全身情况能得到密切观察,出现异常时能得到及时处理。

无明显意外发生。

【护理措施】

评估病人健康状况:有无伴随疾病,重要脏器和组织系统的生理功能情况,以便有针对性、有重点地观察与护理。(1)心血管疾病病人:观察脉搏和血压、有无胸闷、胸前区疼痛及剧烈头痛,谨防心绞痛、心肌梗死及脑血管意外的发生。(2)糖尿病人:观察有无低血糖及酮症酸中毒先兆,如大汗淋漓、乏力、血压下降、呼吸有烂苹果味。(3)呼吸系统病人:观察咳嗽、咳痰性质及缺氧程度(呼吸、面色、神志、血氧饱和度)。

观察有无呕血、便血等消化道出血症状,谨防应激性溃疡。

严密观察用药反应与疗效,谨防药物不良反应的发生。

【重点评价】

病人是否得到了悉心的观察。

病人有无意外迹象。

病人出现意外时处理措施的效果。

潜在并发症--褥疮、肺部感染、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等

【相关因素】

卧床时间较长。

机体功能退化。

【主要表现】

皮肤溃烂。

呼吸急促、听诊有湿啰音。

尿混浊,尿常规及尿培养阳性。

大便次数减少,伴腹胀。

肌肉无力,肢体周径缩小。

【护理目标】

病人未发生或少发生并发症。

一旦出现并发症,能得到及时控制。

【护理措施】

预防褥疮:

保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。

定时更换体位,按摩受压部位。

经常用温水擦身。

预防肺部感染:

鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。

保持口腔清洁。

保持室内空气清新、温度适宜。

预防泌尿系感染:

多饮水。

保持会阴部清洁。

预防便秘:饮食平衡,多吃新鲜蔬菜和水果。

预防肌肉萎缩:协助肢体活动,按摩肌肉;鼓励主动活动。

一旦出现上述并发症,配合医师及时采取相应措施。

【重点评价】

297

病人是否出现并发症。

病人出现并发症时能否得到妥善处理。

手外伤病人标准护理计划

由于手部解剖结构比较精细,功能特殊,外伤后可造成血管、神经、肌腱、骨和关节的损伤,易遗留不同程度的功能障碍,严重影响病人的生活和工作。精湛的手术技巧,良好的术后护理,尤其是正确的功能锻炼非常重要。常见护理问题包括:(1)自理缺陷;(2)疼痛;(3)有皮肤受损的危险;(4)潜在并发症--手部血液循环障碍;(5)知识缺乏:功能锻炼知识。 自理缺陷

疼痛

以上一~二均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

有皮肤受损的危险

【相关因素】 神经损伤后手部感觉、运动障碍和肌萎缩。

主要表现 对触觉、温度感觉迟钝,活动受限,乏力。

【护理目标】

病人了解皮肤受损的危险因素与避免方法。

病人未出现皮肤受损。

【护理措施】

向病人及家属讲述神经损伤后易出现的皮肤受损:烫伤、冻伤、擦伤,使其采取相应的预防皮肤损伤措施。

告诉病人尽量避免导致皮肤损伤的危险因素。(1)注意保持与锐利、硬物间的距离,谨防擦伤和碰伤。(2)洗手时,先用健手试温(在45℃左右),后将患手浸入水中,以免烫伤。(3)防手部无力握物而自伤,如使用热水瓶时烫伤。(4)寒冷季节手指注意保暖,防冻伤。

【重点评价】

病人是否了解手部皮肤损伤的危险因素与避免方法。

病人是否出现手部皮肤损伤。

四、潜在并发症--手部血液循环障碍

【相关因素】

主要表现

【护理目标】 以上各项均参照"骨科 病人一般标准护理计划"中的相关内容。

【护理措施】

体位:(1)较舒适的卧位,用枕头、支架将患手垫起,略高于心脏水平,以促进静脉和淋巴回流,减轻肢体肿胀。(2)避免患肢长时间在卧位下侧,以免影响血液循环,加重水肿。(3)病人坐位、立位时,患肢悬吊于胸前,勿下垂或随步行而甩动。

病情允许时,尽早开始患肢活动。

超短波治疗,促进水肿消退。

其他措施参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】

病人手部未发生血液循环障碍。

病人一旦出现手部血液循环障碍,能得到及时处理。

五、知识缺乏:功能锻炼知识

【相关因素】

298

缺乏医学知识。

不了解功能锻炼的重要性和方法。

疼痛、畏惧。

主要表现

术后未进行功能锻炼。

功能锻炼方法不正确。

【护理目标】

病人及家属了解功能锻炼对手外伤治疗与康复的重要性。

病人基本掌握功能锻炼的计划、步骤与方法。

病人未出现或少出现功能障碍。

【护理措施】

向病人及其家属说明功能锻炼对手外伤治疗与康复的重要性。

帮助病人制定切实可行的锻炼计划。

正确指导功能锻炼(依手术方式而异)。(1)皮肤损伤直接缝合术后:①术后疼痛、肿胀减轻后,练习握拳、屈伸手指、腕部屈伸和旋转活动。②伤口拆线后,练习用力握拳和手的伸屈、内收、外展等活动。(2)皮肤缺损带蒂皮瓣移植术后①断蒂前以活动健指为主。术后2天用健手帮助患手健指被动活动,1周后健指最大限度的主动屈伸活动,锻炼时避免皮瓣牵拉。②手术部位炎性水肿消退后进行患指屈伸活动。③皮瓣断蒂后,健指最大幅度的屈伸锻炼,患指被动和主动活动。在拆除皮瓣缝线后,进一步加大活动幅度,如握拳、伸指、用手握橡皮圈等。④进行手指功能与协调动作锻炼,如揉捏石球、核桃。(3)手部骨折和关节脱位:①用石膏、铝板功能位固定期间,健指积极屈伸活动;患指以被动活动为主,用健手辅助进行各关节屈伸动作,疼痛消失后转为主动活动,并行不影响固定的腕部活动。②3-4周(即去除外固定)后,行缓慢的主动屈伸活动。(4)手部肌健损伤:①肌腱松解术24小时后,进行患指主动屈伸活动,每天3-5次,每次屈伸25次,慢慢过渡到抗阻力运动。②肌健修复术后在石膏托或铝板外固定期(3-4周)内,首先活动未固定的关节。术后前3周内勿活动患指(因过早的肌腱活动可以破坏腱鞘与肌腱之间刚刚建立起来的血液供应,致移植肌腱变性坏死)。外固定解除后,进行患指的主、被动活动,直至患指伸屈活动正常。(5)锻炼活动中应注意:①着重手的屈指练习。②注意活动掌指关节。③患手不能过劳,更不能引起疼痛。④每天锻炼之后,须将患手回归固定位(如石膏托固定)。(6)使用工艺疗法,增加锻炼兴趣。在患手活动进行到一定程度时,指导病人作适当的游戏或工艺:用筷子夹豌豆,用指尖拾竹签,用手和手指捏粘土、塑泥人、绘画、写字等。

【重点评价】

病人是否已进行功能锻炼。

病人功能锻炼程序与方法是否正确。

断肢(指)再植术后病人标准护理计划

断肢再植是将断离的肢体血管重新吻合,恢复其血循环,彻底清创和作骨、神经、肌腱及皮肤的整复手术。断肢再植术恢复部位的损伤,病人术后体质虚弱,随时都有可能发生创伤性、中毒性休克、急性肾衰等严重并发症;另外,也可能发生再植血管痉挛栓塞,甚至出现血管危象,若处理不当,可造成断肢(指)坏死,致使再植失败。因此,术后细心观察与精心护理是再植成功与否的重要环节之一。常见护理问题包括:①焦虑;②自理缺陷;③疼痛;④潜在并发症--休克(失血性、中毒性);⑤潜在并发症--肾衰;⑥潜在并发症--再植肢(指)299

体血液循环障碍;⑦潜在并发症--便秘;⑧知识缺乏:功能锻炼知识。

一、焦虑

二、自理缺陷

三、疼痛

以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

四、潜在并发症--休克(失血性、中毒性)

【相关因素】

1 创伤大、出血量多,尤其是高位断肢。

2 毒素吸收:肢体严重创伤、高平面断离,尤其是缺血时间较长的断肢。

【主要表现】

1 烦躁不安或表情淡漠,皮肤湿冷,粘膜苍白,脉搏快而弱,脉压差减少,尿量减少。 2 高热、神志不清、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭等。

【护理目标】

1 病人能得到及时观察,出现休克先兆时能得到及时处理。

2 病人未发生休克。

【护理措施】

1 密切观察生命体征、神志、尿量等变化,警惕休克发生。

(1)测体温、脉搏、呼吸、血压、神志,每小时1次。

(2)留置尿管,测尿量和尿比重,每小时1次。

(3)注意皮肤粘膜色泽、温度变化。

2 配合医师针对休克原因积极处理:

(1)失血所致休克:①迅速输血、输液,使收缩压维持在13.3kPa(100mmHg)以上,以免血管吻合栓塞导致手术失败。②避免使用升压药,因其对周围血管的收缩作用,可造成再植肢(指)坏死和急性肾衰的发生。

(2)因中毒性休克而危及生命者,作好断肢离解手术准备,并对症处理。

【重点评价】

1 病人是否有休克先兆并得到处理。

2 病人是否发生休克并得到抢救。

五、潜在并发症--肾衰

【相关因素】

1 休克。

2 肾缺血。

3 肾中毒。

【主要表现】

1 少尿或无尿,尿比重降低,水中毒,高钾血症,代谢性酸中毒及氮质血症。

2 尿毒症:恶心、呕吐、头痛、倦怠无力、意识模糊甚至昏迷等。

3 出血倾向:皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血等。

【护理目标】

1 病人能得到及时观察,肾衰早期即能得到处理。

2 病人未发生肾衰。

【护理措施】

1 密切观察神志及生命体征,当收缩压逐步下降、舒张压逐步上升、脉压差缩小时,可导致肾供血不足,应及时补充血容量,预防和纠正休克。

2 严密观察每小时尿量、颜色及比重。当尿量变少、颜色加深及至肉眼变红、尿比重降低时,300

提示为肾衰早期,立即报告医师处理。

3 遵循量出为入原则,准确记录24小时出入水量,遵医嘱定时抽血监测血钾、尿素氮等生化指标。

4 一旦出现肾衰,给予无钾、低蛋白(优质蛋白)、高热能饮食,并补充多种维生素。 5 注意口腔、皮肤护理,预防继发感染。

【重点评价】

1 病人是否有肾衰征象。

2 病人一旦出现肾衰,能否得到妥善处理。

六、潜在并发症--再植肢(指)体血液循环障碍

【相关因素】

1 血管痉挛:吸烟、疼痛、寒冷。

2 血管栓塞。

3 血容量不足。

【主要表现】

1 再植肢(指)体皮肤、甲床颜色苍白或瘀斑,指腹萎陷或饱满。

2 毛细血管(Cap)充血反应迟缓,皮温下降。

【护理目标】

1 病人无明显血液循环障碍的潜在因素。

2 病人无明显再植肢(指)体血液循环障碍。

3 病人一旦出现再植肢(指)体血液循环障碍,能得到及时处理。

【护理措施】

1 测体温、观察指甲床、指腹色泽及饱满程度,每小时1次,以便及时发现危象,紧急处理。

(1)指甲及指腹色泽红润、饱满,Cap反应良好,皮温较健侧高1-2℃,表示血管吻合口通畅。

(2)指甲及指腹苍白,萎陷,Cap无反应,皮温下降,表示动脉痉挛或栓塞。

(3)指甲及指腹发绀、指腹肿胀,Cap反应可存在,皮温下降,表示静脉痉挛或栓塞。

(4)测皮温的要求与皮温判断:①用半导体皮温计测量肢体温度。②测量时关闭烤灯片刻。③需与健肢相应部位对比。④术后24小时内患肢的温度高于健侧。24小时后可与健侧相同或低1-2℃。

2 防止血管痉挛,预防血栓形成:

(1)卧床休息2周。

(2)患肢绝对制动,避免肢体受压。

(3)注意肢体保暖:①保持室温25℃。②用60-100W的照明灯照射再植肢体5-7天,灯距为33-50cm,以使局部的血管扩张。在患肢血液循环较差时,则不宜用烤灯,以免增加局部组织的代谢。

(4)禁止吸烟。

(5)避免进食辛辣食品。

(6)镇痛:可用自控镇痛装置。

(7)遵医嘱及时使用血管扩张剂:罂粟碱和妥拉苏林,低分子右旋糖酐,并观察有无变态反应。

3 出现血管痉挛时协助医师进行如下处理:

(1)解开绷带敷料,以解除压迫。

(2)遵医嘱采取血管解痉措施。①臂丛或硬膜外麻醉。②交感神经节封闭。

(3)高压氧治疗。

301

4 注意再植肢(指)体位置。

(1)适当地抬高患肢,以利静脉回流,防止和减少肢体的肿胀。

(2)酌情约束肢体,防止入睡后不自觉地活动及移动体位,影响局部血液循环。

(3)避免长时间侧卧致患肢受压造成静脉回流受阻。

(4)两周内更换被服、敷料时动作轻巧,避免较大的体位变动。

【重点评价】

1 病人再植肢(指)体皮温、指甲、指腹色泽及饱满程度是否正常。

2 病人再植肢体出现血液循环障碍的相关因素是否消除。

3 病人再植肢体出现血液循环障碍时是否得到及时处理。

七、潜在并发症--便秘

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

八、知识缺乏:功能锻炼知识

【相关因素】

1 未接受过专业知识教育。

2 畏惧。

【主要表现】

1 不知道如何进行功能锻炼。

2 不理解绝对卧床休息与锻炼的尺度。

【护理目标】

1 病人了解并掌握功能锻炼方法。

2 病人再植肢体功能逐步恢复。

【护理措施】

1 卧床期间,多做深呼吸和健康肢体的活动。

2 2-3周(伤口愈合)后:

(1)手指主动和被动活动,促进肌肉功能恢复。

(2)理疗。

(3)下床活动。

【重点评价】病人是否进行功能锻炼。

膝关节半月板损伤病人标准护理计划

膝关节半月板损伤是膝部常见的损伤,常常影响病人膝关节的功能。急性期以局部冷敷、加压包扎、石膏托外固定等保守治疗。当保守治疗无效时,行半月板撕裂部位摘除术,以防止发生创伤性关节炎。整个治疗过程中,强调股四头肌功能锻炼。常见护理问题包括:①自理缺陷;②疼痛;③膝关节交锁;④潜在并发症--股四头肌萎缩。

一、自理缺陷

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

二、疼痛

【相关因素】

1 出血、肿胀(急性期)。

2 运动(慢性期)。

【主要表现】膝关节局部不适,活动受限,屈曲位。

【护理目标】病人疼痛减轻或消失。

302

【护理措施】

1 急性损伤后:

(1)局部冷敷,弹性绷带或棉垫加压包扎。

(2)抬高患肢,石膏托制动10天,卧床休息3周,以控制出血和肿胀。

(3)遵医嘱给予止痛药。

2 慢性疼痛:

(1)控制运动次数和时间。

(2)术后宜早下地,晚负重(过早负重会加重关节内的创伤反应,导致慢性滑膜炎,引起膝部疼痛),需1个月后开始负重行走。

(3)局部中药热敷、理疗和按摩,促进膝周软组织的血液循环。

(4)遵医嘱给予消炎止痛药。

【重点评价】

1 病人疼痛是否改善。

2 病人制动效果如何。

三、膝关节交锁

【相关因素】半月板损伤。

【主要表现】

1 肌肉痉挛致强迫体位:膝半屈曲。

2 活动时可听到"咔嗒"声。

【护理目标】病人膝关节交锁症状减轻或消失。

【护理措施】

1 急性期:

(1)维护膝的半屈位置,再顺着大腿的轴线手法牵拉小腿,同时嘱病人放松肌肉,待膝部松弛后,轻轻屈伸活动膝关节达到脱锁。

(2)脱锁后膝部制动休息10天,避免剧烈运动。

2 对于慢性期交锁者,指导病人自行解锁:坐位,小腿自然下垂,轻轻摆动膝关节。 3 反复交锁者:

(1)动员病人手术切除损伤的半月板。

(2)术后协助关节被动运动(CPM锻炼),进行早期活动。

【重点评价】病人膝关节锁症状的改善情况。

四、潜在并发症--股四头肌萎缩

【相关因素】运动受限致废用性萎缩。

【主要表现】膝关节不稳。

【护理目标】

1 病人掌握股四头肌的锻炼方法。

2 病人股四头肌未明显萎缩。

【护理措施】

1 向病人说明股四头肌锻炼的重要性、步骤与方法,协助病人进行锻炼。

(1)病人仰卧,两腿伸直平放床上,抬腿时要伸直膝关节抬离床面,足跟稍离床即可。

(2)根据肌力大小在腿上施加重量。

(3)抬腿时要缓缓抬起,然后慢慢放下。

(4)当腿抬到适当高度时(<45度)停3-5秒钟再放下来,然后再抬,这样反复练习,以不疲劳为度。

(5)每2小时练习1次,每次5-10分钟。

303

2 术后练习股四头肌。

(1)24小时内,指导病人股四头肌"绷劲"做肌肉等长收缩。可先练习健腿,再练习患腿。

(2)24小时后,抬患腿练习股四头肌。也可以先练习股四头肌绷劲再试着抬腿。

(3)病人学会之后,每天练4-5次,每次5分钟,以不感到腿累为原则。

(4)在练习患腿的同时,也要练习健腿。

3 膝部制动固定期的锻炼:

(1)仰卧或坐位,从健侧学起,再过渡到两侧。

(2)将手置于膝后,嘱病人将膝压向手,再放松,反复"压紧→放松",每小时1次,每次5分钟。

(3)进一步练习直腿抬高。①首先是抗重力抬高,然后是抗阻力抬高,如足部绑缚砂袋。②增加锻炼强度,改变体位,减慢抬腿速度和延长滞空时间。

4 术前若有股四头肌萎缩,应强化锻炼。术后一旦恢复感觉,就开始锻炼,尤其是年轻力壮者。

【重点评价】

1 病人是否掌握相应时期的股四头肌锻炼方法。

2 病人股四头肌是否有明显萎缩。

人工关节置换术病人标准护理计划

人工关节是指生物相容性与机械性良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假牙。人工关节置换术则是利用手术方法将人工关节置换被疾病、损伤所破坏的关节面,用来切除病灶、消除疼痛、恢复关节活动与功能。人工关节置换术后并发症较多,使用年限为10-20年。护理重点是观察有无并发症发生,并尽可能避免、减少其发生。在此以人工髋关节、膝关节置换术为例,制定关节置换术病人标准护理计划。常见护理问题包括:①恐惧;②躯体移动障碍;③疼痛;④有皮肤受损的危险;⑤有牵引效能降低或失效的可能;⑥术后潜在并发症--出血;⑦术后潜在并发症--感染;⑧术后潜在并发症--脱位;⑨术后潜在并发症--血栓形成;⑩知识缺乏:术后功能锻炼和出院后自护知识。

一、恐惧

二、躯体移动障碍

三、疼痛

四、有皮肤受损的危险

以上一~四均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

五、有牵引效能降低或失效的可能

参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。

六、术后潜在并发症--出血

【相关因素】

1 手术创面大,且需切除部分骨质。

2 老年人血管脆性增加。

3 凝血功能低下。

【主要表现】

1 局部:切口渗血较多,表现为引流出较多血性液体,切口敷料有血迹或渗湿。 2 全身:出血较多时,血压下降、脉搏细数、面色苍白等休克先兆。

【护理目标】

304

1 病人切口出血得到及时处理。

2 病人未出现因切口出血过多而致休克。

【护理措施】

1 了解术中情况,尤其是出血量。

2 严密观察术后24小时切口出血量(尤其是术后6小时内)。注意切口敷料有无渗血迹象及引流液的颜色、量;引流管不受压、不扭曲,确保通畅,以防积血残留在关节内。 3 术后24小时内患肢局部制动,以免加重出血。

4 切口局部加压包扎。

5 测神志、脉搏、呼吸、血压、尿量,每小时1次,警惕休克先兆。

6 一旦出现出血较多,配合医师积极处理:加强止血剂的使用,扩容(加快输液、输血时,老年人谨防急性肺水肿),以预防休克发生。

【重点评价】

1 切口出血量,体温、脉搏、呼吸、血压、神志和尿量,以判断出血程度。

2 止血措施是否有效。

七、术后潜在并发症--感染

【相关因素】

1 术前皮肤存在感染灶,如毛囊炎、破损等。

2 体内有潜在感染灶,如牙龈炎、气管炎。

3 切口渗血、渗液多,且引流不畅。

4 隐性糖尿病的存在。

5 机体抵抗力低下。

【主要表现】

1 感染多发生于术后近期,少数深部感染可发生于术后数年。

2 浅部感染时,局部出现红、肿、热、痛,患肢活动时疼痛加剧,体温持续升高,严重者引起全身中毒症状,如精神不振、头痛、无力、肌肉酸痛、食欲减退等,以及白细胞计数升高,中性粒细胞增高,血沉增快。

3 晚期深部感染表现较特殊,一般局部急笥炎症表现为明显,X线检查、关节穿刺和细菌培养提示感染。

【护理目标】

1 引起病人切口感染的因素被避免。

2 病人一旦出现感染征象,能得到积极处理。

【护理措施】

1 术前避免导致感染的因素:

(1)严格备皮,切口局部皮肤有炎症、破损需治愈后再手术。

(2)配合医呈对病人进行全身检查并积极治疗,包括隐性糖尿病、牙龈炎、气管炎、痔疮等感染灶。

(3)加强营养:进食高蛋白、高热量、高维生素、适当脂肪、丰富果胶成分的饮食。

(4)遵医嘱预防性应用抗生素。

2 术中严格遵守无菌技术操作。

3 术中预防感染的措施:

(1)充分引流,常用负压吸引。其目的在于引流关节内残留的渗血、渗液,以免局部血液淤滞,引起感染。

(2)敷料有渗血、渗液时,及时更换,保持切口干燥。

(3)观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现。

305

(4)观察体温变化。如术后体温持续升高,3天后切口疼痛程度加重,提示有感染的可能,应查明原因进行处理。

(5)遵医嘱合理使用抗生素。

(6)观察术后有无其他部位的感染,如肺部感染、尿道感染等,并积极治疗,防止败血症。 4 一旦出现感染,留取分泌物作细菌培养加药敏试验。

【重点评价】

1 身体有无潜在感染灶。

2 预防感染的措施落实与否。

3 是否出现感染,处理措施是否妥当。

八、术后潜在并发症--脱位

【相关因素】

1 部位:髋关节较易发生。

2 类型。

3 手术入路途径。

4 解剖结构差异。

5 肢体位置不正确。

6 肢体移动或搬动方法不妥。

7 功能锻炼方法不正确。

【主要表现】

1 手术肢体缩短,髋关节屈曲畸形。

2 X线照片证实。

【护理目标】

1 引起病人脱位的因素被避免或减少。

2 病人能掌握搬动患肢的方法。

3 病人能掌握功能锻炼的方法。

【护理措施】

1 向病人说明脱位的严重后果,从思想上提高认识。

2 指导病人卧床期间术后肢体位置和搬动方法,以免脱位。

(1)保持患肢于外展30度中立位。①患足穿丁字鞋或作皮肤牵引。②两大腿之间放置软枕或三角形厚垫,以防患肢外旋、内收。

(2)术后不宜过早进行直腿抬高活动,以免引起脱位和疼痛。

(3)放置便盆时从健侧置入,避免置换的髋关节外旋和内收动作,使用简易接尿器以免移动髋关节。

3 指导病人避免脱位的坐姿。

(1)双腿不交叉。

(2)不屈身向前及向前弯曲拾起物件。

(3)不坐低椅。

(4)坐凳时,让术肢自然下垂。

(5)一旦发生脱位,立即制动,以减轻疼痛和防止发生血管、神经损伤;然后作进一步处理:牵引,手法复位乃至再次手术。

(6)作好出院指导。

【重点评价】

1 病人有无引起脱位的潜在危险因素。

2 病人术肢位置正确与否。

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3 病人术肢功能锻炼方法是否正确。

九、术后潜在并发症--血栓形成

【相关因素】

1 手术部位与过程:在手术中由于髓内压骤升,可导致脂肪滴进入静脉,如人工髋关节置换术。

2 自身体质:老年人。

【主要表现】

1 肺栓塞,常为脂肪栓塞。

(1)常在术后24小时内突然发生。

(2)轻者呼吸急促,心率增快,烦躁不安或表情淡漠;

(3)重者呼吸困难,严重紫绀,昏迷,甚至因呼衰而突然死亡。

(4)颈、胸部皮肤和粘膜瘀斑,眼底瘀血、出血和水肿。

2 动脉栓塞:肢体疼痛,进行性加重,被动牵拉指(趾)引起剧痛,严重者也导致肢体坏死。 3 静脉栓塞:肢体明显肿胀,严重者导致肢端坏死。

【护理目标】

1 病人未出现栓塞。

2 病人一旦出现栓塞能得到紧急处理。

【护理措施】

1 妥善固定、制动术肢。在进行翻身(术后24小时内禁翻身,仅作骶尾部按摩)、皮肤护理、整理床上用物时动作轻柔。

2 经常观察术肢血液循环情况,有无动、静脉栓塞迹象。

3 严密观察生命体征、意识状态和皮肤粘膜情况,警惕肺栓塞形成,一旦出现肺栓塞,即应紧急处理。

(1)正确执行行脂酸药物,注意配伍禁忌,确保疗效。

(2)预防口腔、呼吸道、肺部继发感染。

(3)积极改善组织缺氧:给氧、吸痰、人工呼吸器等。

(4)严格记录24小时出入水量,根据病情调节输血、输液速度,防止再灌注损伤。

(5)用冰枕、冰帽或冬眠疗法降温,以降低脑细胞耗氧。

(6)昏迷期间鼻饲低脂流质饮食。

4 遵医嘱在采取强有力的抗炎措施时,预防性地应用激素,以减少栓塞的发生。

【重点评价】

1 病人是否得到了预防血栓形成的处理。

2 病人有无血栓形成。

3 病人一旦出现栓塞,抢救措施是否妥当。

十、知识缺乏:术后功能锻炼和出院后自护知识

【相关因素】

1 缺乏专业知识信息来源。

2 畏惧、害怕伤口疼痛与脱位。

【主要表现】

1 不配合,未进行功能锻炼。

2 功能锻炼方法不正确。

3 不知道出院后如何维持关节功能及延长人工关节使用年限。

【护理目标】

1 病人了解术后功能锻炼的重要性。

307

2 病人掌握功能锻炼的方法并积极实施。

3 病人未出现由于功能锻炼方法不妥引起的并发症。

4 病人能叙述并示范出院后自护要点。

【护理措施】

1 指导和协助病人进行功能锻炼。

2 髋关节置换术后:

(1)术后1天,开始作小腿和踝的活动,防止静脉滞留。

(2)术后2-3天,作下肢肌肉收缩,让病人主动用力作踝关节屈伸运动、股四头肌静止性等长收缩。

(3)拔除伤口引流后每天坐起2次。

(4)4周后开始下床活动:先站立,逐步用助行器行走,逐渐增加活动量和时间。 3 人工膝关节置换术后:

(1)术后3-5天,进行关节持续被动运动(CPM)锻炼,锻炼时将石膏托去除,锻炼后再将石膏托放回膝关节。每天锻炼2次,每次1/2-1小时,膝关节屈曲30-70度。

(2)术后2周拆线后去除石膏托,练习股四头肌的收缩及膝关节屈伸活动,辅以CPM锻炼,并加大锻炼强度,每天3次,每次1-2小时,膝关节屈曲至90度。

(3)在上述基础上练习扶拐下地,患肢逐渐负重。

4 向病人说明并示范出院后特殊事项。

(1)向病人说明关节置换后的特殊性,从而使其自觉地遵循特殊要求,预防脱位、感染、假肢松动、下陷等,以确保关节置换术的疗效,延长人工关节使用的年限。

(2)饮食:多进富含钙质的食物,防止骨质疏松。如鱼松、虾皮、虾米、芝麻酱、干豆、豆制品、奶制品、雪里红、芥菜茎、油菜、小白菜等。

(3)避免在手术初期作长途旅行。

(4)不宜长时间站或坐。

(5)避免任何增加关节负荷的运动,如跑步等。

(6)避免增加体重。

(7)身体其他部位感染、大小手术前(包括牙科治疗)均应告诉医师曾经接受了关节置换术,以便应用抗生素预防感染。

(8)关节局部红、肿、痛及不适,应及时到医院就诊,以便发现和治疗感染。

(9)基于人造关节经长时间会磨损与松离,必须遵医嘱定期复诊,完全康复后,每年复诊1次。

(10)进行人工髋关节置换术后特殊指导,以防脱位。①用淋浴洗澡,避免用浴缸。②避免危险姿势:髋关节向前弯曲>90度、大腿过分交叉及向内转。

【重点评价】

1 病人是否了解术后功能锻炼的重要性与方法。

2 病人是否了解出院后自护知识。

气性坏疽病人标准护理计划

气性坏疽是由梭状芽胞杆菌侵入伤口引起的一种严重的特异性感染,是创伤后最严重的并发症之一。本病发病急、进展快、后果严重,有明显的全身中毒症状,局部出现产气、水肿、坏死、剧烈疼痛、肿胀。短期内病人衰竭,并可出现昏迷及中毒性休克,甚至死亡。治疗采取局部手术处理、高压氧疗法、大剂量抗生素及全身支持疗法。常见护理问题包括:①恐惧;308

②自理缺陷;③疼痛;④高热;⑤有发生交叉感染的危险;⑥有发生褥疮的危险;⑦潜在并发症--感染性休克;⑧知识缺乏:高压氧治疗知识。

一、恐惧

二、自理缺陷

以上一~二均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

三、疼痛

【相关因素】局部组织缺血和坏死。

【主要表现】

1 患部"胀裂样"剧痛,压痛明显。

2 肿胀。

【护理目标】病人疼痛症状减轻。

【护理措施】

1 密切观察受伤肢体情况,对其病情进展有预见性。

(1)对开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤、挤压伤、重要血管损伤、止血带使用时间过长者,自诉局部沉重,有包扎过紧的感觉或疼痛时,应警惕气性坏疽的发生。

(2)若出现疼痛进行性加重,有胀裂感,一般止痛药不能控制;肿胀剧烈且与创伤所能引起的一般肿胀不成比例,且迅速进行性加重;伤口中有气泡逸出,并有腐肉气味,应积极采取措施,并取伤口分泌物进行常规检查、细菌培养加药敏试验。

2 一旦确诊为气性坏疽后,积极配合医师作好紧急局部手术准备,从根本上减轻疼痛。 3 保护敞开的伤口免受刺激,可用支架撑起被褥。

4 配合医师用氧化剂冲洗、湿敷伤口,以减轻疼痛。

5 遵医嘱使用止痛剂。

【重点评价】病人疼痛是否减轻或消除。

四、高热

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

五、有发生交叉感染的危险

【相关因素】

1 床旁接触隔离措施不严。

2 病人及家属缺乏隔离常识。

【主要表现】气性坏疽(特异性感染)伤口存在时。

【护理目标】病人未发生交叉感染。

【护理措施】

1 向病人及其家属说明气性坏疽感染的可传染性,从而配合执行消毒隔离措施。 2 对病人实行床旁接触隔离。

(1)尽量置病人于单间。

(2)房间外有醒目的隔离标志,房间内备有隔离基本用物,如洗手消毒液,器械浸泡盆,隔离衣等。

(3)护士进入室内穿隔离衣,戴口罩、帽子、手套,并尽量集中治疗和护理。

(4)凡接触病人及伤口污物后彻底洗刷、消毒双手。

(5)手部有伤口的护理人员不得参与护理。

(6)固定专用治疗、护理用具于房间内,如听诊器、血压计、体温表、输液用物等。

(7)使用过的器械先用过氧乙酸浸泡后再清洗,然后高压蒸气消毒。

(8)使用过的布类,先用过氧乙酸浸泡后再清洗,然后高压蒸气消毒。对污染程度大的布类予以焚烧。

309

(9)用过的敷料一律焚烧。

(10)谢绝探视。

(11)解除隔离或出院后严格终末消毒:①用过氧乙酸抹洗、擦拭病床、床头柜、凳。②棉絮暴晒。③高锰酸钾加福尔马林熏蒸房间。

【重点评价】

1 病人接受的隔离措施是否严格。

2 病人伤口分泌物之传播途径是否被切断。

3 其他病人是否被感染。

六、有发生褥疮的危险

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

七、潜在并发症--感染性休克

【相关因素】

1 细菌外毒素吸收。

2 大量的坏死组织吸收。

【主要表现】

1 先兆表现:高热、脉速、气促、烦躁不安、皮肤苍白。

2 进一步恶化的表现:谵妄及至昏迷。

【护理目标】

1 病人在感染性休克先兆期即被控制。

2 病人未出现感染性休克。

3 病人一旦有感染性休克,能得到及时处理。

【护理措施】

1 测神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量,每小时1次,警惕感染性休克先兆。 2 配合医师控制坏疽部位感染:

(1)及时更换污染敷料与床上用物。

(2)大剂量应用抗生素。

(3)加强营养:静脉支持疗法。

3 若发现肢体广泛坏死、中毒症状严重,及时报告医师作好截肢准备。

【重点评价】

1 病人是否得到了强有力的抗感染处理。

2 病人是否出现了感染性休克及处理效果。

八、知识缺乏:高压氧治疗知识

【相关因素】

1 病人不了解高压氧对气性坏疽的治疗作用。

2 病人不了解高压氧治疗的程序。

【主要表现】

1 病人不愿意接受高压氧治疗。

2 病人对高压氧治疗有恐惧感。

【护理目标】

1 病人及家属了解高压氧对气性坏疽的治疗作用。

2 病人初步了解高压氧治疗的程序。

3 病人能配合高压氧治疗。

【护理措施】

1 向病人及家属说明高压氧对气性坏疽的治疗作用:提高组织的氧含量,抑制气性坏疽杆菌310

的生长繁殖,并使其停止产生α毒素,从而挽救肢体。

2 向病人简述高压氧治疗的三个步骤:加压、稳压和减压。

3 指导病人做如下配合:

(1)进氧舱前:①接受伤口换药(忌用凡士林等油类纱布)和抗生不注射,以减少污染,提高治疗效果。②穿全棉病服。③排空大小便。④严禁携带易燃易爆物品。

(2)进舱后:①服从医护人员指导,不得随意搬弄舱内阀门、开关、按钮等设施,以防意外事故的发生。②了解舱内供氧、通讯装置的使用方法,正确使用吸氧面罩。③掌握预防气压伤的基本知识:首次进舱人员,常规用1%呋麻液滴鼻,可带少许糖果、梅子进舱,在加压时增加唾液加强吞咽动作。④稳压吸氧时,不讲话,不吃东西,不深呼吸。若出现头昏、出汗、恶心、面部紧张或抽搐等不适,则摘下面罩,呼吸舱内空气,并立即报告操舱人员处理。⑤减压时,注意保暖,以防感冒;减压过程中行自主呼吸,切忌屏气,以防肺气压伤。

(3)出舱后:①如有皮肤瘙痒、关节疼痛、伤口渗血过多等,报告医护人员作相应处理。②注意休息,进热饮料或洗热水澡,以协助氮气的继续排出。

(4)加强营养,摄入高蛋白、高糖、高维生素之食物。

(5)治疗期间,出现感冒、发热、呼吸道感染、月经量过多等报告医护人员,暂停治疗。

【重点评价】

1 病人及其家属是否配合高压氧治疗。

2 病人是否掌握高压氧治疗过程中有关知识。

3 病人在氧舱治疗过程中是否出现了并发症。

截肢术后病人标准护理计划

截肢是一种比较大的破坏性手术,常用于严重创伤、肢体感染(如气性坏疽)、肿瘤、神经损伤、周围血管病变、肢体先天畸形等无法保留肢体或影响功能的手术,给病人身心带来严重障碍。常见护理问题包括:①自理缺陷;②自我形象紊乱;③疼痛;④有残肢畸形的可能;⑤潜在并发症--残端大出血;⑥知识缺乏:功能锻炼、用拐及装配义肢知识。

一、自理缺陷

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

二、自我形象紊乱

【相关因素】

1 肢体离断。

2 他人评价。

3 同伴相比较。

4 社会与心理因素。

【主要表现】

1 确实存在身体结构的改变:肢体离断。

2 重视以往的外表、能力与力量。

3 重视他人的评价。

4 心情沮丧,对自我缺乏信心。

5 精神不振,睡眠差,沉默寡言。

【护理目标】

1 病人能正视现实。

2 病人能进行自我修饰。

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3 病人配合治疗与护理,充分发挥残肢的功能。

【护理措施】

1 向病人及其家属解释截肢的必要性,如气性坏疽出现感染性休克无法控制时为挽救生命而截肢;多指、并指畸形截除是为改善手部功能和外观。

2 协助病人重新设计自我形象。

3 积极引导病人进行功能锻炼,最大限度地发挥残肢的功能。

4 帮助设计切实可行的谋生手段和生活方式。

5 对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定,并适度地赞扬,以增强自信心,恢复自尊心。

【重点评价】

1 病人对待截肢术后的自我评价。

2 病人是否愿意自我修饰。

3 病人对生活的态度是否积极乐观。

4 病人是否乐意接受残肢功能锻炼及活动。

三、疼痛

【相关因素】

1 幻觉痛。

2 残端炎症、血肿、骨质增生、死骨存留。

3 残端组织挤压、牵拉。

4 神经残端组织再生形成神经瘤。

【主要表现】

1 主诉疼痛或不适。

2 伴有痛苦表情,烦躁不安,活动受限。

【护理目标】

1 病人疼痛消除或减轻。

2 病人能运用某些方法控制疼痛,尤其是对于幻肢痛。

【护理措施】

1 观察并记录疼痛程度、性质,分析疼痛原因,以便作相应处理。

2 术后疼痛的处理:

(1)术后出现的一般伤口疼痛,遵医嘱应用镇静、镇痛剂。

(2)神经痛:①理疗。②热敷。③按摩。④在安装了义肢后,则适当变动义肢套筒,可避免局部的压迫与牵拉。

(3)对残端感染、血肿引起的疼痛作相应对症处理。

2 幻肢痛的处理:

(1)术前向病人作好解释使其具有充分的思想准备。绝大多数截肢病人在术后相当一段时间内对已经切除部分的肢体存在着一种虚幻的感觉,尤其是术前曾有长期严重疼痛病史者更易发生;疼痛多为持续性疼痛,且以夜间为甚,其特点和程度不一,但少有剧烈疼痛。术后引导病人注视残端,以加强对肢体截除事实的心理承受。

(2)不主张使用镇痛药。因幻肢痛属精神因素疼痛,药物治疗虽有止痛和暗示作用,但并不解决根本问题,且易形成药物的依赖性。

(3)运用松弛疗法、心理疏导和精神安慰等预防幻肢痛的有效心理治疗方法。

(4)对疼痛病史较长的病人,可轻轻叩击其神经残端,也可采用理疗,如热敷、离子透入、蜡疗等。

(5)对顽固性疼痛病人,可配合医师行封闭、交感神经阻滞或交感神经切除术。 312

【重点评价】

1 病人是否能运用某些方法控制疼痛。

2 病人疼痛是否解除或减轻。

四、有残肢畸形的可能

【相关因素】

1 残端疼痛。

2 残端感染。

3 残肢肌肉痉挛。

4 残肢未固定于功能位。

5 缺乏伸屈关节功能锻炼。

6 截肢平面不齐。

【主要表现】关节挛缩。

【护理目标】

1 病人了解残肢畸形对安装义肢的影响。

2 病人能配合预防残肢畸形。

3 病人未出现明显的残肢畸形。

【护理措施】

1 评估病人体位、残肢位置、有无疼痛、感染及对功能锻炼了解程度,以便预计残肢畸形的出现程度,从而有针对性地予以纠正。

2 向病人讲解残肢畸形的可能性,使其高度重视并配合预防。截肢后,由于肌肉力量的不平衡,下肢截断部位以上的关节,常易发生屈曲、外展畸形,可严重影响安装义肢。 3 具体预防措施:

(1)术后固定或包扎患肢时,维持残肢残端于伸展位(用支具、石膏托、皮肤牵引),保持残端固定于功能位。

(2)即使是为了防止出血或肿胀而垫高残端,2天之后要尽快放平。

(3)大腿截肢术后,可使用副木控制屈曲,以防髋关节屈曲畸形。

(4)膝上截肢术后不能将枕头放在两腿之间。

(5)膝下截肢后,病人躺、坐时不要让残肢垂下床缘于屈膝位。

(6)病情稳定后开始残肢功能锻炼,以增强肌力。①鼓励病人勤翻身,每天俯卧2次以上,每次30分钟。②俯卧时在腹部及大腿下放置一枕,用力下压软枕,以增强伸肌肌力。③在两腿间放置一软枕(膝上截肢术后例外)残肢用力向内挤压,以增强内收肌肌力,防止外展挛缩。

4 对已出现的轻、中度关节挛缩,可通过强化肌肉力量运动、增加关节的伸屈和平衡运动获得改善。

【重点评价】

1 病人是否配合预防残肢畸形。

2 病人是否出现了残肢畸形。

五、潜在并发症--残端大出血

【相关因素】

1 术中止血不彻底,组织处理不得当,血管断端结扎线或血栓脱落。

2 残端受到意外创伤,如碰撞。

3 残端创面大且感染。

4 凝血机制异常。

【主要表现】

313

1 突然感觉残端疼痛并有肿胀感。

2 残端肿胀,触之波动感。

3 引流管内可见大量血液流出。

4 血压下降、脉搏增快等。

【护理目标】

1 病人残端大出血的因素部分被避免。

2 病人未出现残端大出血。

3 病人出现残端大出血,能得到紧急处理。

【护理措施】

1 对四肢离断病人床旁备止血带。扎止血带时切忌在双骨肢体(前臂、小腿)上扎,以免达不到止血效果。

2 对肩、髋关节离断术后,床旁备足够的砂袋,以便应急时压迫颈动脉、股动脉。 3 告诉病人及家属发现大出血时使用上述紧急止血措施。

4 严格床头交接班:观察切口敷料渗血及引流管通畅情况,记录引流量与颜色。 5 观察残端伤口局部疼痛、肿胀情况,异常时,查找原因并及时报告医师。

6 避免触撞残端。

(1)搬动残肢时,注意保护残端。

(2)更换床上用物时动作轻巧,避开残端。

(3)妥善包扎残端,所有骨隆突处均应用软棉垫保护,再用弹力绷带裹扎,直至安装义肢。 7 防过早下地行走不稳而跌伤至大出血。

8 一旦出现大出血,在局部止血的同时,遵医嘱迅速静脉用止血剂、扩容等以防休克。

【重点评价】

1 病人是否出现了大出血。

2 病人一旦大出血,是否得到了及时处理。

六、知识缺乏:功能锻炼、用拐及装配义肢知识

【相关因素】

1 害怕。

2 疼痛。

3 未接受过专业知识教育。

【主要表现】

1 不了解截肢术后功能锻炼知识。

2 不愿下地活动。

3 不会使用拐杖。

4 不知道装配义肢有关知识。

【护理目标】

1 病人及家属了解功能锻炼的必要性与方法。

2 病人知道用拐杖及装配义肢的有关事项。

【护理措施】

1 向病人及家属说明功能锻炼的必要性和方法,指导用拐,交待装配义肢的时间与注意事项。 2 锻炼时间:伤口完全愈合(2周)后。

(1)用弹性绷带每天包扎数次,对残端给予经常的、均匀的压迫,促进残端软组织收缩。

(2)对残端进行按摩、拍打,用残端蹬踩,先蹬、踩在柔软物品上,逐渐由软到硬。 3 下床时间:

(1)上肢术后1-2天可离床活动。

314

(2)下肢术后2-3天练习坐起,若全身情况好,术后5-6天可开始扶拐离床活动。 4 用拐:

(1)初次下地时需有人扶助,以防病人不习惯,失去重心而跌倒。

(2)病人可因初次下床不习惯至情绪低落,必须及时予以鼓励和帮助,并指导正确用拐:①患肢不能完全负重时,单拐置于健侧;②一侧下肢完全不能负重时使用双拐。

(3)用拐杖行走时保持两拐及一健肢形成一个等边三角形。

(4)帮助病人选择型号、功能合适的拐杖:①前臂拐是靠两上肢支持体重,把手高度依病人上肢的长短调节。②腋拐则是靠腋下支重,长度为:当病人直立时,拐从腋窝到地面并向病人身体两侧分开,橡皮头距足2cm。

5 装配义肢有关事项:

(1)装配义肢一般在手术后6个月残端软组织收缩已定型时。

(2)义肢材料依肢体功能和经济承受能力而定。

(3)装配义肢前可先安装一临时性支具,以便锻炼残端。

(4)安装义肢后的护理:

①每天用中性肥皂清洗残肢,勿浸泡;不可在残肢上涂擦霜或油,以免软化残肢的皮肤;也不可擦酒精,以免皮肤干裂。

②每天观察残端的皮肤:有无压痛、发红或受到刺激、撕裂。不可在残端上贴胶布,以免皮肤糜烂。

③使用义肢时,内穿质地松软的棉袜套以防磨破皮肤,并适当更换。

【重点评价】

1 病人及家属是否了解功能锻炼的方法。

2 病人是否能使用拐杖。

3 病人能复述装配义肢的有关要求。

腰椎间盘突出症病人标准护理计划

腰椎间盘突出症为纤维环破裂、髓核组织突出、压迫了神经根而引起坐骨神经痛。其主要症状为腰痛及一侧或双侧下肢痛,或合并下腰部及下肢感觉异常。大多数病人采用非手术疗法(卧床休息、牵引、理疗等)后痊愈,手术疗法为椎间盘摘除术。常见护理问题包括:(1)自理部分缺陷;(2)舒适的改变;(3)排泄型态的改变;(4)有牵引效能降低或失效的可能;

(5)有压疮发生的可能;(6)有肌肉萎缩的可能;(7)潜在并发症--神经根粘连。

一、自理部分缺陷

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

舒适的改变

【相关因素】

神经受压。

肌肉痉挛(骶棘肌)。

【主要表现】 腰部疼痛,一侧或双侧下肢痛或不适。

【护理目标】

病人疼痛被解除或被控制。

病人自觉较前舒适。

【护理措施】

了解疼痛的发作诱因及不舒适的程度,以改善舒适状态。

315

急性期绝对卧硬板床休息,3周后带腰围起床活动,3个月内不弯腰。

卧床休息期间,逐步由平躺→半坐→坐起,以解除肌肉痉挛,减少椎间盘所承受的压力。 热敷。

理疗。

给予病人倾诉的机会,教会放松的技巧。

当感觉神经受伤时,应预防烫伤、冻伤或碰伤等。

下地时给予腰围制动,以预防脊柱扭曲。

【重点评价】 病人感觉是否较前舒适。

排泄型态的改变

【相关因素】

马尾神经受压。

长期卧床。

【主要表现】

便秘。

排尿困难或尿潴留。

【护理目标】

病人便秘、尿潴留症状被解除。

病人已重建排泄型态。

【护理措施】

了解便秘程度、排尿次数,以判断排泄型态。

了解正常的排便习惯,以便重建排便型态。

鼓励病人摄入果汁、液体及富有纤维素的食物,以预防便秘。

适当应用泻剂、缓泻剂和灌肠,以解除便秘。

训练反射性排便,养成定时排便的习惯。

利用各种诱导排尿法,如听流水声、热敷。

嘱病人以最理想的排尿姿势排尿。

训练膀胱反射性动作(参照"脊椎骨折病人标准护理计划"中的相关内容)。

【重点评价】

病人便秘、排尿困难是否及时解除。

病人排泄型态是否建立。

有牵引效能降低或失效的可能

【相关因素】

【主要表现】

【护理目标】 以上各项均参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。

【护理措施】

1、一般措施:参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。

2、特殊措施:(1)骨盆牵引重量较大,且具有个体差异,在7-15kg之间。(2)牵引吊带必须合身,使拉力作用在髂骨翼上。(3)牵引过程中,用棉垫保护骨突处,以防压疮。(4)牵引时抬高床尾,或上身穿背心,并将背心固定在床头栏杆上,以对抗骨盆的牵引力量。

【重点评价】

病人牵引装置是否合适。

病人牵引后是否感觉较前舒适。

有压疮发生的可能

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

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有肌肉萎缩的可能

【相关因素】

未进行功能锻炼。

功能锻炼方法不正确。

【主要表现】 病人不了解功能锻炼知识或未学会锻炼。

【护理目标】

病人已获得功能锻炼知识并付诸行动。

病人无明显肌肉萎缩。

【护理措施】

向病人讲解并示范功能锻炼方法,鼓励病人主动锻炼。

术后1周开始腰背肌锻炼,增强腰背肌力和脊柱稳定性。可采用下述方法:(1)飞燕式。(2)五点支撑法。

术后1-2周后采用三点支撑法,每天3-4次,每次50下,循序渐进,坚持半年。

(注:飞燕式、五点及三点支撑法均参照"脊椎骨折病人标准护理计划"中的相关内容。) 术后卧床期间,坚持全身运动。如扩胸,深呼吸,腹部按摩(可增强腹肌肌力,减少腹胀、便秘、尿潴留发生),及进行足踝、膝关节的活动。

【重点评价】

病人是否掌握腰背肌三种常见锻炼方法。

病人是否主动进行全身活动。

病人是否出现肌肉萎缩的迹象。

潜在并发症--神经根粘连

【相关因素】 手术后缺乏锻炼或锻炼方法不正确。

【主要表现】 严重持久的麻木感或感觉异常。

【护理目标】

病人掌握直腿抬高的方法。

病人无明显神经根粘连或症状较轻。

【护理措施】

告诉病人防止术后神经根粘连的方法是作直腿抬高锻炼。

术后1天,即指导、协助病人做直腿抬高,由30°开始,逐日加大幅度。

术后3天,鼓励病人病人直腿抬高,并协助做压膝、压髋等被动活动。

【重点评价】

病人主动直腿抬高的幅度与频率。

病人有无明显神经根粘连。

颈椎病病人标准护理计划

颈椎病是指颈椎间盘退行性变及继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征的疾病。根据受压组织不同分为神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型及混合型颈椎病。治疗包括非手术治疗(颌枕带牵引、颈托和围领等)和手术治疗,后者又分前路及前外侧手术及后路手术。其中前路手术常需取髂骨植骨。常见护理问题包括:(1)焦虑;(2)躯体移动障碍;(3)自理缺陷;(4)舒适的改变;(5)有排泄型态的改变;(6)有牵引效能降低或失效的可能;(7)有发生意外的可能;(8)潜在并发症--窒息;(9)潜在并发症--脑脊液漏;(10)潜在并发症--褥疮。

317

焦虑

躯体移动障碍

自理缺陷

以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

舒适的改变

【相关因素】

1、神经根受压。

2、脊髓受压。

3、交感神经受刺激。

4、椎动脉痉挛。

【主要表现】

1、颈肩痛,并向上肢放射。

2、四肢乏力,行走、持物不稳。

3、头痛、头晕、眼花、视觉障碍甚至猝倒。

【护理目标】

病人不舒适的症状减轻或得到控制。

病人未出现由于不舒适而引起的并发症。

【【护理措施】】

体位:颈椎病病人的病程较长,且有反复性,入院后须去枕平卧硬板床,保持颈椎平直,可在头部加枕垫使颈部后伸,以增加舒适感。

为病人提供良好的环境,保持病室清洁及床单位的干燥、整洁,调节室温于22-26℃,地板干燥无水。

协助料理日常生活,防止由于行走不稳、眩晕而致的摔倒。

病室有防摔倒设施:地板为防滑材料;厕所有扶手;有助行器等。

症状发作间歇期,下地活动时有人照应。

症状发作期,应卧床休息。

日常用具尽量为不易破损的材料,避免病人使用时,由于乏力致物品坠地摔坏,刺伤、烫伤皮肤。

维持牵引病人有效效能,改善舒适状态。

【重点评价】

病人不舒适的症状是否减轻。

病人是否得到了较全面的照顾。

病人是否出现由于不舒适引起的并发症。

五、有排泄型态的改变

参照"腰椎间盘突出症病人标准护理计划"中的相关内容。

六、有牵引效能降低或失效的可能

对照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。

七、有发生意外的可能

参照:"股骨颈骨折病人标准护理计划"中的相关内容。

潜在并发症--窒息

【相关因素】

清理呼吸道低效:呼吸肌麻痹、全麻插管术后、颈部过度制动所致。

血肿压迫:伤口渗血多且引流不畅。

植骨脱出压迫气管。

318

进食不当,误入气管。

【主要表现】

病人无力咳嗽、排痰,喉部有痰鸣音。

伤口明显肿胀,急起气促。

头痛突然剧烈移动后呼吸困难。

进食后呛咳、紫绀、濒死感。

【护理目标】

病人呼吸道通畅。

病人伤口引流通畅,无血肿压迫。

病人体位舒适,未出现头颈部剧烈地移动。

病人未出现窒息。

病人一旦出现窒息,能得到及时地抢救。

【护理措施】

密切观察术后病人(尤其是术前有瘫痪者)有无呼吸困难等缺氧症状,并作如下准备:(1)置抽吸装置于床旁,有痰时及时抽吸,保持呼吸道通畅。(2)备气管切开包于床旁。

观察局部渗血情况,警惕血肿压迫脊髓、气管而窒息。(1)保持伤口内置负压引流装置通畅,以防术后肌肉创面渗血而致血肿。(2)观察颈部伤口敷料渗血及颈部肿胀情况。若伤口敷料渗血多,颈部逐渐肿胀,且负压引流装置引流量少,则很可能出现由于渗血导致肿胀,压迫脊髓、气管而窒息。(3)一旦发现肿胀明显且伴有气促、紫绀等窒息前兆,立即报告医师,积极静脉用止血药及扩容,并作好血肿清除术的准备。

颈部两侧置砂袋制动,严防头颈部突然转动、过早翻身而致颈部植入骨松脱,压迫气管而窒息。(1)前路手术后,在拔引流管前仰卧位,不翻身(需在骶尾部、肩胛区、足跟等骨隆突处按摩,免生褥疮),以防引流管位置移动或脱出致引流不畅,也防止植入骨松脱。(2)协助翻身时,保持头颈部一致,保持颈与脊柱在同一轴线上,且翻身的频率与幅度依病情而定。以防扭曲、用力过度致植入骨脱出。

加强巡视(尤其是夜班),密切观察血压、脉搏、呼吸变深、血压下降等。在夜间,若伤口局部有血肿存在,极易导致窒息而死亡,应立即报告医师作相应处理。

进食注意事项:(1)术后当天禁食,以后根据颈部肿胀、喉部舒适程度、呼吸道分泌物量来决定进食时间与种类(由进食流质→半流质→软食)。(2)饮水、进食速度宜慢且均匀。 遵医嘱准确、及时使用脱水剂和少量激素,以减轻脊髓、颈部水肿,防止窒息。

【重点评价】

病人呼吸道是否通畅,有无痰鸣音。

病人伤口引流是否通畅。

病人颈部是否得到了妥善的制动。

病人进食方式与种类是否依病情而宜。

病人一旦出现窒息,是否得到了急救。

九、潜在并发症--脑脊液漏

【相关因素】 硬脊膜破裂。

【主要表现】

伤口引流量过多、且引流液体稀薄、色淡。

伤口敷料上有渗液、或被渗湿,颜色淡红或无色。

【护理目标】

病人出现脑脊液漏时能及时被发现并得到妥善处理。

病人出现脑脊液漏后无明显的继发感染(颅内感染)。

319

【护理措施】

密切观察伤口引流液的量与色,出现脑脊液漏时,及时报告医师。

观察有无脑脊液流出过多后颅内压降低所致头痛、血压下降等,并作相应处理。(1)平卧位。

(2)多饮盐水,必要时遵医嘱静滴生理盐水。

预防感染。(1)及时更换被脑脊液渗湿之敷料,且在颈部区域外垫无菌、吸水性能良好的棉垫。(2)更换引流装置、倾倒引流液时严格无菌操作,以 防逆行感染。(3)遵医嘱使用足量、足疗程的抗生素。(4)观察体温及有无颅内感染征象(头痛加剧、呕吐、脑脊液细菌培养阳性等)。(5)加强营养,静脉补充氨基酸、血蛋白等,增强机体抵抗力,促进伤口愈合。

【重点评价】

病人是否存在脑脊液漏。

病人出现脑脊液漏后是否得到了妥善的处理。

十、潜在并发症--褥疮

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

先天性髋关节脱位病人标准护理计划

先天性髋关节脱位是一种较常见的先天性畸形。治疗方法随着年龄的增长而异:1岁以内穿连袜套、使用外展架将两髋保持在外展位;1-3岁,行手法复位和石膏固定,复位前持续皮牵引2-3周,酌情行股内收肌肌腱切断术;4岁至学龄前,行Salter骨盆截骨术或股骨旋转截骨术;学龄期及成年人行Chiari骨盆内移截骨术。护理需依照相应的治疗方法并结合小儿生理特点进行实施。常见护理问题包括:①恐惧;②躯体移动障碍;③自理缺陷;④有皮肤受损的危险;⑤有牵引效能降低或失效的可能;⑥有窒息的可能;⑦潜在并发症--肢体血液循环障碍;⑧潜在并发症--伤口渗出较多。

一、恐惧

二、躯体移动障碍

三、自理缺陷

以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

四、有皮肤受损的危险

【相关因素】

1 小儿皮肤娇嫩。

2 支具、牵引、石膏固定。

3 缺乏自护能力。

【主要表现】

1 支具、牵引、石膏固定太紧。

2 大小便污染。

3 床单位不整洁,有渣和碎屑。

【护理目标】

1 患儿家属掌握皮肤护理要点。

2 病人无皮肤损伤。

【护理措施】

1 指导患儿家属皮肤护理的要点,以利配合。

2 每天给患儿擦洗全身。

3 及时更换婴儿尿布,定时接留小儿尿液,大小便污染后及时擦拭,保持皮肤干爽,防止尿320

布性发炎发生。

4 保持床单位整洁,防止零食、碎屑磨碎皮肤。

5 对长期卧床患儿,每班检查皮肤情况,定时变换体位,减轻皮肤受压,预防褥疮发生。 6 使用支具、石膏、牵引、术后病人严防压疮。

7 将锐利用物(刀、叉、剪)和热水瓶远离患儿,以防刺伤和烫伤。

8 对行走不稳的患儿予以保护,以防跌伤。

9 一旦出现皮肤损伤,即作相应处理。

【重点评价】

1 家属是否了解皮肤护理要点并能配合。

2 病人是否出现皮肤损伤。

3 病人一旦出现皮肤损伤,是否得到及时、妥善的处理。

五、有牵引效能降低或失效的可能

【相关因素】

1 体位不当。

2 小儿活动度大。

3 家属配合差。

【主要表现】

1 牵引装置移位:钢针偏移等。

2 肢体远离或偏离牵引架。

3 身体扭曲。

【护理目标】

1 患儿家属能配合维持牵引有效效能。

2 患儿牵引达到了预期目标(复位、松弛挛缩之关节)

3 患儿牵引期间未出现并发症。

【护理措施】

1 由于小儿对周围事物缺乏认识,生性好奇好动,对牵引后肢体制动不知配合,需向家属说明牵引的基本知识及如何维持有效效能。

2 经常检查皮牵引有无松脱、皮肤有无水包、压红。

3 避免骨牵引针针眼被污染、钢针受触碰,保持牵引肢体外展位。

(1)若牵引针向一侧偏移,及时报告医师或在碘酒、酒精严格消毒后调至对侧。

(2)预防肢体向一侧旋转造成钢针偏移:①将患侧稍垫高。②用一条宽胶布粘贴牵引腿。③使用马蹄铁牵引弓。

4 其他措施参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】

1 患儿牵引装置是否正确。

2 患儿牵引肢体是否有外旋。

3 患儿牵引是否达到了预期目标。

4 患儿牵引期间是否出现了并发症。

六、有窒息的可能

【相关因素】

1 全麻术后误吸呕吐物。

2 喂养不当误吸食物。

【主要表现】异物误吸于气管后呛咳、呼吸困难。

【护理目标】

321

1 患儿全麻术后护理妥当。

2 家属掌握喂养方法。

3 患儿未出现窒息。

4 一旦出现窒息,能得到及时抢救。

【护理措施】

1 指导患儿家属喂养方法及全麻术后的配合,解释患儿易出现窒息的原因:小儿神经发育不健全、防御反射功能差、吞咽呕吐反射与共济协调功能不完善等。

2 喂养方法及注意事项:

(1)喂食时,不可哄逗患儿,也不可速度太快,或一次进食过多,以免引起误咽。

(2)婴幼儿喂养:①在哺乳及饮食后将患儿头部稍抬起,右侧卧位,避免溢奶、呕吐等引起误吸误咽,导致窒息或吸入性肺炎。②避免独自吃花生、豆子等食物,以防咀嚼不当,或误吸进入呼吸道而窒息,同时防止自行塞入鼻孔和耳孔。

3 全麻术后防呕吐、误吸及呼吸道分泌物阻塞气管。

(1)专人守候在床旁。

(2)去枕平卧,头偏向一侧。

(3)随时去除口腔内分泌物。

4 一旦出现误吸而憋气、呛咳、紫绀、呼吸困难等窒息症状即紧急抢救:抽吸异物、乃至气管切开。

【重点评价】

1 患儿喂养方法是否得当。

2 患儿全麻术后是否得到了妥善的处理。

3 患儿是否出现了窒息,出现窒息后是否得到了救治。

七、潜在并发症--肢体血液循环障碍

【相关因素】

1 牵引。

2 支具固定。

3 石膏固定。

4 手术创伤。

【主要表现】

1 使用支具、牵引、石膏固定及手术后啼哭。

2 患肢末梢皮肤变苍白或紫绀、冰凉、感觉迟钝、Cap充盈时间延长、足背动脉搏动扪不到等。

【护理目标】

1 患儿家属能观察患肢的末梢血液循环,以便及时发现异常,报告医护人员。

2 患儿肢体未出现血液循环障碍。

【护理措施】

1 告诉家属由于婴幼儿不会用语言表达自己的感受和要求,需加强观察。

2 婴幼儿啼哭往往是病情变化的最早期,根据哭声强弱、持续时间长短以及伴随表现来判断是生理性还是病理性啼哭,并及时检查支具、牵引、石膏固定的松紧度及患肢末梢血液循环、警惕由于血液循环障碍所致肢体疼痛。

3 经常主动观察患儿肢体末梢血液循环。

4 其他措施"参照骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】

1 患儿有无肢体血液循环障碍。

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2 患儿一旦出现血液循环障碍,能否得到妥善处理。

八、潜在并发症--伤口渗血较多

【相关因素】

1 骨盆截骨术后。

2 股骨粗隆旋转截骨术后。

【主要表现】

1 伤口敷料渗血明显,引流血性液体较多。

2 贫血貌、血红蛋白下降。

【护理目标】

1 病人伤口渗血被控制在较少程度。

2 病人伤口渗血情况能得到及时观察,并妥善处理。

3 病人未出现由于伤口渗血较多引起休克、贫血等。

【护理措施】

1 告诉病人及家属:前述两种手术部位是松质骨,故容易出血。使其心中有数,减轻恐惧程度。

2 密切观察伤口渗血情况。

(1)伤口敷料有无被血渗湿,引流液的量和色。

(2)对行石膏固定之病人,应观察石膏里面出血情况。可沿石膏上血迹的边界用铅笔圈划并注明时间以明确是否继续出血。

3 遵医嘱预防性地应用止血剂,出血较多时加大止血力度,输血,输液,扩容,防治休克。 4 术前、术后重视营养(尤其是择食者),注意饮食调节和静脉补充,以预防贫血,增强机体抵抗力。

【重点评价】

1 病人有无伤口较多渗血迹象。

2 病人是否及时接受了止血治疗。

3 病人营养是否得到保证。

4 病人若出现伤口渗血较多是否得到妥善处理。

臀肌挛缩症病人标准护理计划

臀肌挛缩症多发生于儿童,主要是因臀肌长期反复接受药物注射后引起臀肌纤维性挛缩,而造成髋关节功能异常。手术彻底松解和切除挛缩组织是最有效的治疗方法。由于创面大,出血多,术后需严密观察伤口渗血情况。另外术后妥善的体位与适当的功能锻炼也是辅助改善髋关节功能的重要措施。常见护理问题包括:①恐惧;②自理缺陷;③疼痛;④有发生褥疮的可能;⑤潜在并发症--伤口渗血较多;⑥知识缺乏:特殊体位和功能锻炼知识。

一、恐惧

二、自理缺陷

三、疼痛

以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计?quot;中的相关内容。

四、有发生褥疮的可能

【相关因素】

1 手术创面大,臀部局部血液循环受影响。

2 局部受压。

323

【主要表现】骶尾部、肋弓皮肤变红、变暗甚至坏死。

【护理目标】病人未出现褥疮。

【护理措施】

1 术后4小时后更换体位,由仰卧位转为俯卧位。俯卧位时间依病人耐受程度及切口渗血决定:若病人耐受能力强,伤口渗血少则俯卧位时间长;反之则缩短俯卧位时间。一般仰卧位时间2-3小时后更换到俯卧位。

2 俯卧位时,胸前垫枕,预防肋弓处压疮。

3 术后24小时内严格交接班,一旦发现骶尾部变红、变暗,立即俯卧位,尽量避免仰卧位或减少仰卧位时间,以解除局部受压,减少皮肤损害。

【重点评价】病人是否有骶尾部褥疮、肋弓处压疮发生。

五、潜在并发症--伤口渗血较多

【相关因素】手术创面大,需彻底松解和切除挛缩组织。

【主要表现】

1 伤口血性引流量较多。

2 伤口敷料被血液渗湿。

3 严重者脉搏加快、呼吸增快、血压下降。

【护理目标】

【护理措施】

【重点评价】以上各项均参照"先天性髋关节脱位病人标准护理计划"中的相关内容。

六、知识缺乏:特殊体位和功能锻炼知识

【相关因素】

1 未接受专业知识教育。

2 由于疼痛而害怕锻炼。

【主要表现】

1 不能维持特殊体位。

2 不知道功能锻炼方法与程序。

3 拒绝进行功能锻炼。

【护理目标】

1 患儿家属了解特殊体位及功能锻炼的意义,并配合维持特殊体位、进行功能锻炼。 2 患儿能配合特殊体位和功能锻炼。

3 患儿体位正确,功能锻炼能循序渐进。

【护理措施】

1 向患儿及家属说明采取特殊体位和功能锻炼对髋关节功能改善的意义,并嘱其配合维持特殊体位和坚持功能锻炼。

2 术后用绷带将双膝并拢约束,使下肢呈内收位。

3 术日用枕头将双下肢垫起,使髋关节、膝关节呈屈曲位,以减轻疼痛。

4 术后3天:

(1)若疼痛缓解,去除枕头及双膝约束,鼓励患儿坐起,双下肢伸直,双膝并拢。

(2)若伤口无继续出血及血肿,可扶患儿下地行走,避免下支外展外旋步态。

(3)床上被动训练的方法是:①患儿平卧于床上,逐渐屈曲膝关节、髋关节,使屈膝的下肢贴于腹部。②护士一手托住患儿头颈部,一手压住屈曲的膝关节,使患儿由卧位改为蹲位,蹲在床上。

(4)被动训练几天后,开始主动锻炼。其方法是:①患儿下地时,护士牵住其双手使其下蹲。②患儿扶着床栏杆下蹲。③下蹲时足跟要着地,并用双手抱膝。④锻炼时遵守循序渐进324

的原则。用力过大致伤口出血时,应暂停锻炼,且卧床休息,以免增加切口感染机会、延缓愈合。

(5)由于患儿对疼痛比成人具有更强烈的恐惧感,且缺乏耐力,故应对每项进步给予鼓励,增强其信心。

5 2周拆线后练习翘"二郎腿",对锻炼尚有困难的患儿可行理疗。一般经1-2个月锻炼后可恢复正常。

【重点评价】

1 患儿及家属能否配合采取治疗体位和功能锻炼。

2 术后髋关节功能改善程度。

脊柱侧凸手术病人标准护理计划

脊柱侧凸是脊柱的侧向弯曲畸形,躯干呈"S"畸形,严重者可影响内脏功能(尤其是心脏),甚至出现神经受压症状。手术的目的在于:矫正畸形并维持其效果,或单纯稳定侧弯以防侧凸继续加重。由于手术创伤大、出血多、并发症多,故术前、术后护理对手术成功与否有着重要的作用。常见护理问题包括:1)恐惧;2)自理缺陷;3)疼痛;4)清理呼吸道低效;

5)有发生褥疮的危险;6)有牵引效能降低或失效的可能;7)潜在并发症--伤口渗血较多;

8)潜在并发症--脊髓神经功能障碍;9)潜在并发症--胃肠反应;10)潜在并发症--哈氏棒器械脱钩及断杆;11)知识缺乏:肺功能训练知识。

一、恐惧

二、自理缺陷

三、疼痛

以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

四、清理呼吸道低效

【相关因素】

1 肺功能低下。

2 全麻插管后喉头水肿。

3 伤口疼痛。

4 身体虚弱。

【主要表现】

1 痰液不易咳出甚至无法咳出。

2 可伴有紫绀、呼吸困难等。

3 听诊肺部有干、湿啰音。

【护理目标】病人呼吸道通畅,分泌物能及时排出。

【护理措施】

1 术后48小时内,严密观察呼吸情况并持续高流量吸氧。

2 全麻未醒的病人,应待其苏醒有呛咳时才拔出气管内插管,以免因喉头水肿、痉挛引起窒息。

3 鼓励自行咳嗽排痰,必要时吸痰。

4 咳嗽时,用双手或用枕头后住疼痛部位,以减轻疼痛。

5 对于痰液粘稠者:

(1)保证摄入足够的水分。

(2)遵医嘱进行雾化吸入。

325

(3)翻身时叩击胸、背部。

6 鼓励病人深呼吸,协助翻身。

7 保持病室清洁,维持室温在18-22℃,湿度在50%-60%。

【重点评价】病人呼吸道是否通畅。

五、有发生褥疮的危险

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

六、有牵引效能降低或失效的可能

对脊柱畸形僵硬的病人,术前可实行颌枕带及双下肢牵引,以使挛缩的肌肉、韧带松弛,减少侧凸度数。

其他参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。

七、潜在并发症--伤口渗血较多。

【相关因素】手术创面大、剥离深。

【主要表现】

1 伤口敷料被血液渗湿,伤口引流量较多。

2 严重者脉搏细数、呼吸增快、血压下降、尿量减少。

【护理目标】

1 病人伤口能得到及时观察。

2 病人未因伤口渗血过多而发生休克。

【护理措施】

1 术后平卧4小时后翻身,以利压迫止血。

2 密切观察伤口敷料有无渗血迹象,引流管是否通畅和引流液的量及颜色的变化。

(1)如引流量过少,可能系血凝块阻塞、引流管折曲等阻碍引流,应及时排除。

(2)引流液量多而快,12小时超过500mL,可能是:①吸引负压过大【正常为0.667-1.33kPa(5-10mmHg)】;②创面渗血过多。如系前者,引起则调节负压使其减小;系后者,则加强止血,补充血容量,防止休克。

3 测血压、脉搏、呼吸、尿量半小时至1小时1次,连续12小时,以后酌情延长测量时间。 4 加强营养,预防失血过多导致的贫血。

【重点评价】

1 病人伤口渗血情况及止血效果。

2 病人出现伤口渗血较多时,能否得到妥善处理。

八、潜在并发症--脊髓神经功能障碍

【相关因素】

1 术中脊髓、神经被牵拉。

2 术后脊髓水肿、出血、供血障碍。

3 硬膜外血肿压迫。

【主要表现】双下肢的感觉、运动及括约肌功能较术前差。

【护理目标】

1 病人未出现脊髓神经系统功能障碍。

2 病人出现脊髓神经系统功能障碍时能被及时发现并作相应处理。

【护理措施】

1 术后72小时内,严密观察双下肢的感觉、运动、括约肌功能,并与术前作比较,发现异常,及时报告医师处理。

2 遵医嘱准确、及时使用脱水剂、肾上腺皮质激素,以预防反应性脊髓水肿。

3 一旦出现脊髓神经功能障碍,立即配合医师进行处理:

326

(1)高压氧治疗。

(2)出现进行性功能障碍者手术探查。

【重点评价】

1 病人术后是否得到脊髓、神经功能的观察。

2 病人是否得到了预防脊髓、神经功能障碍的处理。

3 病人一旦出现脊髓、神经功能障碍,是否得到了紧急处理。

九、潜在并发症--胃肠反应

【相关因素】

1 全麻术后。

2 手术牵拉。

3 维持过度矫正的位置。

【主要表现】腹胀、恶心、呕吐等。

【护理目标】病人胃肠反应得到控制。

【护理措施】

1 术后禁食1-2天,进食后饮食由流质过渡到半流质,最后到普食。食物为高蛋白、高糖、高维生素、适当脂肪、粗纤维成分多的食物。

2 遵医嘱使用止吐药。

3 术后3天仍恶心、呕吐且腹胀加重,呕吐频繁呈喷射样,呕吐物为胆汁,应警惕肠系膜上动脉综合征,并采取如下措施:

(1)抬高床尾,取头低俯卧位。

(2)禁食、补液等。

(3)胃肠减压。

(4)颈交感神经封闭。

【重点评价】病人胃肠反应是否得到控制。

十、潜在并发症--哈氏棒器械脱钩及断杆

【相关因素】

1 术中安装不当。

2 器械质量不符合要求。

3 术后咳嗽、呕吐而使应力增加。

4 术后石膏固定不当。

5 不适当的活动。

【主要表现】

1 能听到"咔嚓"的断杆、脱钩声。

2 照片显示:脱钩及断杆。

【护理目标】病人未出现由于护理不当所致脱钩及断杆现象。

【护理措施】

1 术后卧硬板床,使用气垫床时,调至最硬度。

2 翻身时采取轴型滚动式的操作。对体重较重、肥胖的病人,可采用布带托身翻转,转动幅度在45-90度,避免拖拉。

3 术后1周内,严禁坐起、脊柱扭曲、折屈,以防止哈氏棒折断和脱钩。

4 1周后,开始靠坐,身体与床角度在45-70度范围,禁止腰部折屈。

5 术后2周拆线后,起床活动,早期禁止脊柱弯曲、扭转及提取重物的活动或劳动。 6 及时处理咳嗽、呕吐症状。

7 发现石膏不妥时,及时报告医师作相应处理。

327

8 一旦出现脱钩或断杆,立即报告医师,作好再次手术准备。

【重点评价】

1 病人是否得到了预防脱钩及断杆的护理。

2 病人是否出现了脱钩及断杆。

十一、知识缺乏:肺功能训练知识

【相关因素】

1 没有接受过专业知识教育。

2 病人不了解肺功能与手术的关系。

【主要表现】无主动训练意识,训练动作与姿势不正确。

【护理目标】病人能有效地训练肺功能。

【护理措施】

1 术前向病人说明肺功能与手术的关系:脊柱侧凸畸形严重者肺功能常有不同程度的降低,进行肺功能训练,以求改善肺功能,从而减少术后并发症发生。

2 吹气泡训练,每天2-6次。方法是:病人坐位,用一输液空瓶,内盛半瓶清水,用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡,以增大肺潮气量,增强膈肌力量,增加肺泡通气量,减少气道阻力和无效死腔。

3 吹气球训练。

4 深呼吸锻炼器训练。

5 深呼吸。

6 术前1-2周停止吸烟,以减少呼吸道受刺激致分泌物增多。

【重点评价】

1 病人吹气泡等训练肺功能动作是否正确。

2 病人肺活量是否改善。

急性血源性骨髓炎病人标准护理计划

急性血源性骨髓炎是指骨组织肥到细菌侵袭而引起的急性炎症。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌,常发生于儿童骨生长最活跃时期,感染部位多在胫骨、股骨、肱骨及桡骨等。可出现不同程度的感染中毒症状、局部炎性表现、患肢功能障碍,易发生病理性骨折。治疗以积极抗炎、手术(开窗引流)为主,辅以全身与局部治疗。常见护理问题包括:①恐惧;②躯体移动障碍;③自理缺陷;④高热;⑤营养不足;⑥有发生褥疮的危险;⑦有伤口引流不畅和逆行感染的可能;⑧潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿;⑨潜在并发症--病理性骨折;⑩知识缺乏:出院后自护知识。

一、恐惧

二、躯体移动障碍

三、自理缺陷

以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

四、高热

【相关因素】细菌霉素吸收。

【主要表现】寒颤,继而体温>39℃,伴烦躁不安、呕吐、谵妄与惊厥。

【护理目标】

1 病人体温有所下降或接近正常。

2 病人未发生高热。

328

【护理措施】

1 配合医师尽快明确致病毒。

(1)在寒颤高热期抽血培养,或初诊时每隔2小时抽血培养1次,连续3次,以提高细菌培养阳性率。

(2)局部脓肿分层穿刺,及时送检标本行细菌培养加药敏的检测。

2 根据药敏遵医嘱使用抗生素:

(1)注意配伍禁忌。

(2)了解药物在血中的浓度和半衰期,合理安排用药时间。

(3)观察药物有无变态反应、毒性反应及治疗效果。

(4)警惕发生双重感染,如伪膜性肠炎和真菌感染的腹泻。

3 对症处理:参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】

1 病人体温是否下降趋于正常。

2 病人是否感觉舒适,无口腔炎等高热并发症发生。

五、营养不足

【相关因素】

1 潜在营养不良。

2 病后营养不良。

(1)机体代谢率增高:高热。

(2)感染。

(3)食欲不振。

【主要表现】

1 食物摄入绝对或相对不足。

2 体重低于标准体重的20%。

3 三头肌皮褶厚度、上臂中围值均小于正常值的60%。

4 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。

【护理目标】

1 病人能摄入足够的营养食物。

2 病人营养状态有所改善。

【护理措施】

1 与病人及其家属一起寻找导致营养不良的原因,以便改善营养状态。

2 了解病人的进食习惯,包括喜好的食物、口味及进食时间等。

(1)尽量选择适合病人口味的食物,小儿多食酸奶。

(2)鼓励少食多餐,注意食物色、香味。

3 为病人提供洁净,清新的进餐环境。

4 向病人及其家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物,多饮水。

5 遵医嘱使用支持疗法:少量多次输新鲜血、氨基酸、白蛋白等。

【重点评价】

1 病人营养状况是否改善。

2 改善病人营养状况的护理措施是否适合个体。

六、有发生褥疮的危险

【相关因素】

1 营养不良,体质虚弱。

2 冲洗液外漏。

329

3 大小便污染。

4 局部受压时间长。

【主要表现】消瘦、活动受限、大小便不能自理、伤口冲洗不通畅。

【护理目标】

1 病人未发生褥疮。

2 病人及家属配合皮肤护理。

【护理措施】

1 加强营养。

2 保持冲洗引流通畅,异常时报告医师酌情处理,及时更换浸湿之敷料、床单位用物,保持皮肤清洁、干燥,床单位整洁。

3 小儿用"尿不湿"接大小便,及时擦拭污染的皮肤。

4 每2-3小时翻身按摩1次。

【重点评价】

1 病人是否存在发生褥疮的高危因素。

2 病人及家属是否配合皮肤护理。

3 病人是否出现了褥疮。

七、有伤口引流不畅和逆行感染的可能

【相关因素】

1 引流管扭曲受压。

2 血凝块、脓渣堵塞。

3 伤口冲洗、引流装置被污染。

4 机体抵抗力低下。

【主要表现】

1 伤口引流管引流出的引流量少于冲洗液量,伤口局部肿胀明显或敷料渗湿,甚至浸湿床单位。

2 引流液混浊,细菌培养有新的菌株。

【护理目标】

1 病人及家属能配合维持伤口引流通畅。

2 病人伤口引流通畅。

3 病人伤口无明显逆行感染。

【护理措施】

1 向病人及其家属说明维持伤口冲洗和引流通畅的重要性:钻孔或开窗引流术后行大量抗生素液持续冲洗,是尽快控制炎症、防止死骨形成的重要措施之一。

2 妥善固定冲洗、引流装置,防止松动和脱出。

(1)拧紧各连接接头。

(2)翻身时妥善安置管道,以防脱出。

(3)躁动病人适当约束四肢,以防自行拔出。

3 保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上,以利引流。

4 冲洗管液瓶高于伤口60-70cm,引流袋低于伤口50cm,且引流管宜与一次性负压引流袋相连,并保持负压状态,以维持通畅。

5 钻孔或开窗引流术后24小时内快速(以流水样)灌洗,以后每2小时快速冲洗1次,维持冲洗直至引流液清亮(一般是留置3周,体温下降,引流液连续3次培养阴性)为止。冲洗液随着引泫液颜色的变淡逐渐减量。

6 观察和记录引流液的质、量及色,保持出入量的平衡。

330

7 出现滴入不畅或引流液流出困难,应检查是否有血(脓)凝块堵塞、管道受压扭曲,及时处理,以保证引流通畅。

8 及时更换冲洗液,倾倒引流液,冲洗的装置每日更换,防止发生逆行感染。

【重点评价】

1 病人冲洗引流装置是否通畅。

2 病人是否发生了逆行感染。

八、潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿

【相关因素】

1 细菌毒素吸收后败血症。

2 转移性脓肿。

【主要表现】脉搏增快、心律不齐、呼吸急促、血压下降、咳脓痰。

【护理目标】

1 病人未发生心肌炎、心包炎、肺脓肿。

2 病人出现心肌炎、心包炎、肺脓肿时被及时发现并采取相应措施。

【护理措施】

1 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及有无咳嗽、咳痰性质,警惕并发:

(1)心肌炎:脉搏细数,心律不齐、早搏等。

(2)心包炎:血压下降、心包有积液、端坐卧位后症状减轻。

(3)肺脓疡:咳嗽、咳脓痰、呼吸困难等。

2 严格控制小儿输液滴速,谨防肺水肿的发生。

3 一旦出现心肌炎,宜低盐饮食,限制水的摄入,以免加重心脏负担。

4 出现肺部感染时,采用半坐卧位,以利于咳痰、排痰。

【重点评价】

1 病人是否出现了心肌炎、心包炎、肺脓肿。

2 病人一旦出现上述并发症,是否得到了相应处理。

九、潜在并发症--病理性骨折

【相关因素】

1 骨破坏。

2 局部缺乏保护。

3 行动受限。

【主要表现】肢体肿胀厉害,局部疼痛明显,活动受限,一旦出现"卡嚓"音,表示有骨折。

【护理目标】病人患肢得到妥善的制动与保护而未发生病理情骨折。

【护理措施】

1 抬高患肢:有利于静脉回流,减轻肿胀。

2 限制患肢活动:用石膏托或皮肤牵引。

3 搬动患肢时动作轻巧。

4 观察邻近关节是否出现红、肿、热、痛,身体其他部位有无病灶转移,警惕骨组织感染后发生骨质疏松及破坏而骨折。

【重点评价】

1 病人患肢是否得到了制动与保护。

2 病人是否发生了病理性骨折。

十、知识缺乏:出院后自护知识

【相关因素】

1 未接受过专业教育。

331

2 病人年龄小,不懂得自护。

【主要表现】病人出院前,病人及其家属不知道出院后护理常识。

【护理目标】病人及其家属掌握出院后自护知识。

【护理措施】

1 向病人及其家属说明出院后自护的必要性:急性血源性骨髓炎病人若急性期未能彻底控制、机体抵抗力差、生活条件及卫生状态差,有可能转为慢性,以致迁延不愈。

2 指导出院后自护知识。

(1)坚持使用抗生素至体温正常后2周,以巩固疗效,防止转为慢性。

(2)加强营养,增强机体抵抗力。

(3)改善卫生条件。

(4)若伤口愈合后又出现红、肿、热、痛、流脓等则提示转为慢性,需及时诊治。

(5)防止过早负重,需X拍片证实病变已恢复正常时才能开始负重,以免发生病理性骨折。

(6)在慢性骨髓炎期,也应避免患肢用力过重,以防病理情骨折。

【重点评价】病人及其家属是否了解出院后自护的知识。

骨与关节结核病人标准护理计划

骨与关节结核是一种继发性病变,原发病灶多在肺部,好发于儿童和青少年,常见部位为脊柱,其次是膝关节、髓关节和肘关节。临床表现为全身的结核中毒症状和局部症状,后者依部位不同症状有异,病灶可形成脓肿,并可沿筋膜间隙流向远处。脓肿在脊柱可出现相应的神经压迫症状,严重者合并有瘫痪。治疗是整体与局部兼顾。全身治疗包括休息、营养、一般支持疗法和抗结核病的应用;局部治疗则是制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术(病灶清除术)。护理措施根据不同的部位而定。常见护理问题包括:①焦虑;②躯体移动障碍;③自理缺陷;④营养不足;⑤疼痛和肌痉挛;⑥有发生窒息的危险;⑦有发生褥疮的危险;⑧潜在并发症--瘫痪或瘫痪加重;⑨术后潜在并发症--气胸;⑩知识缺乏:功能锻炼及出院后自护知识。

一、焦虑

二、躯体移动障碍

三、自理缺陷

以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

四、营养不足

参照"急性血源性骨髓炎病人一般标准护理计划"中的相关内容。

五、疼痛和肌痉挛。

【相关因素】关节结核。

【主要表现】关节不适,挛缩畸形。

【护理目标】病人疼痛和肌痉挛症状解除或减轻。

【护理措施】

1 一般情况差,体温较高,截瘫或椎体不稳病人绝对卧床休息。

2 用石膏绷带、牵动等制动以缓解肌痉挛和疼痛。其护理参照"骨科常用外固定病人一般标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】

1 病人局部疼痛和肌痉挛是否减轻或消失。

2 制动措施是否适合于病人个体。

332

六、有发生窒息的危险

【相关因素】

1 颈椎结核并有咽后壁脓肿。

2 全麻术后未清醒时。

【主要表现】

1 呼吸、吞咽困难。

2 误咽、误吸后呛咳、频死感。

【护理目标】

1 病人所进食物的质地与进食方式符合病情需要。

2 病人全麻清醒前能得到妥善护理。

【护理措施】

1 向病人及家属说明颈椎结核出现咽后壁脓肿时可导致吞咽困难。

2 指导病人进食食物的质地与进食方式:根据吞咽程度选择质地松软、易消化的高蛋白、高糖、丰富维生素与果胶的软食、半流质乃至流质,进食速度均匀且慢,防止食物呛入气管而窒息。

3 全麻术后病人在清醒前去枕平卧,头偏向一侧,并有专人守护,避免呕吐物误吸。 4 一旦出现窒息,迅速吸出异物,必要时气管切开。

【重点评价】

1 病人进食食物的质地与进食的方式是否依吞咽困难程度而定。

2 病人全麻术后是否处于妥善的体位,并得到专人照顾。

七、有发生褥疮的危险

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

八、潜在并发症--瘫痪或瘫痪加重

【相关因素】

1 体位不当致脊髓受压。

2 手术后脊髓水肿。

【主要表现】

1 首先出现运动功能障碍,下肢发硬、颤抖无力且软弱。

2 继而感觉功能障碍:麻木。

3 然后大小便功能障碍:尿潴留、便秘和腹胀。

4 植物神经功能障碍:皮肤干燥、无汗。

【护理目标】

1 病人了解体位不当可以导致瘫痪或瘫痪加重之严重后果,并能配合维持适当的体位。 2 病人未因体位不当而致瘫痪或瘫痪加重。

3 病人术后的脊髓、神经功能得到及时观察,出现异常时能得到及时处理。

【护理措施】

1 向病人及其家属反复说明卧床休息的必要性,强调脊柱结核轻瘫病人不能下地活动,以免导致瘫痪或瘫痪加重。

2 轻瘫病人绝对卧床休息。

3 脊柱结核病人翻身时,注意保护病灶部位:

(1)颈椎结核病人翻身时,应有专人保护头颈部。

(2)卧于带头的石膏床上翻身,以避免直接翻身不当造成脊髓、神经损伤。

4 脊柱结核病人行病灶清除术后,注意观察其双下肢运动、感觉、大小便等情况。若功能改善,表示已解除脊髓受压;若功能变差,则可能为脊髓水肿等,应及时报告医师作相应处理。 333

【重点评价】

1 病人及其家属是否能配合维持适当体位。

2 病人是否出现因体位不当所致瘫痪或瘫痪加重。

3 病人术后是否出现瘫痪或瘫痪加重。

九、术后潜在并发症--气胸

【相关因素】胸膜损伤。

【主要表现】呼吸浅快,患侧呼吸音低,叩诊呈彭音。

【护理目标】病人呼吸逐渐平稳,无明显缺氧。

【护理措施】

1 密切观察胸椎结核病人行病灶清除术后的呼吸情况,是否伴有紫绀。

2 高流量吸氧。

3 病人行胸腔穿刺闭式引流术后,应保持引流通畅。

【重点评价】

1 病人呼吸是否趋向平稳。

2 病人胸腔闭式引流是否通畅。

十、知识缺乏:功能锻炼及出院后自护知识

【相关因素】

1 病人未接受过专业知识教育。

2 病人害怕锻炼加重病情。

3 病人不了解出院后自护的重要性与方法。

【主要表现】

1 病人不了解功能锻炼的重要性与方法。

2 病人畏惧锻炼。

3 病人对病程与治疗过程茫然,不知如何巩固手术疗效,达到康复。

【护理目标】

1 病人及家属了解功能锻炼的必要性与方法。

2 病人能进行功能锻炼。

3 病人了解疾病治疗过程,并能在出院后按照要求实施。

4 病人家属及社会(如单位)等支持系统状态良好。

【护理措施】

1 向病人及家属说明功能锻炼的必要性与方法。

2 长期卧床的病人,主动翻身、坐起、鼓励下床活动(截瘫或脊柱不稳者例外)。

3 合并截瘫或脊柱不稳者,鼓励病人作抬头、扩胸、深呼吸、咳嗽和上肢运动,同时进行被动活动并按摩下肢各关节,以防止关节粘连、强直。

4 进行功能锻炼时应注意:

(1)术后1-2天内有发热时,则不宜锻炼,以免引起疼痛,加重心脏负担,使病情恶化。

(2)活动量根据病人耐受能力而定,以不感到疲劳为宜,且应循序渐进,持之以恒。

(3)锻炼过程中,观察病人有无不良反应。如出现活动后精神不振、疲乏无力、疼痛加剧、病情加重等,应暂停锻炼。

5 向病人及其家属介绍病程与治疗程序,尤其是出院后的配合,以巩固手术疗效,达到康复目的。

(1)向病人及其家属说明骨与关节结核的病程较长,疗效缓慢,完全康复需1-2年,出院后仍需共同配合治疗,才有可能治愈,并减少复发率。

(2)适当休息。

334

(3)进食高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维、丰富果胶成分的饮食,以保证营养的需求。

(4)坚持药物治疗,因为骨关节结核病灶进展较慢、血液供应较差,影响药物的渗入,因而用药时间较长。用药时间根据结核病灶的不同而异:①膝、肘、腕、踝、手、足等中小关节结核用药时间为1年左右。②肩、髋、骶髂、脊柱等大小关节结核用药时间为2年左右。③观察药物毒副作用,定期到医院检查血象、血沉、肝功能、听力等,并向医师汇报主观症状。

(5)了解痊愈标准,避免过早中断治疗。①全身情况良好,体温正常,食欲好,血沉正常。②局部无明显症状,无脓肿或窦道。③X线片显示脓肿消失或钙化,无死骨或已被吸收、替代,骨质疏松好转,病灶边缘骨轮廓清晰或关节已融合。符合上述三项者表示病变已停止。④起床活动一年或工作半年后仍能保持上述三项指标者,表示已基本治愈。⑤若术后经过一段时间的活动后,一般情况变差,症状复发,血沉增快,表示疾病未治愈,或静止后又趋活动,仍应继续全身治疗;若X线检查再次出现脓肿及死骨,或发现原来病灶清除仍不彻底,应考虑再次手术。

【重点评价】

1 病人及家属是否了解功能锻炼的必要性与方法。

2 病人是否了解出院后自护知识。

原发性恶性骨肿瘤病人标准护理计划

原发性恶性骨肿瘤是来自骨骼系统本身的恶性肿瘤,以骨肉瘤最为多见,多发于股骨下端和胫骨上端。临床表现常为明显的局部症状(疼痛、肿胀及功能受限),继之而来的是全身性的恶病质表现。采取以手术为主的联合治疗方法。该病预后较差,病人身心痛苦。护理主要在于帮助病人减轻躯体疼痛、克服悲观失望情绪、正视现实,使其能配合治疗。常见护理问题包括:①焦虑;②恐惧;③躯体移动障碍;④自理缺陷;⑤营养不足;⑥自我形象紊乱;⑦疼痛;⑧有皮肤受损的危险;⑨潜在并发症--伤口大出血;⑩知识缺乏:肿瘤局部护理知识。

一、焦虑

二、恐惧

三、躯体移动障碍

四、自理缺陷

以上一~四均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

五、营养不足

【相关因素】

1 恶病质。

2 食欲不振。

【主要表现】

1 消瘦、乏力。

2 体重低于标准体重的20%。

3 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。

【护理目标】

1 病人能摄入足够的营养食物。

2 病人营养状态有所改善。

【护理措施】

335

1 向病人及其家属说明足够的营养对机体的重要性,强调营养在肿瘤治疗过程中的作用。 2 尽量选择适合病人口味且营养丰富的食品。

3 鼓励少食多餐,注意就餐环境。

4 遵医嘱使用静脉营养支持疗法。

【重点评价】

1 病人营养状况是否改善。

2 改善病人营养状况的护理措施是否适合于个体。

六、自我形象紊乱

参照"截肢术后病人标准护理计划"中的相关内容。

七、疼痛

【相关因素】恶性肿瘤组织局部浸润,刺激神经末梢。

【主要表现】肿瘤局部剧烈、持久、夜间加重的疼痛。

【护理目标】病人疼痛得到控制。

【护理措施】

1 向病人及其家属说明疼痛是恶性骨肿瘤的主要表现,消除病灶(手术截除)是首选解痛方法;对症处理应与医师配合,才能充分发挥疗效。

2 了解疼痛性质、程度、发作持续时间,以便及早、足量、准确地使用止痛药。 3 避免诱发因素:

(1)肿瘤局部制动:①在脊柱肿瘤部位垫枕,维持脊柱生理弯曲;翻身时保护局部,防止扭转。②病人避免下肢肿瘤下地负重;预防跌倒致病理性骨折而使疼痛加剧。

(2)在搬动病人及更换床单时,均应避免对肿瘤局部的触碰。

4 遵医嘱使用止痛药,一般在疼痛发作初期即需应用,常用三阶梯止痛药:

(1)第一阶梯止痛药:为非鸦片类制剂,如阿司匹林、双氯灭痛、扑热息痛等。

(2)第二阶梯止痛药:为弱鸦片类制剂,如可待因、强痛定等。

(3)第三阶梯止痛药:为强鸦片类制剂,如吗啡、度冷丁等。

5 运用方便易行的自控镇痛装置镇痛:由麻醉师设定止痛药物与剂量,病人根据疼痛程度调节药量。

6 关心体贴病人,给予心理支持及生活照顾,增加舒适感。

【重点评价】

1 病人疼痛是否得到控制。

2 病人疼痛的诱发因素是否消除。

八、有皮肤受损的危险

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

九、潜在并发症--伤口大出血

【相关因素】

1 瘤体破裂。

2 截肢术后。

【主要表现】

1 瘤体局部高度肿胀、血管怒张。

2 肿瘤肢体离断术后残端感染、碰伤等。

【护理目标】

1 病人未出现大出血。

2 病人出现大出血时得到了及时抢救。

【护理措施】

336

1 向病人及其家属说明瘤体自破、截肢切面大出血的可能性,使其心中有数,一旦发生大出血,则能配合医师紧急处理。

2 床旁备止血带与砂袋。

3 避免有瘤体的肢体着地、触碰,尤其是对于瘤体大、局部肿胀厉害、血管高度怒张的病人应在床旁交接班,并备血急用。

4 行离断术病人的护理措施参照"截肢术后病人标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】

1 病人瘤体、截肢残端未出现大出血。

2 病人上述部位一旦出现大出血,能得到紧急处理。

十、知识缺乏:肿瘤局部护理知识

【相关因素】

1 未接受专业知识教育。

2 病人角色缺如。

3 病人角色增强。

【主要表现】

1 自行外敷药物。

2 否认诊断,自行处理病变部位。

【护理目标】

1 病人及其家属了解局部护理知识。

2 病人及其家属配合局部护理。

【护理措施】

1 向病人及其家属说明肿瘤局部护理的重要性:延缓肿瘤扩散。

2 对肿瘤局部不能用力挤压、按摩、热敷和理疗,以防止肿瘤细胞扩散。

3 对肿瘤局部不能自涂药油、外敷及作用刺激性药膏等,以防止对肿瘤局部的刺激。 4 肿瘤局部避免受压、触碰,以防出血。

【重点评价】

1 病人及其家属是否了解肿瘤的局部护理。

2 病人是否配合进行肿瘤局部护理。

同种异体骨与关节移植病人标准护理计划

同种异体骨与关节移植主要应用于骨肿瘤截除后的骨缺损。手术包括肿瘤截除和关节重建。最严重和不易挽救的合并症是深部伤口感染;排斥反应虽较脏器移植发生率低,也应提高警惕;移植后肢体功能障碍是不可忽视的一环。护理的要点在于预防伤口深部感染,防治排斥反应,改善肢体功能。常见护理问题包括:①恐惧;②躯体移动障碍;③自理缺陷;④疼痛;⑤有发生褥疮的危险;⑥潜在并发症--伤口深部感染;⑦潜在并发症--排斥反应;⑧潜在并发症--移植肢体功能障碍。

一、恐惧

二、躯体移动障碍

三、自理缺陷

以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

四、疼痛

【相关因素】

337

1 肿胀。

2 石膏外固定不妥。

3 感染。

4 伤口皮肤游离过多,引起皮缘坏死。

【主要表现】疼痛、不适,烦躁不安。

【护理目标】

1 病人疼痛的相关因素被解除。

2 病人疼痛减轻或消失。

【护理措施】

1 针对疼痛原因,采取相应处理。

(1)消除肢体肿胀:①平卧时抬高患肢,使之高于心脏水平,以利静脉回流,改善肢体血液循环,防止和减轻肿胀。②有条件者,应用肢体静脉泵,可明显地消除肢体肿胀。③拆线后适当应用弹力绷带。

(2)倾听石膏固定病人的主诉,及时调整松紧度。

(3)预防伤口感染。

2 对症处理:遵医嘱使用止痛剂。

3 其他处理:参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

【重点评价】

1 病人疼痛是否减轻或消失。

2 病人疼痛的诱发因素是否消除。

五、有发生褥疮的危险

参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。

六、潜在并发症--伤口深部感染

【相关因素】

1 同种异体骨污染或感染。

2 环境污染。

3 术前备皮不严格或皮肤破损。

4 机体有潜在感染灶。

5 伤口渗血、渗液,引流不畅。

6 机体抵抗力低下。

【主要表现】

1 患肢疼痛厉害、肿胀明显。

2 伤口引流液混浊,细菌培养阳性。

3 体温升高,脉搏增快。

4 白细胞总数升高,中性粒细胞升高。

【护理目标】

1 病人未因护理不当而发生伤口深部感染。

2 病人一旦发生伤口深部感染,能得到及时处理。

【护理措施】

1 术前病房和用物准备:

(1)尽量置病人于朝阳通风的房间。

(2)术前1天,用过氧乙酸擦拭室内一切物品(包括墙壁、门窗),然后用福尔马林加高锰酸钾熏蒸空气。

(3)术日,再用过氧乙酸擦拭室内用物及专用物品:监护仪、吸引器、氧气与抽吸装置、338

体温表、输液用物、换药器械等。

2 配合医师详细检查病人有无潜在感染灶和隐性糖尿病等。

3 避免着凉,预防感染。

4 术前严格备皮,全面进行个体清洁卫生。

(1)术前3天洗澡。

(2)术前1天再洗澡,用肥皂水清洗手术区皮肤后,剃毛(避免剃伤皮肤),用75%酒精消毒皮肤后,用无菌巾包扎。

(3)术晨仔细检查皮肤有无化脓性感染病灶,再用75%酒精消毒皮肤后用无菌巾包扎,外穿无菌衣裤。

5 病人送往手术室后,铺好已消毒的布类,并用电子灭菌灯消毒空气。

6 术前1天及术后使用足够量的抗生素。

7 限制探视,减少人员出入。

8 术后,保持伤口负压引流装置通畅,避免血液淤积引起血肿。

9 密切观察伤口渗液及出血。注意渗液的颜色与气味,及时更换无菌敷料,保持干燥;渗血较多时给予对症处理。

10 测体温、脉搏,每4小时1次,连续7天,一旦体温升高、脉搏增速,则立即报告医师处理。

11 加强营养,以增强机体抵抗力。

【重点评价】

1 病人是否出现了伤口深部感染。

2 病人是否得到了预防其感染的处理。

七、潜在并发症--排斥反应

【相关因素】免疫反应。

【主要表现】

1 高热。

2 移植关节处肿胀、疼痛、积液及浆液性液体自伤口流出等。

3 血中粘蛋白及白细胞计数升高。

【护理目标】

1 病人未发生排斥反应。

2 病人得到预防性地治疗,以避免排斥反应。

3 病人一旦出现排斥反应,能及时得到治疗。

【护理措施】

1 测体温、脉搏、呼吸,每4小时1次,连续7天,当体温升高、脉搏增快时,立即报告医师处理,警惕发生排斥反应。

2 密切观察患肢的周径,记录关节腔内积液的颜色、量,出现异常,立即送检其比重、细胞数、蛋白含量等。发现患肢局部肿胀、疼痛、积液等,均应马上报告医师。

3 术后遵医嘱预防性地使用激素。用氢化可的松100mg加入液体中静滴5-7天。

4 一旦怀疑有排斥反应,遵医嘱及时使用免疫抑制剂,如肾上腺皮质激素、硫唑嘌呤、环孢霉素A等。

【重点评价】

1 病人是否有排斥反应。

2 病人是否得到了预防排斥反应的处理。

3 病人一旦出现排斥反应,是否得到妥善处理。

八、潜在并发症--移植肢体功能障碍

339

【相关因素】

1 感染。

2 异体骨及关节内固定不牢固。

3 排斥反应。

4 不配合功能锻炼。

【主要表现】移植关节活动受限。

【护理目标】

1 病人能配合功能锻炼。

2 病人移植肢体无明显功能障碍或障碍程度轻。

【护理措施】

1 术后用石膏托及其夹板固定关节于功能位。

2 术后2周拆线后,指导病人作静止性肌肉收缩活动。

3 避免早期负重,防止异体骨骨折。

4 当X线显示异体骨与宿主骨连接处愈合后,开始功能锻炼,逐渐增加活动力量,但要适当保护,以防异体骨骨折。

5 预防感染。

6 避免排斥反应。

【重点评价】

1 病人是否了解移植后肢体活动程序及负重时间。

2 病人移植肢体功能是否有障碍及其障碍程度。

第八章 烧伤、整形外科病人标准护理计划

烧伤病人标准护理计划

烧伤是由于热力、某些化学物质、电流、放射线等作用于人体所引起的组织损害。主要损伤皮肤和/或粘膜,严重者也可伤及皮下和粘膜下组织,如肌肉、骨骼、关节,甚至内脏。根据烧伤面积和深度可将烧伤分为轻、中、重、特重度烧伤。临床表现为局部不同程度的红、肿胀、血浆样渗出物、大小水泡、焦痂等;重症烧伤还可引起一系列全身变化,出现循环、消化、泌尿、神经等系统的症状。烧伤治疗方法主要为维持水、电解质平衡、创面处理、营养支持、防治感染等;在护理方面应郑重注意保护创面、尽力满足病人的生活和生理需要、预防并发症及做好心理护理等。常见护理问题包括:(1)焦虑;(2)自我形象紊乱;(3)自理缺陷;(4)体液不足;(5)体温过高;(6)营养失调:低于机体需要量;(7)疼痛;(8)睡眠型态紊乱;(9)有窒息的危险;(10)有发生褥疮的危险;(11)有口腔粘膜改变的危险;

(12)有废用综合征的危险;(13)潜在并发症--感染;(14)潜在并发症--化脓性血栓性静脉炎;(15)知识缺乏:出院后自我护理知识。

一、焦虑

【相关因素】

陌生的医院环境。

对预后的顾虑。

疼痛。

经济因素。

340

家庭和支持系统。

治疗和【护理措施】:如烧伤的暴露疗法、困难的静脉穿刺及换药引起的疼痛等。

【主要表现】

忧郁、不安、丧失信心、压抑。

易激动、无耐心、易怒、哭泣,爱谴责他人。

失眠、易疲劳和虚弱感。

思想集中困难,答非所问。

【护理目标】

病人了解焦虑产生的原因及一般应付机制。

病人的焦虑症状消除或减轻。

病人对所患疾病有所了解,能主动配合各项治疗和护理。

【护理措施】

经常与病人亲切交谈,了解病人焦虑的主要原因,耐心倾听病人的诉述。

提供舒适与安全的环境,使病人感受到心理和生理上的舒适。

充分调动病人的积极性,鼓励病人表达自己的感受,对病人的焦虑表示理解。

向病人介绍烧伤的治疗和护理方法,强调面对现实和密切配合的重要性。

逐渐与病人一起讨论其病情与治疗方案,以及疾病的转归及预后,让其做到心中有数,树立信心。

争取家属及单位的关心与支持,并提供经济保障,使之无后顾之忧。

遵医嘱交替使用止痛剂,并观察药物效果。

给小儿病人提供玩具及娱乐节目,以转移注意力,减轻创面疼痛。

给病人以生活上的协助,如协助进食、大小便、保持创面及周围健康皮肤的清洁、舒适。 尊重病人的人格,勿以床号取代病人的姓名。

【重点评价】

病人焦虑的程度。

是否消除或减轻了焦虑症状。

能否正确对待自己的疾病,并能树立信心配合治疗护理。

二、自我形象紊乱

【相关因素】

烧伤治疗护理方法的特殊性。

因疼痛而致处于某种保护性体位。

与伤前的自我形象比较。

他人的评价。

与同伴比较。

心理社会因素。

【主要表现】

心情沮丧,对自我缺乏信心。

沉默寡言。

精神不振,睡眠差。

胃肠功能紊乱。

重视以往的能力、力量和外表。

重视他人的评价。

【护理目标】

能清楚地认识现在的自己。

341

积极配合治疗护理,使创面顺利愈合。

积极自我修饰。

【护理措施】

耐心做好心理护理,使病人面对现实,正确认识自己。

讲解疾病的特殊性,治疗护理方法的特殊性及配合治疗、护理的重要性。

对病人的某些积极的处世态度及观点给予适度地赞扬。

保持床单位的整齐、清洁、美观,及时更换渗湿的敷料。

保持正常皮肤的清洁。

伤后48小时起逐渐协助病人进行各关节的功能锻炼,防止关节僵硬、肌肉萎缩。 协助病人重新设计自我新形象,如女病人进行头发护理、戴假发、男病人经常修面。

【重点评价】

病人能否正确对待自我新形象。

是否愿意自我修饰。

对生活的态度是否积极主动。

三、自理缺陷

【相关因素】

卧床。

烧伤严重程度、部位。

疼痛。

病情不允许。

身体虚弱。

头面眼睑水肿,视物模糊、视力减退甚至消失。

【主要表现】

双手不能独立进行操作。

只能平卧或俯卧。

【护理目标】

病人卧床期间生活需要能得到满足。

病人感觉舒适、安全。

病人能逐渐恢复适应自理。

【护理措施】

估计病人的自理能力。

向病人说明自理能促进血液循环、预防关节僵硬及肌肉的废用性萎缩等,鼓励其自理。 根据病人的饮食习惯和营养需要制定出饮食计划,以保证充分的营养摄入,恢复体力,加快创面愈合。

进餐前协助病人稍垫高床头,胸前垫毛巾。

进食后协助病人洗脸,漱口。

协助更衣,健康皮肤擦浴,每天1次。

及时提供便器,协助做好便后卫生工作。

病人常用物品及呼叫器放在容易拿到的地方。

【重点评价】

病人的生活需要是否得到满足。

病人对自理的认识。

病人的自理能力是否逐渐恢复。

四、体液不足

342

【相关因素】

丢失过多:与烧伤面积及深度有关。

摄入不足。

老年期的调节机能差,口渴感差。

烧伤后胃肠功能紊乱。

缺乏经口服补充丢失液的重要性方面的知识。

【主要表现】

液体的排出量大于摄入量。

口渴,唇干,尿少、比重高,烦躁不安,表情淡漠或意识模糊,甚至昏迷。

脉搏、呼吸加快,血压下降。

皮肤粘膜干燥,皮肤弹性差。

血细胞比容增高,血清钠增高。

皮肤苍白,肢端发凉,出冷汗。

烦躁不安,表情淡漠,反应迟钝。

【护理目标】

病人生命体征平稳。

不出现明显体液不足症状或原有症状有所减轻。

【护理措施】

取头低足高位,以保证脑部血液供应。

伤后48小时内观察每小时尿量(一般成人30-50mL/h,儿童15-20mL/h,婴儿10mL/h)、颜色、比重、认真做好记录,并根据尿量调节输液速度。

观察意识和表情:有无表情淡漠、烦躁、意识模糊。

观察皮肤色泽及肢体温度。

进食流质饮食,口渴明显者,给予口服补盐液,但每次口服量不应超过200mL。 严密观察、监测生命体征及中心静脉压、血氧分压的变化并记录。

遵医嘱按时、按量补充晶体和胶体,维持胶体渗透压及水、电解质平衡。

准确记录24小时出入水量,休克期准确记录每小时出入水量,然后按伤后时间每8小时进行1次入量和出量小结,认真填写护理记录单。

定时更换衬垫的敷料,保持创面干燥。

尽量少搬动病人,以防止体内血液分配不均而引起某些脏器的缺血。

受伤48小时后逐渐加强营养,进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食,提高机体免疫力,增强抗病能力。

【重点评价】

尿量、颜色及比重。

生命体征及神志的变化。

24小时出入水量。

皮肤色泽及温度。

体温过高

【相关因素】

烧伤、创伤后血凝块、渗出物吸收。

机体脱水和排汗能力减退。

创面处理不妥。

环境温度过高。

某些药物及输液、输血的副反应。

343

创面及全身感染。

二重感染。

机体调节机能差。

【主要表现】

体温升高、超出正常范围,心率、脉搏增快。

皮肤潮红,肢端温暖。

寒颤高热,痉挛或惊厥。

病人诉闷热,口渴。

胃肠功能紊乱,出现食欲减退,恶心呕吐。

烦躁、谵妄、呓语、幻觉,表情淡漠,甚至昏迷。

创面出现小出血点和坏死斑。

【护理目标】

体温下降至正常范围或接近正常范围。

症状减轻或消失。

病人感到安全、舒适。

【护理措施】

每4小时测体温、脉搏、呼吸1次,体温骤升时要随时测量。

遵医嘱按时、按量使用抗生素。

协助医生正确处理创面。

观察药物以及输液输血反应,异常时遵医嘱及时处理。

高热时采用温水擦浴、醇浴、冰敷等方法降温。

遵医嘱使用药物降温并观察效果。

保持室温在28-32℃。

高热出汗后及时擦浴更衣、换敷料。

鼓励病人多饮水,通常每天水分的摄入量增至3000mL,以预防因脱水严重而造成的体温升高,补充高热后排汗过多丢失的水分。

加强营养:进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食,提高机体抗感染能力。 提供清洁、安静的环境,使病人得到充分休息。

口腔护理2-3次/天,口唇涂石蜡油或凡士林预防嘴唇皲裂。

【重点评价】

体温、脉搏、呼吸的变化曲线。

高热的主要原因。

处理高热的效果。

病人有无脱水现象。

营养失调:低于机体需要量

【相关因素】

烧伤后机体代谢率增高。

经创面丢失过多。

创面感染。

高热。

疼痛致食欲下降。

药物副作用致食欲下降。

胃肠功能紊乱,吸收障碍。

营养知识缺乏:偏食。

344

因经济困难,摄入量不能满足机体的需要。

10、喉头水肿致吞咽困难。

11、情绪紧张,焦虑,恐惧。

【主要表现】

体重减轻,低于标准体重的20%,消瘦。

食欲减退,恶心、呕吐,腹泻。

贫血,低蛋白血症。

皮肤弹性差。

创面苍白、水肿、延迟愈合。

机体免疫力下降。

【护理目标】

病人能讲述引起营养不足的因素。

病人及家属认识到营养的重要性,并能配合饮食计划的实施。

增加口服营养物的摄取,以适应新陈代谢、创面修复的需要。

病人处于正氮平衡状态,体重增加或减轻不明显。

创面按期愈合。

【护理措施】

对病人进行口服营养的健康教育指导,鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物。 向病人及家属推荐食物营养成份表,介绍食品的种类,传授调制食品的技术。

和病人及其家属一起制定切实可行的饮食计划,即要根据病人当时的全身情况、饮食习惯、经济状况来定,力求高蛋白软食、半流、流质相结合,进食次数5-6餐/天,并做到色香味俱全。

为病人提供洁净、清新的就餐环境,祛除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。

护士应重视饮食计划的落实,并协助准备及喂食等。

注意集中治疗和护理,并注意动作轻柔,操作技术熟练,以减轻对病人的不良刺激和痛苦。 病人创面疼痛明显时,按医嘱在进餐前给予止痛剂。

进餐前调整好病人的体位,一般取半坐卧位或抬高床头。

就餐前30分钟嘱病人少喝水。

进食前后做口腔护理,保持口腔清洁,防止口腔炎,促进食欲。

进餐时不要催促病人,允许病人慢慢进食,进食中间可以适当休息。

按医嘱给予静脉补充能量。

如体温过高,应按医嘱及时使用退热剂。

准确记录出入水量,计算出每天口服营养热量并与标准热量比较,以估计病人目前的营养状况。

根据病人各期的病情及心理特点,进行开导、安慰、鼓励及健康教育,以增加其战胜疾病的信心。

【重点评价】

病人及家属对饮食营养的认识、理解情况。

营养素的补充情况及营养的摄入量是否已达到标准。

营养状况是否改善,表现在体重增加中不减,创面按期愈合,血清白蛋白升高,血红蛋白升高。

疼痛

【相关因素】

345

烧伤的深度。

治疗护理操作。

创面换药及药物的刺激作用。

个人耐受力差。

创面包扎过紧。

活动不当。

创面受压时间过长。

长期卧床。

【主要表现】

病人自诉明显疼痛或疼痛难忍。

有痛苦表情及保护性体位。

呻吟、哭泣等发泄行为。

烦躁不安,活动受限。

血压上升,脉搏增快,出汗。

对时间的认知改变,不喜言谈。

思维过程受影响,精力不易集中。

持续疼痛时引起胃肠功能紊乱。

【护理目标】

病人能复述一些简单有效地减轻疼痛的方法。

病人的疼痛原因减少。

病人的疼痛症状减轻或消除。

依靠交替使用镇痛措施以减少对镇痛药物的依赖。

【护理措施】

观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素。

教会病人一些放松全身的方法:深呼吸、听音乐、看书、讲故事等。 指导病人和家属正确使用镇痛药,保护疼痛部位,掌握减轻疼痛的方法。 做好心理护理,使病人感到安慰、安全、心情平静,从而提高痛阈。 使病人处于舒适体位,抬高患肢高于心脏水平 。

操作时动作轻柔,避免不良刺激。

观察包扎肢体的末梢血运及包扎的松紧度。

定时翻身、按摩,以免创面局部长期受压而引起疼痛。

协助医师及时处理创面,减少炎性疼痛。

10、遵医嘱使用止痛药物,并评价效果。

【重点评价】

疼痛的时间及性质。

疼痛发作时的最有效措施。

疼痛是否减轻及减轻的程度。

睡眠型态紊乱

【相关因素】

疼痛。

环境改变。

治疗护理的干扰。

焦虑。

病情重,躯体不舒适。

346

【主要表现】

病人主诉难以入睡,入睡后易醒。

精神不振,易疲劳。

食欲减退,恶心,呕吐。

寡言少语,不愿与人交谈。

有时答非所问精力难以集中。

记忆力差。

【护理目标】

病人能描述有利于促进睡眠的方法。

病人睡眠时间增加,睡眠有效。

【护理措施】

做好心理护理,解除焦虑情绪,促进睡眠。

嘱病人按时就寝,晚上9时熄灯并督促病人睡觉。

尽量保持环境噪音不超过40分贝,工作人员操作做到"四轻",嘱同室病友在就寝时间不闲聊。

协助病人采取舒适体位。

有计划地安排护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。

牛奶有安神镇静作用,睡觉前嘱病人喝适量牛奶。

睡前20分钟温热水泡脚或洗热水澡,还可做背部按摩。

指导病人使用放松技术,如缓慢的深呼吸、听轻音乐等。

及时处理疼痛及全身不适症状。

10、医嘱给予镇静催眠药,并评价效果。

【重点评价】

睡眠的时间及质量。

病人对催眠方法的掌握程度。

九、有窒息的危险

【相关因素】

呼吸道吸入性损伤。

痰液粘稠。

虚弱无力。

翻身俯卧时,气管前方受压。

病人意识障碍。

平卧进食、饮水。

气管切开者,异物坠入导管内。

缺乏安全抢救措施。

【主要表现】

病人突然出现呛咳、呼吸急促或困难,烦躁不安,心率增快,全身冷汗,紫绀。 病人声嘶或发音困难。

【护理目标】

病人知道及时排痰的必要性与重要性。

病人没有发生窒息。

【护理措施】

询问病史,了解病人受伤的经过,是否有呼吸道烧伤的可能。

检查病人痰液的量、性质,喉头是否有水肿现象,有无声嘶症状。

347

告诉病人及时排痰的重要性。

有头面及(或)呼吸道烧伤者取头高足低位或半坐卧位,休克期取平卧位,头稍后仰。 疑有呼吸道烧伤或痰液较多、粘稠者,床头备吸痰装置。

严密观察病人呼吸情况、面色、脉搏。

遵医嘱行超声雾化或蒸气吸入,稀释痰液,预防感染。

痰液粘稠及难以咳出者,行背部叩击或体位引流。

翻身时避免气管处受压有气管导管脱出,头、胸前稍垫高,避免咽喉部 垂后引起喉头水肿。

10、平卧喂食时要嘱病人不说话,不笑,每次喂食量不可过多。

11、气管切开者,用微湿纱布遮盖气管导管口,以湿化空气,防止异物坠入。

12、有意识障碍者,予以24小时床旁守护。

13、加强营养,增强体质,使排痰有力。

【重点评价】

有无窒息的危险因素存在。

抢救措施是否齐全。

十、有发生褥疮的危险

【相关因素】

烧伤面积、深度、部位。

全身营养状况差。

局部组织受压过久,翻身间隙时间太长。

疼痛。

组织水肿。

皮肤不 良刺激:大小便、汗液、脓液污染皮肤。

免疫功能低下。

翻身方法不当。

【主要表现】

骨突处出现红斑,局部充血,继而淤血,皮肤呈现青紫,组织呈轻度硬结。

表皮出现水疱或脱落,组织肿胀,紫绀颜色加深,硬结明显。

溃疡形成。

【护理目标】

病人了解翻身的重要性,并能主动配合、按要求翻身。

病人能复述自我皮肤护理的方法。

病人不发生褥疮。

【护理措施】

向病人讲述引起褥疮发生的危险因素。

向病人及家属讲解皮肤自护方法。

保持床单位的干燥、清洁、无渣、无排泄物及呕吐物等污染。

根据病人烧伤面积、深度及部位选择病床及翻身时间:

小儿躯干、会阴部、臀部烧伤,宜睡小儿人字形床,一般2-3小时翻身1次。

中小面积散在烧伤、大面积烧伤休克期病人,宜睡气垫床。

头面部双手烧伤者,宜睡普通摇床。

躯干环行烧伤、会阴部、臀部或大面积、特大面积及严重烧伤者,宜睡烧伤翻身床;一般每4小时翻身1次;病情危重及初上翻身床者,俯卧时间宜短。

5、翻身注意点

翻身时骨突处先行按摩,再用棉垫或海绵垫、圈衬垫减压。

348

用棉垫、海绵垫或枕头垫高患肢。

换药翻身后创面潮湿,要用红外线烧伤治疗架或其他烤灯烤干。

翻身床较窄,注意加用搁手、脚板,当病人有精神症状约束四肢,防止皮肤机械损伤及坠床。 注意床旁隔离,防止交叉感染。

6、鼓励、督促病人进食高蛋白、高热量、高维生素食物,以改善全身营养状况。

7、指导病人及家属正确使用便器。

8、高热出汗后,及时擦澡、更衣。

9、皮肤瘙痒者,积极用止痒药,禁用手抓,对于小儿病人及意识障碍者,适当使用约束带,以防抓伤。

10、鼓励病人及早下床活动

【重点评价】

病人是否了解预防褥疮发生的方法及配合情况。

翻身时间执行及病人的耐受、配合情况。

实行【护理措施】的效果。

病人有无褥疮发生。

十一、有口腔粘膜改变的危险

【相关因素】

面部烧伤后水肿,张口不便。

创面疼痛,病人害怕张口。

机体抵抗力下降。

长期使用抗生素。

缺乏口腔卫生知识。

高热。

【主要表现】

口腔粘膜干燥,舌苔黄厚。

口腔粘膜破溃,疼痛不适。

病人进食、饮水时感疼痛。

重者言谈受限。

【护理目标】

病人知道一般口腔卫生常识。

病人能积极配合口腔护理。

口腔内无异味。

病人口腔粘膜/组织维持正常状态。

【护理措施】

向病人介绍口腔卫生保健知识。

及时清除口腔周围的创面分泌物,以防流入口腔内,引起口腔感染。

头面部烧伤及高热者,每天用朵贝液或生理盐水口腔护理2-3次。

无头面烧伤或病情较轻者,协助病人漱口,并宣传口腔清洁的重要性。

提供温度适宜的食物和饮水,避免过冷过烫。

进食后,嘱病人饮水、漱口。

嘱病人用鼻呼吸,防止口腔粘膜干燥、疼痛。

定时观察牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇、舌的情况,以及时发现和预防二重感染。 加强营养,提高机体抵抗力。

【重点评价】

349

病人对口腔卫生常识的了解程度。

病人是否配合口腔护理。

口腔内是否有臭味。

病人感觉口腔是否清洁、舒适。

十二、有废用综合征的危险

【相关因素】

大面积深度烧、创伤的疤痕粘连。

活动受限。

因疼痛而害怕活动。

缺乏正确的功能锻炼。

长期卧床。

年老体弱,无力活动。

【主要表现】

疤痕粘连引起关节外观畸形。

受伤后愈合部位不能行正常生理功能或仅不微弱的功能。 肌肉萎缩。

【护理目标】

病人知道废用的后果。

病人能积极配合并坚持不懈地进行功能锻炼。

病人能正确使用康复训练器具。

缺乏正确的功能锻炼。

长期卧床。

年老体弱,无力活动。

【主要表现】

疤痕粘连引起关节部位外观畸形。

受伤后愈合部位不能行使正常生理功能或仅有微弱的功能。 肌肉萎缩。

【护理目标】

病人知道废用的后果。

病人能积极配合并坚持不懈地进行功能锻炼。

病人能正确使用康复训练器具。

病人受伤部位得到最佳的外观和功能的恢复。

【护理措施】

评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。 向病人反复强调有关废用综合征的不良后果。

保持各关节部位的功能位置。

按时翻身改变体位。

采用减轻或控制病人疼痛的方法,减轻病人痛苦。

经常与病人交谈,帮助病人树立信心,并给予必要的感官刺激。 鼓励并指导病人在床上进行主动和被动的功能锻炼。 遵医嘱使用抗生素,避免创面感染。

【重点评价】

病人对废用的理解程度。

病人能否主动配合或进行功能锻炼。

350

十三、潜在并发症--感染

【相关因素】

烧伤创面暴露、污染。

创面处理不当。

长期、联合、大量使用抗生素。

伤后免疫功能减弱。

缺乏消毒隔离专业知识。

营养不良。

治疗护理的侵入性操作,如静脉留置导管、留置尿管。

长期卧床。

【主要表现】

病人主诉创面有发热感。

体温升高、脉搏增快。创面可见血性或脓性分泌物。

创面培养出病原菌;外周血白细胞计数增高。

食欲下降。

【护理目标】

病人或家属知道一般消毒隔离常识。

病人不出现感染症状和体征。

烧伤创面按期愈合。

【护理措施】

向病人说明预防感染的重要性及宣传消毒隔离常识。

嘱病人不可用手揭开敷料或用手触摸创面。

保持环境清洁,室内定时通风、消毒、保持湿度在50%-60%和温度在28-32℃。 实行床旁隔离,严格执行无菌技术操作,防止交叉感染。

每天擦洗正常皮肤2次,口腔护理每天2-3次,并保持清洁。

给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,并遵医嘱纠正营养不良和低蛋白血症,提高机体抵抗力。

创面处理:及时清除创面分泌物,更换敷料。

监测体温、脉搏的变化,大面积烧伤病人每4小时测体温、脉搏1次,异常时及时配合医师处理。

限制探陪人数,减少外源性感染源。

【重点评价】

监测体温,定期查血象。

创面周围皮肤有无发红,创面有无疼痛,分泌物的性质、气味。

病人的全身症状。

创面愈合情况。

十四、潜在并发症--化脓性血栓性静脉炎

【相关因素】

烧伤后需大量补液。

静脉穿刺保留时间长。

药物的刺激性。

穿刺针的质地。

直接从创面穿刺或穿刺部位周围有感染创面。

【主要表现】

351

病人可出现寒颤、高热,静脉插管部位有压痛或挤出脓性分泌物。

肢体浅静脉怒张或呈硬索状。

受感染肢体肿胀。

【护理目标】

病人没有出现静脉炎症状。

病人痛苦少,静脉输液能按时完成。

【护理措施】

向病人做好解释工作,取得合作。

估计病人可供穿刺的静脉部位、血管大小及弹性。

选择对血管及皮肤刺激性小的穿刺针进行穿刺。

留置针的保留时间一般不超过3天。

由远心端静脉开始穿刺,然后逐渐上移。

穿刺后在针的近心端上方进行局部热敷(每次10-15分钟,每天3-4次)、按摩,促进血液循环。

如果需多种药物同时注入,先注入刺激性小的,再注入刺激性较大的药物,且速度宜慢,以缓解药物对局部血管壁的刺激。

【重点评价】

病人是否出现静脉炎症状。

是否按时完成每天输入液量。

十五、知识缺乏:出院后自我护理知识

【相关因素】:病人从未接受过相关知识教育。

【主要表现】

病人表现出好问,如问医师、护士或病友。

病人表现出沉默及以出院后的生活缺乏信心。

【护理目标】

病人的已愈创面不发生新的溃烂。

病人受伤部位在外表和功能上得到最佳恢复。

【护理措施】 给病人以耐心细致的出院指导:

尽量避免对创面新生皮肤的碰撞、搔抓、磨擦等,以免损伤。

尽量避免日光直射新生皮肤及疤痕区,以减少色素形成。

注意营养,进高维生素食物;做到不吸烟、不喝酒。

坚持功能锻炼,以免肌肉萎缩、关节强直,并进行力所能及的工作。

遵医嘱进行有关预防疤痕的继续治疗。

新生皮肤及疤痕干燥时,可适当涂搽润滑剂。

一般出院3个月后门诊复查。

【重点评价】 病人对出院后自我护理知识的掌握程度。

疤痕畸形整复术病人标准护理计划

疤痕是各种创伤愈合的必然结果,但如果生长过度,尤其在面颈和四肢关节部位,可发生挛缩、畸形,破坏外貌或发生功能障碍。目前,手术是治疗疤痕挛缩畸形的有效方法之一。常见的手术方法有直接缝合、皮片移植、皮瓣移植及其他组织移植等。因疤痕畸形病人存在与352

常人不同的精神心理状态,严重者生活自理能力差(如抓形手者),所以在临床上不仅要求护士有扎实的基础和过硬的护理技术,更应有良好的护理道德,即对病人要尊重和理解,主动给予同情和帮助。常见护理问题包括:(1)焦虑;(2)自我形象紊乱;(3)短暂性自理缺陷;(4)疼痛;(5)术后尿潴留;(6)清理呼吸道低效;(7)有皮瓣、肢体血运障碍的可能。 焦虑

【相关因素】

医院的陌生环境。

顾虑手术效果。

经济承受能力。

对手术方法的不理解。

手术后的疼痛。

手术后活动受限。

【主要表现】

忧郁、面部表情淡漠、有敌意。

病人自诉难以入睡,或入睡后易被惊醒。

想与医护人员交谈,但又害怕知道太多而顾虑更多。

思想难以集中,有时答非所问。

【护理目标】

评估焦虑产生的原因和程度。

提供舒适、安全的环境。

与病人亲切交谈,使其消除疑虑及敌意,精神放松。

尊重病人姓名,不以床号代替病人姓名,不取笑病人的缺陷。

提供娱乐场所及节目,转移病人注意力,如听音乐,女病人织毛衣等。

指导病人一些放松精神的方法,如缓慢的深呼吸、与病友及家属交谈等。

说明手术的过程及手术后的一般效果。

遵医嘱处理手术后的疼痛及评价效果。

术后给予生活上的照顾,如协助进食、排便、洗漱等。

劝慰病人争取家属及单位的经济支持。

【重点评价】

焦虑产生的主要原因。

病人控制焦虑的能力。

焦虑减轻的程度。

二、自我形象紊乱

【相关因素】

确有身体部分缺失或丧失功能,有外表的改变。

自我比较受伤前、后的形象。

与同伴比较。

心理、社会因素。

【主要表现】

确实存在身体结构或功能的变化,如面部疤痕、眼睑外翻、鼻翼缺损、爪形手等。 参加社会交往减少。

重视以往的力量、功能和外表。

重视他人的评价。

精神不振,失眠。

353

【护理目标】

愉快接受手术治疗。

自愿与人交往,并参加公共活动。

生活富有积极性。

能自我修饰。

【护理措施】

耐心疏导病人接受现实,帮助病人以正确的人生观对待外表。

宣传手术的必要性及重要性,使病人对手术效果抱有期望。

保持伤口敷料干燥、清洁、舒适。

给予恰到好处的赞美,树立病人的自信心。

协助病人重新设计自我形象,如用装饰帽遮盖秃发,用丝围巾遮挡颈部疤痕等。 介绍与病友相处,消除自卑心理。

进行适当的功能锻炼,以改善各关节的功能状态。

【重点评价】

病人是否恢复自信心。

病人是否愿意与人交往。

病人是否自愿修饰自己。

三、短暂性自理缺陷

【相关因素】

四肢手术或带蒂皮瓣转移。

术区疼痛。

术区需姿势固定。

【主要表现】

四肢活动受到限制。

不能准确地独立完成动作。

【护理目标】

病人能在护理人员协助下完成日常生理活动。

病人不能自理期间生活需要得到满足。

【护理措施】

主动询问病人的日常生活规律,如每天大便的时间,及时提供便器,协助做好便后卫生工作。 床头备呼叫器,并告诉病人使用方法。

常用生活用品放在病人易拿到的地方。

用餐前协助病人洗手,取半坐位或坐位,颌下垫治疗巾或毛巾,自己不能进食者,主动喂食,餐后协助病人清洁口周及双手。

协助病人更衣,冬季每周床上擦浴2次,夏季每天1次。

【重点评价】

评估病人的自理能力。

病人对护理人员的满意度。

疼痛

【相关因素】

手术创伤。

个体耐受力。

精神、心理因素。

活动不当。

354

术区包扎松紧。

卧床时间太长。

【主要表现】

病人自诉有疼痛感。

有痛苦表情及保护性体位姿势。

呻吟、哭泣等发泄行为。

疼痛厉害时血压升高、脉搏加快、呼吸加快、出汗。

对时间的认知改变,社交接触少,思维过程受影响。

【护理目标】

病人知道引起疼痛的原因或加重疼痛的诱因。

病人能掌握一些减轻疼痛的简单方法。

病人的疼痛减轻或消除。

【护理措施】

察记录疼痛的部位、性质、程度及伴随症状和诱发因素。

抬高患肢,高于心脏平面,头面手术者取坐位或半坐卧位。

播放病人爱听的音乐,提出其感兴趣的话题等,以转移其注意力。

教会病人一些放松全身的方法;轻柔搬移术区,在病情允许情况下增加活动。

关心体贴病人,做好心理护理,使病人感到安全,心情舒畅,以提高痛阈。

确认伤口包扎松紧是否适宜。

遵医嘱使用镇痛药物及评价效果。

遵医嘱按时,按量使用抗生素,预防感染,避免炎性疼痛。

适当的功能锻炼:如膝关节有节奏间隙的活动,可以缓解因长时间保持伸直位置引起的关节酸痛。

【重点评价】

病人疼痛的主要原因。

疼痛发作时最有效的应付措施。

五、术后尿潴留

【相关因素】

麻醉术后反射弧受到抑制。

排尿方式及环境的改变。

疼痛。

【主要表现】

病人主诉有膀胱充盈感。

下腹饱满,膀胱区叩击浊音。

频繁地少量排尿或无尿排出。

【护理目标】

病情允许时尽可能协助病人到厕所排便。

协助病人采取排尿的最佳姿势。

小腹局部按摩。

小腹部热敷。

使病人听到流水声,例如用脸盆盛约1/2盆水,置入毛巾,然后慢慢拧干毛巾,使水滴入盆内产生声音,如此反复进行。

使病人的手指垂放于水中。

给病人以单独的环境及充裕的排尿时间。

355

给予温便盆或尿壶。

温水冲洗会阴部。

1减轻疼痛及其他的不适症状,如下腹部手术者的术区疼痛。

必要时无菌导尿。

【重点评价】

引起尿潴留的原因。

减除尿潴留最适合个体的有效措施。

病人自行排尿量的情况。

清理呼吸道低效

相关内容

麻醉术后咳嗽反射未恢复。

因疼痛怕咳或无力咳出气道分泌物。

体位不当或张口呼吸。

痰液粘稠。

【主要表现】

自诉有痰难以排出。

听诊肺部有干湿啰音,气管部位有痰鸣音。

呼吸速率、节律和深度异常,如浅快或深而慢的呼吸。

面色青紫或苍白,烦躁不安。

【护理目标】

病人掌握有效的咳痰方法。

听诊痰鸣音、啰音减少或消失。

紫绀、呼吸困难等表现减轻或消除。

病人未因痰液阻塞而发生窒息。

【护理措施】

观察病人痰液的性质、量,是否易咳出,以及干湿啰音和痰鸣音的变化情况。

注意病人是否有呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸道阻塞症状发生。

协助病人翻身及行背部叩击。

教给病人有效的咳嗽方法:让病人尽量取坐位或半坐卧位,先进行几次深呼吸,然后再深 气后保持张口,用力进行两次短促的咳嗽,将痰从深部咳出。

对疼痛部位使用适当的舒适措施:用手、枕头或两者同时来捂住腹部或颈部、胸部伤口。 保持充分的水分摄入,成人一般在1500-2000mL/d。

必要时使用止痛药并评价效果。

遵医嘱进行雾化吸入及蒸气吸入并教会病人使用一次性雾化器。

全麻术后未清醒病人取去枕平卧位,头偏向一侧,以利分泌物引流,保持呼吸道通畅。

【重点评价】

病人痰液的性质。

病人无效咳嗽的原因。

适应病人个体最有效的排痰措施。

有皮瓣、肢体血运障碍的可能

【相关因素】

术区包扎过紧。

体位姿势不正确,如肢体下垂过久。

皮瓣(蒂部)扭曲、受压、牵拉过紧、血管痉挛。

356

皮瓣内血肿、血管痉挛。

皮瓣蒂部血管血栓形成。

【主要表现】

病人主诉有皮瓣局部或肢体远端麻木蚁走感。

皮瓣局部及肢体远端皮肤紫红,甚至青紫。

皮瓣局部及肢体远端皮肤发凉、发亮。

【护理目标】

病人的肢体、皮瓣血运障碍程度减轻或恢复正常血运。

皮瓣坏死的发生率降低。

【护理措施】

认真交接班,观察皮瓣、肢体末梢血运情况。

帮助病人取正确体位(如用支架悬吊或以软枕支垫),四肢手术者,抬高肢体稍高过心脏,带蒂转移皮瓣以皮瓣不被扭曲、折叠、牵拉及受压为宜。

术后每1-2小时观察患肢末梢及皮瓣血运1次,观察时应与邻近正常皮肤作为对照,根据皮肤的温度、颜色、指压反应及张力的变化判断血液循环是否良好,观察皮瓣时,应特别注意皮瓣远端,单蒂皮瓣的远端是距离蒂部最远的边缘,而双蒂皮瓣的远端是皮瓣的中段。 一般带蒂皮瓣需保留3-4周,由于长时间的姿势固定,尤其在术后1周内,病人被固定的相连关节酸痛难忍,护士应主动关心,给予热敷,按摩及针灸,必要时按医嘱给予镇静止痛剂。 皮瓣移植后,局部感觉迟钝,应提醒病人加强自我保护,防止烫伤、冻伤及撕裂伤。 在进行皮瓣功能训练时,应严密观察血运,并根据实际情况逐渐延长训练时间。

如发现有血运障碍,应积极采取对应措施:(1)静脉回流不畅,可抬高患肢,做向心性按摩。

(2)动脉供血不足应放平或放低肢体。(3)血管痉挛,应按医嘱给予解痉、止痛、镇静或扩张血管等药物,注意保暖并给予高压氧疗。(4)血肿时应及时清除。(5)蒂部受压、牵拉等应及时调整体位,使血运障碍得以缓解。

【重点评价】

血运障碍发生的原因。

血运障碍的程度。

纠正血运障碍的措施是否有效。

先天畸形整形术病人标准护理计划

先天畸形是胎儿出生前从母体带来的身体的某部分外表与正常人不同的结构。常见的先天畸形很多,如先天性并指、先天性多指、先天性兔唇、腭裂、先天性肛门闭锁、先天性斜颈等。治疗方法主要是手术整形。此类病人以小儿居多,所以除了做好专科护理之外,还应根据不儿病人的特点进行有针对性的护理。常见护理问题包括:①长期自我贬低;②疼痛;③术后尿潴留;④有手术区延迟愈合的可能。

一、长期自我贬低

【相关因素】

1确实存在的与众不同。

2别人的嘲笑。

【主要表现】

1确实存在可见的先天畸形。

357

2自我否定。

3表现出害羞或犯罪感。

4自认为无法对付一些事情。

5找理由排除或绝对于自我的正反馈,并夸大对于自我的负反馈。

6对于尝试新事物及新处境犹豫不决。

【护理目标】

1病人自我评价提高。

2病人敢于尝试和处理新事物。

3病人有自己的主见。

【护理措施】

1耐心倾听病人的心声,了解产生自我贬低的真正原因。

2对病人的积极行为和进步给予充分肯定,激发其待人处世的积极性。

3提供一些不复杂的事物给病人处理的机会。

4要求病人作出一些简单的选择题。

5尽力让病人自己独立处理日常事物。

6对于小儿病人可以通过不同的方式来提高其自信心,如看专科宣传片、讲故事、做游戏等。

【重点评价】

1病人痰吐的方式及态度。

2病人待人处事的主观程度。

二 疼痛

三 术后尿潴留

以上二-三均参照"疤痕畸形整复术病人标准护理计划"中的相关内容。

四 有手术区延迟愈合的可能

【相关因素】

1皮片(瓣)移位。

2皮片(瓣)下血肿。

3局部感染。

4伤口张力大。

5营养状况差。

【主要表现】

1供皮区或受皮区未按期愈合。

2伤口有轻度感染。

3伤口裂开。

4术区皮下积血或血肿。

【护理目标】

1病人受皮区I期愈合。

2供皮区无疤痕或浅小、散在疤痕。

3畸形得到改善。

【护理措施】

1讲解手术的方式、过程及效果,使病人做到心中有数。

2强调手术的必然性及正面效果。

3保持伤口敷料的干燥,预防感染,减少疤痕形成。

4严密观察术区渗血、渗液情况及术肢末梢血运是否正常。

5嘱病人不随意移动术区及伤口敷料,以免皮片(瓣)移位,影响成活。

358

6术后伤口张力大者,应采取相应减张措施。

7使畸形部位术后尽可能处于正常功能位,以达到手术的目的。保持伤口周围清洁、干燥。 8按时用抗生素,督促病人准时服用辅助药物,促进伤口愈合。

9积极加强营养,以利创面愈合。

10根据手术大小、部位及皮片成活情况,鼓励病人及早下床进行功能锻炼。

【重点评价】

1病人伤口的发展过程如何。

2病人对该护理问题的理解程度。

面神经瘫痪整形手术病人标准护理计划

面神经瘫痪是指面神经由于先天或后天原因而丧失机能,其支配的面部表情肌瘫痪而呈现的面部畸形和功能障碍。面瘫可分为部分性或完全性、单侧或双侧及周围性或中枢性。非外伤性面瘫大多数在发病早期可采用积极的保守治疗法,包括理疗、针灸、中西医结合方法及给予肾上腺皮质激素、维生素B1、B12等;对于少数早期保守治疗效果不佳或外伤性断裂,遗留面部畸形及功能障碍严重的病人才采用手术治疗。目前采用的手术方法很多,如神经段端吻合术、筋膜悬吊术、嚼肌或颞肌肌肉瓣转移术等。鉴于面瘫特定的部位及病人的特殊心理,常见护理问题包括:①自我形象紊乱;②焦虑;③社交障碍;④有口腔粘膜改变的可能;⑤潜在并发症--感染。

一 自我形象紊乱

二 焦虑

以上一-二均参照"疤痕畸形整复术病人标准护理计划"中的相关内容。

三 社交障碍

【相关因素】

1面部形象改变。

2功能障碍:说话、发音不准确,说话时表情受限。

3与自卑心理有关。

【主要表现】

1病人主诉或观察到病人在社交场合有不舒适感。

2家庭成员诉说其交往方式有改变。

3喜欢独处,不愿与人交谈。

【护理目标】

1病人较前喜欢言语。

2能够正视自己的疾患。

3病人能愉快接受手术,对自己的病情或手术效果有疑问时,能主动请教医务人员。

【护理措施】

1亲切与病人交谈,了解其心理状态。

2评估社交障碍程度。

3解释疾病的特点、病情及病程,使其对自己的病情有所了解。

4讲解手术的方式及效果。

5为病人提供一些社交方面的书籍。

6建议病人通过多种方式进行交流,如书信、电话、中间媒介等。

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【重点评价】

1病人对手术效果的满意度。

2病人待人处世的态度,是积极的,还是消极的。

四 有口腔粘膜改变的可能

【相关因素】

1缺乏知识。

2口腔卫生不好。

3张口呼吸。

4营养状况。

【主要表现】

1口腔粘膜干燥,舌苔黄厚。

2口腔粘膜破溃,疼痛不适。

3病人进食饮水时感疼痛。

4重者言谈受限。

【护理目标】

1能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。

2病人能积极配合口腔护理。

3病人口腔内无臭味。

4口腔粘膜维持正常状态。

护量措施

1观察病人牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇舌的情况。

2术前1周开始用朵贝液漱口,术前3天开始清洁鼻腔,每天1次,嘱病人保持口腔清洁。 3术后每天用朵贝液漱口2-3次。

4提供的食物的饮水温度适宜,避免过烫、过冷食物。

5嘱病人时食后喝水,使残留在口腔内的食物残渣进入胃内。

6疼痛厉害时遵医嘱使用止痛剂并评价效果。

7告诉病人尽量避免用口呼吸。

8加强营养,提高机体抵抗力。

9向病人介绍口腔卫生保健知识。

【重点评价】

1病人主诉口腔内是否清洁舒适。

2病人对口腔卫生常识掌握和落实情况。

五 潜在并发症--感染

【相关因素】

1进食时污染伤口。

2痰液排出不畅。

3术后机体抵抗力下降。

4营养状况差。

5清洁卫生不好。

【主要表现】

1病人主诉有伤口或全身发热感。

2体温升高,脉搏加快,伤口发红,有血性或炎性渗出物。

3伤口培养出病原菌。

4食欲下降。

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5外周血白细计数增高。

【护理目标】

1病人能复述引起感染的危险因素。

2病人了解预防感染的基本措施。

3病人住院期间没有发生感染。

【护理措施】

1向病人讲解导致感染发生的因素,如口腔卫生不好引起口腔炎,指导病人掌握及时排痰、适当咳嗽的方法,以预防肺部感染。

2告诉病人不用手触及伤口周围。

3严密观察伤口局部有无红、肿、切口裂开等。

4监测体温,每4小时1次。

5及时更换伤口敷料。

6用生理盐水或1:1000新洁尔灭行口腔护理,2-3次/天。

7术后48小时拔除引流条。

8遵医嘱预防性使用抗生素。

9告诉病人及时咳出气管内分泌物,勿吞入,必要时吸痰,以免窒息。

10进食高蛋白、高热量及高维生素的饮食,提高机体抵抗力。

11进食时防止食物及水污染伤口及其边缘,术后3天进食流质,用吸管吸入,4-14天内进半流质,避免污染伤口而引起感染。

【重点评价】

1病人对预防感染常识的了解程度。

2病人伤口愈合情况。

3病人体温是否升高,脉搏是否加快。

体表肿瘤病人标准护计划

体表肿瘤通常包括色素痣、皮肤恶性黑瘤、血管瘤、神经纤维瘤、皮肤癌等。护理应根据病变部位、性质、大小以及采取的治疗方法不同而异,一般的治疗方法是手术切除后直接缝合、皮片呀皮瓣移植修复创面。常见护理问题包括:①焦虑;②疼痛;③有手术区延迟愈合的可能;④潜在的并发症--感染。

一 焦虑

【相关因素】

1疑癌心理。

2担心手术效果。

3担心术后体表外观变差,如肿瘤切除后的避部塌陷。

4手术后疼痛。

5术后活动受限,生理、生活需要是否能得到满足。

6经济承受能力。

【主要表现】

【护理目标】

【护理措施】

【重点评价】以上各项均参照"疤痕畸形整复术病人标准护理计划"中的相关因容。 361

二 疼痛

三 有手术区延迟愈合的可能

以上二-三均参照"先天畸形整形术病人标准护理计划"中的相关内容。

四 潜在并发症--感染

【相关因素】

1伤口污染。

2全身营养差。

3恶性肿瘤行放、化疗后全身免疫力低下。

【主要表现】

1病人主诉有伤口或全身发热感。

2体温升高,脉搏加快,伤口发红,有血性或炎性渗出物。

3伤口培养出病原菌。

4食欲下降。

5外周血白细胞计数增高。

【护理目标】

1病人能复述引起感染的危险因素。

2病人了解预防感染的基本措施。

3病人住院期间没有明显感染发生。

【护理措施】

1向病人讲解导致感染发生的因素,如口腔卫生不好引起口腔炎,指导病人掌握预防感染的措施,如及时排痰、适当咳嗽,以预防肺部感染。

2监测体温,每4小时1次。

3观察局部有无红、肿、切口裂开等现象。

4及时更换伤口敷料。

5用生理盐水或0.1%新洁尔灭行口腔护理,2-3次/天。

6告诉病人不用手触及伤口周围,不搔抓正常皮肤,以免破皮后感染。

7遵医嘱预防性使用抗生素。

8告诉病人衣时咳出气管内分泌物,勿吞入,必要时吸痰,以免窒息。

9进食高蛋白、高热量及高维生素的饮食,提高机体抵抗力。

10遵医嘱使用静脉营养疗法,如输血、输白蛋白等,并评价药物效果。

11注意保暖,以防受凉。

12协助病人保持全身正常皮肤的清洁。

【重点评价】

1病人对预防感染常识的了解程度。

2病人伤口愈合情况。

3病人是否发生感染。

慢性溃疡病人标准护理计划

皮肤或粘膜缺膜缺损合并慢性感染,伤口长时间不愈合为溃疡.慢性溃疡经久不愈可能恶变,转变为鳞状细胞癌.引起慢性溃疡的原因很多,最常见的有:1.创伤.2.感染;3.血管淋巴疾病;4.神经营养障碍.其中最常见的部位是下肢。对于下肢慢性溃疡的治疗,首先要查清原因,362

在积极治疗原发病,改善全身情况的同时,对溃疡部位给予妥善换药,保持清洁,尽早手术修复创面。常见护理问题包括:1.焦虑.2.沐浴/入厕自理缺陷;3.疼痛;4.营养失调:低于机体需要量;5.潜在并发症-感染;6.知识缺乏:预防恶变.

焦虑

参照"疤痕畸形整复术病人标准护理计?quot;中的相关内容.

沐浴/入厕自理缺陷

【相关因素】

溃疡创面的部位.

疼痛.

害怕创面出血.

局部制动.

身体虚弱

【主要表现】

病人主诉自己不能完成沐浴.入厕.

下床后溃疡创面疼痛加剧.

下床后创面出血或出血加重.

不能完成蹲的姿势.

病人不能站立或站立后头晕眼花,无力坚持.

【护理目标】

病人能在护理人员协助下完成沐浴、入厕。

病人能逐渐恢复自理能力。

病人卧床期间生活需要得到满足。

【护理措施】

判断病人的自理能力。

讲述自理对于病人本身的好处。

主动询问病人通常沐浴和入厕的时间。

如有异常,要病人按床头呼叫器。

协助更衣、床上擦浴每周2次,夏季每天1次。

及时提供便器协助做好便后卫生工作。

对于年轻男病人,尽量选择年龄稍大的护理人员协助他们。

鼓励病人逐步独立完成自理。

【重点评价】

评估病人的自理能力。

引起自理缺陷的主要原因。

病人对自理的看法。

病人对护理人员的满意度。

病人能独立完成活动的能力。

三、疼痛

【相关因素】

手术创伤。

姿势固定。

伤口包扎过紧。

感染。

【主要表现】

363

【护理目标】

以上各项均参照"疤痕畸形整复术病人标准护理计划"中的相关内容。

【护理措施】

向病人讲解手术的方法、过程、效果及术后可能发生的不适症状,使病人有充分的心理准备。 术后1周内因姿势固定,病人自己不能更换体位,被固定的关节部位酸痛难忍,护士应主动关心,加强生活护理,并针对病人的心理活动做好安慰解释,使病人能顺利度过姿势固定期。 稍抬高患肢,以利静脉回流,减轻末梢肿胀。

严密观察皮瓣、患肢末梢血运,如颜色、温度、指压反应及肿胀情况,如发现异常,查出原因,及时纠正,同时通知医师。

疼痛厉害时,遵医嘱给予镇静、止痛药,并观察药物效果。

遵医嘱使用抗生素,避免感染而引起炎性疼痛。

【重点评价】

疼痛的程度。

减轻疼痛的【护理措施】是否有效。

四、营养失调:低于机体需要量

参照"烧伤病人标准护理计划"中的相关内容。

五、潜在并发症--感染

【相关因素】

创面渗出给细菌生长创造了环境。

抵抗力低下。

溃疡创面有死腔。

溃疡局部有坏死组织或异物。

局部血供不良,如伤口周围有广泛的疤痕组织。

清洁卫生不好。

【主要表现】

病人主诉伤口有发热感。

体温升高,脉搏加快,创面发红,有血性或炎性渗出物。

创面培养出病原菌,外周血白细胞计数增高。

【护理目标】

病人积极配合医务人员预防感染。

病人无明显感染发生,创面按期愈合。

【护理措施】

告知病人引起感染发生的主要因素,积极与医务人员配合预防感染。

观察创面局部有无红、肿、痛、发热感染及有无脓性分泌物。

配合医师做创面分泌物培养及药敏试验,并根据药敏结果使用抗生素。

保持引流管、条的通畅,并观察引流物的性质、颜色及气味。

保持有效的卧位,抬高病人患肢,卧床休息。

及时更换渗湿敷料,嘱病人不可自行松动敷料或用手触摸皮瓣周围皮肤,以减少感染机会。 加强营养,提高机体抵抗力,以增强局部抗感染能力。

【重点评价】

病人的配合情况。

创面修复情况。

六、知识缺乏:预防恶变

【相关因素】

364

病人从未受过健康指导、医疗知识太复杂而难以理解等。

文化程度低,理解力差。

交流障碍。

不重视自己的疾病。

【主要表现】

自述缺乏有关知识和技能并寻求信息。

没有正确执行医师和护士的要求和嘱咐。

从谈话中表现出对住处的误解。

心理改变,如焦虑、抑郁等。

【护理目标】

病人对自己所患疾病有了初略的了解。

病人的行为改变,表现在能尽力预防疾病的复发与恶变,促进康复。

【护理措施】

通过与病人交谈,了解病人对自己所患疾病的认识程度。

根据不同病人的具体情况,进行个别指导:

减轻局部创面的水肿:卧位时要抬高患肢高于心脏平面,尽量少下地活动或双下肢承受重力。 不搔抓易破损的皮肤及已有溃疡的部位,以防感染和进一步创伤。

对已形成的溃疡要采取积极的治疗措施,及时换药、抗炎,以修复创面;对长时间不愈的创面,应积极配合医师通过手术来修复。

加强营养,以改善其全身营养状况,利于伤口愈合。

利用视听教材增加病人对专业知识的理解。

纠正盲目担心恶变心理,减轻病人焦虑的程度。

和家属谈心,取得家属的支持和配合。

【重点评价】

评估和分析引起病人知识缺乏的原因和促成因素。

病人和家属对本疾病的理解程度。

对进一步教、授及支持的需要程度。

下肢象皮肿病人标准护理计划

象皮肿主要是由于淋巴水肿,淋巴液积滞引起的皮肤及皮下组织纤维增生性病变。淋巴水肿可分为原发性与继发性两种,原发性淋巴水肿系淋巴管先天发育异常所致;继发性者有炎性的淋巴水肿和非感染和淋巴水两类,其中炎性的主要由虫病感染和复发性丹毒所致,非感染性的常见于恶性肿瘤细胞阻塞、区域性淋巴结清除术后、放射治疗后。水肿持续存在,在蛋白含量较高的水肿液长期刺激下,使皮肤及紧下组织产生大量的纤维结缔组织,淋巴管壁也逐渐增厚、纤维化乃至硬化,形成臃肿而表面粗造的象皮肿。目前,常用的治疗方法是手术与非手治疗。轻度象皮肿一般不需手术治疗;重度象皮肿者一般采用手术治疗法。常见护理问题包括:①自我形象紊乱;②肢体移动障碍;③术后沐浴/入厕自理缺陷;④疼痛;⑤便秘;⑥术后尿潴留;⑦潜在并发症--感染。

自我形象紊乱

参照"疤痕畸形整复术病人标准护计划"中的相关内容。

肢体移动障碍

365

1肢体臃肿过重。

2术后伤口包扎固定。

3局部制动。

4疼痛。

5虚弱无力。

6知识缺乏:误解活动肢体会影响术效果。

【主要表现】

1病人主诉不能有目的地移动。

2患肢置于寄存定的地方。

3没有外力,肢体本身不能移动。

4患肢被石膏以敷料包扎固定。

【护理目标】

1病人卧床期间生活需要得到满足。

2病人在外力协助下可以进行活动。

3病人能逐渐进行功能锻炼。

【护理措施】

1充分了解病情,告知病人哪些关节可以活动,如小腿的手术,髋关节可以曲伸活动,膝关节稍限制活动。

2向病倾听调功能锻炼的重要性,以免关节僵直、肌肉萎缩。

3病人卧床期间,协助其洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

4术后3天,护士帮助病人行患肢髋关节或固定范围外和被动运动。

5拆线后嘱病人坐起,使下肢下垂床边15分钟,然后逐日增加下垂时间,每天1-2次。 6术后1个月,开始扶损下地活动。

7加强营养,增强体质,以增加活动的耐力。

8预防不活动的并发症:

保持踝关节前曲90度。

协助病人翻身、更换体位。

严密观察患肢末梢血运。

鼓励病人采用预防便秘的措施:多饮水,至少>1500ml/d;进多纤维饮食如蔬菜、水果等;使用缓泻剂。

【重点评价】

1评估病人肢体移动障碍的程度。

2肢体活动恢复情况。

3生活需要是否得到满足。

三 术后入厕/沐浴自理缺陷

参照"慢性溃疡病人标准护理计划"中的相关内容。

四 疼痛

参照"疤痕畸形整复术病人标准护理计划"中的相关内容。

五 便秘

【相关因素】

1长期卧床。

2习惯性。

3排便环境。

4饮食类型。

366

5停用缓泻剂后。

【主要表现】

1病人排便费力或排便时间延长,重者不能自行排出。 2排便时肛周有刺痛感,甚至有鲜血。

3排出的大便干硬,呈条状或圆粒状。

4排便次数减少,每周少于3次。

5左下腹部可触及硬块。

6活动量减少。

【护理目标】

1病人知识引起便秘的原因。

2便秘时病人会采用一些简单的解除措施。

3养成良好的饮食和健康习惯,以促进合适的和规律的排便功能。 4病人现有便秘症状减轻或消除。

【护理措施】

1告诉病人要养成良好的排便习便。

2进食要多样化,适当进高纤维饮食。

3多喝水,多吃水果。

4病情允许下,及早下床活动。

5创造良好的排便环境和充裕的时间。

6教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。

7督促病人生活要有规律,不要有意抑制便意。

8使用肠道润滑剂或缓泻剂。

【重点评价】

1引起便秘的原因。

2便秘的解除情况。

3病人对引起便秘的原因的了解程度解除措施。

4排便的类型。

六 术后尿潴留

参照"疤痕畸形整复术病人标准护理计划"中的相关内容。

七 潜在并发症--感染

【相关因素】

1组织液的积滞。

2手术切口。

3伤口处理不妥。

4全身营养状况。

5术后抵抗力下降。

【主要表现】

1病人主诉手术切口有发热感。

2体温升高,脉搏加快。切口局部红、肿,有脓性渗出物。 3外周血白细胞计数增高。

【护理目标】

1病人住院期间未发生感染或原有的感染得到控制。

2病人掌握预防感染的常识。

【护理措施】

367

1嘱病人卧床休息抬高患肢,并用弹性绷带从足端向上缠绕,均匀地对患肢进行包扎,以利于静脉及淋巴液的回流。

2术前每天用1%温热肥皂水或1:5000高锰酸钾溶液泡洗患肢15-20分钟,泡洗包涂以小量凡士林油膏。

3入院后第1天起,连续3天,在午夜时抽血查尾丝蚴,结果阳性者,先锋地药物治疗,再择期手术。

4向病人讲解导致感染发生的因素,如口腔卫生不好引起口腔炎,指导病人掌握及时排痰、适当咳嗽的方法,以预防肺部感染。

5告诉病人不用手触及伤口伤口周围。

6严密观察伤口局部有无红、肿、切口裂开等。

7监测体温每4小时1次。

8及时更换伤口敷料。

9做好卫生宣教。

【重点评价】

1病人对预防感染常识的了解程度。

2病人的创面或伤口是否按期愈合。

3生命体征是否正常。

皮肤撕脱伤病人标准护理计划

皮肤撕脱伤是由于车轮或器传动带等产生的外力作用致皮肤和皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱,同时伴有不同程度的软组织碾挫损伤。目前,常用的治疗方法是手术治疗,如撕脱皮瓣原位缝合、撕脱皮肤丢弃另取断层皮片移植等方法。常见护理问题包括:①焦虑;②肢体移动障碍;③沐浴/入厕自理缺陷;④体液不足;⑤疼痛;⑥营养失调:低于机体需要量;⑦便秘;⑧有废用综合征的危险;⑨有皮片(瓣)、肢体血运障碍的可能;⑩潜在并发症--创面大出血;(11)潜在并发症--感染。

一 焦虑

【相关因素】

1陌生的医院环境。

2对预后的顾虑。

3疼痛。

4经济因素。

5家庭的支持系统。

【主要表现】

1忧郁、不安,丧失信心,压抑。

2易激动、无耐心,易怒、哭泣、爱谴责他人。

3失眠,易疲劳和虚弱感。

4思想集中困难,答非所问。

【护理目标】

1病人了解焦虑产生的原因及一般应付方法。

2病人的焦虑状消除或减轻。

3病人对所患疾病有所了解,能主动配合各项治疗和护理。

368

【护理措施】

1经常与病人亲切交淡,了解病人焦虑的主要原因,耐心倾听病人的诉述。

2提供舒适与安全的环境,使病人感受到心理的生理上的舒适。

3充分调动病人的积极性,鼓励病人表达自己的感受,对病人的焦虑表示理解。 4向病人介绍治疗和护理方法,强调面对现实和密切配合的重要性。

5逐渐与病人一起讨论其病情与治疗方案、疾病的转归及预后,让其做到心中有数,树立信心。

6争取家属及单位的关心与支持,并提供经济保障,使之无后顾之忧。

7遵医嘱交替使用止痛剂并观察药物效果。

8给小儿病人提供玩具及娱乐节目,以转移注意力,减轻创面疼痛。

9给病人以生活上的协助,如协助进食、大小便,保持创面及周围健康皮肤的清洁、舒适。 10尊重病人的人格,勿以床号呼叫病人。

【重点评价】

1病人焦虑的程度。

2是否消除或减轻了焦虑症状。

3能否正确对待自己的疾病,并能树立信信心配合治疗护理。

二 肢体移动障碍

【相关因素】

1肢体包扎后负荷过重。

2局部制动。

3疼痛。

4虚弱无力。

5知识缺乏:误解活动肢体会影响创面愈合。

【主要表现】

1病人主诉不能有目的地移动患肢。

2患肢置于固定的地方。

3没有外力,肢体本身不能移动。

4患肢被石膏以及敷料包扎固定。

【护理目标】

1病人卧床期间生活需要得到满足。

2病在外力协助下可以进行活动。

3病人能逐渐进行功能锻炼。

【护理措施】

1充分了解病情,告适病人哪些关节可以活动。

2向病人强调功能锻炼的重要性,以免关节僵直、肌肉萎缩。

3病人卧床期间协协助洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

4视病情帮助病人在床上行固定范围外的关节的被动运动。

5加强营养,增强体质,以增加活动的耐力。

6预防不活动的并发症:

保持踝关节背曲90度。

协助病人翻身更换体位。

严密观察患肢末梢血运。

鼓励病人采用预防便秘的措施:多饮水,每在至少1500ml以上。进多纤维饮食如蔬菜、水果等,使用缓泻剂。

369

【重点评价】

1评估病人肢体移动障碍的程度。

2肢体活动恢复情况。

3生活需要是否得到满足。

三 沐浴/入厕自理缺陷

【相关因素】

1受伤部位。

2疼痛。

3害怕创面出血。

4局部制动。

5身体虚弱。

6担心污染创面。

【主要表现】

1病人主诉自己不能完成沐浴、入厕。

2下床后创面疼痛加剧。

3下床后创面出血或出血加重。

4不能完成蹲的姿势。

5病人不能站立或站立后头晕眼花,无力坚持。

【护理目标】

1病人能在护理人员协助下完成沐浴、入厕。

2病人能逐渐恢复自理能力。

3病人卧床期间生活需要得到满足。

【护理措施】

1判断病人的自理能力。

2讲述自理对于病人本身的好处。

3主动询问病人通常沐浴和入厕的时间,如有例外,要病人按床头呼叫器。 4协助更衣、床上擦浴,冬季每周2次,夏委每天1次。

5及时提供便器,协助做好便后卫生工作。

6对于年轻男病人,尽量选择年龄销大的护理人员协助病人沐浴和入厕。 7鼓励病人逐步独立完成自理。

【重点评价】

1评估病人的自理能力。

2引起自理缺陷的主要原因。

3病人对自理的看法。

4病人对护理人员的满意度。

5病人能独立完成活动的能力。

四 体液不足

【相关因素】

1丢失过多:与受伤面积及深度有关。

2摄入不足。

3老年期的调节机能差,口渴感差。

4受伤后胃肠功能紊乱。

5肾脏浓缩功能差。

6缺乏经口服补充失液的重要性方面的知识。

370

【主要表现】

1液体的排出量大于摄入量。

2口渴,唇干,尿少、比重高,烦躁不安,表情淡漠或意识模糊,甚至昏迷。

3脉搏增速,呼吸加快,血压下降。

4皮肤粘膜干燥,弹性差。

5血红胞比容增高,血清钠增高。

6皮肤苍白,肢端发凉,出冷汗。

7烦躁不安,表情淡漠,反应迟钝。

【护理目标】

1病人生命体征平稳。

2病人不出现明显体液不足症状或原有症状有所减轻。

【护理措施】

1抬高患肢或患区,以减少局部渗出。

2受伤严重者伤口48小时内观察每小时尿量(一般成人30-50ml/h,儿童15-20ml/h,婴儿10mml/h)、颜色、比重,认真做好记录,并根据尿量调节输液速度。

3观察意识和表情:有无表情淡漠、烦躁、意识模糊。

4观察皮肤色泽及肢体温度。

5进食流质饮食,口渴明显者给予口服补盐液,但每次口服量不应超过200ml。 6严密观察、监测生命体征及中心静脉压、血氧分压的变化,并做好记录。

7遵医嘱按时、按量补充晶体和胶体,维持胶体渗透压及水、电解质平衡。

8受伤严重者,遵医嘱准确记录每小时及24小时出入水量,并认真填写护理记录单。 9定时更换衬垫的敷料,保持创面干燥。

10尽量少搬动病人,以防上体内血液分配不均而引起某些脏器的缺血。

11受伤48小时后逐渐加强营养,进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食,提高机体免疫力,增强抗病能力。

【重点评价】

1病人是否出现体液不足症状。

2病人24小时出入水量是否平衡。

五 疼痛

【相关因素】

1损伤的深度。

2治疗护理操作。

3创面换药及药物的刺激作用。

4个人耐受力差。

5创面包扎过紧。

6活动不当。

7创面受压时间过长。

8长期卧床。

【主要表现】

1病人自诉明显疼痛或疼痛难忍。

2有痛苦表情及保护性体位。

3呻吟、哭泣等发泄行为。

4烦躁不安,活动受限。

5血压上升,脉搏增快,出汗。

371

6对时间的认识改变,不喜言谈。

7思维过程受影响,精力不易集中。

8持续疼痛时引起胃肠功能紊乱。

【护理目标】

1病人能复述一些简单有效的减轻疼痛的方法。

2病人的疼痛原因减少。

3病人的疼痛症状减轻或消除。

4交替使用镇痛措施,以减少对镇痛药物的依赖。

【护理措施】

1观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素。

2教会病人一些放松全身的方法:深呼吸、听音乐、看书、讲故事等。 3指导病人和家属正确使用镇痛药,保护疼痛部位,掌握减轻疼痛的方法。 4做好心理护理,使病人感到安慰、安全、心情平静,从而提高痛阈。 5使病人处于舒适体位,抬高患肢高于心脏平面。

6操作时动作轻柔,避免不良刺激。

7观察包扎肢体的包扎松紧度及末梢血运。

8定时翻身按摩,以免创面局部长期受压而引起疼痛。

9协助医师及时处理创面,减少炎性刺激。

10遵医嘱使用抗生素,以预防感染,避免炎性疼痛。

11遵医嘱使用止痛药物并评价其效果。

【重点评价】

1疼痛的时间及性质。

2疼痛发作时的最有效措施。

3疼痛是否减轻及减轻的程度。

六 营养的调:低于机体需要量

【相关因素】

1受伤后机体代谢率增高。

2经创面丢失过多。

3创面感染。

4高热。

5疼痛致食欲下降。

6药物副作用致食欲下降。

7胃肠功能紊乱,吸收障碍。

8营养知识缺乏:偏食。

9因经济困难,机体不能满足需要。

10喉头水肿致吞咽困难。

11情绪紧张、焦虑、恐惧、以致食欲下降。

【主要表现】

1体重减轻,低于标准体重的20%,消瘦。

2食欲减退,恶心,呕吐,腹泻。

3贫血,低蛋白血症。

4皮肤弹性差。

5创面苍白、水肿、延迟愈合。

6机体免疫力下降。

372

【护理目标】

1病人能讲述引起营养不足的因素。

2病人及家属认识到营养的重要性,并能配合饮食计划的实施。

3增加口服营养物的摄取,以适应新陈代谢、创面修复的需要。

4病人处于正氮平衡状态,体重增加或不明显减轻。

5创面按期愈合。

【护理措施】

1对病人进行口服营养的健康教育指导,鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物。 2向病人及家属推荐食物营成分表,介绍食品的种类,传授调制食品的技术。

3和病人及家属一起制定切实可行的饮食计划,即根据病人当时的全身情况、饮食习惯、经济状况来定,力求高蛋白饮食、半流质、流质相结合,进食次数每天5-6餐,尽力做到色、香、味俱全。

4为病人提供洁净、清新的进餐环境,祛除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。

5护士应重神饮食计划落实,协助准备及喂食。

6病人创面疼痛明显时,按医嘱在进餐前给予止痛剂。

7进餐前调整好病人的体位,一般取半坐卧位或抬高床头。

8就餐前30分钟少喝水。

9进食前后做口腔护理,保持口腔清洁。防止口腔炎,促进食欲。

10进餐时不要催促病人,允许病人慢慢进食,进食中间可以适当休息。

11按医嘱给予静脉充能量。

12如体温过高,应按医嘱及时使用退热剂。

13准确记录出入水量,计算出每天口服营养热量并与标准热量比较,以估计病人日前的营养状况。

14根据病人的病情及心理特点,进行开导、安慰、鼓励及健康教育,以增加其战胜疾病的信心。

【重点评价】

1病人及家属对饮食营养的认识、理解情况。

2营养素的补充情况及营养的摄入是否达到标准。

3营养状态是否改善,表现在体重增加或不减,创面按期愈合,血清白蛋白升高,白红蛋白升高。

七 便秘

【相关因素】

1长期卧床。

2习惯性。

3排便环境。

4饮食类型。

5长期使用缓泻剂。

【主要表现】

1病人排便费力或排便时间延长,重者不能自行排出。

2排便时肛周有刺痛感,甚至有鲜血。

3排出的大便干硬,呈条状或圆粒状。

4排便次数减少,每周少于3次。

5左下腹部可触及硬块。

373

6活动量减少。

【护理目标】

1病人知道引起便秘的原因。

2病人会采用一些简单的解除便秘的措施。

3养成良好的饮食和健康习惯,以促进合适的和规律的排便功能。 4病人现有便秘症状减轻或消除。

【护理措施】

1告诉病人要养成良好的排便习惯。

2进食要多样化,适当进高纤维饮食。

3多喝水,多吃水果。

4病情允许时,及早下床活动。

5创造良好的排便环境和充裕的排便时间。

6教会并督促病人顺肠蠕动主向做腹部按摩。

7督促病人生活要有规律,不要有意抑制便意。

8适当使用肠道润滑剂或缓泻剂,并评价效果。

【重点评价】

1引起便秘的原因。

2便秘的解除情况。

3病人对引起便秘的原因的了解程度及解除措施。

4排便的类型。

八 有废用综合征的危险

【相关因素】

1大面积深度创伤的疤痕粘连。

2疼痛,恐惧活动。

3缺乏正确的功能锻炼。

4长期卧床。

5年老体弱,无力活动。

【主要表现】

1疤痕粘连引起关节部位外观畸形。

2受伤后愈合部位不能行使正常生理功能或仅有微弱的功能。 3肌肉萎缩。

【护理目标】

1病人知道废用的后果。

2病人能积极配合并坚持不懈地进行功能锻炼。

3病人能正确使用康复训练器具。

4病人受伤部位的功能得到最佳恢复。

【护理措施】

1评估病人引起骨、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。 2向病人反复强调有关废用综合征的不良后果。

3保持各关节部位的功能位置。

4按时翻身改变体位。

5采用减轻或控制病人疼痛的方法,减轻病人痛苦。

6经常与病人交谈,帮助病人树立信心,并给予必要的感官刺激。 7鼓励并指导病人在床上进行主动和被动的功能锻炼。 374

8遵医嘱使用抗生素,避免创面感染。

【重点评价】

1病人对废用的理解程度。

2病人能否主动配合或进行功能锻炼。

九 有皮片(瓣)、肢体血运障碍的可能

【相关因素】

1术区包扎过紧。

2体位姿势不正确,如肢体下垂过久。

3皮瓣(蒂部)扭曲、受压、牵拉过紧、血管痉挛。

4皮瓣内血肿、血管痉挛。

5皮瓣蒂部血管血栓形成。

【主要表现】

1病人主诉皮瓣局部或肢体远端麻木蚁走感。

2皮瓣局部及肢体远端皮肤紫红,甚至青紫。

3皮瓣局部及肢体远端皮肤发凉、发亮。

【护理目标】

1病人的肢体、皮瓣血运障碍程度减轻或恢复正常血运。

2皮瓣坏死的发生率降低。

【护理措施】

1病人术毕回病房时,认真接班,观察皮瓣、肢体末梢血运情况。

2帮助病人取正确体位(如用支架悬吊或软枕支垫),四肢手术者,抬高肢体稍高过心脏;带蒂转移皮瓣皮瓣不被扭曲、折叠、牵拉及受压为宜。

3术后每1-2小时观察患肢末梢及皮瓣血运1次,观察时应与邻近正常皮肤对照,根据皮肤的温度、颜色、指压反应及张力的变化判断血运是否充分,就注意在皮瓣远端观察,单蒂皮瓣的远端是距离蒂部最远的边缘,而双蒂皮瓣的远端是皮瓣的中段。

4一般带蒂皮瓣需保留3-4周,由于长时间的姿势固定,尤其是术后1周内,病人被固定的相连关节酸痛难忍,护士应主动关心,给予热敷、按摩及针灸,必要时按医嘱给予镇静止痛剂。

5皮瓣移植后,局部感觉迟钝,应提醒病人加强自我保护,防上烫伤、冻伤及撕裂伤。 6在时行皮瓣功能训练时,应严密观察血运,并根据实际避孕药况逐渐延长训练时时。 7如发现有血运障碍,应积极采取相应措施:静脉回流不畅,可抬高患肢,做向心性按摩;动脉供血不足,应放平或放低肢体;血管痉挛,应按医嘱给予解痉、止痛镇静或扩张血管等药物,并保暖及给予高压氧疗;有血肿时应及时清除;蒂部有受压、牵拉时,应及时调整体位,使血运障碍得以缓解。

【重点评价】

1血运障碍发生的原因。

2血运障碍的程度。

3纠正血运障碍的措施是否有效。

十 潜在并发症--创面大出血

【相关因素】

1损伤的深度。

2创面暴露。

3外力碰撞、牵拉。

4凝血功能差。

375

5感染。

6其他因素:如紧张、恐惧、用力。

【主要表现】

1病人主诉全身不适、胸闷、烦躁。

2脉搏增快。

3出冷汗,面色灰暗。

4创面可见活动性出血,压迫止血无效。

5严重者可出现失血性休克。

【护理目标】

1创面未发生大出血。

2病人知晓创面大出血的诱发因素,并能自觉避免。

3创面出血能被及时发现和控制。

【护理措施】

1向病人讲解创面大出血的常见诱发因素,如病人本身用力及外力碰撞等,使其能注意避免。 2根据被撕脱组织的深度、部位及创面情况,告知病人容易发生创面出血的部位。 3床旁备止血带及缝合止血包,以备急用。

4进行功能锻炼或换垫护理时,动作轻柔,并注意观察创面情况。

5嘱病人不随便吃活血化瘀药物,以免影响凝血功能。

6一旦发生大出血,立即在出血部位近心端扎上止血带,出血点用纱布加压按压,然后立即通知医师神情况进行缝合结扎止血,并做好助手工作。

7一般一次出血量大于400ml时,应注意观察病人的面色、脉搏及血压是否正常,然后根据医嘱进行对症处理。

【重点评价】

1病人的面色、脉搏、血压是否改变。

2出血的发生原因。

3上血措施是否及时、有效。

十一 潜在并发症--感染

【相关因素】

1创面暴露、污染。

2长期联合大量使用抗生素,如二重感染。

3伤后免疫功能减弱。

4缺乏保护创面的相关知识。

5营养不良。

【主要表现】

1病人主诉伤口有发热感。

2体温升高,脉搏增快;伤口边缘红肿,创面上可见血性或腔性分泌物。

3创面培养出病原菌。

4病人外周血白细胞计数增高。

5食欲下降。

6感染严重者,可出现败血症。

【护理目标】

1病人或家属知道一般保护创面的常识。

2病人不出现感染症状的体征。

3创面按期愈合。

376

【护理措施】

1向病人说明预防感染的重要性及宣传保护创面不被污染或感染的常识。

2嘱病人不可用手揭开敷料或用手触摸创面及创面周围。

3保持环境清洁,室内定时通风、消毒,保持湿度在50%-60%和温度在28-32℃。 4实行床旁隔离,严格执行无菌技术操作,防止交叉感染。

5每天擦洗正常皮肤2次,口腔护理每天2-3次,并保持清洁。

6给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,并遵医嘱纠正常养不良和低蛋白血症,提高机体抵抗力。

7创面处理:及时清除创面分泌物,更换敷料。

8监测体温、脉搏的变化。

9限制探陪人数,减少外源性感染源。

【重点评价】

1监测体温,定期查外周血白细胞计数。

2创面周围皮肤有无发红,创面有无疼痛,创面分泌物的性质、气味。

3病人的全身症状。

4创面愈合情况。

377

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