神经内科标准护理计划(36400字)

发表于:2021.8.21来自:www.fanwen118.com字数:36400 手机看范文

神经内科

标准护理计划

目录

脑梗塞 …………………………………………………………………………… 3 脑出血 ……………………………………………………………………………11 椎基底动脉供血不足………………………………………………………… 15 癫痫 ………………………………………………………………………………19 结核性脑膜炎……………………………………………………………………23 病毒性脑膜炎……………………………………………………………………28 急性脊髓炎………………………………………………………………………32 格林-巴利综合征………………………………………………………………37 重症肌无力………………………………………………………………………42 帕金森病…………………………………………………………………………46 多发性硬化病 …………………………………………………………………50

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脑梗塞

脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括:①生活自理缺陷;②清理呼吸道无效;③肢体活动障碍;④活动无耐力;⑤语言沟通障碍;⑥焦虑;⑦有发生褥疮的可能;⑧有外伤的危险;⑨有误吸的危险;⑩潜在并发症--肺部感染;⑾潜在并发症--泌尿系感染。

一、生活自理缺陷

[相关因素]

1、偏瘫。

2、意识障碍。

3、体力不支,虚弱。

4、认知障碍。

[主要表现]

1、不能进行日常生活活动,如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。

2、依赖心理增强。

3、视力障碍,感知障碍。

[护理目标]

1、病人卧床期间感到清洁舒适,生活需要得到满足。

2、病人能进行自理活动,如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。

3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。

[护理措施]

1、协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助。

2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。

3、信号灯放在病人手边,听到铃声立即予以答复。

4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心,以适应回归家庭和社会的需要,提高生存质量。

5、卧床期间协助病人完成生活护理:

穿衣/修饰自理缺陷:①指导病人穿衣时先穿患侧,后穿健侧,脱衣时先脱健侧,后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服,使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时,注意用屏风遮挡,并可适当摇高床头,需要时帮助病人。

卫生/沐浴自理缺陷:①帮助病人完成晨、晚间护理,协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指(趾)甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场,给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴,关好门窗,调节室温。④出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。

入厕自理缺陷:①入厕时需有人陪护,给予必要的帮助。②手纸放在病人伸手可及之处,必要时帮助病人穿脱衣服。③入厕时注意安全,防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯,保持大便通畅。⑤必要时给予便器,协助其在床上排便。

进食自理缺陷:①保持进行食场所安静、清洁,进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间,进食速度宜慢。③有吞咽困难的病人,宜进半流质饮食或流质饮食。④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质,并每天口腔护理2次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。 3

[重点评价]

1、病人生活需要是否得到满足,床单位是否清洁、舒适。

2、病人自理能力是否得到提高,能进行哪些自理活动。

3、病人能否完全恢复日常生活自理能力。

二、清理呼吸道无效

[相关因素]

1.肺部感染。

2.分泌物过多。

3.咳嗽无力或疲乏。

4、意识障碍,认知障碍。

[主要表现]

1、呼吸音粗,呼吸浅而快,伴有鼻翼煽动、三凹征。

2、呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。

3、咳嗽无力,不能有效地咳出痰液。

4、因呼吸困难,使用辅助呼吸机。

5、动脉血气分析氧分压降低,二氧化碳分压升高。

[[护理目标]]

病人呼吸道通畅,表现为呼吸音清晰,呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。

[护理措施]

1、保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次15∽30分钟,并注意保暖。

2、保持室温在18∽22℃,湿度50%∽70%。

3、如果病人有痰鸣音,鼓励病人咳嗽,指导病人有效排痰的方法,必要时给予负压抽吸痰液。

4、指导病人进行体位引流,排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。

5、遵医嘱使用抗生素,注意观察药物疗效和药物副作用。

6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,达到稀释痰液和消炎的目的。

7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。

[重点评价]

1、听诊肺部呼吸音是否正常。

2、呼吸道是否通畅。

3、有无咳嗽,能否有效地咳出痰液。

4、呼吸困难的状况是否得到改善。

三、肢体活动障碍

[相关因素]

1、偏瘫。

2、意识障碍。

3、神经肌肉障碍。

[主要表现]

1、病人偏瘫,一侧肢体运动功能丧失。

2、病人偏瘫,肢体不能进行日常生活活动,如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。

[护理目标]

1、病人卧床期间生活需要得到满足。

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2、病人在帮助下可以进行活动,如扶行、穿衣等。

3、病人达到最佳的自理水平程度,如进餐、洗脸、梳头等。

[护理措施]

1、准确评估病人患肢的活动能力,与病人共同制定护理计划。

2、将患肢臵于功能位,防止足下垂、爪形手等后遗症。

3、鼓励病人积极锻炼患肢,对于所取得的成绩给予肯定和表扬。

4、及时协助和督促病人进行功能锻炼,根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行,做到强度适中,循序渐进,持之以恒。被动运动的幅度由小到大,由大关节到小关节;按摩应以轻柔缓慢的手法进行。

5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。

6、活动时需有人陪护,防止受伤。

7、配合针灸、理疗等,促进肢体功能恢复。

8、鼓励患者进行生活自理活动,以适应回归家庭和社会的需要。

[重点评价]

1、病人进行日常生活活动的能力是否提高。

2、病人肢体功能是否恢复,能否自行进餐、洗脸、穿衣等,及是否需要他人协助。

四、活动无耐力

[相关因素]

1、卧床时间过长。

2、身体虚弱。

3、瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。

4、休息、睡眠时间不足。

5、缺乏动力,精神抑郁。

[主要表现]

1、活动耐力水平下降,不能完成日常活动。

2、完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏,并伴有心率增快、血压升高。

3.依赖心理加重,对下床活动有畏惧情绪。

[护理目标]

1、能完成日常活动。

2、逐渐增加活动量时身体无不适感。

3、病人能讲述活动时节省体力的方法。

[护理措施]

1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。

2、监测生命体征的变化,病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状,

3、应适当限制活动量。

4、指导病人使用辅助设施,如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。

5、鼓励病人独立完成自理活动,增加病人的自我价值观。

6、与病人和家属共同制定护理计划,加强患肢康复锻炼,逐渐增加活动量,以达到增加其耐受水平的目的。

7、病人活动时,给予必要的帮助。

8、合理调节饮食结构,增加食物中蛋白质的含量。

[重点评价]

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1、病人的活动耐力是否较前有所增加。

2、是否能独立完成自理活动。

五、语言沟通障碍

[相关因素]

1、失语症。

2、意识改变。

3、文化差异,如说不同种语言,使用方言。

4、气管切开术。

[主要表现]

1、不能自主说话。

2、昏迷。

3、命名性失语、失写症,失读症。

4、语言表达力差,如语言欠流利。

5、气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。

6、呼吸困难造成说话困难。

[护理目标]

1、病人能与工作人员进行有效的沟通。

2、病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。

[护理措施]

1、鼓励病人大声说话,病人进行尝试和获取成功时给予表扬。

2、注意观察病人非语言的沟通信息,体贴关心病人,避免挫伤病人自尊心的言行。

3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式,以达到有效表达自己需要的目的。

4、对病人进行语言康复训练,利用图片、字画,以及儿童读物等,从简单开始,按照字→词→语段的顺序,循序渐进,教病人学说话,表达自己的需要。

5、多与病人交流,鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈,树立战胜疾病的信心。

[重点评价]

1、病人的沟通能力有无改善,是否能有效表达自己的需要。

2、病人是否能主动与人交谈。

六、焦虑

[相关因素]

1、健康状况的改变在心理上造成威胁感。

2、环境改变。

3、经济负担过重的压力。

[主要表现]

1、病人自诉焦虑、烦躁不安。

2、病人对自己疾病的预后表示担忧。

3、常伴心神不安,多虑、失眠。

4、病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急。

[护理目标]

1、病人能采取应对焦虑的有效措施。

2、焦虑程度减轻或消失。

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[护理措施]

1、认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解。

2、主动向病人介绍环境和同病室的病友,消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。

3、建立良好的护患关系,了解病人的需要,关心和安慰病人,并设法为其解决实际需要。

4、耐心解释病情,使之消除紧张心理,积极配合治疗。

5、指导病人采取放松疗法,如缓慢地深呼吸,全身肌肉放松,听音乐,气功疗法等。

6、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。

7、多与单位及家属联系,达成社会,家庭与医院的相互配合。

8、尽量简化治疗方案,做到合理治疗,合理检查,合理收费。

[重点评价]

1、病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法。

2、焦虑程度是否减轻。

3、焦虑感是否消失。

七、有发生褥疮的可能

[相关因素]

1、肢体瘫痪。

2、长期卧床。

3、年老消瘦,营养不良。

4、感知改变。

5、大小便失禁。

[主要表现]

1、老年人皮肤较干燥,弹性较差,容易破损。

2、局部皮肤长期受压,皮肤发红,反应性充血。

3、出汗多,皮肤潮湿。

4、营养不良,皮肤弹性性差,骨隆突部位皮下脂肪少。

[护理目标]

1、不发生褥疮。

2、病人感到清洁、舒适。

[护理措施]

1、每2小时给病人翻身1次,按摩局部骨隆突处,并注意翻身时避免推、拉、拖的动作,以免擦伤皮肤。

2、睡气垫床,骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈,以减轻局部受压。

3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。

4、注意合理进食,加强营养,增强抵抗力。

5、每天热水泡脚,温水擦浴,促进机体血液循环。

[重点评价]

1、发生褥疮的不利因素是否去除。

2、观察受压处皮肤的变化情况。

八、有外伤的危险

[相关因素]

1、肢体活动障碍。

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2、躁动或精神障碍。

[主要表现]

1、病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。

2、运动量过度而造成肌腱牵拉伤。

3、病人躁动或精神障碍而导致坠床。

[护理目标]

1、病人处于安全的环境,并有有效的安全防护措施。

2、病人不发生受伤。

[护理措施]

1、正确评估病人的危险因素,与病人和家属共同制定护理措施。

2、病人入厕或外出时有人陪伴,鼓励病人寻找帮助。

3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。

4、对意识障碍的病人加床栏,防止病人坠床,走廊加扶手,周围环境中设有障碍物,以防跌倒。

5、经常巡视病人,必要时给予关心和帮助。

6、进行肢体功能锻炼时,注意克服急于求成心理,做到运动适度,方法得当。

[重点评价]

1、病人有无受伤。

2、病房环境是否安全,防护措施是否妥当。

九、误吸的危险

[相关因素]

1、吞咽神经受损。

2、意识改变。

3、咳嗽和呕吐反射降低。

4、鼻饲。

5、气管切开或有气管插管。

[主要表现]

1、吞咽障碍致口腔内有残留食物。

2、咳嗽和呕吐反射降低。

3、意识障碍。

4、进食、饮水时,食物或水反呛进入气管。

[护理目标]

1、住院期间无误吸的发生。

2、病人能采取有效的的防止误吸的方法。

[护理措施]

1、取侧卧位或平卧头侧位,抬高床头。

2、指导病人缓慢进食;喂食时,不要催促病人,宜予糊状食物,健侧喂入。餐毕喂数口温开水,使口内残留食物吞食干净。

3、将食物和药物压碎,以利吞咽。

4、指导病人使用吸水管饮水。

5、必要时鼻饲流质饮食,进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。

[重点评价]

1、是否有误吸发生。

2、能否采取有效的预防误吸的方法。

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十、潜在并发症--肺部感染

[相关因素]

1、长期卧床。

2、机体抵抗力下降。

3、不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。

4、气管切开。

[主要表现]

1、病人咳嗽,咳痰。

2、病人不能进行有效地咳嗽,咳嗽无力。

3、呼吸音粗,呼吸困难。

4、体温升高,外周血细胞计数升高。

5、胸部X线片示肺部有阴影。

[护理目标]

1、病人理解预防并发症的重要性,并积极配合完成护理计划。

2、住院期间无感染的症状和体征。

[护理措施]

1、向病人解释预防并发症的重要性。

2、每2小时翻身、拍背1次,及时吸出口、鼻腔分泌物,预防坠积性肺炎的发生。

3、遵医嘱给予雾化吸入,每天2次。

[重点评价]

住院期间是否有肺部感染的症状和体征。

十一、潜在并发症--泌尿系感染

[相关因素]

1、长期卧床。

2、机体抵抗力下降。

3、留臵导尿管。

[主要表现]

1、留臵导管者,尿道口分泌物增多,尿道口有炎症表现。

2、尿液颜色加深、混浊,甚至肉眼血尿。

3、尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。

4、尿培养结果呈阳性。

5、体温升高,外周血白细胞计数升高,中性粒细胞增高。

6、病人诉腰痛,或肾区叩击痛。

[护理目标]

1、病人理解预防并发症的重要性,并积极配合完成护理计划。

2、住院期间无感染的症状和体征。

[护理措施]

1、向病人解释预防并发症的重要性。

2、保持会阴部干燥清洁,尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。

3、留臵导尿管的病人,每4小时松开开关,定时排尿,促进膀胱功能恢复;会阴部擦洗,每天2次。

4、导尿时,严守操作规程,注意无菌操作,防止感染。

5、观察尿量、颜色、性质是否有改变,如发现异常,及时通知医师处理。 9

6、留臵导尿管的病人定时做尿培养,以监测是否有泌尿系感染。

[重点评价]

1、住院期间是否泌尿系感染的症状和体征。

2、监测尿常规有无异常。

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脑出血

脑出血是由高血压合并动脉硬化或其他原因造成的非外伤性脑实质内出血。临床主要表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐,偏瘫,失语,意识障碍,大小便失禁等。常见护理问题包括:①生活自理缺陷;②肢体活动障碍;③语言沟通障碍;④有发生褥疮的危险;⑤有误吸的危险;⑥清理呼吸道无效;⑦舒适的改变:头痛;⑧潜在并发症--脑疝;⑨潜在并发症--上消化道出血;⑩便秘;⑾大小便失禁。

以上一至六均参照脑梗塞病人标准护理计划中的相关内容。

七、 舒适的改变

头痛

[相关因素]

颅内出血、水肿。

颅内压增高。

[主要表现]

1、突发性头痛、头晕。

2、 严重者剧烈头痛,伴有恶心、呕吐。

[护理目标]

1、病人叙述疼痛减轻。

2、病人叙说疼痛消失,感觉舒适。

[护理措施]

1、安慰病人,消除其紧张恐惧心理,鼓励病人树立战胜疾病的信心。

2、耐心向病人解释头痛的原因:颅内出血、水肿致颅高压引起头痛,并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程,取得病人配合。

3、提供安静、舒适、光线柔和的环境,避免环境刺激,加重头痛。

4、指导病人使用放松术,如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

5、各项护理操作动作应轻柔,以免加重病人疼痛。

6、减少探视人员,保证病人充足的休息时间。

7、遵医嘱给予脱水剂(如甘露醇、速尿)和止痛剂。

8、给药半小时后观察头痛有无缓解,无缓解时应通知医师。

9、认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等,并作好记录,报告医师。

[重点评价]

1、病人能否述说头痛的性质,持续时间、程度及伴随症状。

2、病人能否针对头痛采取正确的应对措施。

3、头痛是否减轻或消失。

八、潜在并发症--脑疝

[相关因素]

颅内压增高。

[主要表现]

剧烈头痛,喷射状呕吐,血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。

[护理目标]

1、 避免脑疝的发生,或尽量减轻脑疝的症状、体征。

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2、减轻脑疝对脑实质的损伤。

3、争取抢救时间:挽救病人生命。

[护理措施]

1、严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每1∽2小时1次,或遵医嘱监测并记录。

2、掌握脑疝的前驱症状:头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。发现异常情况,及时通知医师处理。

3、急性期病人绝对卧床休息,除呼吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止。

4、发现脑疝前驱症状,及时遵嘱使用脱水剂。

5、使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。

6、在抢救过程中,注意保持呼吸道通畅,必要时给予负压抽吸痰液。

7、将头偏向一侧,防止呕吐物返流造成误吸。

8、呼吸无规律者,不宜频繁更换体位,但要采取必要的措施防止褥疮的发生,如垫气垫床、软枕,勤擦洗等。

[重点评价]

1、生命体征及意识、瞳孔是否平稳。

2、有无脑疝的发生;抢救措施是否及时、得当。

九、潜在并发症--上消化道出血

[相关因素]应激性溃疡。

[主要表现]

1、血压下降,脉搏细数,面色苍白,尿量减少等。

2、大便呈黑色或柏油样便,血红蛋白含量下降。

3、潜血试验阳性。

[护理目标]

1、严密观察病情,防止发生失血性休克。

2、迅速上血,防止病情恶化。

3、使病人清洁、舒适、生活需要得到满足,避免发生再出血。

[护理措施]

1、密切监测血压和脉搏,观察血压的动态变化,必要时记录出入水量。发现出血或休克表现,及时通知医师,并配合抢救。

2、嘱病人绝对卧床休息,采取平卧位,安慰病人,使其消除紧张心理,保持安静。

3、迅速建立静脉通路,遵医嘱给予补液。

4、准确及时执行医嘱,给予止血药物治疗,必要时输同型血。

5、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物,保持床单整洁和病人皮肤清洁,及时更换干净的衣物,并协助生活护理,关心病人,满足病人的基本生活需要。

6、监测大便的性质、颜色、量,进行大便潜血试验检查,及时发现有无潜血。 观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。

7、协助医师完成各项检查。

8、做好饮食指导:急性出血期应禁食,恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。

[重点评价]

1、病人病情是否迅速得到控制,是否有继续出血征象。

2、大便的颜色、性质及潜血试验结果是否正常。

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3、 病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、神志、瞳孔是否正常。

十、便秘

[相关因素]

1、绝对卧床休息,活动量减少。

2、液体量摄入不足。

3、饮食中缺乏粗纤维。

4、不习惯床上排便。

[主要表现]

1、病人大便干结,排便困难,伴排便疼痛。

2、病人不能自行排便,需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。

[护理目标]

1、病人能排出成形软便。

2、病人能在护士的帮助下排便。

3、病人及其家属能讲述预防便秘的措施。

[护理措施]

1、增加病人食物中的纤维素含量:

2、介绍含纤维素多的食物种类,如带皮的新鲜水果和各种蔬菜(芹菜、韭菜等);向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动,维持正常的肠道活动。

3、了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶,保证食物色、香、味俱全,增进病人的食欲。

4、开始食用粗纤维食物时应从少到多,逐渐增量,以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。

5、 给予充分的液体:

6、 根据病情,每天饮水1500∽2000ml。

7、早餐前半小时喝一杯温开水,可刺激排便。

8、排便时不要太用力,可在排便用力时呼气,以预防生命体征变化。

9、不习惯床上排便者,应向其解释病情及需要在床上排便的理由,在病人排便时用屏风遮挡,信号灯放在伸手易拿到的地方,然后医护人员离开,以免干扰病人。

10、每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次,以增加肠蠕动,促进排便。

11、非急性期病人,在病情允许的范围内适当增加活动量。

12、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂,必要时灌肠。

13、向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施,如饮食和活动,并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。 是否能排出成形软便。

14、 病人及其家属是否能讲述预防便秘的措施并理解预防便秘的重要性。 十一、大小便失禁

[相关因素]

1、神经肌肉功能障碍。

2、脑溢血。

[主要表现]

大小便失控。

[护理目标]

1、病人会阴部皮肤和肛周皮肤完整,没有发生受损。

2、病人能控制小便。

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3、不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。

[护理措施]

1、出现大小便失禁时,应及时用温水擦洗 ,更换干净衣裤,在肛周涂保护性软膏,减轻皮肤刺激。

2、保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑,以免刺激皮肤。

3、提供床旁便器和辅助器具(轮椅、拐杖等)或帮助病人入厕,必要时把尿壶、便盆放在病人旁。

4、 准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。

5、建立排便规律,鼓励病人每天在同一时间排便。

6、必要时指导病人选择合适的便失禁器具。

7、遵医嘱使用体外接尿管--假性导尿或留臵导尿管。

8、观察尿的颜色、透明度等,必要时送尿培养,以监测是否有泌尿系感染。

[重点评价]

1、二便失禁次数是否减少,能否控制大、小便。

2、是否发生泌尿系感染和肛周皮肤感染。

3、病人会阴部与肛周皮肤是否完整。

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椎基底动脉供血不足

椎基底动脉供血不足是由于椎基底动脉系统的狭窄、痉挛等原因所导致的椎基底动脉供血区域的神经系统功能障碍。临床表现主要为发作性眩晕、恶心、呕吐、耳鸣和行走不稳等。常见护理问题包括:①有外伤的危险;②舒适的改变:头晕;③舒适的改变:恶心、呕吐;④焦虑;⑤睡眠型态紊乱:入睡困难、易醒、多梦。

一、有外伤的危险

[相关因素]

1、眩晕。

2、四肢麻木、乏力。

[主要表现]

1、眩晕,四肢乏力、麻木,行走不稳,持物不稳。

2、由于椎基底动脉供血不足,可致记忆力减退,注意力不集中,严重者发生痴呆。

[护理目标]

1、周围环境安全,病人掌握一定的防护措施。

2、病人不发生受伤。

[护理措施]

1、有头晕或眩晕症状发生时,嘱病人卧床休息。

2、保持病室安静,避免大声喧哗,操作轻柔,尽量减少不良刺激,以免诱发和加重眩晕。

3、嘱病人避免突然改变体位;改变体位时,动作宜迟缓,尤其转动头部时,更应缓慢进行。

4、将病人经常使用的物品放在病人容易拿取的地方。

5、将信号灯臵于床头,听到铃响立即予以答复。

6、保持周围环境中没有障碍物,注意地面要防滑,以防跌倒。

7、教会病人使用辅助设施,如扶手、护栏等。

8、病人入厕、沐浴或外出时有人陪伴。

9、加强巡视,必要时给予帮助。

[重点评价]

1、病人是否发生受伤。

2、病人及家属能否正常采取防护措施,周围环境是否安全。

二、舒适的改变:头晕

[相关因素]

1、脑动脉硬化。

2、椎基底动脉供血不足。

3、脑细小动脉痉挛。

[主要表现]

1、发作性眩晕及持续性头晕,重症者头晕发作时,闭目卧床休息,仍感觉床、屋顶等在旋转。

2、头晕严重者可发生恶心、呕吐。

3、改变体位时,眩晕加重。

[护理目标]

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1、病人主诉头晕缓解或能应付尚未完全缓解的头晕。

2、病人主诉发生头晕的次数减少,程度减轻。

3、病人叙述感觉比较舒适。

4、病人能够采取有效的措施缓解头晕。

[护理措施]

1、卧床休息,加强基础护理,协助病人满足其生活需要。

2、保持病室安静,提供充足的休息时间,便于病人心情放松、舒适入睡。

3、病人主诉头晕时应立即给予反应,如承认病人的感受,关心和安慰病人。

4、指导病人采取放松技术,如想象和回忆自己最开心的事情,做深呼吸、听轻音乐等,达到缓解头晕的目的。

5、遵医嘱用扩张血管药,改善循环,达到治疗目的。

6、密切观察病人头晕发作持续的时间及次数。

7、观察药物的疗效和副作用。

[重点评价]

1、头晕持续时间、次数是否减少,程度是否减轻。

2、病人感觉是否较前舒适。

三、舒适的改变:恶心、呕吐

[相关因素]

脑部供血不足。

[主要表现]

1、发作性恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性呕吐。

2、体位改变时,恶心、呕吐加剧。

[护理目标]

1、恶心、呕吐症状减轻或消失。

2、病人清洁、舒适,感到满意。

[护理措施]

1、安慰关心病人,使其消除紧张恐惧心理,必要时遵医嘱使用镇静药。

2、病人呕吐时,用手托住病人头部,使其增加舒适感。

3、病人呕吐完毕后,及时清除呕吐物,协助病人漱口,更换干净被服,保持床单整洁、干燥。

4、遵医嘱静脉输液。

5、遵医嘱使用止吐药。

6、多巡视观察病情变化,记录呕吐物的量、性质、次数等,必要时送检。

7、加强基础护理,满足病人需要。

[重点评价]

1、恶心、呕吐症状有否减轻或消失。

2、病人是否清洁、舒适,感到满意。

四、焦虑

[相关因素]

1、对疾病的预后担扰。

2、住院造成家庭经济负担加重。

3、环境改变。

[主要表现]

1、心情压抑,心神不安,多虑等。

16

2、病人忧心忡忡,闷闷不乐,为医疗费而焦虑。

3、少言寡语,失眠,不与同室病友交谈。

[护理目标]

1、病人能叙述焦虑的原因,并采取有效的应对措施。

2、焦虑程度减轻。

3、焦虑心理消失。

[护理措施]

1、认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解。

2、主动向病人介绍环境以及同病室的病友,消除病人的陌生和紧张感。

3、耐心向病人解释病情,消除心理紧顾虑,使其积极配合治疗。

4、加强与病人的语言交流,多与病人沟通,建立良好的护患关系,增加病人的信任感和安全感。

5、多与家属沟通,取得家属的合作,给予病人良好的社会支持系统,消除病人因住院使家庭负担加重所形成的内疚感。

6、用通俗易懂的语言简明扼要地对病人进行诊断和手术检查等的解释。

7、协助病人认识他的焦虑,以便主动采取调整行为。

8、说话的速度要慢,语调要平静,尽量解答病人提出的疑问。

9、护理病人时,保持冷静和耐心,尽量满足病人的需要。

10、将病人安排在安静舒适的房间,避免与其他焦虑的病人接触。

11、指导病人使用放松技术,如缓慢的呼吸,全身肌肉放松,听音乐等。

12、必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物。

[重点评价]

1、病人情绪有否好转。

2、病人焦虑改善的程度。

五、睡眠型态紊乱

入睡困难、易醒、多梦

[相关因素]

1、住院造成环境改变。

2、生活习惯改变。

3、焦虑心理。

[主要表现]

1、入睡困难,有时需用药物才能入睡。

2、睡眠过程中容易觉醒,醒后不能再入睡。

3、多梦,醒后自觉疲乏无力,精力不充沛。

[护理目标]

1、病人能叙述妨碍睡眠的原因。

2、病人能叙述促进睡眠的方法。

3、病人主诉能够得到充足的休息,白天精力充沛。

[护理措施]

1、安排有助于休息、睡眠的环境。

2、保持周围环境安静,避免大声喧哗。

3、关闭门窗,拉上窗帘。

4、病室内温度适宜,被子厚薄适度。

5、尽量不开床头灯,可以使用地灯。

17

6、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。

7、安排能共处的病友同室。

8、有计划地安排护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。

9、在病人休息期间减少不必要的护理活动。

10、让病人对预期的干扰有心理准备。

11、提供促进睡眠的措施和方法:

12、减少睡前的活动量。

13、睡前可喝一杯热牛奶,避免饮咖啡和浓茶等。

14、听轻音乐,给予娱乐性的读物。

15、热水胞脚,洗热水澡,背部按摩。

16、指导病人使用放松技术,如深呼吸,全身肌肉放松等。

17、在病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量。

18、尽量减少白天的睡眠次数和时间。

19、安排病人和他人交谈的机会,以帮助其减少睡眠的需要。

20、考虑病人晚间的必要活动,如把便器放在床旁。

21、遵医嘱给予镇静催眠的药物,如安定等观察药物效果。

22、安慰关心病人,增加病人与工作人员之间的相互信任,消除其焦虑心理。

[重点评价]

1、病人能否叙述妨碍睡眠的原因及促进睡眠的方法。

2、病人睡眠质量及时间有否改善。

18

癫痫病

癫痫病是一组由脑部和全身疾病等各种原因所引起的反复发作性、短暂性脑功能障碍的临床综合征。临床主要表现为发作性意识障碍,抽搐,感觉、运动、精神异常或植物神经功能障碍等。常见护理问题包括:(1)清理呼吸道效;(2)气体交换受阻;(3)有外伤的危险;(4)有误吸的危险;(5)生活自理缺陷;(6)知识缺乏:(7)自我形象紊乱;(8)排便失禁。

一、清理呼吸道无效

[相关因素]

1、喉头痉挛。

2、口腔或呼吸道分泌物增多。

3、癫痫持续状态。

[主要表现]

1、肺部湿性罗音,喉头痰鸣音。

2、体温升高(高热)。

3、分泌物粘稠,不易排出。

[护理目标]

病人呼吸道通畅。

[护理措施]

1、保证充足的摄入量,每天2000mL以上,以降低分泌物粘稠度。

2、病人抽搐时,先解开病人领扣,取出活动性假牙,使用舌钳,防止舌后坠阻塞呼吸道,同时取平卧头侧位,防止窒息。

3、每2小时给病人翻身,拍背1次。

4、及时吸痰,遵医嘱给予雾化吸入,每天2次,必要时行气管切开术。

5、给予低流量输氧。

[重点评价]

病人呼吸音及其节律、频率是否得到改善;观察有无痰液潴留,呼吸道是否通畅。

二、气体交换受阻

[相关因素]

1、癫痫发作时间长,导致误吸。

2、喉头肌肉痉挛,导致换气减少。

[主要表现]

1、病人呼吸困难、气促。

2、紫绀或SaO2降低。

[护理目标]

病人保持或恢复良好的气体交换功能,表现为呼吸平稳,无紫绀。

[护理措施]

1、癫痫发作时守在病人身边,解开领扣领带,保持平卧头侧或侧卧位,清除口鼻分泌物。

2、必要时利用负压吸痰,给予吸氧。

3、遵医嘱予以解痉药物。

4、必要时监测SaO2和血气分析或者急做心电图检查。

[重点评价]

1、病人能否恢复良好的气体交换功能,呼吸是否平稳,紫绀是否消失。 19

2、癫痫发作时及发作后的呼吸状态。

三、有外伤的危险

[相关因素]

1、突然意识丧失。

2、抽搐、惊厥。

3、癫痫持续状态。

[主要表现]

1、头晕、突然倒地致跌伤。

2、舌被咬伤。

3、抽搐导致骨折。

[护理目标]

1、病人身体不发生受伤。

2、病人及其家属能采取癫痫发作时受伤的防护措施。

[护理措施]

1、嘱病人有前驱症状时立即平卧。

2、癫痫发作时勿用力按压病人肢体,防止骨折或脱臼。

3、癫痫发作时用纱布包着压舌板,然后将包着纱布的压舌板塞入臼齿处,防止咬伤舌。

4、尽量使病人平卧、移开可能伤害病人的一切物品。

5、遵医嘱予以抗惊厥药物。

6、癫痫持续状态发作者使用的床加护栏,躁动病人必要时约束肢体。

7、发作后及恢复期病人应有人陪伴并且让病人充分休息。

[重点评价]

1、是否发生舌咬伤、骨折、脱臼等意外伤。

2、病人及家属能否掌握癫痫发作的前驱症状并采取有效的防护措施。

四、有误吸的危险

[相关因素]

1、口腔及呼吸道分泌物增多。

2、癫痫持续状态。

[主要表现]

1、痰液粘稠,不易或一涌有效排出。

2、抽搐时,牙关紧闭,口吐泡沫。

3、呼吸伴痰鸣音。

[护理目标]

病人不发生误解。

[护理措施]

1、昏迷病人保持平卧头侧或侧卧位;不能由口喂食者给予鼻饲流汁。

2、备好吸引器、气管切开包,以备抢救时使用。

3、及时帮助排痰,确保呼吸道通畅。

4、严密观察病情变化,尤其注意呼吸情况。

5、每天口腔护理2次,保持口腔清洁。

[重点评价]

1、住院期间是否发生误吸。

五、生活自理缺陷

20

[相关因素]

癫痫持续状态。

[主要表现]

病人卧床,不能自我照料生活,需要他人照顾。

[护理目标]

1、病人的生活需要得到满足。

2、病人能够接受医务人员的生活帮助。

[护理措施]

1、定时定量给予病人鼻饲,保证充足的营养素和水分摄入,并注意保持口腔清洁。

2、掌握病人排便排尿规律,及时给予便器或者留臵导尿管。

3、着宽松肥大的棉布衣服,保持床单清洁、干燥、平整。

4、保持会阴部清洁干燥,出汗或尿湿后有及时更换衣服、被褥,及时擦洗身体,按时翻身、按摩。

5、给病人进行生活护理时,注意提供隐蔽和舒适的环境,并注意保暖,避免过久或过分暴露,防止感冒。

[重点评价]

1、病人的基本需要是否得到满足。

2、病人进食、起居、卫生、入厕等生活自理能力是否得到提高。

六、知识缺乏

[相关因素]

1、缺乏信息。

2、误解信息。

[主要表现]

1、对疾病知识及其治疗缺乏正确认识,不能有效地配合和积极参与治疗护理活动。

2、不能有效地预防或者有效地应对癫痫发作,不会采取自我保护措施。

3、病人出现自卑、忧郁等心理障碍,疏于与人交往,不能服从或盲目服从治疗。

[护理目标]

1、病人能够了解疾病过程、治疗与预后的关系。

2、病人了解并且能够采取有关安全防护措施。

3、病人能避免诱因,有效地预防发作,且主动配合治疗。

[护理措施]

1、与病人一起讨论疾病过程,共同制定治疗康复工作计划。

2、告知药物治疗的必要性和可能出现的药物副作用,强调遵医嘱按时服药,不能擅自更改或停药。

2、解释维持抗癫痫药物血药浓度的重要性,告诉病人定期复查。

4、指导病人保持良好的生活规律,避免过度劳累.睡眠不足.情绪激动等等。

5、指导病人保持良好的包含习惯,避免过饱.饥饿,食物以清淡为宜,忌辛辣刺激性强的食物,戒烟酒。

6、指导病人保持心情愉快,培养个人爱好,进行适当活动与工作。

7、指导病人注意安全,如出现癫痫前驱状时要立即平卧,外出要有人陪行,平时不宜从事危险性工作,不宜参加剧烈运动和重体力劳动。

8、保持环境安静,避免惊吓等诱发因素,指导病人随时携带疾病治疗卡和急救 21

盒。

[重点评价]

1、病人对疾病及治疗的了解程度是否加深。

2、病人对学习有关知识的愿望是否增强。

七、自我形象紊乱

[相关因素]

1、癫痫发作。

2、药物依赖或长期服药。

[主要表现]

1、不配合治疗护理活动。

2、病人精神不振,消极倦怠,不注重自我形象的完善。

3、疏于与人交往,拒绝与人交流,感情淡漠,心情沮丧,被动处世生活。

[护理目标]

病人能够正确对待疾病,注意完善自我形象。

[护理措施]

1、鼓励病人表达自己的感受,并认真倾听。

2、鼓励病人与家属及医护人员之间的沟通。

3、帮助病人与家属认识疾病发作的原因、诱因,告知其遵医嘱长期准确用药能减少发作的次数。

4、耐心解释病情治疗与预后的关系,多关心询问病人的自觉症状,给予情感支持,消除病人及家属的孤独恐惧心理,使其树立信心。

[重点评价]

病人自我感觉及异常表现的程度如何,能否正确对待疾病。

八、排便失禁

[相关因素]

1、高级中枢抑制作用减弱。

2、癫痫持续状态。

[主要表现]

1、病人不自主排尿,尿床。

2、大便次数增加,不能自控。

[护理目标]

1、病人尿床次数减少。

2、病人肛周皮肤完整,不发生褥疮。

[护理措施]

1、每次抽搐发作后,检查有无尿床及大便排出,及时更换床单、被褥,保持床单位清洁、干燥、平整、无皱。

2、做好会阴部清洁卫生工作:用温热水擦洗,涂肤疾散;热毛巾擦洗肛周皮肤,有大便失控者可涂鞣酸软膏或四环素软膏,以保护肛周皮肤。

3、必要时留臵导尿管,每4小时放尿1次,训练膀胱功能,同时每天更换引流袋,预防泌尿系感染。

[重点评价]

1、病人尿床次数是否减少。

2、病人肛周皮肤是否完整。

3、是否发生褥疮。

22

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是一种较常见的严重结核病之一,一般在机体抵抗力减低、过敏性增高的情况下,脑皮质下层干酷性或脑膜的干酪性或脑膜的干酪病灶破溃。大量结核菌进入蛛网膜下腔,进而发生结核性脑病,或为周身性粟粒型结核的部分。多见于儿童、成人,以青年为多,无性别差异。临床表现主要为发热、头痛、呕吐、神志改变和脑膜刺激征,甚至意识丧失、昏迷。常用的治疗原则:抗结核治疗加抗炎,加强营养和生活护理,预防并发症,促进康复。常见护理问题有;①体温过高;②头痛;③营养失调:低于机体需要量;④自理缺陷;⑤语言沟通障碍;⑥有受伤的危险;⑦潜在的皮肤粘膜受损。

一、体温过高

[相关因素]

1、活动性结核菌感染。

2、脑膜内结核病灶破溃。

[主要表现]

1、发热,早期为38℃左右,中、晚期可出现高热39-40℃。

2、皮肤、颜色、颜面潮红,呼吸和心率增快,伴剧烈头痛。

[护理目标]

1、体温保持正常,呼吸、心率在基础范围内。

2、无发热、盗汗、头痛。

[护理措施]

1、卧床休息,限制活动量。

2、鼓励多饮水。

3、每4h监测体温、脉搏、呼吸、神志的变化1次,如发现体温突然升高或骤降不升时,要随时记录并给予处理

4、体温超过38.5℃,予以物理降温,并观察30min后记录降温效果。

5、遵医嘱给予静脉补液及药物降温并记录降温效果。

6、遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗,并观察药物的疗效和副作用。

7、指导病人使用冰敷、酒精擦浴和温水擦浴,并观察和记录。

8、出汗时随时更换衣服和被服,保持床单清洁干燥。

[重点评价]

1、热型及伴随症状。

2、呼吸、心率正常与否。

二、头痛

[相关因素]

1、结核菌致脑膜内感染。

2、大量结核杆菌进入蛛网膜下腔,引起颅内压升高。

3、腰椎穿刺后病人卧位不当引起颅内低压。

[主要表现]

1、头痛,咳嗽。

2、呼吸困难,发热。

3、有脑膜刺激征,表情痛苦,有时意识不清。

[护理目标]

1、病人能说出减轻疼痛的方法,增强应对能力。

23

2、头痛减轻,日常活动增加。

3、避免引起或加重头痛的因素。

[护理措施]

1、了解病人对头痛的耐受力水平。

2、向病人说明头痛的原因及头痛持续时间,以及减轻头痛的方法。

3、使病人保持身心休息,避免紧张、劳累及情绪激动。

4、保持病室安静,光线、温度、温度适宜,尽量减少各种噪声和刺激。

5、分散病人注意力,如听音乐、听相声、读书、看报、与人交谈等。

6、当病人诉疼痛时,应该理解、同情和安慰,避免语言、行为方面的任何刺激。

7、各种检查和治疗操作前,向病人解释说明,消除病人紧张、恐惧心理,减轻头痛。

8、遵医嘱使用脱水、利尿剂降颅压,减轻头痛。用脱水、利尿剂时应密切观察其药物疗效和副作用,准确记录24h出入水量,测血压、脉搏、心率,每2-4h1次,遵医嘱抽血测电解质,发现异常及时处理。

9、遵医嘱吸氧,提高动脉血氧浓度,防止脑缺氧,加重头痛。

10、对于腰椎穿刺所致颅内低压引起的头痛,则嘱病人立即采取去枕平卧位,并多饮水或低渗盐水,必要时静脉滴注生理盐水,提高颅内压,缓解头痛。

[重点评价]

1、头痛的部位、性质、持续时间。

2、头痛时的伴随症状,诱发加重及缓解因素。

3、监测颅内压的值。

三、营养失调:低于机体需要量

[相关因素]

1、疾病所致代谢率增加,如发热、呼吸急促、心率快等。

2、意识障碍致摄入量不足。

3、食欲不振,恶心,呕吐,厌食。

[主要表现]

1、头痛,恶心,呕吐,体重减轻,皮肤弹性差。

2、发热,呼吸急促,心率快。

3、无食欲感或进食即呕吐。

4、意识障碍,昏迷,失去自理能力。

[护理目标]

1、病人体重不低于基础体重,皮肤弹性正常。

2、血红蛋白和白蛋白水平在正常值内。

[护理措施]

1、了解营养失调的程度和[相关因素],确认并消除或减少[相关因素]。

2、嘱病人卧床休息,限制其活动,减少能量消耗。

3、给病人提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物,

4、刺激病人食欲。嘱其少量多餐,多进食。

5、饭前、饭后做好口腔护理,刺激食欲。

6、病人呕吐时,记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物,帮助病人漱口。

7、意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管,从胃管内注入,同时做好其相应护理,保持胃管通畅。

24

8、准确记录出入水量,定时监测血红蛋白及白蛋白水平。

9、每周称体重1次。

10、提供病人喜欢吃的食物,并使病人随时能得到想吃的食物。

[重点评价]

1、营养状况及食物摄入量是否充足。

2、血红蛋白及白蛋白水平值的变化。

3、每周称体重。

四、自理缺陷

[相关因素]

1、结核菌引起颅内感染致脑膜炎、颅内高压。

2、结核菌感染扩散致蛛网膜下腔出血。

3、意识障碍。

[主要表现]

1、发热,头痛剧烈,呼吸困难,心率快。

2、神志改变,意识障碍,四肢无力,脑膜刺激征病理反射。

3、生活自理能力下降或不能自理。

[护理目标]

1、病人能进行自理活动。

2、在卧床期间,生活需要得到满足。

[护理措施]

1、将病人常用品放在易拿取的地方。

2、加强巡视,每小时1次,随时了解病人的需要,并协助病人进行洗漱、进食、大小便及个人卫生的处臵和生活护理。

3、将传呼器、信号灯放在病人手边,有事随时呼叫。

4、病情允许时,鼓励病人活动,并独立完成其自身的日常料理,如自己动手进食→洗漱→沐浴→卫生→上厕所等,循序渐进,使之充满信心,并保证其安全。 在病人活动的范围内,鼓励病人从事部分生活自理和运动,以增加病人的自我价值感。

5、提供病人有关疾病、治疗及预后的确切信息,说明正向效果,以增进病人自我照顾的能力和信息。

[重点评价]

1、病人日常生活活动的能力。

2、病人精神状况及生命体征的变化。

五、语言沟通障碍

[相关因素]

1、神志改变,意识障碍。

2、颅内压异常致语言中枢失调,构语障碍。

[主要表现]

1、失语症或说话不清楚。

2、讲话有鼻音,舌无力。

3、呼吸困难,说话费力。

[护理目标]

1、病人能有效地交流,表达自己的需要。

2、能用改变后的交流方式进行交谈。

25

[护理措施]

1、了解病人主动讲话的能力及讲话时间的长短,确定语言困难程度。

2、运用简单的提问方式,让病人可用"是"或"否",点头及摇头来回答。讲话时态度和蔼,并与病人保持眼神的交流。

3、给病人足够的时间表达清楚,中间可以停顿。注意保护病人的自尊心。

4、可利用卡片、笔、本子、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式。

5、根据病人的不同情况,选用不同的沟通方式,可利用身体语言,读唇语或相应的提示物,给病人清楚、简单的指导。

[重点评价]

1、语言交流能力及对讲话理解的程度。

2、书写、识字、画图的能力。

六、有受伤的危险

[相关因素]

1、颅内高压,结核菌感染致蛛网膜下腔引起躯体移动障碍,感觉功能紊乱,大脑功能受损。

2、四肢无力。

[主要表现]

1、长期卧床可能致骨隆突皮肤受损、感染。

2、神志改变致擦伤、压伤、刀割伤、烫伤、冻伤及跌伤等。

[护理目标]

1、病人不发生身体受伤。

2、能够达到最佳的活动水平,并能避免受伤。

[护理措施]

1、评估病人存在可能受伤的危险因素,并尽量避免这些危险因素。

2、保持环境安静,周围无障碍物,并将病人安排在离护士办公室较近的房间,便于巡视,及时发现问题。

3、病人外出检查、上厕所派专人陪同,负责其安全。

4、急性期限制病人体力活动,病情平稳后,根据病人体力逐渐增加活动。

5、意识障碍、躁动不安时,使用保护性约束,如加护栏以防止病人坠床,同时又允许其适当活动。

6、使用泡沫褥垫、脚支架、肘垫,以预防皮肤受损。

7、必要时遵医嘱给予镇静剂。

[重点评价]

1、环境中存在的危险因素。

2、病人的病情变化、神志的改变等。

七、潜在的皮肤粘膜受损

[相关因素]

1、绝对卧床。

2、躯体运动功能受损。

3、部分感觉障碍。

[主要表现]

1、绝对卧床易导致皮肤、粘膜受损,发生褥疮和口腔炎、口腔溃疡等。

2、感觉障碍易致误伤等。

[护理目标]

26

病人皮肤粘膜完好。

[护理措施]

1、了解其皮肤粘膜受损潜在的危险因素并避免其危险因素。

2、进行细致的皮肤护理和口腔护理,保持皮肤、口腔清洁。

3、定时更换体位或翻身按摩,每2h1次,必要时建立翻身卡。

4、饭前、饭后、睡前协助病人做好口腔护理,留臵胃管病人,每日行口腔护理2次,并做好其相应护理。

5、采取预防措施,避免皮肤受机械性损伤,如擦伤、烫伤、外伤等。

27

病毒性脑炎

病毒性脑炎是由病毒所引起的一种急性中枢神经系统感染其临床特点一般为起病急,发热,可高达40℃以上,精神症状较突出,重型病例可有意识障碍,颅内高压甚至脑疝形成。常见护理问题包括:①体温过高;②急性意识障碍;③营养不足:低于机体需要量;④定向力障碍;⑤行为型态改变;⑥对环境刺激的感知改变;⑦生活自理缺陷。

一、体温过高

[相关因素]

炎症损害。

[主要表现]

1.畏寒,寒颤,发热,体温可高达40-41℃.

2.出汗、口干、头痛、面色潮红,心率增快,呼吸增快。

[护理目标]

1.病人体温维持正常。

2.病人心率、呼吸稳定在正常范围,无电解质紊乱或脱水表现。

[护理措施]

1.体温高于38.5时,给予温水擦浴、醇浴或冰敷。

2.指导病人与家属识别并及时报告体温升高的早期表现和体征。

3.遵医嘱予以退热药,并观察记录降温效果。

4.鼓励多饮水,每天1500-2000mL或选择病人喜欢喝的饮料。给予清淡、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。

5.协助口腔护理,鼓励多漱口,口唇干燥时涂石蜡油。

6.出汗后及时更换被褥、衣服,及时擦洗身体,并注意保暖。

7.保持室内空气清新,注意通风。

8.必要时遵医嘱静脉补液或进行血培养及其他血液生化检查,监测血电解质变化。

[重点评价]

1.病人体温是否有所降低或恢复正常。

2.病人有无脱水、电解质紊乱;血象情况及电解质紊乱情况是否得到改善。

二、急性意识障碍

[相关因素]

1.炎症损害。

2.颅内压增高、脑疝。

[主要表现]

1.病人昏睡或昏迷,呼之不应。

2.病人出现躁动不安、谵妄或对外界刺激减弱、反应异常或没有反应。

[护理目标]

1.病人能保持良好的意识水平,表现为神清合作或意识障碍逐步减轻。

2.病人生命体征平稳,身体清洁舒适,无损伤。

[护理措施]

1.保护病人,病床加护栏,必要时适当约束,防止受伤等意外。

2.及时观察记录和报告病情变化。

3.鼓励病人及其家属表达自己的想法或感受,请他们共同参与制定[护理目标] 28

和计划。

4.指导和协助完成生活护理,确保病人清洁、舒适,生活需要得到满足。

5.遵医嘱监测血气分析、血氧饱和度、电解质等。

[重点评价]

1.神志是否清楚或者意识障碍是否逐步减轻;家属对意识水平的观察能力是否得到提高。

2.生命体征情况是否得到改善。

3.病人是否清洁舒适,有无发生意外伤。

三、营养不足:

低于机体需要量

[相关因素]

1.感染,发热,机体代谢率增高。

2.食欲减退,进食困难,摄入量不足。

[主要表现]

1.病人消瘦、体重减轻。

2.病人进食少,精神不振。

3.皮肤弹性差,皮下脂肪减少,头发无光泽。

[护理目标]

1.病人每天进食热量达到12.54MJ(3000kcal)。

2.鼓励家属供给病人爱吃的食物,使病人随时能吃到自己想吃的食物。

3.遵医嘱予以鼻饲或静脉高营养。

4.嘱病人卧床休息,保证病人身心得到充分休息。

5.每周测体重1次。

[重点评价]

1.病人体重是否逐渐增加。

2.精神状况、皮肤弹性、皮下脂肪及皮肤光泽度是否较前得到改善。

3.病人进食是否较前有所增加。

四、定向力障碍

[相关因素]

脑炎致思维过程改变。

[主要表现]

病人对人物、地点以及时间和情形的定向功能发生障碍,不知道自己的所在单位,也不知道自己是住在哪所医院,上厕所不知道回床位,不认识亲近的人,无时间概念等,无法与他人正常交往。

[护理目标]

1.病人逐步恢复对人物、时间、地点等的定向功能。

2.病人能与他人适当交往。

[护理措施]

1.向病人介绍周围环境和主管医师、负责护士等,以消除病人的陌生感。

2.与病人交谈时称呼病人名字,讲话慢而清楚,多提醒病人目前的时间、所处的地点,帮助回忆近期事件。

3.在周围环境摆放病人熟悉的东西,鼓励病人经常看日历和钟表。

4.病人外出时有人陪同,防止走失:病人室内活动时可在人看护下放手使其随意进行。

29

[重点评价]

1.病人对人物、时间、地点及情形的定向力是否准确或正在逐步恢复。

2.病人能否与人正常交往。

五、行为型态改变

[相关因素]

炎症损害致思维过程改变。

[主要表现]

病人行为举止异常,表现为可疑性、攻击性和刺激性行为。

[护理目标]

病人行为适当,可疑性、攻击性、刺激性行为减少或消失。

[护理措施]

1.与病人保持正常联系,在不引起病人注意的情况下密切观察其行为。

2.与建立诚信与平等的护患关系,尊重病人的人格与权力,当病人出现对抗行为时要寻找原因。

3.鼓励病人承担自己行为的责任,向病人表达工作人员的愿望,以帮助其恢复和保持适当的行为。

4.提供相应的信息,对病人行为作出反馈,及时对病人的努力和适当的行为给予鼓励。

5.注意保护病人,防止自伤或伤人等意外。

[重点评价]

1.病人的行为是否适当,人际关系是否得到改善。

2.病人对外界的反应能力是否提高。

3.病人是否有自伤或伤人的行为。

六、对环境刺激的感知改变

[相关因素]

炎症损害、思维过程改变。

[主要表现]

病人出现焦虑、忧郁、幻觉或妄想。

[护理目标]

病人能表达自己的真实感受,表现为幻觉、妄想逐渐消失,对自己和他人的威胁减少。

[护理措施]

1.鼓励病人与医务人员及家属沟通自己的思维与感受,告知记忆力障碍可能是导致病人对事件或情境的错误感觉的原因。

2.减少和避免或引起病人焦虑的情境,提供保护性护理。

3.病人出现妄想时,帮助其充分认识妄想。病人出现幻觉时,鼓励其告诉医务人员,并与之讨论幻觉内容,确定引发幻觉的原因,以便采取适当措施。

[重点评价]

1.病人的幻觉或妄想是否消失,或其发生的次数是否减少。

2.病人对自己或他人的威胁性是否减少。

七、生活自理缺陷。

[相关因素]

1.偏瘫。

2.精神障碍。

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[主要表现]

1.病人自我照顾的能力下降,表现为仪态不整或卫生习惯的突然改变。

2.肢体活动障碍,生活起居需要他人照料。

[护理目标]

1.病人能参与自己的日常生活活动。

2.病人能在医务人员指导下进行肢体功能康复训练并逐渐达到恢复。

[护理措施]

1.鼓励病人摄入充足的营养,保证病人身体基本需要。

2.鼓励病人坚持自我照顾的行为。

3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理,将日常用品放于病人伸手可及处。

4.按摩和被动运动患肢、鼓励和指导其进行肢体功能训练,肯定每一点滴进步,增强病人的信心。

5.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。

[重点评价]

1.病人进行日常生活活动的能力是否提高。

2.病人康复训练的积极性与肢体功能恢复程度。

31

急性脊髓炎

急性脊髓炎是指非特异性局限于数个节段的急性横贯性脊髓炎。临床特点为病变水平以下肢体瘫痪,各种感觉缺失,膀胱、直肠、自主神经功能障碍。常见护理问题包括:①生活自理缺陷;②废用综合征;③感知改变;④尿潴留;⑤充溢性尿失禁;⑥有发生褥疮的危险;⑦潜在并发症-泌尿系感染;⑧潜在并发症-坠积性肺炎。

一、生活自理缺陷

[相关因素]

截瘫。

[主要表现]

1、瘫痪肢体肌张力低,不能进行日常生活活动。

2、依赖性增强。

[护理目标]

1、病人卧床期间感到清洁舒适,生活需要得到满足。

2、病人能进行自理活动,如梳头、洗脸、入厕、沐浴等。

3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。

[护理措施]

1、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。

2、评估病人患肢的活动能力,与病人共同制订护理计划。

3、协助病人完成生活自理活动,如:穿衣/修饰、卫生/沐浴、入厕、进食等。

4、鼓励病人主动寻求帮助。

5、指导病人穿松柔软的衣服,穿不用系带的鞋。

6、做好洗脸、洗脚、擦澡等生活护理,保持床单位整洁、干燥,防止褥疮的发生。

[重点评价]

1、病人生活需要是否得到满足,是否感到清洁、舒适。

2、病人能否恢复日常生活自理能力,自理水平如何。

二、废用综合征

[相关因素]

截瘫。

[主要表现]

1、双下肢甚至双上肢活动障碍。

2、病人被迫采取被动体位。

3、肌肉不发生废用性萎缩。

[护理措施]

1、给病人及家属讲解活动的重要性,帮助和指导家属为病人瘫痪肢体进行被动运动。

2、与病人和家属共同制订活动计划,鼓励病人树立战胜疾病的信心。

3、保持关节功能位,防止关节因变形而失去正常功能。在病人足底可以垫木板或穿硬底鞋,使足背屈90度。

4、给病人进行肢体按摩,防止肌肉萎缩。

5、帮助病人进行肢体被动活动,防止关节强直。

6、指导并协助病人进行主动运动。

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6、鼓励病人在主动/被动活动中,练习锻炼肌肉的力量和耐力。

7、恢复期病人,鼓励并协助其做肢体康复锻炼,并逐渐增加活动时间和运动量。

8、加强对病人的保护,其活动范围内的障碍物应清除。

[重点评价]

1、病人瘫痪肢体能否恢复自主活动,如自行行走、扶行,能摆腿等。

2、是否发生关节变形和肌肉萎缩。

三、感知改变

[相关因素]

1、脊髓损害。

2、感觉传导通路损害。

[主要表现]

1、病人痛觉减退或消失。

2、病人触觉、痛温觉减退或消失。

3、病人深感觉减退或消失。

[护理目标]

1、病人不发生受伤。

2、促进知觉恢复。

[护理措施]

1、每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位,以促进血液循环和感觉恢复。

2、指导病人经常做肢体主动锻炼。

3、给予肢体按摩和被动运动。

4、注意给病人肢体保暖,但慎用热水袋,如用热水袋时,水温不宜超过50℃,以防烫伤。

5、保持床单整洁,干燥,无渣屑,防止感觉障碍的身体部分受损。

6、协助翻身,每2小时1次,并做到勤按摩、勤更换、勤整理、勤擦洗,防止发生褥疮。

7、经常给病人做知觉训练,如用纸、毛线等刺激浅触觉,温水刺激温度觉,用针灸刺激痛觉等。

[重点评价]

1、病人是否发生受伤。

2、病人知觉障碍程度是否减轻。

3、病人知觉是否恢复,具体指痛觉、触觉、温度觉、深感觉是否恢复。

四、尿潴留

[相关因素]

植物神经功能紊乱。

[主要表现]

1、病人不能自主排尿。

2、膀胱充盈,膀胱区膨胀,高出耻骨联合平面以上。

[护理目标]

1、病人能在帮助下排尿。

2、病人恢复排尿功能。

[护理措施]

1、观察下腹部膀胱区膨胀情况,膀胱触诊,了解膀胱内充尿情况。

2、指导病人家属采取便于排尿的方法:

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3、让病人听流水声或用温水冲洗会阴部。

4、按摩膀胱部位。按摩可增加膀胱内压力,同时可以使尿道括约肌放松。

5、在膀胱区作湿热敷,促进排尿。

6、遵医嘱给予拟交感神经药,注意观察药物的作用与副作用。

7、必要时予间歇性导尿或留臵导尿管。

8、导尿的病人应加强会阴部的清洁,定期做尿培养,防止发生泌尿系感染。

[重点评价]

1、病人在何种方式下排尿,如间歇性导尿或留臵导尿,湿热敷膀胱区后自行排尿等。

2、排尿的功能是否恢复。

五、充溢性尿失禁

[相关因素]

1、脊髓损伤。

2、与脊髓损伤后会阴部刺激症有关。

[主要表现]

1、病人不能控制排尿。

2、由于脊髓神经受累,对膀胱充盈和尿意不能及时作出反应。

3、由于尿潴留,使膀胱膨胀、压力增高而不由自主地排尿。

[护理目标]

1、病人皮肤完整性没有受损。

2、尿失禁次数减少。

3、病人恢复自主排尿。

[护理措施]

1、尿失禁后,用温水擦洗臀部和会阴部皮肤,更换干净衣裤,会阴部皮肤洒肤疾散类的粉剂,防止皮肤完整性受损。

2、保持床单干燥、平整、无渣屑。

3、考虑使用体外接尿管。如给男病人用避孕套制作的体外接尿管。

4、给病人间歇性导尿。

5、遵医嘱留臵导尿,定时开放导尿管每4个小时1次。

6、导尿时,应注意无菌操作,定时更换引流袋和作尿培养,防止泌尿系感染。

7、导尿时,应注意观察尿液的颜色、透明度、量等,发现异常及时通知医生处理。

[重点评价]

1、病人会阴部和肛周皮肤是否完整。

2、病人是否恢复自主排尿。

3、留臵导尿时,尿液的颜色、透明度是否正常。

4、尿培养结果如何,是否发生泌尿系感染。

六、有发生褥疮的危险

[相关因素]

1、截瘫。

2、长期卧床。

3、营养不良。

[主要表现]

1、病人由于截瘫,处于被迫体位。

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2、皮肤干燥、弹性差,皮下脂肪少,皮肤容易破损。

3、局部皮肤长期受压、皮肤发红,反应性充血。

[护理目标]

1、不发生褥疮。

2、床单位平整、清洁,病人感到舒适。

[护理措施]

1、每2小时给病人翻身1次,按摩局部骨隆突受压处,并注意翻身时避免推、拉、拖的动作,以免擦破皮肤。

2、睡气垫床,骨隆突处垫枕或橡皮圈,以减轻局部受压。

3、保持床位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。

4、注意合理进食,加强营养,增强抵抗力。

5、每天用热水泡脚、温水擦浴,促进机体血液环。

[重点评价]

1、是否发生褥疮。

2、病人是否感到清洁舒适。

七、潜在并发症--泌尿系感染

[相关因素]

1、长期卧床。

2、充溢性尿失禁。

3、导尿。

[主要表现]

1、尿色加深,甚至出现镜下血尿或肉眼血尿,尿液混浊,有脓球。

2、尿培养结果为阳性。

3、体温升高,外周血白细胞总数增加,中性粒细胞增加或淋巴细胞增加。

[护理目标]

1、避免泌尿系统感染的发生。

2、发生泌尿系感染后能做到早发现、早处理、及早控制病情进展和变化。

3、病人能配合采取预防感染的措施。

[护理措施]

1、在病情许可下,鼓励病人多饮水。

2、保持会阴部的清洁,每次大小便后用温水清洗,预防感染。

3、留臵导尿管者,每周更换尿管1次,及时倾倒尿液,以免逆行感染。

4、每天或隔天更换引流袋1次,接口处需避免反复打开,以免造成感染。

5、必要时,遵医嘱合理应用抗生素,预防和控制感染。

6、监测尿液颜色、透明度、体温的变化,发现异常及时处理。

7、定时查外周血象和作尿培养。

[重点评价]

1、尿液颜色、透明度是否正常,体温、外周血象是否正常。

2、尿培养结果是否阴性,是否发生泌尿系感染。

八、潜在并发症--坠积性肺炎

[相关因素]

长期卧床。

[主要表现]

1、病人有咳嗽、咳痰的临床表现。

35

2、病人体温升高,外周血白细胞增加,嗜中性粒细胞增加。

3、胸片有大片阴影,提示肺炎。

[护理目标]

1、避免发生坠积性肺炎。

2、合理使用抗生素,尽早控制肺炎。

3、病人及家属能采取有效的预防措施。

[护理措施]

1、病室保持空气新鲜,每天通风2次,每次15∽30分钟,保持室温18∽20℃,湿度60%左右。

2、适度增加病人活动量,可以摇高床头,练习缓慢的深呼吸,坚持被动活动患肢。

3、每2小时翻身、拍背1次。拍背时,手呈背隆掌空的酒杯状,由下向上,由外向内拍20分钟。

4、及时吸出口、鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅。

5、必要时,遵医嘱每天2次雾化吸入,稀释痰液,利于痰的咳出。

6、遵医嘱合理使用抗生素,控制感染。

7、遵医嘱作血常规检查和胸部X线片检查。

[重点评价]

1、是否发生坠积性肺炎。

2、病人体温、血常规检查是否正常。

3、胸部X线片检查结果是否提示肺部感染逐步得到控制。

4、病人能否有效地咳出痰液。

36

格林-巴利综合征

格林-巴利综合征是迅速进展而大多可恢复的运动性神经病。主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘,部分病例伴有远端轴索样变性,病前可有非特异性病毒感染或疫苗接种史。临床表现常以四肢对称性无力为首发症状,严重病例可因累及肋间肌和膈肌而致呼吸麻痹。常见护理问题包括:①低效型呼吸型态;②清理呼吸道无效;③肢体活动障碍;④皮肤的完整性受损:有发生褥疮的可能;⑤感知改变;⑥生活自理缺陷;⑦恐惧。

一、低效性呼吸型态

[相关因素]

1、呼吸肌无力。

2、神经肌肉受累。

3、缺氧。

[主要表现]

1、呼吸浅而慢。

2、口唇、皮肤粘膜紫绀,鼻翼煽动。

3、咳嗽、咳痰。

4、明显的呼吸三凹征。

5、血气分析氧分压于正常或伴有二氧化碳分压高于正常。

[护理目标]

1、病人能够保持良好的呼吸状况,无呼吸困难和紫绀,动脉血气分析值正常。

2、病人能维持最佳呼吸型态,呼吸困难减轻。

[护理措施]

1、抬高床头,有利于呼吸。

2、保持输氧管道通畅。

3、鼓励病人咳嗽,深呼吸,必要时吸痰。

4、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人,使其得到安全感,以减少焦虑和恐惧,利于呼吸。

5、穿宽松柔软的衣服,以免影响呼吸。

6、观察病人呼吸频率、节律和深度,如发现呼吸费力、呼吸浇慢、咳嗽无力、吞咽困难时应备好气管插管、机械通气设备,随时准备配合抢救。

7、必要时配合医生行气管切开术。

8、气管切开术后,应严格消毒切口周围皮肤,及时更换伤口纱布,预防感染。

9、每天消毒气管内套管4次。

10、配合医师定时查血分析,观察缺氧状况是否得到改善。

11、应加强巡视,必要时给予帮助。

[重点评价]

1、病人缺氧和呼吸困难是否得到改善;皮肤粘膜、口唇青紫程度是否减轻或消失;鼻翼煽动、三凹征是否消失。

2、监测动脉血气分析值;病人能否保持良好的呼吸状况。

3、是否能采取有效地咳嗽和咳痰的措施。

二、吸道无效

[相关因素]

1、肺部感染致分泌物增多。

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2、咳嗽无力或疲乏。

3、意识障碍,认知障碍。

[主要表现]

1、呼吸音粗,呼吸浅而快,伴有鼻翼煽动、三凹征。

2、呼吸道分泌物多,咳嗽、咳痰。

3、咳嗽无力,不能有效地咳出痰液。

4、因呼吸困难,使用辅助呼吸机。

5、动脉血气分析氧分压低,二氧化碳分压升高。

[护理目标]

1、保持病人呼吸道通畅,表现为呼吸音清,呼吸正常并经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。

2、保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次15∽30分钟,并注意保暖。

3、保持室温在18∽22℃,温度50%∽70%(空气干燥时可在室内洒水)。

4、如果病人有痰鸣音,鼓励病人咳嗽,指导病人有效排痰的方法,必要时给予负压抽吸痰液。

5、指导病人进行体位引流,排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由上向下,由外向内。

6、遵医嘱使用抗生素,注意观察药物疗效和药物副作用。

7、遵医嘱给予雾化吸入和吸氧,达到稀释痰液和消炎的目的。

8、在心脏能耐受范围内鼓励多饮水。

[重点评价]

1、呼吸道是否通畅。

2、能否有效地咳出痰液。

3、呼吸状况是否得到改善,有无呼吸困难和使用辅助呼吸机。

三、肢体活动障碍

[相关因素]

1、肢体瘫痪。

2、神经肌肉受累。

3、意识障碍。

[主要表现]

1、肢体瘫痪、肢体运动功能丧失。

2、病人自我照顾能力下降,不能进行日常生活活动,如:行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。

[护理目标]

1、病人卧床期间生活需要得到满足。

2、病人在帮助下可以进行活动,如扶行、穿衣等。

3、病人做到最佳的自理水平程度,如自己进餐、梳头等。

[护理措施]

1、评估病人患肢的活动能力,与病人共同制定护理计划。

2、将患肢臵于功能位,防止足下垂、爪形手等后遗症。

3、指导病人积极锻炼患肢,对于所取得的成绩给予鼓励。

4、及时协助和督促病人进行功能锻炼,根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行,做到强度适中,循序渐进,持之以恒。被动运动的幅度由小到大,由大关节到小关节;按摩应以轻柔缓慢的手法进行。 38

5、教会病人家属及其陪人进行锻炼的方法。

6、活动时需有人陪护,防止受伤。

7、配合针灸、理疗等,促进肢体功能恢复。

8、鼓励病人进行生活自理活动,以适应回归家庭和社会的需要。

[重点评价]

1、病人日常生活活动的能力是否提高。

2、病人活动期间是否安全,有无受伤。

四、皮肤的完整性受损:有发生褥疮的可能

[相关因素]

1、肢体瘫痪。

2、长期卧床。

3、营养不足。

[主要表现]

1、皮肤干燥,弹性差,容易破损。

2、局部皮肤长期受压,皮肤发红,反应性充血。

3、出汗多,皮肤潮湿。

4、营养不良,皮肤弹性差,骨隆突部位皮下脂肪少。

[护理目标]

1、不发生褥疮。

2、病人感到清洁舒适。

[护理措施]

1、每2小时给病人翻身1次,按摩局部骨隆突受压处,并注意翻身时避免推、拉、拖的动作,以免擦破皮肤。

2、睡气垫床,骨隆突处垫软枕或橡皮圈,以减轻局部受压。

3、保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。

4、注意合理进食,加强营养,增强抵抗力。

5、每天热水泡脚,温水擦浴,促进机体血液循环。

[重点评价]

1、是否发生褥疮。

2、病人是否感到清洁、舒适。

五、感知改变

[相关因素]

1、周围神经脱髓鞘病变。

2、感觉传导通路损害。

[主要表现]

表现为肢体远端感觉减退,如戴手套、袜子样感觉。

[护理目标]

1、病人不发生受伤。

2、促进知觉恢复正常。

[护理措施]

1、每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位,以促进血液循环和感觉恢复。

2、保持床位整洁、干燥、无渣屑,防止感觉障碍的身体部分受损。

3、注意给病人肢体保暖,但使用热水袋时,水温不宜超过50℃,以防烫伤。 给予肢体按摩和被动运动。

39

4、协助翻身,每2小时1次,并做到勤按摩、勤更换、勤整理、勤擦洗,防止发生褥疮。

5、经常给病人做知觉训练,如用纸、毛线等刺激浅触觉、温水刺激温度觉、用针灸刺激痛觉等。

[重点评价]

1、导致病人受伤的因素有否排除。

2、病人知觉是否逐渐恢复。

六、生活自理缺陷

[相关因素]

1、肢体瘫痪。

2、意识障碍。

3、体力不支、虚弱。

[主要表现]

1、不能进行日常生活活动,如:进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。

2、依赖心理增强。

3、感知障碍。

[护理目标]

1、病人卧床期间感到清洁舒适,生活需要得到满足。

2、病人能进行自理活动,如:梳头、洗脸、入厕、穿衣等。

3、病人基本恢复到原来的日常生活自理水平。

[护理措施]

1、鼓励病人进行生活自理活动。

2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。

3、信号灯放在病人手边,听到铃响立即予以答复。

4、卧床期间协助病人完成穿衣、修饰、卫生、沐浴、入厕、进食生活护理。

5、指导病人穿宽松柔软的衣服,穿不用系带的鞋。

6、病人外出时需有人陪护,以防意外伤。

[重点评价]

1、病人生活需要是否得到满足,床单位是否清洁、舒适。

2、病人能否完全恢复日常生活自理能力,能进行哪些自理活动。

七、恐惧

[相关因素]

1、呼吸困难,濒死感。

2、运动力量骤减。

3、健康状况改变。

4、害怕气管切开术。

[主要表现]

1、自诉有恐慌、惊惧、心神不安。

2、有哭泣、拒绝行为。

3、敏感、多疑。

4、心跳加快,呼吸短促,皮肤潮红或苍白,多汗、易激动、失眠、多梦。

[护理目标]

1、病人的恐惧感减轻,恐惧的行为和体征减少。

2、病人能叙述恐惧的心理感受。

40

3、病人针对恐惧心理能采取积极的应对方法。

[护理措施]

1、对病人的恐惧表示理解,鼓励病人表达自己的感受,并耐心倾听病人说出恐惧的原因。

2、耐心向病人解释疾病的过程、治疗和预后、鼓励病人树立战胜疾病的信心。

3、耐心指导病人改善呼吸的方法,减轻病人的濒死感。

4、在配合医师行气管切开术前,给病人做好解释工作,消除病人的恐慌与害怕心理。

5、指导病人使用的放松技术,如:缓慢的深呼吸,全身肌肉放松,听轻音乐等。

6、尽量避免病人接触抢救或危重病人。

7、家庭成员参与共同努力缓解病人的恐惧心情,如陪伴,转移注意力的交谈,适当的按摩等。

8、对患者的进步及时给予肯定的鼓励。

[重点评价]

病人能否叙述恐惧的心理感受并采取有效的应对措施。

41

重症肌无力

重症肌无力是一种表现为神经-肌肉联结点传递障碍的自身免疫性疾病。临床特征是一部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳,通常在短期收缩后肌力自行减退,休息后又即恢复。常见护理问题包括:(1)活动无耐力;(2)废用综合征;

(3)吞咽障碍;(4)低效型呼吸型态;(5)清理呼吸道无效;(6)知识缺乏;

(7)营养不足;低于机体需要量;(8)恐惧。

一、活动无耐力

[相关因素]

1、神经-肌肉联结点传递障碍。

2、肌肉萎缩,活动能力下降。

3、呼吸困难,氧供需失衡。

[主要表现]

1、病人进行日常活动即容易疲乏、无力。

2、眼睑下垂,吞咽困难,语音低沉。

3、呼吸困难、缺氧导致病人活动费力。

[护理目标]

1、病人能够保持最佳活动水平,表现为活动时心率、血压正常,气促、虚弱和疲乏消失。

2、病人能在发病时采取正确的应对方法,节省体力。

[护理措施]

1、在急性期,鼓励病人充分卧床休息。

2、将病人经常使用的日常生活用品(如:卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。

3、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动,以减少能量消耗。

4、将便器放在床旁,以方便病人拿取。

5、鼓励病人树立信心,尽可能进行日常生活自理。

6、指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施,以节省体力和避免摔伤。

7、鼓励病人在能耐受的活动范围内,坚持身体活动。

[重点评价]

1、病人能够保持最佳活动水平(如自己洗脸、穿衣、入厕等),不发生气促、胸闷、疲乏、无力。

2、病人能否讲述和采用正确的节省体力的方法。

二、废用综合征

[相关因素]

神经肌肉障碍导致活动减少。

[主要表现]

1、部分或全身骨骼肌异常容易疲劳。

2、下肢肌或其他肌肉在晚期可出现萎缩。

[护理目标]

1、尽量避免发生骨骼肌萎缩。

2、减轻肌萎缩程度。

[护理措施]

1、与病人和家属共同制订护理计划,取得他们的积极配合。 42

2、给病人和家属讲解活动的重要性,指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动,防止肌肉萎缩。

3、用温水擦洗受累肌肉或肢体,刺激受累肌肉,防止肌肉萎缩。

4、病人活动时,注意保持周围环境安全,无障碍物,以防跌倒,路面防滑,防止滑倒。

[重点评价]

1、是否发生肌肉萎缩及肌肉萎缩部位。

2、病人的活动水平是否有所提高。

三、吞咽障碍

[相关因素]

1、神经肌肉障碍;

(1)呕吐反射减弱或消失。

(2)咀嚼肌肌力减弱。

(3)感知障碍。

[主要表现]

1、吞咽困难、误吸。

2、出现呛噎,严重者甚至出现窒息。

3、呕吐反射和咳嗽反射减弱或消失。

4、营养不足-低于机体需要量。

[护理目标]

1、病人维持适当的营养,表现为体重稳定。

2、病人不发生窒息。

3、病人能叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法:进食体位、食物种类和安全环境。

4、病人及照顾者能叙述发生呛噎的应急措施。

[护理措施]

1、选择软饭或半流质,避免粗糙干硬、辛辣等刺激性食物。

2、吃饭或饮水时保持端坐、头稍微前倾的姿势。

3、给病人提供充足的进餐时间:喂饭速度要慢,每次喂食量要少,交替喂液体和固体食物,让病人充分咀嚼、吞咽后再继续喂。

4、在进餐前提供适当的休息。

5、注意保持进餐环境安静、舒适;进餐时,避免进行护理活动。

6、减少进餐时环境中会分散注意力的干扰因素,如电视、收音机。

7、在床旁备吸引器,必要时吸引。

8、鼓励能吞咽的病人进食,少量多餐。

9、告诉病人在吃东西时不要讲话。

10、如果有食物滞留,鼓励病人把头转向健侧,并控制舌头向受累的一侧清除残留的食物或喂食数口汤,让食物咽下。

11、把药片碾碎后制成糊状再喂药。

12、病人不能由口进食时,遵医嘱给予营养支持或鼻饲。

13、如果误吸液体,让病人上身稍前倾,头稍微低于胸口,便于分泌物引流,并擦去分泌物。

14、如果发生呕吐、误吸、反呛时,注意及时用温水擦洗,协助漱口。

[重点评价]

1、病人体重是否减轻,皮肤弹性是否恢复,营养是否达到机体需要量。 43

2、是否发生呕吐、窒息、反呛。

3、发现反呛、误吸时是否能采取正确的应对措施。

4、病人或家属能否叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法。

四、低效型呼吸型态

五、清理呼吸型态

以上四-五参照格林-巴利综合征病人标准护理计划中的相关内容。

六、知识缺乏

[相关因素]

1、对健康情况不了解,对病情及治疗不了解。

2、理解力、知识水平有限。

3、不良的心理状态影响学习(焦虑,否认疾病或失望)。

4、缺乏指导。

[主要表现]

1、盲目焦虑、恐惧、垂头丧气。

2、病人对病情、治疗药物不了解。

3、病人缺乏学习动力。

[护理目标]

1、病人能熟悉疾病的名称、病情现状、治疗和护理方法。

2、病人能掌握药物的作用与副作用。

3、病人的学习动力和愿望增强,精神饱满,情绪稳定。

[护理措施]

1、评估病人的文化程度,学习的能力。

2、针对病人的具体情况,与病人共同制订学习计划。

3、为病人提供安静没有干扰的学习环境,如床边、示教室。

4、合理安排病人的学习时间。讲述的内容要深入浅出,从熟悉具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。一次讲授一个概念或一个观点,避免内容太多,以免病人疲劳。

5、对病人取得的成绩应及时给予肯定和鼓励。

6、耐心给病人讲解疾病的名称,病情的现状、进展及转归。

7、仔细向病人解释治疗药物的名称、药物的用法、作用和副作用。

8、鼓励病人提出问题,耐心给予解答。

[重点评价]

1、病人是否能熟练说出疾病的名称、病情及治疗和护理方法。

2、病人能否掌握药物的作用与副作用。

3、病人是否精神饱满,情绪稳定,学习动力和愿望是否强烈。

七、营养不足:低于机体需要量。

[相关因素]

1、吞咽困难,摄入量过少。

2、精神压抑,影响食欲。

[主要表现]

1、吞咽困难,进食困难。'

2、身体消瘦,疲乏倦怠。

3、体重下降。

[护理目标]

44

1、病人能认识到饮食营养的重要性。

2、病人食欲增加,饮食量增加。

3、病人能摄取食物而不发生误吸。

4、病人体重有所增加。

[护理措施]

1、根据病人需要,给病人和家属讲解饮食营养的重要性,取得他们的积极配合。

2、协助医师积极治疗原发病,改善吞咽困难。

3、根据病人需要供给高蛋白、高热量、高维生素饮食。

4、保证食物的色、香、味,以刺激病人食欲。

5、选择容易吞食的流质、半流质或软饭,避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物。

6、给病人提供充足的进餐时间,喂饭速度要慢,先喂少许汤,然后再送干食及菜,每次喂食量要少,让病人充分咀嚼,吞咽后再继续喂。

7、必要时,遵医嘱给予鼻饲。

8、鼻饲病人每天口腔护理2次,每周更换鼻导管1次。

9、每周称体重,观察体重是否增加。

[重点评价]

1、病人食欲是否增加,进食量是否增加。

2、病人体重有否增加。

3、病人能否做到不发生误吸。

八、恐惧

参照格林-巴利综合征病人标准护理计划中的相关内容。

45

帕金森病

帕金森病是由黑质和黑质纹状体系统变性的一种慢性疾病。临床以肌强直、运动减少、震颤和体位改变为主要特征。多见于中老年人,起病缓慢,逐步进展。常以动作不灵,肢体发硬或举动僵直不便等为首发症状。常见护理问题包括:(1)躯体移动障碍;(2)有外伤的危险;(3)语言沟通障碍;(4)知识缺乏;(5)自尊紊乱;(6)营养不足;低于机体需要量;(7)舒适的改变。

一、躯体移动障碍

[相关因素]

1、神经、肌肉受损;运动减少,随意运动减弱。

2、肢体震颤与肌强直发作,运动障碍。

[主要表现]

1、动作不灵活,肢体僵硬。

2、"慌张步态",运动减少、减慢。

3、行走时起动与终止均困难。

[护理目标]

1、病人能最大限度地保持运动功能。

2、病人能自主且安全地移动躯体。

[护理措施]

1、评估活动能力的基础水平。

2、评估四肢有无震颤、强直及其程度。

3、给予足够的时间完成ADL训练,必要时给予帮助。

4、指导并协助病人活动;指导病人学会利用辅助设施(如床栏和扶手等)自主移动躯体。

5、鼓励病人行走时保持正确姿势,摆动双臂并目视前方。

6、移开环境中的障碍物。

[重点评价]

1、体位变化与躯体协调性的关系改善程度。

2、躯体活动障碍的适应性是否得到提高。

3、病人是否能够自主且安全移动躯体。

二、语言沟通障碍

[相关因素]

咽喉及面部肌肉强直,运动减少、减慢。

[主要表现]

讲话变慢而声低,语调平坦、低沉,呈吟诗状语言,重复语言,且声音逐步变低。

[护理目标]

1、病人能表达自己的需要。

2、建立有效的交流方式。

[护理措施]

1、将传呼装臵及日常用品(手纸、水杯、眼镜等)放在病人伸手可及处。

2、给病人足够的时间表达清楚自己的需要。

3、不对病人说有损病人自尊的话(如结巴、说话含糊不清等)。

4、鼓励病人大声朗读,多参与亲友的交谈。

5、沟通时,以诚恳的态度对待病人。

46

6、必要时提供替代的交流辅助工具,注意病人的身体语言所提供的信息。

[重点评价]

1、病人书写与语言交流的能力是否得到改善。

2、病人能否表达自己的需要。

三、有外伤的危险

[相关因素]

1、肌强直发作。

2、运动障碍-姿势反射失调等。

3、直立性低血压致头晕或体位不稳。

[主要表现]

1、病人随意运动减少,始动困难(起坐、起床时)。

2、肢体震颤、抖动,持物困难。

3、行走时步距减小,体态屈曲、前冲,容易跌倒。

[护理目标]

1、病人不发生受伤、跌倒。

2、病人能安全的家庭及住院休养环境。

3、病人及其家属能讲述潜在的危险因素。

[护理措施]

1、移开障碍物,路面防滑,厕所防滑,确保环境安全。

2、病人入厕下蹲及起步困难时,予以高位坐厕。

3、端碗、持筷困难时,备金属餐具。

4、从事日常活动时不要登高,不要操作高速运转的器械(轻病人)。

5、运动锻炼时注意适宜的运动量与幅度,避免过劳。

6、必要时予在生活协助,如倒大小便、喂饭等ADI协助,防止烫伤。

7、病人外出活动或沐浴时,应有人陪护在旁给予帮助。

8、指导病人学会使用辅助设施,如扶手、床栏等。

[重点评价]

1、环境中潜在危险因素是否消除,如活动场所是否光线暗,地面滑,鞋子不合适等。

2、病人起步、起床、起站及持物情况是否得到改善。

3、监测病人病情及是否有跌倒或受伤。

四、知识缺乏

[相关因素]

1、对病情及其进展预后了解。

2、对治疗不了解。

[主要表现]

1、不能正确对待疾病,不能积极配合和主动参与治疗护理及康复活动。

2、有焦虑、忧郁、孤独或者产生悲观厌世消极情绪。

3、不会自己调节药物剂量及正确对药物副作用。

[护理目标]

1、病人及其家属能理解病情、病程及预后。

2、病人及其家属能够积极配合并主动参与治疗护理活动。

3、病人及其家属能够叙述饮食、运动、用药等注意事项。

[护理措施]

47

1、耐心解释疾病及其治疗情况,如起病慢,呈渐进性。治疗目的是缓解症状,预防并发症,延长寿命,提高生活质量而不能阻挡病情慢性进展。

2、鼓励病人自我护理,进行ADL训练,避免依赖他人。

3、与病人及其家属讨论常用药物的潜在副作用及其注意事项。

4、对病人实施语言训练、饮食、活动及排泄等有关指导。

[重点评价]

1、病人及其家属对疾病进展、预后及治疗[护理措施]的了解与掌握程度。

2、病人参与治疗护理活动的意识与态度。

五、自尊紊乱

[相关因素]

1、身体形象改变。

2、生活依赖他人照顾。

[主要表现]

1、不配合、不参与治疗护理活动。

2、不愿进入公共场合,不参与社交活动,回避人际交往。

3、沉默寡言,整日闷闷不乐。

[护理目标]

病人能够主动表达自己的感受,并积极实现自我价值。

[护理措施]

1、鼓励病人表达并注意倾听其心理感受。

2、与病人讨论身体健康状态改变对自身的影响。

3、鼓励病人及其家属正确面对疾病,努力提供一切可能的支持系统。

4、纠正错误观念,提供正确信息。

5、教会病人必要的自我护理方法,努力提高自我护理能力,提高生活质量。

6、必要时提供隐蔽的环境,尤其是协助饮食、起居、排泄等生活护理时。

[重点评价]

1、注意有关自我认知、自我评价的语言。

2、感受被爱及被尊重的程度。

3、支持系统是否有效。

六、营养不足,低于机体需要量

[相关因素]、

1、吞咽困难。

2、由于震颤、肌强直、机体需要量增加。

[主要表现]

1、病人体重下降。

2、病人倦怠无力,精神委靡。

3、食物摄入相对/绝对不足。

[护理目标]

1、病人能摄入足够的营养素。

2、病人能保持或恢复良好的营养状态。

[护理措施]

1、进食时保持坐位或半坐位,集中注意力,并给病人充足的时间缓慢进餐。

2、予以高热量、低蛋白、制作精细的小块食物或粘稠糊状不易返流的食物。

3、根据病人所需,安排合理的饮食结构,增加不足部分营养素的摄入。 48

4、病人症状波动,震颤加剧及肌强直发作后予补充足够的营养。

5、必要时鼻饲流质,保证营养供给。

6、每周测体重1次,动态观察体重变化。

[重点评价]

1、病人吞咽困难的程度(液体、固体、药物或糊状等),了解有无呛咳及返流。

2、病人营养改善及体重变化情况。

七、舒适的改变

[相关因素]

1、肌肉痉挛、肌强直所致疼痛。

2、植物神经功能紊乱致尿潴留、腹胀等。

[主要表现]

1、局部肌肉疼痛难忍。

2、病人烦躁不安,不能正常入睡。

3、病人腹胀,腹部膨隆,二便不畅。

[护理目标]

1、病人疼痛减轻或消失,自感舒适。

2、病人二便通畅。

[护理措施]

1、安慰、关心、体贴病人、避免病人过分紧张。

2、按摩受累肌肉,必要时遵医嘱予以肌肉松弛剂或止痉止痛剂。

3、给予含纤维素丰富的蔬菜、水果,鼓励多饮水,促进肠蠕动。

4、按摩腹部,鼓励多作腹部运动,必要时予以缓泻剂。

5、养成良好的排便习惯,训练膀胱功能。

6、必要时予以留臵导尿管。

[重点评价]

1、病人肌强直的程度是否减轻,持续时间是否缩短以及部位变化等。

2、病人大小便是否通畅。

49

多发性硬化病

多发性硬化是一种常见的以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病。其临床特征是病灶部位上的多发性以及时间上的多发性。发病年龄20-40岁。临床表现常以脊髓性感觉障碍,记忆力减退,步行困难,肢体乏力,复视,平衡障碍或共济失调为前驱症状,可有精神障碍、括约肌功能障碍、意识障碍等。常见护理问题包括:(1)躯体移动障碍;(2)视力障碍;(3)自我形象紊乱;(4)排尿异常。

一、躯体移动障碍

[相关因素]

1、小脑脱髓鞘。

2、脊髓受累。

[主要表现]

1、病人肢体乏力或痉挛,步行困难。

2、病人平衡障碍,走路不稳。

[护理目标]

病人能使用辅助器械进行适当活动,在允许范围内保持最佳活动能力。

[护理措施]

1、鼓励病人尽量下床活动,每天进行四肢伸屈练习。

2、给病人创造安全、舒适的休养和锻炼环境以及必要的辅助设施。

3、将病人常用物品臵于伸手可及处,必要时给予帮助。

4、指导病人正确的锻炼方法和保持良好的生活习惯,避免过度劳累。

[重点评价]

1、肢体的协调性及平衡能力是否得到提高。

2、耐受水平和体力是否增加。

3、病人能否进行适当的活动。

二、视力障碍

[相关因素]

视神经脱髓鞘。

[主要表现]

1、视力减退。

2、视物不清。

3、复视。

[护理目标]

病人能使用适当工具弥补视觉损害。

[护理措施]

1、让病人熟悉住院环境和生活环境。

2、将日常的需品臵于伸手可及之处,以方便病人拿取。

3、指导病人眼睛疲劳或有复视时,尽量闭眼休息。

4、给病人创造方便日常活动的环境,如使用大字的阅读材料和书,呼叫器臵于病人手边等。

5、必要时给予帮助。

[重点评价]

1、视觉是否恢复或视觉损害程度是否减轻。

50

2、病人进行日常生活活动的能力是否提高。

三、自我形象紊乱

1、对疾病缺乏了解(疾病病程反复发作)。

2、不了解药物副作用。

3、社交改变。

[主要表现]

1、不能积极配合主动参与治疗护理活动。

2、情绪不稳定。

3、向心性肥胖,食欲增加,食量增加。

[护理目标]

病人能采取积极的应对方法。

[护理措施]

1、经常与病人交谈、沟通,了解病人需要,倾听病人的感受并予以帮助。

2、告知病人或家属有关激素治疗可能出现的副作用以及注意事项,并告知肥胖是可逆的。

3、告知病人尽可能维持正常活动的重要性,让病人参与制定治疗和护理计划。

4、告诉病人避免发病因素,如情绪激动、劳累、感染、怀孕、热水淋浴等。

[重点评价]

1、病人自我形象紊乱的程度是否减轻。

2、能否采取积极的应对方法。

3、病人的异常行为是否得到改善,活动能力是否得到提高。

四、排尿异常

[相关因素]

脊髓脱髓鞘。

[主要表现]

1、尿潴留。

2、尿失禁。

[护理目标]

1、病人排尿型态正常。

2、病人不发生尿路感染。

3、残余尿小于100mL/h。

4、病人感觉舒适。

[护理措施]

1、监测尿量,必要时导尿。

2、指导病人膀胱功能训练的方法与步骤,教会其正确的排尿方法。

3、保持尿道口和会阴部清洁,每天擦洗消毒,及时更换床单、被褥。

4、告诉病人尿路感染的症状和体征,发现异常时,及时报告医师。

5、必要时,遵医嘱使用抗生素。

[重点评价]

1、病人有无尿路感染。

2、排尿型态是否恢复正常。

3、病人是否感觉舒适。

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