临床实践技能病历书写规范:会诊记录的书写要求(800字)

发表于:2021.8.5来自:www.fanwen118.com字数:800 手机看范文

病人在住院期间,因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时,由住院医师填写“会诊早请单”,也可由实习医师填写,总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签,交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施,请求会诊目的及要求。若病情急,须在会诊单左上角写上(或盖章)“急”字样,并注明送出的具体时间(几时几分)。

被邀会诊的科室接到会诊单后,急诊病人应及时会诊,慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录(注明具体时间),提出诊断及治疗意见;集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

会诊时,双方医师应互相见面,共同商讨,不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院,应写明具体时间和联系人。

手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一,必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。

一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论,必要时请有关领导参加(医务科科长或业务院长),将讨论内容记述于病程录中,并填写好“特殊手术申报单”,交医务科审批。急诊抢救时,可先口头报告,抢救结束后再补全手续。

每一手术病例(紧急抢救除外),必须有完整的“术前小结”(专用单),由经治医师书写,上级医师审签。术前小结内容包括:

(1)术前诊断及诊断依据(主要病史、检查)。

(2)手术适应症(指征)。

(3)术前准备情况(病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备)。

(4)拟施手术方案及具体的手术方法,病人对手术耐受能力的估计。

(5)麻醉的选择。

(6)对术中、术后可能出现问题的估计,以及防止这些问题的措施。

家属或单位代表对手术治疗的意见和要求,填入“手术同意书”。




第二篇:电子病历书写规范和交接班记录的书写 2300字

电子病历书写规范和交接班记录书写

1、 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

2、 电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。

3、 电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。

4、 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

5、 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。

6、电子病历书写时限:

(1)入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成,24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

(2)首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

(3)上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

(4)病程记录。对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患者,至少5天记录一次病程记录。

(5)阶段小结每月1次。

(6)手术记录由手术者于术后24小时内完成。

(7)术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。

(8)出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。

(9)抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

(10)死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。

(11)转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、书写人的资质要求:

(1)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写(无证医师、实习医师或试用期医务人员不具备书写资格)。

(2)手术记录特殊情况下可由第一助手书写,但应当有手术者签名。(五)交(接)班记录

1.书写要求

交(接)班记录系临床医师在临床工作调班之际,对经管病人的病情所做的简要小结,

以保证该病人诊疗工作的正常运行。患者住院1周以上应写交(接)班记录,由住院医师书写。交班记录须在交班前由交班医师书写完成;接班记录须由接班医师于接班后24小时内完成。交接班的日期应相同,并应记录时间,以保证对病人诊治的连续性。

2.书写格式及内容

记录日期 时间 交 班 记 录

姓名 性别年龄 民族 婚姻 籍贯 职业

住院日期:入院日期——交班日期、时间,现已住院日数。

手术日期:未行手术者写“无”。

转科日期:无转科者不写此项。

转科科别:无转科者不写此项。

主诉:

入院时情况:简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。

入院诊断:只有一个诊断时写在本行内,无须写序号。

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

诊疗经过:住院期间病情演变过程需详细书写;辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体,病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入;上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论;详述诊疗经过和治疗效果,如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等,要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法;如手术病人要注明手术名称及病理检查结果;对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由;诊治中还存在什么问题均需说明。

目前情况:需详细介绍疾病或术后恢复情况,对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况,是否留置引流管,是否拆石膏及拆线(针数)等情况。

目前诊断:只有一个诊断时写在本行内,无须写序号。

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

交班注意事项:根据患者目前诊断及病情变化的趋势,提出对病情观察和处理的重点,尚须进行的相关辅助检查项目及其准备情况,有待采取的治疗措施及建议,内容应具体。

住院医师签名

记录日期 时间 接 班 记 录

姓名 性别年龄 民族 婚姻 籍贯 职业

住院日期:入院日期——接班日期、时间,现已住院日数。

手术日期:未行手术者写“无”。

转科日期:无转科者不写此项。

转科科别:无转科者不写此项。

主诉:

入院时情况:简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。

入院诊断:只有一个诊断时写在本行内,无须写序号。

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

诊疗经过:住院期间病情演变过程需详细书写;辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体,病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入;上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论;详述诊疗经过和治疗效果,如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等,要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法;如手术病人要注明手术名称及病理检查结果;对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由;诊治中还存在什么问题均需说明。(此处不应写“同交班记录”)

目前情况:需详细介绍疾病或术后恢复情况,对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。要说明外科手术后病人的伤口愈合情况,是否留置引流管,是否拆石膏及拆线(针数)等情况。(此处不应写“同交班记录”)

目前诊断:只有一个诊断时写在本行内,无须写序号。(此处不应写“同入院诊断”)

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

接班诊疗计划:根据患者目前诊断、病情变化的趋势及交班时提出的相关注意事项,调整或重新制定下一步的诊疗方案,内容应具体。

住院医师签名

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