护理计划
王怡 扬州大学广陵学院
简要病史：B1503床 吴金仙 女性 77岁 床位医生：周童
诊断：支气管扩张伴感染。患者因“反复咳嗽咳痰三十余年，加重二十余天”收住入院。入院时患者神志清，诉咳嗽、咳痰，呈黄色脓痰，伴胸闷、气喘。入院后予补液抗炎平喘化痰等治疗，予吸氧3L/min，半卧位休息。家庭支持良好，患者配合治疗。跌倒评分4分，布雷登评分17分，予跌倒宣教。 既往史：有反复肺感染及结核病史
过敏史：青霉素过敏史
实验室阳性指标：
血常规：血小板401×10^9/L↑，白蛋白33.2g/L↓，C-反应蛋白68.6mg/L↑ 血气分析：氧分压55.6mmHg↓ 二氧化碳分压 51.3mmHg↑血糖7.53mmol/L↑电解质钾3.37mmol/L↓，钠133.3mmol/L↓
护理问题：
清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠不易咳出有关 气体交换受损 与肺部感染有关
营养失调：低于机体需要量 与慢性感染、咳嗽咳痰导致机体消耗有关 意外受伤的危险 与患者年龄大，活动耐力差有关
知识缺乏 缺乏肺部感染，有效咳嗽咳痰的相关知识 潜在并发症：呼吸衰竭、感染性休克、肺不张、胸腔积液
病情观察及护理措施
1、病情观察 密切监测病人的生命体征；
密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量和性质；
观察患者耳廓处、尾骶部、足跟等部位的皮肤情况。
2、环境与休息 为病人提供安静、舒适的病室环境；
保持床单位的整洁、干燥；
保持室内空气清新、洁净，注意通风，每天2次，15~30min/次；
指导患者注意保暖；
维持合适的室温（18~20℃）和湿度（50%~60%）；
给予舒适体位。
3、饮食 指导病人使用高蛋白、高热量、高纤维素、清淡易消化的食物；
少量多餐；
指导病人多饮水，每天达到1.5~2L。
4、保持呼吸道通畅 指导患者有效咳嗽咳痰的方法；
予低流量吸氧，保持呼吸道通畅。
5、健康指导 讲解氧疗的目的、有效咳嗽咳痰的方法及目的； 遵医嘱应用抗炎、平喘、化痰药；
讲解预防坠床的相关知识，床头给予警示标本；
休息时床栏保护，留陪客一人；
讲明加强营养对机体康复的作用；
指导病人自我监测病情，一旦不适，及时打铃。
第二篇：呼吸科护理记录单
江苏省淮安仁慈医院 淮安市第二人民医院
呼吸科护理记录单
病区 姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 入院日期 诊断
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