会诊记录(1100字)

发表于:2021.9.10来自:www.fanwen118.com字数:1100 手机看范文

会诊记录

姓名:翟焕珍 性别: 女 住址:西湾社区居委会机厂片2栋203号

会诊原因:

主管医生黄建雄 :患者20xx年确诊“糖尿病"及"高血压”。于20xx年9月给于建立慢病档案,在随访的四年中,血压、血糖均较高,特别是血糖在13.0-6.0mmol/l之间,患者无明显不适症状,一般情况尚好,无吸烟、饮酒现象,每天坚持饭后散步30分钟,饮食控制250-200克/天,但心理调节及遵医行为较差,总是自认为目前没症状,没有必要注意什么,患者在饮食方面已控制,但体重、体质指数均高,在服药方面常有忘记服药。在今年第四季度随访中血糖11.2mmol/l,建议增加二甲双胍片,消渴丸增加一次。两周后电话随访,患者诉血糖降低到8.6mmol/l,没有达到控制满意。针对患者的情况,请各位医师予以分析。

会诊意见:

执业医师黄金叶:患者情况基本了解。患者病情比较长,一般情况良好,无明显不适症状,也注意饮食、锻炼,但体重、体质指数均高。患者血糖比较高,控制不满意,主要原因考虑为:1:患者长期血糖高,无症状,已适应高血糖的环境,故不引启患者的高度注意。2:对糖尿病认识不足,不了解糖尿病的并发症。3:对药物的作用及副作用不了解。4:对服药的依从性、长期性缺乏耐心。这些问题,其实是糖尿病病人的普遍问题,我们在在做好随访的同时,更要做好1:慢病的健康教育工作,定期开设教育课程,使得病人更进一步的了解高血压、糖尿病,帮助他们树立信心,战胜疾病。2:做好个体化的生活方式干预措施和饮食计划。3:对有条件的血糖自测患者,指导其检测的正确方法及检测的意义,作为临床治疗方案调整的重要依据。4:药物治疗 2型糖尿病首选药物是二甲双胍。如单独使用二甲双胍治疗不达标可加胰岛素促分泌剂或a糖苷酶抑制剂。5:低血糖是糖尿病治疗过程中发生血糖过低现象(低于<3.9mmol/l),可使患者出现不适甚至生命危险。故该患者增加二甲双胍片、消渴丸增加次数后,血糖依然偏高,必要时,可建议到上级医院调整药物。

主治医师颜羡华:同意黄医生的分析及意见。患者肥胖体质,饮食控制欠佳,我们可以帮助患者制定一个饮食运动健康计划,已算出主食为190克/天,告诉患者每天所需要的总热量为1000kcal。指导减肥运动,以达到BML<24的目标。在药物上已增加了二甲双胍片250mgtid,增加消渴丸8丸tid。联合用药后血糖有所下降,继续跟踪随访,如果控制不满意,建议转上级医院调整药物。

医疗机构:西湾社区卫生服务中心

会诊医生:颜羡华、黄金叶、周远源

会诊日期:20xx年11月27日




第二篇:护理会诊记录 徐 1100字

护理会诊记录

主管护士介绍病情:

护理问题

1、呕吐:与久病脾虚气弱有关。

2、清理呼吸道无效:与无效咳嗽、痰液粘稠有关。

3、便秘:与久卧气虚,大肠传导无力有关。

4、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床,局部循环障碍有关。

5、营养失调:低于肌体需要量:与长期鼻饲,营养摄入不均衡有关。

6、潜在并发症:泌尿系感染、呼吸道感染、深静脉栓塞、窒息

护理措施

1、观察呕吐物的色、质、量并做好记录,根据需要留标本送检。

2、予侧卧位,及时清理呕吐物,保持床铺,周围环境的清洁。

3、保持病室空气新鲜,每日定时通风换气。

4、卧气垫床,保持床铺平整、干洁、干燥,防止潮湿、排泄物刺激皮肤,不可让病人直接卧于橡胶单上;定时翻身拍背,按摩受压部位,翻身时避免拖、拉、推等动作。

5、予少量多次鼻饲温开水,以湿化气道,稀释痰液。

6、饮食护理,予清淡易消化饮食,进高热量、高蛋白、高维生素饮食,少量多餐。

7、指导家属帮助患者顺时针方向按摩腹部,每日2次,每次5-10分钟,促进肠蠕动。

8、加强二便护理,每次便后及时清洗臀部,每日清洗外阴,保持会阴部清洁。

主要问题:1、清理呼吸道无效

2、呕吐

谭荣玲护师:饮食予清热、化痰、润燥为主,如菜干川贝猪肺汤,萝卜、绿

豆、丝瓜、冬瓜等;按压长强穴,刺激肠蠕动。

黄旭辉护师:指导其家属帮助患者行肢体被动运动,做大小关节的屈伸活动,

臂关节和髋关节的内旋和外展等被动活动。被动活动幅度要大,动作要轻柔,避免过度牵拉松弛的关节,每天锻炼时间不少于1h,保持肢体功能位置。

钟丽玲护师:保持皮肤清洁,定时用温水檫浴,每次便后清洗臀部,保持局

部皮肤清洁干燥,防止发生褥疮。鼻饲时应少量多次

古春花组长:予鼻饲黄芪粥、山药粥、红薯粥、扁豆,晨起鼻饲淡盐水,以

润肠通便;定时按摩腹部,足三里穴,或艾灸大肠俞、足三里以刺激肠蠕动。以针刺内关、中脘、合谷、等穴,以降逆止呕。 许晓悦组长:定时用空心掌自下而上地轻叩病人背部,协助排痰,遵医嘱予

药物雾化吸入,稀释痰液,及时吸痰; 做好口腔护理,清理口

腔,鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅,;呕吐时予耳穴埋籽,取

肝、胃、交感穴,每日按揉2次,每次3-5分钟。

冯彩凤组长:与家属共同制定营养膳食计划。用温水浸泡四肢可清洁局部皮

肤,促进血液循环、增强皮肤排泄功能、预防皮肤感染和褥疮

等并发症的产生。

郑娟霞护长:保持肢体功能位,采用按、摩、揉、捏4法,从远心端至近

心端进行肢体功能锻炼;正确使用便器,避免推、拉、拖等动

作;注意患者尿量,尿液颜色,性质,每日更换引流袋,,保

持尿袋高度低于病床,防止尿液逆流感染;针灸人中、涌泉穴,

以开窍起闭;备好抢救用品,药物,器械,以备应急使用。

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