附件1:
关于“5.30 ”
上海通信段职工触电伤害铁路交通事故的通报
局内各单位:
20xx年x月x日8时54分,上海通信段杭州通信车间乔司出入库工区通信工在对厂修回段机车进行列车无线调度通信设备天线检修作业时,被接触网高压电击伤后死亡,构成责任铁路交通一般B1事故。现将事故情况通报如下:
一、事故概况
20xx年x月x日8时54分,上海通信段杭州通信车间乔司出入库工区通信工(因工长出差由其临时负责)孙家强(男,53岁)在对杭州机务段送戚墅堰工厂大修后回段停留在该段乔司库区机16道检修库房外杭端的DF4D-4195号机车进行列车无线调度通信设备天线检修作业时,盲目从机车天窗登顶,被车顶上方接触网高压电击伤, 致其摔落到机车电器间,由120送杭州市余杭区第一人民医院经抢救无效于10时18分死亡。
二、事故原因
经调查,造成这起事故的原因主要是:
1.通信工孙家强违章登顶作业,是事故发生的直接和主要原因。孙家强在未确认机车停于无电区、未办理登顶相关手续并确认安全情况下,盲目登上机车顶部准备进行机车无线列调电台天线维修作业,违反了《电气化铁路有关人员电气安全规则》((79)铁机字654号)第二十八条“在接触网没有停电并接地的情况下,禁止到内燃机车、电力机车和车辆的车顶上进行任何作业。” 、《上海铁路局电气化铁路安全实施细则》(上铁安发〔20xx〕16号)第9条“在接触网未停电、接地的情况下,从业人员严禁攀登机车、车辆顶部或站在货物上进行任何作业”、上海铁路局《450MHz机车无线列调通信设备、列尾控制盒出入库检测作业指导书》(电通函〔20xx〕47号之附件56)中“若需进行天线更换,必须进入无电区,并按照机车相关规定办理相关手续确认安全后方可登顶作业”、《上海通信段机车无线通信设备维护管理办法》(上通信无技发[20xx]148号)第四十三条“当电力机车或其他机车应在车顶作业时,应确保机车牵引到无电区,严禁在有电区域检修机车外部的无线设备。”等规定。
2.班组生产组织无序,是该事故发生的重要原因。上海通信段杭州通信车间乔司出入库工区当日正常班次应有5人,但实际到岗仅有2人,在实际作业上岗
人数严重不到位情况下盲目组织生产,以至未按《450MHz机车无线列调通信设备、列尾控制盒出入库检测作业指导书》规定执行登顶作业“一人作业一人防护”的安全生产作业要求,违章蛮干。
3.管理制度不落实,是该事故发生的又一重要原因。乔司出入库工区临时负责人对登顶作业未按规定向车间报告,在车间监护人员未到位、不具备安全作业条件的情况下,擅自单人进行机车无线列调电台天线维修作业,违反《450MHz机车无线列调通信设备、列尾控制盒出入库检测作业指导书》中“作业时由车间主管及以上职务人员到场指挥,并设立安全防护员进行防护,确保人身安全。”的规定;车间对该班组登顶作业实施监督把关制度长期不落实,日常对该班组检
查考核不严格;上海通信段对车间、班组长期存在的问题也未及时发现和纠正。
三、事故教训
该起事故暴露出相关单位在安全风险管理、安全教育培训、现场作业控制等方面存在一系列问题:
1.安全风险管理推进不扎实。上海通信段和车间对风险事件识别排查存在死角,在该段、车间两级《安全风险控制表》中都没有“登车顶防触电伤害”相关风险事件及有关风险预防控制措施。安全风险管理工作推进滞后,《岗位安全风险提示卡》至今尚未发放到位。
2.安全教育不到位。部分作业人员劳动安全意识和自我保护意识极其淡薄,劳动保护用品不按规定使用,事发现场没有看到安全帽,相关安全规定未能得到有效执行。《上海通信段20xx年度电气化铁路安全知识考试试卷》中未将电气化区段登车顶作业安全规定纳入考试内容,而将非电气化区段登车顶检修作业安全规定纳入考试内容。暴露出相关单位安全教育缺乏针对性、实用性、有效性。
3.班组日常管理薄弱。乔司出入库工区在日常管理薄弱:一是非正常生产组织存在漏洞,当班组岗位人员不足时,没有采取相应措施,作业人员安排严重不当,以出入库检测作业、库内检修作业人员临时替代或兼岗,造成作业流程、简化标准违章作业。二是人员管理不严,考勤松散,排班随意,未按规定执行零星假请销假制度,引发单人作业。三是业务学习实效性差,相关作业人员对“作业指导书”中有关登车顶作业要求一知半解。四是关键作业控制不严,工区对关键作业记录不全,今年以来机务检修库内有登记的通信5次登顶作业,工区仅有1次记录。平时工区利用机务上车顶作业时段同时进行作业,未按规定办理登顶手续后上车顶作业。
4.干部作风落实有差距。上海通信段干部现场检查不到位,部分干部未完成段对现场的检查量化要求。1-5月份,段、车间干部到工区检查仅有5次记录,且检查质量不高,对班组长期存在的问题没有及时发现。1-5月份,该工区未发现“两违”问题,车间也无对该工区的“两违”考核。
5.厂修回段机车天窗锁管理存在疏漏。杭州机务段在落实路局天窗锁加锁有关要求上存在差距。对送厂修机车从出厂到段途中及待整修期间如何做到机车天窗加锁缺少有效的措施,以至于出现出厂回段机车以铁丝捆扎代替天窗加锁,存在安全隐患。
四、工作要求
为深刻吸取事故教训,切实加强全方位劳动安全管理,路局要求:
1.深刻吸取事故教训。各单位要迅速将“5.30”事故通报传达到全体干部职工,结合当前开展的安全形势大宣讲、“遵章守纪、按标作业”主题教育、安全生产月及安全知识竞赛活动,迅速开展案例教育,认真吸取事故教训;要在强化现场控制的同时,重点深查安全管理深层次问题和逐级安全生产责任制落实情况,全面整治现场“两违”突出问题,强化落实岗位作业基本制度、作业标准和卡控措施,杜绝同类事故再次发生。
2.强化推进风险管理。各单位主要领导要亲自上手,组织对本单位劳动安全风险的彻查,认真分析,采取切实可行的措施,解决和防范危及劳动安全的各类风险,做到不留死角;切实强化车间、班组和结合部的安全管理,迅速研究完善各种作业情况下,劳动安全管理的有效手段和方法,从源头上堵死各种不安全因素;认真抓好劳动安全各项规章制度的落实,进一步强化劳动安全关键环节的控制,做到常抓不懈、有序可控。
3.强化机车天窗锁管理。针对机车大修出厂回段途中及到段待整修期间天窗锁管理中存在的安全隐患,路局专业主管部门要组织对全局进出厂大修机车天窗锁管理现状进行全面普查,针对存在问题采取有效措施,消除安全隐患。
4.切实增强劳动安全风险意识。各单位要充分认识劳动安全面临的严峻形势,真正树立“安全第一、以人为本”理念,组织重温并严格落实《上海铁路局电气化铁路安全实施细则》等各项劳动安全规定。对从业人员的安全教育,要紧密结合实际,做到有针对性、实用性、有效性,防止搞形式、走过场。