顶岗实习相关表格、协议样式

1：临沂职业学院学生顶岗实习协议（草案）

2：学生顶岗实习校内指导教师指导记录

3：学生顶岗实习任务书

4：学生顶岗实习考核表（校内指导教师用）

5：学生顶岗实习考核表（实习单位用）

6：临沂职业学院学生顶岗实习联系函

7：临沂职业学院学生顶岗实习联系函回执

8：临沂职业学院学生顶岗实习周记

9：临沂职业学院学生顶岗实习报告

10：学生顶岗实习检查情况记录表

11：临沂职业学院学生顶岗实习安排情况汇总表

12：临沂职业学院学生顶岗实习成绩统计表

   临沂职业学院学生顶岗实习三方协议（草案）

甲方： 临 沂 职 业 学 院   XX    系       

乙方：                                    （实习单位）

丙方：                                    （学生）

为明确顶岗实习期间学校、实习单位和学生的责任与义务，根据国家有关法律、法规，本着平等自愿的原则，经甲、乙、丙三方协商一直，签订本协议 。

一、顶岗实习期限及工作时间

丙方到乙方顶岗实习，实习期间自       年   月   日起，实习期为    个月。乙方安排专门的管理人员对顶岗实习学生进行业务培训、技术指导和日常管理 ；丙方顶岗实习应自觉遵守乙方劳动纪律，遵纪守法，认真实习。实习期后若丙方胜任乙方安排的工作岗位，若乙方正式招收录用，须于       年    月    日前与丙方签订就业协议，甲方协助办理有关就业手续。

二、顶岗实习的工资福利待遇

依照按劳取酬的原则，按乙方现行制度确定顶岗实习期间丙方工资待遇，日工资人民币     元或月工资     元，加班费另计。顶岗实习期间，乙方为丙方提供食宿方便。

三、顶岗实习期间应遵守以下规定

1.丙方参加乙方顶岗实习前，由甲方负责进行思想动员和安全纪律教育，使学生明确顶岗实习的目的、意义，注意安全遵守纪律。

2.丙方顶岗实习应遵守国家的法规法律，遵守乙方的各项规章制度。如违反国家法规和企业的规章制度，乙方可以根据情节轻重报请甲方给予丙方必要的纪律处分或终止实习。

3.丙方因个人过错造成他人或集体人身损害和财产损失的，或因违反实习单位的劳动安全操作造成的安全事故，由丙方承担责任。

四、劳动保护

1.乙方需要为丙方顶岗实习提供符合国家规定的安全、卫生的工作环境，遵守劳动法规定的劳动时间，保证其在人身安全不受危害的环境条件下工作。

2.乙方根据丙方在实习岗位的实际情况，按国家规定向其提供必须的劳动防护用品。

3.甲方和乙方要加强协作，共同落实安全责任，协商解决丙方意外伤害保险甚至实习安全责任险的购买问题。丙方在顶岗实习期间由于工伤、因公出差发生交通事故造成的人身伤害以及其他意外伤害事故，由甲、乙方双方依据国家法律法规会同处理。

五、协议解除

丙方在本协议履行期间不得无故离岗，在说明原因并报请甲方同意的情况下，方可向乙方提出终止实习协议，但必须提前7天通知乙方，并做好交接工作。否则，应承担相关责任。顶岗实习期间，乙方如发现丙方顶岗实习不符合实习要求和不适宜甲方安排工作等情况的，可以向丙方提出终止实习，解除本协议，并于5日内通知甲方。

未尽事宜由三方及时协商解决。

六、法律效力

本协议一式三份，三方各执一份，经甲、乙、丙三方签字后生效。

签约三方已经明确上述条款并接受其约定，现自愿签字（盖章）确认：

甲方（盖章）：           乙方（盖章）：        丙方（盖章）：

联系电话：              联系电话：            联系电话：

年   月   日            年   月   日         年    月   日

        顶岗实习校内指导教师指导记录

注：1.指导方式主要包括实地指导、电话、网络、电子邮件、信件等。

2.指导教师每周至少与学生联系一次，每月至少与学生见面一次。

          学生毕业顶岗实习任务书

      学生顶岗实习考核表（校内指导老师用）

校内指导教师（签名）：                  所在系（部）:                  （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年    月    日

      学生顶岗实习考核表（实习单位用）

实习单位:                       （盖章）

年    月    日

     临沂职业学院学生顶岗实习联系函

                           单位：

兹介绍我院             专业        届毕业生        名前往贵单位联系顶岗实习事宜。本次实习时间为     周，望给予大力支持。

随着就业制度的改革和教学改革的深入,学生到生产单位进行就业前的顶岗实习已成为高职院校校企合作育人的一种重要形式。根据我院教学计划安排，本学期进行顶岗实习，请贵单位给予安排相应工作岗位。并请贵单位协助加强实习过程管理，确保完成顶岗实习任务。

对贵单位给予我院工作的支持表示真诚感谢！

临沂职业学院            系（部）

   年    月    日

………………………………………………………………………………………………………

  临沂职业学院学生顶岗实习联系函回执

注：本回执由实习单位填写后，由学生于顶岗实习开始后二周之内带（寄）回学校。

          临沂职业学院学生顶岗实习周记

注：1、实习周记作为评定实习成绩的依据之一；

2、实习周记附在实习报告后面，一同上交所在系；

3、本周记学生每周写一次，每次不少于300字。

临沂职业学院

学生顶岗实习报告

姓  名                         

学  号                         

专  业                         

实习单位                       

实习岗位                       

企业指导教师                   

学校指导教师                    

实习日期：     年   月   日至    年   月   日

顶岗实习报告撰写及格式要求

为保证顶岗实习报告质量，做到在内容和格式上的统一和规范，特规定如下：

1、封面 参见顶岗实习报告封面示例。封面后面可以加一页目录。

2、正文

正文的内容由概述、主体和总结三部分组成，总字数3000字左右。

2.1综述

简要介绍实习单位基本情况、实习岗位、实习任务的完成情况等内容，字数300字左右。

2.2主体

主体部分主要介绍实习过程做了些什么事、实习的体会，包括个人完成的主要工作和取得的成绩、思想和业务上的收获和体会，自己的实习态度、遵守纪律的情况等。它是学生实习成果的展示和表述，是整个顶岗实习过程的再现，要求思路清晰，合乎逻辑，内容务求客观、科学、完备，要尽量用事实和数据表述。用文字不容易说清楚或说明比较繁琐的，可应用表或图来陈述。字数要求在2000字以上。

2.3总结

总结是实习过程的总体结论，主要回答“得到了什么收获”、“还有哪些不足”、“今后将要怎么做”。它包含顶岗实习成果的归纳和总结，以及对学校开设课程的建议，实习单位对人才素质的要求，自己存在的差距，未来的职业规划等。撰写总结时应注意：明确、精炼、完整、准确、措辞严密，不含糊其辞。结论要一分为二，一方面包括实习成果（收获），另一方面是值得改进的地方。

3、致谢

致谢是对实习单位提供实习实训指导的领导、师傅、同事及相关人员的一种感言。

4、顶岗实习报告的版面要求

顶岗实习报告要求用计算机排版A4纸纵向打印。按封面、目录、正文等顺序一起装订。

（1）页眉

页眉文字用“临沂职业学院XXXX级顶岗实习报告”，五号宋体，居中。

（2）页码

正文页码用阿拉伯数字，居中标于页面底部。正文部分的首页和翻开后的每一右页都应该是单数页码（即双面打印）。

（3）目录

目录应为单独页（居中，宋体、三号，加粗）。

（4）正文

1.一级标题

1.1二级标题

1.1.1三级标题

文档内容说明：

1）一级标题三号黑体，居中；二级、三级标题小四黑体，左对齐，不缩进。

2）各级标题段前、段后距离0.5行。

3）文档内容，小四，宋体或仿宋体；行间距1.25倍行距；段落首行缩进2个字符；插图与图表应进行编号。

5、封底  封底上不要有任何文字。

              顶岗实习检查情况记录表

注：此表由学院管理部门、系部检查时填写，由教务处存档。

      临沂职业学院学生顶岗实习安排情况汇总表

系 别：         专 业：            班 级：         指导教师：         年  月  日

 注：此表一式两份，教务处、系部各一份。

     临沂职业学院学生顶岗实习成绩统计表

系部：           专业：           班级：                统计日期：   年   月   日

注：此表一式二份，一份存系部，一份加盖系部公章后交教务处。

填表人：

第二篇：顶岗实习相关表格与制度

学生自己联系校外实习

安全协议书

甲方：潇湘职业学院

乙方：学生、学生家长

根据中华人民共和国教育部《学生伤害事故处理办法》的有关事项，经甲乙双方充分协商，就学生校外实习安全达成如下协议：

第一条：学生自己联系校外实习，其家长是该生校外安全的监护人、责任人。

第二条：学生在校外所有人身安全和伤害事故责任均由学生本人和其家长负责。

第三条：为了确保学生人身安全，学校告知家长下列内容，学生和其家长自愿接受并遵照执行：

1、学生申请自己联系校外实习时，应该向学校提供校外实习单位的聘用书或其它有效实习证明，以及实习单位负责人姓名及联系电话；学生家长和学生本人与学院签署《学生自己联系校外实习安全协议书》。

2、学生应自觉接受安全教育，提高安全自我防范自救意识。根据自身的年龄、认知能力和法律行为能力，应掌握消防、卫生防疫、饮食、交通、社会生活安全等常识。

3、家长有义务和责任掌握其孩子校外实习情况，对孩子进行安全教育，并教育其孩子遵纪守法。

4、学生或者学生家长有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担全部责任： ①学生或其监护人知道学生有特异体质或者患有特定疾病但未告知学校的；

②未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的；

③来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的；

④受伤害学生的监护人、亲属或者其他有关人员，在事故处理过程中无理取闹，扰乱学校正常教育教学秩序，侵犯学校教师或者其它工作人员的合法权益的，学校应当报告公安机关依法处理，造成损失的依法要求赔偿。

第四条：以上未尽事宜，由双方协商处理。本协议一式叁份，学校和学生家长、学生本人各留一份，自双方签字之日起生效。

甲方代表（盖章） 乙方（学生家长）：

（学生本人）：

年 月 日 年 月 日

实习报到回执单

潇湘职业学院顶岗实习申请表

学生顶岗实习每月工作情况登记表

实习期间大事安排

1、 顶岗实习报告（格式要求）

顶岗实习报告可以打印也可以手写，手写直接写在本手册所附的报告纸上，但要求书写工整规范，有关具体格式要求参照打印的格式要求；打印的具体格式要求如下：

1.打印统一用16开纸打印，上边距为2.5cm，下边距为2.0cm，左边距为2.0cm，右边距为2.0cm。

2.目录

报告应有目录，正文的每页上应有“页码”。“目录”二字用三号黑体，下空二行为章、节、小节及其开始页码，采用五号宋体。页码放在行末，目录内容和页码之间用虚点线连接。

3.顶岗实习报告的题目 三号黑体居中

4.顶岗实习报告的正文

正文用小四号宋体，首行缩进2个字符，行间距用“固定值20磅”，正文中的一级标题以小三号黑体字居中打印；二级、三级标题以四号黑体字左起打印；标题前后各空一行。

5.其他要求

全文内的各部分的标题及段落格式（含缩进、行距等）要一致，不能使用“半括号”、“（一）、”或“（一、）”等不规范用法。

时间表示要规范，可以使用“20xx年11月15日”的表示法，不能使用“12年11月15日”或“2012.11.15”的表示法。

有关测量、统计数据的数字书写一律用阿拉伯数字。在叙述不很大的数目时，一般不宜用阿拉伯数字。如“三力作用于一点”，不宜写成“3力作用于1点”。大约的数字可以用中文或阿拉伯数字，如“约一百五十人”，也可写成“约150人”。

“量”和“单位”必须采用中华人民共和国家标准GB3100-GB3102-93。非物理量的单位，如件、台、人、元等，可用汉字与符号构成组合形式的单位，例如件/台、元/km。

2、潇湘职业学院学生顶岗实习成绩考核表

院实习管理干事评分、总分。

注：本表由毕业生返校前由用人单位填写相关项目后，回校时先交辅导员评分，再交分