《在职职工医疗互助保障计划》
作者： admin2
2012-05-03 10:48
《在职职工医疗互助保障计划》
为实现工会组织全覆盖的目标，努力建设服务型工会，扎扎实实为会员办好事、办实事，缓解职工医疗费用负担，根据北京市基本医疗保险政策，结合我市职工医疗保险实际情况，特制定《在职职工医疗互助保障计划》（以下简称“本计划”）。
第一章 保障对象
第一条 《在职职工医疗互助保障计划》坚持普惠制原则。保障对象包括：
（一）参加北京市基本医疗保险，由市总工会管理的工会会员，并持有京卡〃互助服务卡的在职职工，由市总和区县、局总公司两级工会为会员交纳互助保障费，享受本计划互助保障。
（二）参加北京市基本医疗保险，本市行政区域内未组建工会组织的所有用工单位(其中包括集体、合资、三资、民营及私营企业)，可以组建工会办理京卡〃互助卡，享受本计划互助保障，也可以由单位统一组织在职职工集体参保，每人每年交纳互助保障费60元，同一单位参保职工不得少于在职职工总数的70%，职工低于30人的单位要100%参保。参保时应提供单位本月或上月《基本医疗保险缴费
表13》复印件（加盖公章），到单位所在区、县总工会职工互助保障代办处参保。
（三）参加北京市基本医疗保险，个人缴费参保的在职职工由所属区县代办处或工会服务站按相关规定组织参保，每人每年交纳互助保障费60元。
第二章 保障责任期
第二条 本计划以自然年度为一个互助保障责任期。20xx年度互助保障责任期为20xx年1月1日至20xx年12月31日。
第三章 保 障 责 任
第三条 本计划保障责任范围依据北京市基本医疗保险认可的医疗机构的门诊、住院医疗费由个人承担“自付（一）”费用（含急诊抢救留观并在同一医院收入住院治疗的，其住院留观7日内的治疗费用）可享受医疗补助。互助金按季度支付。
（一）住院医疗费用：在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内），由会员承担的“自付（一）”费用，首次住院扣除1300元起付线后按20%比例核算互助金，第二次及以上住院扣除650元起付线后按20%比例核算互助金。90天为一个住院结算周期，超过90天视为第二次住院。
（二）门诊医疗费用：在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内），由会员承担的“自付（一）”部分的费用，扣除1800元起付线后按20%（劳模和特困职工按25%）比例核算互助金。
（三）门诊、住院医疗费用在封顶线以上的费用：在基本医疗保险统筹基金支付范围以外，职工个人门诊、住院“自付（一）”费用各达到基本医疗保险封顶线后，仍发生医保范围内“自付（一）”费用在封顶线以上至50000元以内可享受40%的互助金，最高报销额为20000元；50000元以上至100000万元部分，可享受60%的互助金，最高报销额为30000元；100000元以上至150000万元部分，可享受80%的互助金，最高报销额为40000元；申请门诊、住院医疗费用封顶线以上互助金的应在单位补充医疗保险、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助后，持门诊费用收费收据或住院费用结算清单原件或分割单办理互助金申领手续。
（四）互助金计算公式：
1.门诊医疗费用互助金计算公式：
［“自付（一）”－ 起付线1800元］×20%=互助金额
2.住院医疗费用互助金计算公式：
第一次住院：
［“自付（一）” － 起付线1300元］×20%=互助金额
第二次住院：
［“自付（一）” － 起付线650元］×20%=互助金额
年度内发生二次以上住院按第二次住院公式计算。
3.跨自然年度住院费用计算方法
对跨越两个自然年度在一个结算期内发生的住院医疗费用，按医保机构核定为准，首次住院扣除1300元、第二次住院扣除650元。
跨年住院医疗费用计算公式：
［“自付（一）” － 起付线1300元或650元］÷住院总天数×年有效责任天数×20%=互助金额
第四章 除 外 责 任
第四条 发生以下情况，不承担互助金给付责任：
（一）依据《北京市基本医疗保险规定》不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用（“个人自费”、“自付（二）”费用）。
（二）根据北京市基本医疗保险提供的参保信息，被保障人拖欠基本医疗保险费，并在保障期限有效期内仍未补交的。
（三）工伤、生育、职业病的医疗费用。
（四）被保障人采取欺诈手段骗取互助金。
第五章 申请给付医疗互助保障金的规定
第五条 发生本计划的保障责任范围内的门诊、住院医疗费用后，被保障人应在本计划的有效责任期内申报给付。
（一）申请门诊、住院医疗给付互助金手续及流程
1.持有京卡〃互助卡的在职职工
由职工本人向所在单位工会提出领取互助金申请，填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表，职工所在单位审核确认职工医疗理赔申报资料上报代办处，由代办处汇总上传到北京办事处。北京办事处进行复核确认后，核算互助金，将互助金直接打入受益职工京卡中。（劳模和特困职工还需提供证明其身份的相关资料）
2.集体和职工个人交费参保的在职职工
由职工本人向所在单位工会提出领取互助金申请，填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表。单位或服务站审核确认职工医疗理赔申报资料上报代办处，由代办处汇总上传到北京办事处。北京办事处进行复核确认后，核算互助金，将互助金直接打入受益职工银行卡中。（劳模和特困职工还需提供证明其身份的相关资料）
（二）申请门诊、住院医疗互助金应提供的资料：
1.申请门诊、住院医疗起付线以上至封顶线以内互助金应提供的资料：
《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表
2.申请门诊、住院医疗封顶线以上互助金应提供的资料：
发生门诊、住院医疗封顶线以上费用，应首先在单位补充医疗保险（包括自建补充医疗和参加商业保险补充医疗）、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后，提供以下资料：
①《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表
②京卡〃互助服务卡复印件
③社会保障卡复印件
④北京市门诊收费专用收据原件或分割单
⑤北京市基本医疗保险住院费用清单原件或分割单
第六章 附 则
（一） 在本计划有效期内，会员在本市范围内调动工作的，本计划继续有效。
（二） 在本计划保障期内，被保障人调离本市、退休、身故等
自然减员的保险责任终止。
（三）本年度发生的门诊、住院费用申报不得超过次年的第二季度，超过的视同放弃。
附表：《在职职工医疗互助保障计划》保障待遇简表
备注： 1.劳动模范和困难职工起付线至封顶线医保报销后“自付（一）”费用保障比例为25%。 2.起付线和封顶线：
（1）门诊医疗的起付线为1800元；住院医疗的起付线，首次住院为1300元，二次住院（含二次以上）为650元；
（2）门诊、住院医疗的封顶线是指基本医疗保险支付的最高保障额度。
第二篇：在职职工医疗互助保障计划问题答疑
《在职职工医疗互助保障计划》
职工反应问题答疑
一、关于保障经费的问题：市总工会与各区县、局、总公司工会保费分担比例是多少？
答：据我们目前了解的信息：
1、市总工会与区县总工会分担比例：市总工会分担60%，区县总工会分担40%；
2、市总工会与局、总公司、产业及直属基层工会分担比例：市总工会分担55%，局、总公司、产业及直属基层工会分担45%； 具体办法及分担比例，以市总工会财务部下发文件为准。
二、哪些单位的在职职工可以享受免费保障？
答：享受免费保障的在职职工，要具备三个条件：
1、已参加社会基本医疗保险；
2、所在单位向市总工会上解工会经费；
3、持有京卡〃互助服务卡的在职职工。
三、哪些单位需交费参加“在职职工医疗互助保障计划”？ 答：
1、参加社会医疗保险，也有工会组织，但不向市总工会交纳工会经费，由单位统一组织在职职工集体参保。每一年度交纳互助保障费60元，同一单位参保职工不得少于在职职总数的70%，职工总数低于30人的单位，应100%参保。
2、尚未建立工会组织的单位，参保条件同上。
四、在保障责任期内退休的职工，是否仍享有此项保障待遇？ 答：在保障责任期内仍享有此项保障。保障责任期终止后，不能再参加此项保障计划。
五、原享受免费保障的在职职工，调入未建工会组织或不向市总上解经费的单位，是否仍享有此项保障待遇？
答：在保障责任期内仍有此项保障。保障责任期终止后，随所在单位集体参加此项保障计划。
六、农民工等外来务工人员如何参加此项保障计划？
答：农民工等外来务工人员随所在务工单位参加此项保障计划，但需参加北京市基本医疗保险。
七、总部在外省市，在北京有分公司的职工，如何参加此项保障计划？
答：
1、在京分公司已组建工会并向市总工会上解工会经费，且员工参加北京市基本医疗保险，并持有京卡〃互助服务卡的，可免费参保。
2、在京分公司未组建工会，但员工参加北京市基本医疗保险，可以交费参保。
八、有京卡·互助服务卡，所在单位也向市总工会上解工会经费，但未参加基本医疗保险，如何参加“在职职工医疗互助保障计划”？
答：不能参加。因为本计划是依托基本医疗保险开展的。
九、参加新农合医疗保险的职工，能否参加此项保障计划？ 答：不能参加。因为本计划是依托基本医疗保险开展的。如 2
果又参加了北京市基本医疗保险，可以享受。
十、“在职职工医疗互助保障计划”门诊、住院报销额度分别是多少？
答：
1、门诊医疗费用：在基本医疗保险支付范围内（指起付线至封顶线最高支付额度以内），由职工承担的“自付一”部分的费用，扣除1800元起付线后按20%（劳模和特困职工按25%）比例核算互助金。
2、住院医疗费用：在基本医疗保险支付范围内（指起付线至封顶线最高支付额度以内），由职工承担的“自付一”部分的费用，首次住院扣除1300元（二次含二次以上住院后扣除650元；特困职工首次住院扣除650元，二次含二次以上住院扣除325元）起付线后按20%（劳模和特困职工按25%）比例核算互助金。
3、门诊、住院医疗费用在封顶线以上的费用：职工门诊、住院“自付一”费用达到基本医疗保险封顶线后，仍发生医保范围内自付一费用，在封顶线以上至 50000元以内，可享受40%的互助金，最高报销额为20000元；50000元以上至100000元部分，可享受60%的互助金，最高报销额为30000元；100000以上至150000元部分，可享受80%的互助金，最高报销额为40000元。
十一、职工发生门诊、住院医疗费用后如何申领互助金？ 答：
1、起付线至封顶线部分自付一的医疗费用，职工申请领取互助金，向所在单位工会（未建工会的职工向组织参保的相关部门）领取互助金申请表（也可在办事处网站下载，网站地址： 3
Http://）。
2、职工在一个年度内发生门诊、住院封顶线以上自付一的医疗费用，应首先在单位补充医疗保险（包括自建补充医疗保险和参加商业补充医疗保险）、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后，再进行“在职职工医疗互助保障计划”申报。申报时须提供职工个人社会保障卡复印件；京卡〃互助服务卡复印件；单位补充医疗保险（包括自建补充医疗保险和参加商业补充医疗保险）、社会医疗救助、特困人员重大疾病医疗救助报销后的分割单或北京市门诊收费专用收据、北京市医疗保险住院费用清单原件，并填写互助金申请表申报。
3、各级工会组织按保障计划的理赔流程办理互助金给付。 十二、医保“个人自费”、“自付二”部分费用，是否可以通过“在职职工医疗互助保障计划”报销？
答：不可以。依据《北京市基本医疗保险规定》，不属于基本医疗保险支付范围内发生的医疗费用，不予报销。
十三、是否可以集齐一年的门诊、住院医疗费用单据后再进行报销？
答：可以。
十四、保障责任期满后，门诊、住院医疗费用报销何时截止？ 答：依照基本医疗保险的截止日期相关规定。原则上在下一年度的第一季度内截止。
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