项目编号
浙江省医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称: 东阳市红十字会医院
申请技术: 普通外科内镜诊疗技术 申请日期: 2014-3-11
浙 江 省 医 学 会
填 写 说 明
一、 申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨,字迹要清晰
易辨。
二、 本申请书一式5份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。
三、 本申请书应附如下资料(一式一份):
1、 医疗机构执业许可证(复印件)
2、 开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明(包括《医师资格证
书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件)
3、 本机构对本项技术的医学伦理审查报告
4、 本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专
业、职称等情况)
5、 与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施
6、 开展本技术项目的风险评估与应急预案
一、医疗机构基本情况
1
二、 主要技术人员情况
1. 从事内镜诊疗医务人员总体情况
2
2. 项目负责人简况
3
3. 主要工作人员简况A
4
4. 主要工作人员简况B
5
5. 主要工作人员简况C
6
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
7
四、相关辅助设施情况
8
9
10
五、本项目开展基本情况
11
六、申报医疗机构意见
七、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核意见
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第二篇:第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书z
附件2:
项目编号□□ □□ □□ □□□□
第二类医疗技术临床应用能力
技术审核申请书
医疗机构名称:
申请技术:
申请日期:
受理机构:
受理日期:
二○ 年 月
填写说明
一、申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。
二、申请书一式十份,用A4 纸打印,并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料:
1、 医疗执业机构许可证(复印件)
2、 医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、
设备和技术条件情况等)
3、 本机构医学伦理审查报告
4、 本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专
业、职务、职称等情况)
5、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施
6、 与本项目相关的《知情同意书》模版
7、 开展本项目的风险评估与应急预案
8、 相关的临床试验研究报告
一、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况
1.项目人员总体情况
2.项目负责人简况
3.主要工作人员简况A
4.主要工作人员简况B
5.主要工作人员简况C
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
四、相关辅助设施情况
五、开展本项目的目的、意义和实施方案
六、本项目的基本情况
七、本机构医学伦理委员会意见
八、真实性声明