编号：JDXYGS『20##-07-10』
市 政 工 程 竣 工 验 收
备案表
工程名称：景东县文井镇原亚麻厂场地平整建设项目
建设单位：景东彝族自治县住房和城乡建设局
日 期：二O##年七月十日
对竣工验收备案文件报送的要求及填表说明：
1、工程名称及各建设单位名称应填写全称。工程地址是指已建成工程所在的位置。
2、工程规模包括工程量规模（如DXXX管道XXXm、道路面积XXXm2……）和工作量规模（如工程造价XXX万元……）。
3、工程类别是指（道路、桥梁、排水、给水）……等。
4、结构类型是指沥青路面、砼路面、钢结构拱桥、铪管、铪结构、砖混机构……等。
5、建设单位的工程竣工验收报告主要包括：工程概况，执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式，工程竣工验收意见等内容。
6、施工单位的工程竣工报告应包括以下内容：（1）工程建设概况及完成主要工程量；（2）施工过程中发生的质量缺陷、相应的处理措施、遗留问题对工程质量的影响；（3）地基基础、主体结构及关键部分变更设计原因、审批手续情况；（4）关键部位、重要工序的质量控制措施及自检结果；（5）工程质量总体评价、自评分值及质量等级。
7、监理单位的验收质量评价报告应包括以下内容：（1）监理准入、现场监理组成及工作情况简介；（2）重要工序及分部分项工程质量认证情况统计汇总；（3）工程质量缺陷等问题的整改复查情况；（4）监理抽检（实物和材料）质量情况统计及汇总；（5）对工程质量总体及重要部位的安全及使用性能评价和评分值，对施工单位申报质量等级的意见和建议；（6）其他需要说明的问题。
8、勘察、设计单位的验收质量认可报告应包括以下内容：（1）工程主体功能主要设计指标值及采用的设计标准；（2）设计变更和变更设计情况对原设计功能目标的影响；（3）对工程总体质量是否达到设计目标的评价。
9、对没有提交的文件需要作出说明。
10、竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处。
11、本表应使用不易褪色的蓝黑墨水填写，字迹工整，无涂改。
工 程 竣 工 验 收 备 案 表
注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚；
2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
3、本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。
第二篇：广东省统一用表《竣工验收备案表》填写范例
房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收备案表
中华人民共和国建设部制
房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收备案表
工程竣工验收申请表
GD3013□□
GD3015□□
工程竣工验收报告
（ 建 筑 工 程 ）
工 程 名 称：***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅
验 收 日 期： 20##年04月22日
建设单位（盖章）：
一、工程概况
二、工程竣工验收实施情况
（一）验收组织
建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干个专业组。
1、验收组
2、专业组
（二）验收程序
1、建设单位主持验收会议。
2、建设、勘察、设计、施工、监理单位介绍工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。
3、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料。
4、验收组实地查验工程质量。
5、专业验收组发表意见，验收组形成工程竣工验收意见并签名。
（三）工程质量评定：
（四）验收人员签名：
（五）工程竣工验收结论
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
GD3014□□
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
GD3001□□
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录(续表)
GD3001□□
单位（子单位）工程安全和功能检验
资料核查及主要功能抽查记录
GD3002□□
注：抽查项目由验收组协商确定。
单位(子单位)工程观感质量检查记录
GD3003□□
注：质量评价为差的项目，应进行返修。