编号：__________
龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表
医疗证号:________________ 报帐资料编号:______________________ ________ 被调查人:________________ 单 位:_____________________________________ 患者姓名:________________ 住 址:_____________________________________ 受伤时间:________________ 就 诊 医 院:________________________________ 外伤名称:______________________________________________________________ 调查情况:
调查结论:
调查责任人(签名):_______________
年 月 日 (备注:基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写，符合补偿条件病例调查表一式二份，调查不符合补偿条件病例调查表为一份，均上交合管办审核科存档)
第二篇：外伤调查表
双流县医疗保险意外伤害申请报销审批表
（险种： ）