###县城镇职工、城镇居民外伤住院调查表
备注:1、必须如实填写基本情况及受伤经过。
2、如需住院核销以医保局意见为准。
第二篇:外伤病人调查表
古浪县新型农村合作医疗外伤病人调查表
填表说明:报表为古浪县新型农村合作医疗外伤病人伤情原因调查表。由医疗机构如实记载患者伤情及诊断,患者或家属说明伤情原因,患者村委会据实加注意见,乡镇合管办负责调查,并记录证人证言后盖章,合管局方可认可。填写人员务必如实填写。否则,将被追究签字人连带经济责任及法律责任!
###县城镇职工、城镇居民外伤住院调查表
备注:1、必须如实填写基本情况及受伤经过。
2、如需住院核销以医保局意见为准。
古浪县新型农村合作医疗外伤病人调查表
填表说明:报表为古浪县新型农村合作医疗外伤病人伤情原因调查表。由医疗机构如实记载患者伤情及诊断,患者或家属说明伤情原因,患者村委会据实加注意见,乡镇合管办负责调查,并记录证人证言后盖章,合管局方可认可。填写人员务必如实填写。否则,将被追究签字人连带经济责任及法律责任!
外伤调查表参考格式日区乡村家路田间步行骑车开车在家上下楼做家务建房时发生摔倒碰撞翻车坠落造成头部上肢下肢足部受伤未与人发生纠纷无第三责任人情况属实
淮滨县新农合参合外伤住院患者调查表就诊医疗机构淮滨春海骨科医院序号
红塔区城镇职工居民基本医疗保险外伤审批表1申请人必须如实并详细填写意外受伤经过证明人所证明事项必须真实如有隐瞒或虚报情形后果自负2此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗...
附件2:合江县医疗保险外伤调查表备注:1、乡镇就业和社会保障服务中心人员应对参保人员外伤经过认真调查核实,详细填写。2、工伤、自杀、斗殴、服毒、犯罪等故意行为,以及由于参保人家属的故意行为造成的伤害等均不属于调…
外伤原因证明
编号龙亭区新型农村合作医疗外伤病人原因调查表医疗证号报帐资料编号被调查人单位患者姓名住址受伤时间就诊医院外伤名称调查情况调查结论调查责任人签名年月日备注基本情况项由各定点医疗机构合管科或乡镇场合管站填写符合补偿...
曹县城乡居民基本医疗保险意外伤害病人调查表