淮滨县新农合参合外伤住院患者调查表 就诊医疗机构：淮滨春海骨科医院 序号：
第二篇：外伤调查表t
外伤调查表--参考格式
年 月 日 时 分许， 在
区 乡 村（家□ 路□田间□）（步行□骑车□开车□在家□）（上下楼□做家务□建房□）时，发生（摔倒□碰撞□翻车□坠落□），造成（头部□上肢□下肢□足部□）受伤，未与人发生纠纷，无第三责任人。
情况属实
外伤调查表
时间：2024.4.20
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