外一科12月科室护士会记录

记录人：李辉

第二篇：8月护士会议

眼科20xx年1月份护士会议

时间：2012.1.14 16：00 地点：办公室

主持人： 记录人：

参加人员：

一、传达院务会和护士长会议内容：

二、科室护士月奖、绩效奖分配方案讨论

三、春节期间排班要求

四、科室质量管理小组分工及职责。

四、护理病历检查存在问题及需统一的地方：提别注意护理交班与医师的一致性，医嘱签字与书写时间的一致性。

五、病历书写质疑：

1、浅静脉留置医嘱是否统一要开，中途更换留置针后医嘱是要重新开还是一直按原来的长期医嘱用？

按照医保规定，需要三统一，具体需咨询医保规定

2、健康宣教问题字母表示后，是否还需要用文字具体描述。

不需要

3、发热病人一般哪些情况需要描述？比如多少度以上需要文字描述？

有伴随症状者均需要描述，39度以上即使无伴随症状也需要描述

4、导管评估问题，高危导管每班评估，评估内容一般为哪些？有些没有刻度标识的，比如腹腔皮管、T字管等，该如何评估？

首次需评估记录留置时间、部位、固定情况（有刻度的管道记录留置深度）、是否通畅、局部情况、宣教等。

评估频次：高危导管至少每班（ICU按四小时）评估一次；中危导管：至少每天（ICU按每班）评估一次；有情况随时评估，若发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录。评估时若无特殊情况只需在“基础护理”栏目内记录“G”即可。

5、跌倒评分、压疮评分、在入院首次评估以后，一般不是高危病人的评分我们不再次评估，外科禁食病人术后是否需要重新评估？还是根据病人术前情况，术后变化不大的不需要再次评分？

没有变化不需评分，有变化时需再次评分

6、体温单书写外科病人在第一次手术未到10天时又实行第二次手术，按规范应该写到第二次术后10天，那么可能情况在第二次8天时，第一次手术天数可能11天或12天，该怎么记录规范呢？

前一次手术后天数作为分母。后一次手术后天数作为分子，记录至最后一次手术后10日为止。（比如上述情况1／10、2／11、3／12）

第四季度病历书写集团统一召开质控员会议，现将有关答疑的事情答复如下：

1. 手术时间是写上去的时间还是下来的时间？如果与入院时间是统一时间段，那么就将手

术写在入院的下面，还是？

答：手术时间统一都写下手术的时间，如果是纸质的体温图，就讲手术时间写在入院时间的下面，如果是电子体温单，那么将入院时间前移一格。

2. 入院时如果直接送手术室的，生命体征如何显示？

答：因为上次讨论后将术后首次的生命体征作为入院的生命体征，有些科室有争议，可能术前生命体征不稳的，术后稳定了，现咨询讨论后，如果术前医生有记录生命体征的或急诊的病历上有的生命体征，作为入院时的生命体征，如果没有的。先空着，因为有争议的问题，遇到此类问题，考虑实际情况，不会扣分。

3. 全麻醉后接心电监护的生命体征如何检测？

全麻后的生命体征接心电监护，术后下来每半小时测一次，连续3次后，按正常记录。

4. 手术后的皮肤如何评估？

答：手术2小时以上的病人术后均要评估皮肤情况，可以评估受压处皮肤完整，不是高危病人，不用再次平分。

5. 既往史哪些要写，哪些不写？

答：既往史跟目前疾病相关的既往病史，重要脏器的既往病史均要写。

6. 化验阳性都要写吗？医技系统的哪些阳性要写？

答：氯化钾高低都要写饮食宣教措施，血糖低于3.9以下的要做好宣教，其他的有危急值的都要写。医技系统报告单与疾病相关的或重要脏器有阳性的要写。

7.术后首次下床的要有跌倒评估。

六、温馨提醒：

1、输液完后输液架及时归位，夜班护士及时将输液巡视卡收回装订。

2、配置室、治疗室门随手关掉。

3、关注病人的基础护理，及时提醒护理员剪指甲。