武 汉 江 汉 中 西 医 结 合 医 院
病 程 记 录
科别 综合科 病区 304 床号 10 住院号：110240 2011-03-20 09：30 首次病程记录
患者卢勇平，男，51岁，因“反复头昏头痛10年余，再发加重3天”于20xx年03月20日09：30步行入院。
病例特点：
1．老年男性，病程长。
2．患者10年前无明显诱因出现头昏头痛，当时测血压为170/100mmHg，未引起重视，未进行系统治疗。之后多次因情绪激动反复出现头昏头痛，休息后可稍缓解，多次测血压均高，最高时达170/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片Ⅱ”20毫克/次，1次/日，血压控制在120~155/70~95mmHg范围。3天前情绪激动后再次出现明显头昏头痛，无视物旋转及自身旋转感，无恶心呕吐等。
3. 患者既往有高血压病史10年余，颈椎病史6年。
4．查体：T 36.4℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 174/100mmHg，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
5．辅助检查：暂缺
初步诊断：1、高血压病
2、颈椎病
诊断依据：
老年男性患者，因“反复头昏头痛10年余，再发加重3天”入院。
（1） 老年男性患者，因“反复头昏头痛10年余，再发加重3天”入院。
（2） 患者10年前无明显诱因出现头昏头痛，当时测血压为170/100mmHg，未引起
重视，未进行系统治疗。之后多次因情绪激动反复出现头昏头痛，休息后可稍缓解，多次测血压均高，最高时达170/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片Ⅱ”20毫克/次，1次/日，血压控制在120~155/70~95mmHg范围。3天前情绪激动后再次出现明显头昏头痛，无视物旋转及自身旋转感，无恶心呕吐等。
（3） 患者既往有高血压病史10年余，颈椎病史6年。
（4）体格检查： T 36.4℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 174/100mmHg，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
（5）辅助检查：暂缺
鉴别诊断：
继发性高血压：此患者中年起病，病程10年余，且无慢性肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤和原醛综合症等病史，故可排除此诊断。
诊疗措施：
1．进一步完善相关检查。
2．给予改善微循环（丹参酮注射液），降压（硝苯地平缓释片Ⅱ）、理疗（中药熏洗、颈部推拿、微波治疗）等相关对症治疗
3. 请上级医师指导治疗
2011-03-21 10：00
今日患者病情稳定，头昏、头痛仍然较明显，血压160/90mmHg,现治疗方案不变，继续给予改善微循环（丹参酮注射液），降压（硝苯地平缓释片Ⅱ）、理疗（中药熏洗、颈部推
拿、微波治疗）等相关对症治疗，并注意病情变化。
2011-03-22 09：30 欧阳斌主任医师查房记录
患者病史、体征无补充。反复头昏头痛10年余，多次因情绪激动反复出现头昏头痛，每次测血压均高，最高时达170/100mmHg，平素口服“硝苯地平缓释片Ⅱ”片20毫克/次，1次/日，血压控制在120~155/70~95mmHg范围。患者既往有高血压病史10年余，颈椎病史6年。3天前情绪激动后再次出现明显头昏头痛。依据患者相关病史、症状、体征和辅助检查，可明确目前诊断：高血压病，颈椎病。此病需与“继发性高血压”相鉴别：患者中年起病，病程20年，且无慢性肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤和原醛综合症等病史，故可排除此诊断。治疗给予改善微循环（丹参酮注射液），降压（硝苯地平缓释片Ⅱ）、理疗（中药熏洗、颈部推拿、微波治疗）等相关对症治疗 。此病经积极配合治疗后不出现高血压相关并发症，则一般预后可。
2011-03-25 09：30
今日查房患者病情大有好转，BP130/90mmHg,头昏、头痛已不明显，给予给予改善微循环（丹参酮注射液），降压（硝苯地平缓释片Ⅱ）、理疗（中药熏洗、颈部推拿、微波治疗）等相关对症治疗，并注意病情变化。
第二篇：冠心病病历模板[1][1]
主诉: 间断心前区疼痛3天
现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病 ”收住入院，发病以来 ，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。
既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦， 无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。
家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。
体格检查
T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg
发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。 腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
心电图（20##-03-14）：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤
入院诊断
中医诊断：胸痹 气阴两虚症
西医诊断：冠心病
20##-03-14-10:00 首次病程记录
患者人，丧偶，务农，汉族，以“间断心前区疼痛3天“为主诉，于今日10:00扶入病房。
一、病例分析
1.患者老年男性 病程3天。
2.主要临床变现 间断心前区疼痛3小时。
3.既往史 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
4.查体：T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg
发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
5.辅助检查 心电图：1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤
二、初步诊断及诊断依据
中医诊断：胸痹 气阴两虚症
西医诊断：冠心病
中医辨病辩证依据：患者病程日久，心气不足，阴血亏虚，血行瘀滞，不能濡养，推动心脉，而病发气阴两虚之胸痹。
西医诊断依据：患者既往有冠心病史4年，患者以“间断心前区疼痛3天”为主诉入院，查心电图：1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3.心肌损伤
三、鉴别诊断
中医鉴别诊断：中医本病与胃脘痛相鉴别，胃脘痛与饮食有关，以胀痛为主，持续时间长，常伴有恶心呕吐等症状，而本病病人为心前区沉闷且向左肩放射，持续时间短，且无胃部症状，故可相鉴别。
西医鉴别诊断：本病与辅助检查相结合可以确诊，
四、病例分析 B型
五、诊疗计划 1.给予完善相关检查
2.给予强心、利尿、扩张血管药物应用。
3.给予心电监护等营养对症治疗。
4.中医治则：益气养阴，活血通络。
党参15g 黄芪15g 炙甘草10g 肉桂9g 麦冬15g 玉竹12g 五味子12g 丹参12g 当归15g
用法：日一付，水煎服。