劳动人事争议仲裁申请书
（填写样本）
一、请求事项（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：
1、要求被申请人支付正常工作时间工资（20##年12月1日至20##年1月15日）3275元；
2、要求被申请人支付休息日加班工资（20##年12月1日至20##年1月15日）1200元；
3、要求被申请人支付20##年未休年休假工资1000元；
4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金10875元；
5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金2950.8元。
合计：19300.8元
二、基本事实：
（一）员工入职时间： 2012 年 1 月 1 日。
（二）劳动合同签订情况：
1.有无签订书面劳动合同：√有 □无
2.最后一份劳动合同的期限：
√从 2012 年 1 月 1日起至 2014 年 12月 31日止的固定期限劳动合同；
□从 年 月 日起的无固定期限劳动合同；
□其他
（三）员工工作岗位： 钳工
（四）员工工资情况：
1.实际发放的月工资数额： 2175 元。
2.工资发放形式：□现金发放 √银行转账 □部分现金发放、部分银行转账 □其他
3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）： 2175 元。
（五）员工离职情况：
1.是否已离职：√已离职 □未离职
2.离职时间： 2014 年 2月 16 日；
最后正常工作日： 2014 年 1 月 15 日。
3.离职原因： 申请人工伤治疗出院后，于20##年2月16日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。
三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：
诉求1：
1.事实及理由：申请人在20##年12月1日至20##年1月15日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付。
2.证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。
3.计算方式：2175元/月＋2175元/月÷21.75 天×11天=3275元 。
诉求2：
1.事实及理由：被申请人对申请人实行标准工时制，20##年12月1日至20##年1月15日期间，申请人每周六加班1天，每天加班8小时，被申请人未依法支付加班工资。
2.证据：考勤表 。
3.计算方式：2175元/月÷21.75 天×6天×200%=1200元；
诉求3：
1.事实及理由：申请人20##年可享受5天年休假，但被申请人未安排申请人休假，根据《职工带薪年休假条例》的相关规定，被申请人应支付申请人未休年休假工资。
2.证据：考勤表 、工资条等。
3.计算方式：2175元/月÷21.75 天×5天×200%=1000元；
诉求4：
1.事实及理由：被申请人违法解除劳动关系，根据《劳动合同法》第四十七条、四十八条、八十七条的规定，被申请人应支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金。
2.证据：工资银行转账清单、辞退通知书等
3.计算方式：2175元/月×2.5个月×2倍=10875元。
诉求5：
1.事实及理由：申请人于20##年1月15日受工伤，被评定为十级伤残，被申请人未为申请人购买社会保险，根据《广东省工伤保险条例》第三十四条、第三十五条的规定，被申请人应支付申请人一次性工伤医疗补助金。
2.证据：工伤认定书、劳动能力鉴定结论、工资条等
3.计算方式：4918元/月×60%×1个月=2950.8元。
四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：
无。
附件：1.加班工资请求计算明细表 √
2.基本事实之工伤待遇相关情况 √
此致
深圳市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：张三（须本人签名）
XXXX年XX月XX日
注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；
2.申请书应用黑色钢笔书写或打印，打印件需由申请人用钢笔签名；
3.部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；
4.申请人是用人单位的，参照本申请书格式填写。
第二篇：劳动争议仲裁反申请书
劳动争议仲裁反申请书
（适用劳动者提出仲裁反申请）
仲裁反请求：
（注：1、本反申请书应用钢笔或水笔填写清楚完整；2、反申请人应提交劳动争议仲裁反申请书正本一份，并按被反申请人和第三人人数提交副本；反申请人自行保存副本一份。）
