企业安全生产标准化二(三)级达标
评审申请材料
申请企业： （章）
申请行业： 专业：
申请性质： 等级：
申请日期：
xxx市安全生产监督管理局制
目录
1、企业安全生产标准化评审申请（国家局84号文格式）
2、自评报告
3、自评评分表
4、自评实（空）项分值汇总表
5、自评扣分项目汇总表
6、依法取得合法经营证照复印件（工商营业执照、安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等，复印件要加盖企业印鉴）
7、安全生产标准化管理制度清单（受控文件，附发布文件复印件）
8、安全生产操作规程清单
9、安全生产组织机构及网络图
10、安全生产管理人员名单及安全培训证书情况
11、公司（工厂、单元）平面布置图
12、重大危险源辨识情况
13、近一年安全生产事故情况说明（县、区安监局盖章、确认）
企业安全生产标准化
评审申请
申请企业：
申请行业： 专业：
申请性质： 等级：
申请日期： 年 月 日
国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
二、企业重要信息表
三、其他事项表
备注：
申请材料填报说明
1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3. “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
4. “企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，20##年3月5日”。
6. “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
8. 没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
（自评报告封面）
XX企业（单元）
安全生产三级标准化
自评报告
XX企业
年 月 日
（首页）
前言
（简述企业开展安全生产标准化达标创建的依据文件、宣贯情况、组织建设、自评结果。）
目录（请标注页码）
第一章 概述
第一节 自评依据
一、法律、法规
二、相关文件
三、国家标准、行业标准
第二节 安全标准化目的
一、夯实安全基础
二、改善安全管理
三、遏制安全事故
第三节 安全标准化自评范围及程序
第二章 概述
第一节 企业简介
第二节 XX单元简介
一、概述、年度安全生产目标
二、生产工艺流程（图）
三、主要生产设备一览表
四、主要原料及产品（表）
五、安全生产管理情况
六、主要安全设施检测情况
七、应急救援管理及演练
八、安全生产投入情况（表）
九、贯标期间事故隐患排查整改情况
第三章 自评结论
第一节 自评结果及安全生产绩效
第二节 自评结论
（自评报告正文）
冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分表
自评/评审单位：
自评/评审时间：从 年 月 日 到 年 月 日
自评/评审组组长： 自评/评审组主要成员：
XXX公司
安全生产标准化自评分值汇总（XX单元）
自评扣分点及原因说明汇总表
例：
XX公司
更新时间：X年X月X日
GB18218-2009
重大危险源辨识
∑qi/Qi=……,经计算得知……
《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》安总管协调字[2004]56号
主要危险场所及设施危险辨识
依法取得合法经营证照复印件：工商营业执照、安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等
（复印件要加盖企业印鉴）
安全生产组织机构及网络图
例：
XX公司安全管理组织机构图
......
XX公司
安全管理架构与职责
签发：总经理 （签名）
XXXX年XX月XX日实施
前言
……
……
……
本《安全管理架构与职责》自X年X月X日发布实施。
起草部门：办公室
审阅：办公室主任 （签名）
审核：总经理 （签名）
XX公司安全管理架构与职责
一、公司安全生产委员会组织结构与职责
1、安全生产委员会组织结构
……
2、安全生产委员会职责
……
二、公司安委办管理结构与职责
1、安委办管理结构
……
2、安委办工作职责
……
三、安全生产应急组织管理结构与职责
1、应急领导小组组织结构和职责
……
2、应急救援队伍组织结构和职责
……
3、应急救援组织联系方式
……
四、安全员及职业危害管理组织结构与职责
1、专职安全管理员
……
2、各部门兼职安全员
……
3、专兼职安全员职责
……
五、公司消防员队伍与职责
……
六、附则
……
安全生产委员会管理组织架构图
例：
安委办管理组织架构图
例：
XXX公司
《安全生产管理制度》
目录清单
目录
一、安全生产责任制
1、安全生产责任制
2、安全生产委员安全职责
3、总经理安全职责
4、副总经理安全职责
……
二、各类安全管理制度
1、安全生产目标管理制度
2、安全管理机构、安全管理人员设置管理制度
3、安全生产责任制管理制度
4、安全生产投入保障制度
……
三、事故应急救援预案
XXX公司
《安全生产操作规程》
目录清单
目录
一、XX安全规程
二、XX安全操作规程
三、XX安全操作规程
……
公司（工厂、单元）平面布置图
第二篇：规模以上企业标准化评审申请材料模板
企业安全生产标准化二(三)级达标
评审申请材料
申请企业： （章）
申请行业： 专业：
申请性质： 等级：
申请日期：
.......安全生产监督管理局制
目录
1、企业安全生产标准化评审申请（国家局84号文格式）
2、自评报告
3、自评评分表
4、自评实（空）项分值汇总表
5、自评扣分项目汇总表
6、依法取得合法经营证照复印件（工商营业执照、安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等，复印件要加盖企业印鉴）
7、安全生产标准化管理制度清单（受控文件，附发布文件复印件）
8、安全生产操作规程清单
9、安全生产组织机构及网络图
10、安全生产管理人员名单及安全培训证书情况
11、公司（工厂、单元）平面布置图
12、重大危险源辨识情况
13、近一年安全生产事故情况说明（县、区安监局盖章、确认）
企业安全生产标准化
评审申请
申请企业：
申请行业： 专业：
申请性质： 等级：
申请日期： 年 月 日
国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
二、企业重要信息表
三、其他事项表
备注：
申请材料填报说明
1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3. “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
4. “企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，20##年3月5日”。
6. “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
8. 没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
有限公司
安全生产三级标准化
自评报告
有限公司企业
2014 年 10月 15 日
（首页）
前言
（简述企业开展安全生产标准化达标创建的依据文件、宣贯情况、组织建设、自评结果。）
目录（请标注页码）
第一章 概述
第一节 自评依据
一、法律、法规
二、相关文件
三、国家标准、行业标准
第二节 安全标准化目的
一、夯实安全基础
二、改善安全管理
三、遏制安全事故
第三节 安全标准化自评范围及程序
第二章 概述
第一节 企业简介
第二节 XX单元简介
一、概述、年度安全生产目标
二、生产工艺流程（图）
三、主要生产设备一览表
四、主要原料及产品（表）
五、安全生产管理情况
六、主要安全设施检测情况
七、应急救援管理及演练
八、安全生产投入情况（表）
九、贯标期间事故隐患排查整改情况
第三章 自评结论
第一节 自评结果及安全生产绩效
第二节 自评结论
（自评报告正文）
冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分表
自评/评审单位：
自评/评审时间：从 年 月 日 到 年 月 日
自评/评审组组长： 自评/评审组主要成员：
XXX公司
安全生产标准化自评分值汇总（XX单元）
自评扣分点及原因说明汇总表
例：
XX公司
更新时间：X年X月X日
GB18218-2009
重大危险源辨识
∑qi/Qi=……,经计算得知……
《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》安总管协调字[2004]56号
主要危险场所及设施危险辨识
依法取得合法经营证照复印件：工商营业执照、安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等
（复印件要加盖企业印鉴）
安全生产组织机构及网络图
例：
XX公司安全管理组织机构图
......
XX公司
安全管理架构与职责
签发：总经理 （签名）
XXXX年XX月XX日实施
前言
……
……
……
本《安全管理架构与职责》自X年X月X日发布实施。
起草部门：办公室
审阅：办公室主任 （签名）
审核：总经理 （签名）
XX公司安全管理架构与职责
一、公司安全生产委员会组织结构与职责
1、安全生产委员会组织结构
……
2、安全生产委员会职责
……
二、公司安委办管理结构与职责
1、安委办管理结构
……
2、安委办工作职责
……
三、安全生产应急组织管理结构与职责
1、应急领导小组组织结构和职责
……
2、应急救援队伍组织结构和职责
……
3、应急救援组织联系方式
……
四、安全员及职业危害管理组织结构与职责
1、专职安全管理员
……
2、各部门兼职安全员
……
3、专兼职安全员职责
……
五、公司消防员队伍与职责
……
六、附则
……
安全生产委员会管理组织架构图
例：
安委办管理组织架构图
例：
XXX公司
《安全生产管理制度》
目录清单
目录
一、安全生产责任制
1、安全生产责任制
2、安全生产委员安全职责
3、总经理安全职责
4、副总经理安全职责
……
二、各类安全管理制度
1、安全生产目标管理制度
2、安全管理机构、安全管理人员设置管理制度
3、安全生产责任制管理制度
4、安全生产投入保障制度
……
三、事故应急救援预案
XXX公司
《安全生产操作规程》
目录清单
目录
一、XX安全规程
二、XX安全操作规程
三、XX安全操作规程
……
公司（工厂、单元）平面布置图