工休座谈会记录

工休座谈会意见整改及反馈记录

第二篇：院工休座谈会制度

院工休座谈会制度

一、工休座谈会分医院、科室二类，医院每半年召开一次，科室每季度召开一次。

二、医院召开的工休座谈会，由党办室负责组织，医务科、护理部、院办、总务科负责同志参加，对患者提出的问题和意见记录、解决，院办负责协调督促。

三、科室召开的工休座谈会，由科室负责组织，科主任、住院医师、护士长参加，对病人提出的问题应及时解决，不能解决的应立即上报，要做好会议记录。

四、各类工休座谈会，都应向病人宣传医院的规章制度，征询患者对医院管理、医疗质量、服务水平等方面的意见和建议，要虚心接受病人的批评，努力改正不足。

五、凡病人提出的涉及医院建设、发展等重大问题，应提交院长办公会上讨论，制定出措施，并在下一次工休座谈会上反馈处理结果。

六、对病人批评或表扬的重大事件要进行查证，待落实后酌情给予奖惩。

医德医风教育宣传制度

一、把卫生部颁发的《医务人员医德规范》手册、《纪念白求恩》、《为人民服务》等文章，作为对广大医务人员进行医德医风教育的基本教材，结合上级文件及有关学习资料，每月利用政治学习

的时间组织学习，由政工科安排具体内容，各科室具体实施。

二、坚持以正面教育为主，选好先进典型，党办室、工会和团委要充分利用黑板报、宣传橱窗、简报等宣传工具，大力宣扬医德医风高尚的典型人物和事迹。

三、每年坚持进行医德医风评议工作，并把评议结果作为职工个人晋职、晋级、奖惩的重要依据。

四、坚持利用院周会、办公会等进行医德医风教育，及时将院领导深入社区单位征求意见、院外监督员和社区单位座谈会、工休座谈会及每月的医德医风考评情况通报全院职工，表扬好的，批评差的。

五、坚持运用反面典型进行医德医风教育，组织广大医务人员进行讨论，从中吸取教训。

六、每年召开一次医德医风动员大会，对医德医风建设工作进行总结和动员部署下一步的工作。

岗前教育制度

为了加强医院建设，实行规范化管理，使新分配(调入)工作人员尽快熟悉医院情况，进一步提高思想、业务素质，适应新工作岗位的要求，较好地完成工作任务，特制定上岗前教育制度。

一、与院领导及党群、行政科室负责人见面。

二、介绍医院概况。

三、宣布医院工作、学习、生活制度。

四、讲安全保卫制度。

五、进行医德医风、形势教育，巩固专业思想，热爱本职工作教育。

六、技术操作规范化学习。

七、参观有关科室，熟悉环境。

八、座谈感想，写岗前教育小结。

关于职工上学的规定

为了我院卫生改革事业的发展，提高我院在职职工的政治、业务素质，适应医院改革的需要，为职工再教育创造一个良好的环境，提供更多的学习机会，使之逐渐走入正规化，更好地为医院建设服务。特制定如下规定：

一、职工所报考专业必须与本职工作相符，凡报考与本职工作不相符的专业，所取得的学历不予承认。

二、凡要求上学的职工，必须在报名应考前写出申请，由科室负责人审核签字后交相应主管部门审查，最后交院人事科。

三、人事科对职工所写申请汇总并审查资格，提出意见后报院长批准，方可报名。

四、职工参加函授学习，原则上不得占用工作时间，应利用业余时间自学，须请假者应按医院有关规定执行。

五、职工参加脱产学习，不再享受在职期间的任何福利待遇，停发奖金及各种补贴。

六、对于上学期间的一切费用均由职工自理，遇有特殊情况另行研究。

关于职工继续教育的有关规定

为了提高医务人员和全院职工的整体素质，培养垮世纪科学技术拔尖人才，医院鼓励和支持有条件的职工参加各种形式的在职学习，以完成本职工作为前提，坚持以业余时间学习为主，专业对口，计划培训的原则，并有计划地选派符合条件的职工脱产学习，培养学科带头人和业务技术骨干，根据我院实际情况，经研究作如下规定：

一、报考各类成人高等院校必须具有三年以上工龄，与现从事专业对口，并符合报考条件，工作表现突出的可优先考虑。

二、人个报考研究生，必须是院校毕业定科室工作三年后方可报考，费用自理，只准报考两次。

三、在职参加业余学习人员的比例，原则上按5：1掌握，各科室不得以此为由申请增加人员。业余学习不能影响正常工作，各项费用自理、面授、辅导时占用工作时间者，按规定扣发奖金及工资。

四、凡上级卫生行政部门下达的脱产学习指标，经院办公会研究选派人员参加，医院负担学习费用，对完不成学习任务，考试或考核不及格者，个人负担50％学习费用，财务科从本人工资中陆续扣出。

五、凡不属上级下达的脱产学习指标，本人要求学习，工作允许离开，专业对口，经院办公会研究同意参加学习者，各项费用自理。

六、审批程序：个人申请、科主任(科长)签署意见后，报主管部门及院领导审批，人事科备案，并出具报考证明。

七、研究生委培，院内、外导师定向培养：在正常教育外，医院根据重点专科，专业项目需要选派或推荐基本素质好的技术骨干报考。

l、不受工作年限限制。

2、经科室推荐，进行必要的理论、技术操作考核、外语考试后，医院专家研究或院学术委员会审议报院支委批准。

3、录取后的培养费由医院支出。

4、毕业后十年内不准调动，如执意调出，退回培养费、硕士3万、博士5万，公派人员按国家有关规定执行。

5、本人应与医院签定合同书，并经公证部门公证。

6、医院出资派出的进修人员十年内不准调动，如执意调出，退回培养费1万元。

医护人员继续教育制度

开展多种形式的继续教育活动，是学校毕业后连续教育的组成部分，为了提高职工素质，根据我院实际情况，特制订如下制度。

一、新职工上岗前教育制度

(一)凡每年新入院的研究生、大、中专毕业生、转业退伍军人，新调入医护人员，必须在上岗前集中学习，考核合格后方可上岗。

(二)由人事科、党办、纪检、工会负责如下教育内容

1、举行热烈的欢迎仪式，入院宣誓。

2、学习院史。

3、政治思想教育。

4、医疗卫生事业的方针、政策教育。

5、医院规章制度、劳动纪律、计生政策教育

6、老专家讲传统。

7、医院经济管理。

8、医德医风规范教育。

9、做一些必要的劳动。

(三)由医务科、护理部负责的教育内容

1、医院工作制度及各类人员岗位职责学习。

2、教育怎样当好一个医生、护士。

3、介绍医院医疗技术情况和设备情况。

4、介绍医护人员的行为规范，防保制度。

5、组织学习《医疗事故、医疗纠纷的防范与处理》有关章节

6、组织学习《传染病防治法》。

7、进行基本技能、基本知识、基础理论测试，如书写一份病历、查体、换药、测量血压等。

8、到病案室、图书资料室学习了解情况。

二、医生轮转学习制度

(一)新入院的大专本科生由医务科负责专业技术轮转安排，时间一年，然后指定科室或指定科室后轮转固定。

(二)轮转科室时间：内科、外科、妇科1—2个月，必要时调整去放射科、检验科、药械科、功能科l一3个月。

三、一年一度的医学专业基础知识考试制度

(一)每年的医学基础考试由医务科、护理部负责实施。

(二)专业技术知识考试由各专业科室主任、护理部负责实施。

四、知识更新教育制度

每年请院外医学专家和本院专家讲授新的医学知识，如现代大型医疗器械的应用与功能作用；CT诊断、医药诊断治疗知识、急诊医学、老年病医学知识；治疗新进展，新药应用，院内感染控制理论；以及国内外形势报告等。

五、外语培训学习制度

(一)医院不定期举办不脱产外语学习班。

(二)参加上级或兄弟单位举办的外语业余学习班。

六、外出进修学习制度

大学毕业二年以后，住院医师以上人员有计划陆续派出学习一年，由科室推荐，医务科批准后实施，主治医师以上人员根据情况可以临时派出学习参观1－3个月。

七、业余深造学习制度

对于中专毕业能进一步深造学习，领取大专文凭的，须在院工作

三年后，在不影响正常工作的情况下，经过批准可以参加业余学习。

信息科工作制度

一、信息是医院管理必要的资源，是医院制定计划，对业务工作和管理目标进行预测与决策的依据，是医院管理中组织与协调的手段，是医院管理中实施有效控制工具。

二、医院信息工作必须做到与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应，并要求及时、准确、可靠。

三、定期对医疗质量进行成本效果及效益的评价分析，以月报、季报、年报的形式进行评价分析。

四、充分发挥利用各类情报资料和统计资料的效用，做到平时有记录，随时有反馈、有改进措施。

五、信息资料要做到科学分类、编码和索引编制。

六、遵守国家方针、政策、法律、法令及医院各项规章制度，杜绝事故，严防差错。

微机室工作制度

一、经授权的微机操作人员才能上机操作，严禁无关人员或未经授权的其他人员上机操作，严禁使用外来不明磁盘。

二、操作人员必须遵守计算机的操作程序规定。首先检查电源是否接通，打印机是否接通，然后开主机，上好打印纸，逐级进入工作需要的菜单内。

三、开机后，操作人员不得擅自离开工作现场。工作结束，必须逐级退出各级菜单，退出网络，才能关机。

四、操作人员在工作过程中，对计算机、打印机、UPS、电缆及管理系统出现的故障，应及时报告，不得擅自拆装、调试。

五、未经科室负责人批准，操作人员不准擅自向任何单位和个人提供任何数据。

六、严禁操作人员对计算机、打印机和附属设备进行破坏性操作(如频繁乱开乱关机，猛烈敲击键盘等)。否则，视情节轻重，调离工作岗位、赔偿经济损失或给予纪律处分。

七、按规定的用纸打印、领纸登记，不准打印与工作无关的其他材料。

八、机房内严禁吸烟，保持室内清洁，并做好机器的擦拭保养工作，下班后盖好机罩。

医学图书管理制度

1、图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。

2、凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定。离院时，必须办理好还书手续。

3、每次借书不得超过规定借阅的数量和时间，规定在图书室内阅览的图书、报刊或其他资料，不得拿出室外。

4、必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得

损坏或丢失，否则应按规定赔偿。

5、图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。

6、建立图书目录索引卡片，方便查阅。

7、图书室必须保持清洁、安静。

8、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。

医务科工作制度

一、医务科是具体组织实施全院医疗、教学、科研、外事等业务工作的职能科室，是联系协调院内外业务工作的枢纽。

二、年初拟定医疗、教学、科研等专项业务工作计划，经院长批准后，具体组织实施。年终写出全年业务工作总结。

三、收集各医疗业务科室工作计划，定期检查各科工作计划落实情况。

四、协调各业务科室之间的关系，保证临床工作的正常运转，组织重大手术和危重病人的会诊抢救，督促、检查药品和医疗器械的采购、供应和管理。

五、具体实施技术管理。定期分析医疗质量和工作效率，不断改进工作。抓好重点专科技术建设，加强对基础医疗工作的管理以不断提高质量。

六、经常深入科室。定期检查业务方面的规章制度，医疗技术操

作常规的贯彻执行情况。研究解决出现的新问题。

七、严防发生医疗事故。对已发生的医疗事故、重大医疗纠纷，要及时组织调查、讨论，向院长提出具体处理意见。

八、制定医技人员培训计划并组织实施，定期对医技人员进行业务考核。

九、负责管理医院科研工作。督促检查科研计划的落实，组织有关人员对科研项目进行鉴定及成果推广应用。协助院学术委员会开展学术活动，活跃学术空气。

十、负责处理院内外医务行政工作的联系，邀请院外会诊，协助业务院长派遣医疗公出任务。

十一、配合人事部门搞好医务人员的晋职、任免和奖惩工作。 十二、领导病案统计、图书管理工作。

十三、负责接待有关医疗业务方面的来信、来访。

十四、负责上级主管部门或其它医院来我院的进修，实习人员的安排工作。

科研管理工作制度

科学研究工作，是医院经常性工作。为加强科研管理工作，特制定本制度。

一、医院科研工作实行统一管理原则，由业务副院长负责，医务科主管。

二、履行科研课题申报手续，几个人申请科研项目者，必须认真

填写有关项目申请书。

三、课题设计要求项目齐全完备，不完备的修改合格后由医务科主管人员负责报请院学术委员会开专题论证，通过后再报上级有关部门审批。

四、科研协作关系：院内科室之间合作项目、人选由课题负责人自行商定，课题研究须与院外单位合作或协作者，事先通过医务科主管人和课题负责人共同与相关单位协定好，双方签章生效。

五、医院为科研项目研究工作提供必要条件。

六、对科研成果显著及成果论文发表在市、省、国家级专业刊物上者，由医院按规定给予奖励。

七、图书馆、病案室要尽力为科研工作提供方便，积极满足科研人员对图书、期刊、信息资料、病历等科研资料的需求。

八、申请医学科研项目，一个课题负责人只能申报一项研究项目。

九、科研经费使用应在财务和科研主管部门监督下，由合理使用负责人在课题范围内使用，专款专用，节余上交。

十、科研主管部门应组织、协助课题负责人对科研成果进行宣传并推广应用。

十一、科研项目完成课题研究后，技术资料准备齐全，可提出成果鉴定，先经院学术委员会评价，提出意见，院主管部门向上申请鉴定。

十二、科研技术合同如发生争议，当事人应向河南省技术作出仲裁委员会提出书面申请，由仲裁委员会解决。

院长业务查房制度

一、每周固定一个查房日，如有特殊情况不能按时查房，在本周内换时间，查房前一天医务科负责通知被查科室，必要时做一定准备。

二、院长业务大查房(各专业系统)时，病区科主任、高级医师、主管主治医师以及主管经治医师和护士长必须参加，查具体病人时，在有准备的情况下，主治医师或经治医师既全面又简明扼要抓住重点介绍病人情况后再检查询问病人，进行系统的分析研究讨论，在基本认识一致地基础上由主持人做出小结，提出治疗或抢救方案。

三、院领导业务查房主要目的是了解医护与管理质量信息的逐级控制情况；也是院内高级医政管理活动的重要部分。必须以医疗服务质量为中心，有计划地明确查房目标，确定查房程序，使院领导、职能科室和各临床科室共同遵循而形成制度。

四、院长业务大查房首先要确立以制度、标准和规范为依据的观念。并按制度、标准、规范和分解指标任务的要求与科室负责人共同研究改进提高。

五、明确查房重点。除危重、抢救病人外还应把大手术后、长期卧床病人作为重点，以病案为准查看书写的规范程序，着重对诊断诊据、临床诊断与治疗的相符程度、科学用药情况，病程记录，对病情观察是否详细以及三级医师查房质量等进行检查。

六、业务大查房也要注意了解各项诊断检查的及时性与准确性，与临床诊断的相符合程度和验证情况，报告单与病案记录进行核对，及时指出，促进临床与医技科室的沟通与协作。

七、查房结束后，再由科主任或护士长向院长提出本科室其它有关业务性问题，由院长或参加大查房的有关职能科室负责人给以答复或说明。

学术委员会工作暂行条例

一、坚持党的四项基本原则，贯彻执行国家的各项方针政策，遵守院、所的各项规章制度，当好院、所长的学术参谋。

二、坚持实事求是的原则和严肃认真的态度，确保学术意见的客观性、公正性与严谨性。

三、坚持学术民主的原则，保障每个成员的权力与义务，既要坚持少数服从多数，又要重视少数人的意见。

四、坚持保守秘密的原则，严格执行《国家科技保密条例》的有关规定，任何人不得泄露属于保密范围或研究者要保密的内容。

五、遵守纪律，按时参加学术委员会会议，有事请假，不得无故缺席，连续三次无故不到者以自动退出学术委员会论处，会议决议须经出席会议的半数以上委员表决，方可通过，表决一般采取无计名投票方式进行。

住院处工作制度

一、出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得予办住院手续，病房不得擅自收住病员。

二、各病区可保持1—2张急诊床位。

三、住院处应每天与病区联系，了解病床使用及周转情况。

四、热情接待入院病员，核对入院证件。对当日可以入院的病员，应详细登记住院卡。对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

五、对外地来住院者，可适当优先照顾。

六、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区通知住院处。

入、出院工作制度

病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证、记帐单(自费者按规定预交住院费)到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。

二、病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

三、病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院物品。

四、病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

五、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续，应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

进修工作制度

1、进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。

2、医院要有专人负责进修工作。认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

3、进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。

4、进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。

5、医院领导要经常了解进修人员的思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

6、进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。

7、进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

处方制度

1、医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

3、有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

4、一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

5、处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称，剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。

6、处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字，一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

7、药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部(省、市区卫生厅局)颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。

8、处方上药品数量。一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(g)毫克(mg)毫升(m1)国际单位(i.u)计算；片剂、丸剂、胶囊剂

以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

9、一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。 l 0、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长，业务副院长或主管部门检查处理。 1 1、药剂师(药剂士)有权监督医生科学用药，合理用药。

门诊病历书写制度

一、门诊病历应用钢笔书写，应完整，简明扼要，文字通顺。

二、病历内容一般不得删改、剪贴，因特殊情况需删改时，删改者应签名。

三、初诊病人，病历内容包括：

l、主诉； 2、现病史； 3、既往史； 4、药物过敏史；

5、体检情况(各种阳性体征和必要的阴性体征)；

6、常规或特殊检查项目； 7、诊断或初步诊断；

8、治疗、处理意见； 9、医师签全名。

四、复诊病人，病历内容要包括：

l、“主诉”二字可省略，但必须得有主诉内容。

2、“现病史”字样可省略，但应有上次就诊与此次就诊之间的病史。

3、体检情况。 4、常规或特殊检查项目。

5、诊断。 6、治疗、处理意见 7、医师签全名。

五、与前次病种不同的复诊病人，一般按初诊病人要求书写病历，

凡已在病历首页上记录有药物过敏者，可不再书写。

六、每次就诊，均填写日期，急诊病人应加填时间。

七、请求他科会诊，应按规定书写好病历，在处理项内提出请求会诊科室会诊目的。

八、被邀请会诊医师在病历上应书写检查所见，诊断、处理意见和签字。

九、医师签字均应签全名。

医师值班与交接班制度

一、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

二、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

三、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去

向。

七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。

八、每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

会诊制度

一、凡遇疑难病例，及时申请会诊。

二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

三、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。

四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历、陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，发扬技术民

主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

危重病人报告制度

一、为加强对重危病人的抢救，各科室对病情重危的病人，必须填写重症报告书，报送医务科。并通知其家属和单位。

二、对提出重症报告的病人，科主任需组织科内会诊，经主治医师在病例和报告书上认真记录会诊意见，并由科主任审查签字。

三、提出重症报告后，应千方百计地进行抢救，决不能消极等待。抢救情况要从医疗处置病程记录、护理记录和医嘱等方面充分发映出来。

四、医务科要掌握全院危重病人情况，医务科在接到重症报告单后，应及时前往科室查看病人，了解科室抢救情况，对诊断不明或处理困难的重危病人，应及时帮助解决。

危急病人首诊负责制度

一、急诊科应执行24小时值班制。

二、对需立即抢救的病人，医护人员应积极投入抢救，不能因强调挂号、收费等手续延误抢救时机。待病情稳定在许可前提下，由医护人员护送到病房，进行交接手续后才可离去，若有手术抢救指征的病人，外科门诊医生应立即与相应专业的病房值班医生及手术室联系，将病人护送至手术室，共同协作抢救病人。若遇上大型事故或特殊情况，急诊科应报医务科，由院方统一指挥、

组织、安排，采取必要的应急措施，以保证抢救工作的顺利进行。

三、对诊断不清或跨科室的病人，急诊科在积极治疗的同时，电话通知有关科室会诊，受请科室接通知后速派人前往诊查病人。会诊后依会诊意见收入病房。若有分歧意见时，急诊科有权决定并开住院证收入病房或请医务科、总值班进行协调。

四、抢救急、危重病人，在病情稳定以前不许转院。因我院设备和技术条件所限，需要转院而病情又允许转院的患者，必须由我院向有关方面联系获允，对病情记录，途中注意事项、护理等，都要做好交待妥善安排。

五、病房接到入院证后(包括平诊病人)，不许以任何理由推诿、拒收病人，若对门诊入院诊断持不同意见者，可待病历完成后，发出会诊单请一定科室进行会诊，对方认可后转科治疗，若病房无床，对凡是急、危、重一类病人有钱没钱必须及时抢救，应作加床处理。

六、凡违犯以上规定。造成医疗纠纷或事故者，院方要追究当事者责任。

专家门诊制度

一、范围：临床科室的正、副主任医师；

二、时间：每人每周l一2个半天；

三、地点：各专业所在科室的门诊诊室。

四、专家门诊必须保证诊断治疗质量，三次不能确诊时要及时会

诊解决。

五、利用宣传媒介和手段，对专家的技术专长进行宣传，以利于提高在职专家在患者中的知名度，充分发挥其技术专长。 手术室工作制度

一、凡在手术室工作人员必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

二、进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上需报医务科，经业务副院长批准。参观或见习手术应接受院方医护人员指导，不得任意游走及出入。

三、手术室的药品、器材敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、设备应经常检查以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

四、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

五、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

六、手术室应每周彻底清扫、消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。

七、负责保存和送手术采集的标本。

八、手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

九、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。 护理部工作制度

一、根据医院实际情况，每年拟订全院工作计划，并实施计划。

二、负责拟订和建立健全护理工作中的各项规章制度，并严格督促执行。

三、每两周召开一次护士长会议，商讨护理工作。

四、组织护士长对护理工作质量定期检查，以互相学习，提高护理质量。

五、经常深入科室，了解护理人员的工作情况，思想和学习情况，与有关科室商讨对护理人员的使用，对护理人员所发生的差错事故与该护士所在科室共同研究处理。

六、组织护士业务学习、技术培训，建立技术档案。

七、护理人员生活上的困难与有关部门联系解决。

八、对实习护士和进修生要负责安排，并督促贯彻执行护校的实习计划。

九、组织全院护理人员进行护理科研工作，并推广护理革新和先进技术。

十、对护士进行素质培训。

护士长例会制度

一、护士长例会每月两次，周三下午召开，遇有特殊情况，随时通知。护士长接到通知后应认真准备。不得无故不到会，或借故请假。特殊情况必须经护理部主任批准。

二、会议由护理部正(副)主任主持。总结、安排、布置、近期工作，传达上级指示，传递护理信息，及时反馈护理检查、考评结果，不断总结经验，以便发扬成绩，纠正不足，逐步提高护理质量。

三、护理工作中的重大问题，可利用护士长例会讨论解决，从而促进和完善护理工作。

四、分析、讨论护理差错事故，并提出改进措施。

五、护士长要认真做好例会记录，并及时向本科护理人员传达会议精神，认真组织实

护理人员考核制度

一、护理人员考核实行院、科二级考核。

二、护理部、科室每年年初分别制定护理人员考核计划，列出考试、考核题目，并负责实施。

三、护理部每年对全院护理人员进行理论考试、技术操作考核各一次。即上半

年一次，下半年一次。科室每月不少于一次。

四、建立护理人员考试、考核登记本。护理部对全院护理人员考试、考核结果记入护理人员技术档案。科室考试、考核结果记录

在护士长手册上。

五、考试、考核结果，作为聘任、任职提薪、晋升以及评优的重要依据。

护理人员继续教育制度

一、凡调入、分配来院的护士必须经过岗前培训才能上岗。

二、护理部对全院护理人员每年进行理论考试、技术操作考核各一次。科室由护士长负责考核，每月不少于一次。

三、支持鼓励护理人员参加护理专业的成人高考及自学成才考试。

四、择优选送护理人员外出参加各类学习班及学术活动，不断进行知识更新。

五、按照工作计划定期组织护理人员业务学习、专题讲座，提高理论水平。

六、考试、考核成绩将记入个人技术档案，作为年终考核、晋升条件之一。

(一)岗前教育

1．对新分配或调入的护理人员实行上岗前教育。岗前集中培训时间为一周。

2．岗前教育主要内容：(1)专业思想教育；(2)护士职业道德教育；

(3)护士素质的培养；(4)护士职责；(5)护理规章制度、操作常规；

(6)护理管理及质控要求；(7)护士基础理论和技术操作；(8)介绍

医院概况，熟悉环境。

3．岗前教育测试合格后方可上岗。

4．岗前教育与试用期教育相结合，在转正前作出评价。

(二)对护士的继续教育

继续教育内容，以临床护理为主。培训目标：

1．巩固所学的基础医学理论和护理专业知识。

2．熟练掌握基础护理技术操作(临床常用十项操作)。

3．掌握本科常见疾病的治疗和护理。

4．熟悉本科室的护理常规及各项规章制度。

5．学习一门外语。

(三)对护师的继续教育

继续教育内容以专科护理为主。培训目标：

1．熟悉基础医学理论和护理专业知识。

2．掌握专科护理技术及理论。

3．能配合抢救工作。

4．能指导护生进行临床实习。

(四)对主管护师的继续教育

继续教育以培养抢救技术、病房管理和科研教学能力为主。培训目标：

1．熟悉基础医学理论和护理专业知识。

2．掌握抢救技术，能熟练的配合抢救工作。

3．能担任临床教学。

4．能完成对病人的整体护理。

5．培养管理、科研能力，每年至少总结一篇质量较高的论文，并能指导护士写作。

6．能借助字典阅读本专科外文书刊。

分级护理制度

特别护理

一、设专人护理，密切观察病情变化，根据病情备好抢救药品、器械等，随时准备抢救。

二、制订护理计划，并严格按计划执行，及时准确填写特别护理记录(准确记录生命体征变化、液体出入量，按照医嘱注意保持水、电解质平衡)。

三、认真细致地做好各项基础护理，预防并发症，确保病人安全。 一级护理

一、重点护理，严格卧床休息，协助病人解决生活上各种需求。

二、严密观察病情变化，每15—30分钟巡视病人一次，定时测量T．P．R．BP，根据病情制订护理计划，观察治疗效果，做好各种护理记录。

三、做好病人心理护理，了解病人心理活动。

四、加强基础护理，防止发生并发症，严格消毒隔离，防止交叉感染。

五、加强饮食护理，保证病人足够营养。

二级护理

一、卧床休息，根据病情，可在床上适当活动，并有计划的增加活动量。

二、观察病情注意特殊治疗、特殊检查及用药后的反应和疗效。每1－2小

时巡视病人一次。常规测量T．P．R．BP。

三、做好基础护理，协助翻身及口腔护理、皮肤护理，防止发生并发症。

四、加强心理护理，主动了解病人心理状态。

五、做好生活上必要的照顾，协助洗脸、送饭、送便器等。 三级护理

一、每日常规测量T．P．R。

二、每四小时巡视病人一次，掌握病情。

三、督促病人遵守住院规则，保证休息。

四、进行卫生宣传教育。

护理工作制度

一、新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸、血压四次，连续三天；体温37.5

摄氏度以上及危重病员每隔四小时测一次；一般病员每天下午测体温、脉搏、呼吸、血压各一次，每天问大小便一次；新入院病员测体重一次(七岁以下小儿酌情免测血压)，其他按常规和医嘱

执行。

二、病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。 特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。

派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；

制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。 一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。 卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观

察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡，洗头，预防并发症。

二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。

适当的做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小

时巡视一次。

三级护理：一般病员。

在医护人员指导下生活自理；注意观察，根据病情参加一些室内、外活动。

护士交接班制度

一、晨会交班

1、晨会交班不超过20分钟，交班时严肃认真。

2、夜班护士将病人动态、病情变化、治疗、护理及特殊检查，在交班时重点

扼要写清，宣读流利，口头讲清。

3、科主任、护士长小结前1天工作，布置当天任务。

二、床边交接班

1、新入院、危重及手术病人，应作为班班床边交接班的重点。

2、交接认真，交病情、交治疗、交护理。检查病床是否平整、干燥、病人皮

肤有否破损、压迹，卧床、危重病人基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况，病室是否清洁整齐。

三、物品、器械、药品交接班

1、有交接班登记本、记录时间、数量、交接班人签名。

2、交接清楚，如发现有丢失、损坏，立即查问分清责任，并有登记，及时查

找、补充。

3、接班者应提前10分钟进岗，认真清点，未交接清楚前交班者不得离开岗位。

护理工作查对制度

一、医嘱查对制度

l、每日医嘱处理、转抄后，应做到当班查对。

2、转抄、处理与查对医嘱者，均应签字或盖章。

3、临时医嘱必须记录执行时间，执行者应签字，对有疑问的医嘱，应问清后

可执行。

4、抢救病人，医生下达口头医嘱时，执行者需复述一遍，待医生认为无误后

方可执行。并保留用过的抢救药物空瓶，经二人核对后再弃去。

5、整理后的医嘱单，必须经第二人查对。

6、护士长每周总查对医嘱二次。

二、注射、输液、服药治疗查对制度

l、注射、输液、服药治疗必须严格执行三查、七对。三查：操作前、操作中、

操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2、备药前应检查药品质量，如安瓶注射剂有无裂痕或超过有效期；片剂、水

剂有无变色、变质。标签不清或不合要求等，不得使用。

3、药品备好后，必须经他人核对方可使用。

4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，已做过敏试验反应阴性者，

第一次用药时需再次观察局部。使用毒、麻、剧、限药物时要反复核对。

5、为保持药物良好效用，溶解后不得放置时间过长。一次用数

种药物时，注

意是否有配伍禁忌。

6、注射、输液或口服药物时，如病人提出疑问，应及时查清，向病人解释后

方可执行。

三、输血查对制度

1、查采血日期，血液有无凝血或溶血，血瓶有无裂痕

2、查输血单与血瓶标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交

叉配血报告有无凝集。

3、查对病人床号、姓名、住院号及血型。

4、输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可输入。

消毒隔离制度

一、工作时间要衣帽整齐，并保持整洁。下班、就餐、开会、上厕所时应脱去

工作服。

二、严格遵守无菌操作规程及消毒隔离原则，无菌区、清洁区、污染区严格分

开，并有明显标记。无菌、有菌物品分别放置，专人管理。

三、严格做到一人、一针、一管、一消毒、一洗手。无菌物品要定期消毒、灭

菌，并对其消毒、灭菌效果进行监测。消毒液要定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应按时通风换气，定期消毒，拖洗地面。晨间扫床实行一床一湿扫，

床头柜擦试一桌一布。

五、各种医疗用具、药杯、餐具使用后必须消毒。病人被服每周换洗一次。换

下的脏被服，放置污衣袋，不随地乱扔，不在病房清点。

六、污染医疗器械、用品应先消毒后与供应室对换，一次性物品用后毁形处理，

医用垃圾与生活垃圾分开放置倾倒。

七、治疗室、换药室、处置室应每天通风换气，每日消毒一次，每月作细菌培

养一次。每周彻底大扫除，抹布、拖布专室专用。

八、护理人员要掌握各种消毒法、化学消毒剂的配制和使用中的注意事项。

九、特殊感染及可疑病人，应安置在单独病室内，病人的排泄物、分泌物必须

经消毒或净化处理后方可排入下水道，污染敷料送焚烧处理，病人所用器皿、餐具、便器均应严格消毒处理。

十、出院、转院、转科、死亡后均应进行终未消毒处理。

十一、消毒、隔离质量检查由护理质量控制委员会及院内感染质

控组分别监控，

进行定期检查和随时抽查。

消毒灭菌效果监测制度

一、消毒灭菌效果监测由专人负责。

二、治疗室、处置室、换药室每月做空气细菌培养一次，细菌总数不得超过500

个／平方米，手术间细菌总数不得超过200／平方米。

三、各种消毒包外均应有三M胶带，包内放置指示卡。

四、紫外线灯管每使用60小时应作一次强度测定和所需照射剂量的测定。

五、新的高压蒸汽设备使用前必须用菌片检测。

六、定期对物体表面(除地面)和医务人员的手进行细菌监测，细菌总数不得超

过8个／平方米。手术人员的手消毒后做细菌培养要求无细菌生长。

七、定期进行消毒液浓度的测定。

护理质量管理制度

一、建立健全护理质量管理体系，即建立三级或二级质量管理组织，负责医院

及科室护理质量控制工作，严格做到质前控制、环节控制、终末控制。

二、制订切实可行的质量管理方案，有明确的质量管理目标、标准、计划、措

施。

三、院、科质量管理组织每月底按照护理质量考核标准分别对护理质量进行全

面检查、分析、评价，也可随时抽查，写出详细的记录，及时上报、反馈，并要提出改进措施，以便发扬成绩，纠正不足，不断提高护理质量。

四、质量检查结果将做为评优，奖惩的重要依据。

护理安全管理制度

一、严格坚守工作岗位，认真作好本班工作，加强责任心。

二、各班之间工作必须互相协调，既有分工，又有协作，抢救病人应全力以赴。

三、严格交接班制度，坚持床头交接，做到交不清不接，接不清不交，对病人

做到精心护理。

四、坚持分级护理制度，按时巡视病房，严密观察病情变化，发现异常及时处

理并立即汇报。

五、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人，要防止意识不清而发生意外。应采

取使用床档、约束带等保护措施，以确保安全。

六、严格执行查对制度，要进行工作中严格执行三查七对制度，严防差错事故

发生。

七、坚持医嘱查对制度，保证准确的执行医嘱。做到班班查对，每周大查对。

八、严格执行差错事故登记报告制度，定期讨论分析，提高认识，吸取教训，

改进工作，并提出处理意见，差错事故发生后应立即采取补救措施，以减少和消除不良后果，并上报护理部。

九、严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染和并发症的发生。

十、急救器材、药品专人管理、定期检查，确保其性能良好，保证不贻误抢救。

十一、剧、毒、麻醉药品专人保管，严格交接班。

十二、值班人员注意水、电安全，防止意外发生。

护理差错、事故登记报告及处理制度

一、护理差错、事故的认定

一(一)事故

1、由于护理人员工作不负责任，擅自离开工作岗位，病情变化发现不及时，

观察病情不细致，交接班不认真，以致失去抢救时机，造成严重

不良后果者。

2、不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错血、灌错肠，发生严重烫、

灼伤或III度褥疮，昏迷躁动病人及无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。

3、遇护理疑难问题，不请示不汇报，主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不

良后果者。

4、延误供应抢救药品、器械，供应未经消毒的药品、器械、敷料，或因违反

无菌操作原则，而发生感染，造成严重不良后果者。

5、未遵照医嘱，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。

6、手术室护士误点纱布、纱垫、器械，致使遗留体腔深部组织或伤口内，造

成严重不良后果者。

7、技术方面，确因技术水平低，或经验不足或设备条件差，导致不良后果者。

(二)差错

1、错抄、漏抄医嘱而影响病人治疗、检查者。

2、错给、多给、漏给各种药物(包括未服药到口的)，按给药时间拖后或提前

超过2小时者。

3、各种手术检查，因漏作准备而影响或延期手术及检查者、

4、未及时执行抢救病人的医嘱，以致影响治疗而未造成不良后果者。

5、漏作药物过敏试验，或已做过过敏试验，但未及时观察结果需要重做者。

6、发生II度烫伤、II度褥疮，经积极治疗和护理未造成不良后果者。

7、错发或漏发各种治疗饮食，对病情有所影响或拖延手术时间，但未造成不

良后果者。

8、损坏血液、骨髓液、脑脊液、胸水，腹水等主要标本，或未按要求留取，

不及时送检，以致影响结果者。

9、由于手术器械、敷料等准备不全或消毒不合要求，以致延误手术时间，但

未造成不良后果者。手术标本丢失或送检不及时，增加病人痛苦或影响诊断者。

10、供应室发错器械包，或包内器械不全，影响检查治疗者；发放已过期的灭

菌物品或器械清洁、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成不良后果者。

二、差错、事故登记报告及处理制度

I、各科室必须建立差错、事故登记本。

2、发生差错或事故后，本人除立即向护士长或科护士长口头报告，还必须及

时登记发生差错、事故的原因、经过、后果。一般差错科室每月底向护理部报告一次。

3、发生差错或事故后当事者要如实反映情况，以便采取积极的抢救措施，尽

可能的减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

4、发生严重差错或事故的有关记录、检验报告、药品、器械、标本等，均应

妥善保管，不得擅自涂改、销毁弃掉，以备鉴定。

5、发生差错事故的单位或个人，如果有意隐瞒或不报，一经发现，须按情节

轻重给予处分。

6、为了弄清差错、事故的真相，应倾听当事入的意见，讨论时应吸收本人参

加，允许其发表意见。决定处分时需慎重，应做好细致的思想工作，以达到教育的目的。

7、发生差错或事故后，按性质、情节和后果，可分别组织病房、科室或全院

有关人员进行讨论，从中总结经验，吸取教训，教育大家，并确定其性质，提出处理意见。

8、发生严重差错或事故，护士长或科护士长必须立即向护理部做口头报告，

然后写出书面报告，护理部再向分管护理工作的院长做报告。

9、护理部应定期组织检查，对可能发生差错事故的因素提出防范措施。

病房医疗护理文件管理制度

一、医疗护理文件应由护士长根据标准要求进行检查和管理，护士长不在时由

副护士长严守职责，各班护理人员均须按照管理要求执行。

二、病人住院期间的医疗、护理文件，要求定点存放。病历中各种表格均应按

顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

三、病人不得自行携带病历外出(出科室或院外)，外出会诊或转院时，只能携

带病历摘要。

四、病人出院或死亡，病历须按规定顺序排列整齐，送病案室保管。

五、病房护士交班报告本须按要求书写，全部用后仍需保存一年备查。

六、病房医嘱本必须按规定书写，保存期限不少于一年。

饮食管理制度

一、住院病人饮食，由医师根据病情开医嘱决定，护士应及时通知营养室，并

挂好饮食标记。

二、开饭前停止一切治疗。为卧床病人递送便器、洗手、安排卧位、移近床上

饭桌。为增进病人食欲，病室应清洁整齐。

三、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽清洁、整齐，并严格执行查对

制度。

四、冬季对饭食要采取保暖措施，开饭时护士和配膳员共同将饭菜迅速送到病

人床旁，缩短开饭时间，保证病人吃上热饭。

五、一般不允许病人家属送饭，如因特殊情况必须送饭时，须经护士同意后方

可进食。

六、开饭期间要注意观察病人进食情况及饮食习惯，对食欲不振的病人要适当

鼓励进食。随时征求病人对饮食的意见，并及时与营养室联系。

七、严格检查治疗饮食是否符合要求，向病人说明治疗饮食的重要性，取得病

人合作。对禁忌和限制的食品，要阻止病人食用。

八、凡禁食的病人，应在饮食牌和其床尾设有醒目标志，并详细告诉病人禁食

的目的和时限。

九、病人食具要每餐消毒，传染病人餐具用后应单独消毒消洗后再煮沸或高压消毒.

供应室工作制度

5凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏,传染病用过之物品，由各科室先行消毒后方可退还。

6，凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。

四、对准备器材、敷料的要求：

1，所有包布、治疗由及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。

2．金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

3．各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要符合要求。

4，玻璃类器皿应技规定冲洗清洁，严密灭菌。

5．刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

6，橡皮用品应保存于较凉的地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。手套应

定期检查上扮。凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

7，所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日

期、包扎入编号，以便检查。

8，敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里在面无异物，

大小适宜，使用前必须严格灭菌。

五、消毒灭菌工作：

1．根据物品性质采用适当的灭菌方法严格掌握无茵程序和时间。

2．采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前必须检查包布是否双层并无破损，物是

否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应

严格掌握压力和时间以保证灭菌效果。灭茵完毕后，必须待汽压表的指针下降

至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要洗刷一次。

3，拿取无菌物品时，必须洗挣双手；灭菌时，戴口罩、帽子，穿工作服。

4，已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。

5．凡不用高压灭茵的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，

待水煮沸后煮10分钟；橡皮类则须待水温后放入煮10分钟、

6．不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸

泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器应消毒)。

供应室消毒隔离制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区。

二、已灭菌物品与未灭菌物品分开放置，严防混淆。

三、对传染病人或可疑传染病人用过的物品，应由使用科室进行初步消毒

处理送往供应室，供应室再进行进一步消毒后，按常规处理。

四、烈性传染病人用过的敷料应及时焚烧，其他器械在科室初步消毒处理

后再送供应室，供应室应进行高压灭菌后，再进行常规处理。

五、建立质量监督制度，对无菌物品质量、灭菌器效能、各房间空气消毒

的效果进行定期监测，每月做细菌培养一次。 ，

六、一次性用品在使用前经质量监测合格后，方可发出，使用后要集中灭

菌或焚烧。

七、护理人员要熟练掌握各种消毒灭菌、，消毒液的配制及正确使用方法。

八、灭菌与未灭菌物品、清洁与污染的物品要分别放置。

九、无菌持物钳及浸泡容器，应每周清洁1—2次，并更换消毒溶液。

十、严格执行清洁卫生清扫制度，做到每日一小清扫，每月一彻底清扫。

十一、回收间、无菌间及其他各间的拖把、抹布均应分开使用，不得混淆。

十二、医用垃圾及生活垃圾分开放置及倾倒。

抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。

2、．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，

不准任意挪用或外借。

3、药品、器械用后需及耐清理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处，

以备再用。

4、每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符o：

5、无菌物品须注明灭菌，超过一周时重新灭菌。

6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工

作。

8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。

急诊观察室制度

1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行

观察。

2、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察，治疗。凡收入观

察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理

经过。

3、急诊室值班医师早晚各查床一次，重病随时，主治医师每日查床一次，

及时修订诊疗计划，指出重点工作。 ，

4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、

反映情况，

5、值班医护人员对观察病员的1临时变化，要随找随到床边看视，以免贻

误病情。

6、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交

接班工作，

必要情况出面记录。

注射室工作制度

一、凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注

射前的过敏试验。

二、严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

三、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并

报告医师。

四、严格无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。

保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。

五、准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

六、室内每天要消毒，定期采样培养。

七、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

治疗室制度

1、经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理，每天消毒一次，

除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。

2、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格按手续。

3、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4、毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。

5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。

6、无菌持物钳浸泡液每天更换一次(器械消毒液)，头皮针、静脉导管酒

精浸泡液经常保持七十五度。

7、已用过的注射用具要随手清理、清点，每日同供应室对换。

8、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

换药室制度

1、严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。

2、除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日

期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)超过三天行政

机关消毒。 ’

3、器械浸泡液每周更换两次。

4、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口

5、特殊感染不得在换药室处理。

门诊手术室工作制度

一、手术室除参加手术的医护人员，其他人员不得随意进入手术室。

二、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，

进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣口罩。

三、如有呼吸道感染者，原则上不得入手术室，如特殊需要戴双层口罩，

如有皮肤感染者，不得进入手术间。

四、有菌手术与无菌手术应分室进行，手术前后手术室护士应详细清点手

术器械、敷料等数目，并应及时收拾干挣被血液污染的器械和敷料。

五、手术室的药品、器械、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置。手

术器械一般不外借。如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有

明显标志，加锁保管，根据医嘱并经仔细查对方可使用。

六、手术室对施手术的病员应作登记，按月统计上报，协同有关科室研究

感染原因，及时纠正。

七、手术室每周彻底清扫一次，每月进行一次空气、手、无菌器械细菌培

养，每日紫外线照射消毒一小时，每周六用乳酸熏蒸一次。

八、负责督促手术标本送验。

麻醉科工作制度

一、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，

详细检查病员，了解思想情况。确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与

术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。

二、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常

规和查对制度，保证安全。

三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，

及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具

体指导。

四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和

全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的

经过及注意事

项。

五、麻醉后应进行术后随访，对全麻及其他重危病员，新开展的针刺、中

药等麻醉，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，

应协同处理，严重的并发症向上级汇报。

六、术后应及进清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品及时补充。

七、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操

作技术、急救器械等方面做好准备。

ICU管理制度

一、要严格掌握适应症。 I CU主要收治各种疑难大手术后及肿瘤合并心

肺功能不全及术中病情危重患者。

二、进入I CU的病人应在术前与I CU主任、护士长联系以便统一安排，

调整床位的使用(特殊情况例外)。

三、全科医护人员必须严格执行科室各项工作制度及操作规程。

四、进入临护病房须更衣，更换拖鞋，戴好口罩、帽子，严禁在

室内抽烟，

大声喧哗，保持病房的安静、清洁卫生。

五、严格遵守各种仪器设备操作规程，非本室工作人员不得随意操作各种

仪器设备。

六、 I CU所有设备应放在固定位置，不得随意搬动，所有设备未经主管

领导批准，一律不外借。

七、参观、进修人员必须严格遵守I CU工作制度。

八、I CU值班医师在病情变化时有权作紧急处理。

九、限制家属及其他人员随意探视。

医院感染监测报告制度

一、各种发生医院感染病例，由主治医师按规范填写调查表．每月3日前

集中报医院感染管理科。

二、专职人员每周到病区查阅病历及医护记录，发现医院感染病例及可疑

病例，并对医院感染病例进行核实登记使全院医院感染病历温报串控制在15％

以下。见漏掉1例扣发该科奖金5元。

三、专职人员将有关医院感染资料汇总，于每月10日前报送市

卫生防疫站，

并及时向临床各科反馈的细菌种类，药敏试验结果及其他统计资科信息。

四、空气、物体表面及医务人员的手做微生物监测。各有关部门每月自测

一次，专职人员每月抽检一次，空气采样不小于30份，合格率>80％，物体表

面及医务人员手采样不少于15份，合格率>90％。

五、紫外线灯强度监测每季度一次，低于70UW及时更换并有记录，新进

紫外线灯管必须进行强度滥测，低于l00uw的灯管不准入库。 六，使用中的消毒液每月监测一次，内镜表面每月抽检一次乙肝表面抗原，

不得(+)。

感染管理考核制度

一、监测小组择时进行随机抽样检查。每月末对各病区的感染管理工作进

行一次全面检查，检查结果汇入科室考核成绩。

二、做好考核信息的反馈工作。对存在问题的科室要求限时改正。考核结

果纳入科室质量管理。

三、考评工作由医院感染管理小组负责。

四、每季度由医院感染管理小组向医院感染管理委员会报告。

五、考核内容。

1．无菌操作：消毒隔离执行情况，抗菌素的使用是否合理。

2．对各科物品器械、消毒液、空气及工作人员、手术者的手每月抽查监测，

由科室定期完成自查培养。感染监测小组监督抽查。

3、医院感染病例由主治医师填写调查表，每月5日前由科医院感染管理员报送医院感染管理小组，各科感染率控制在8％以下，漏报1例扣5元。