普 洱 万 和 医 院

内科住院病历（二）

姓名： 床位 住院号：

既往史：

个人史： 月经婚育史：

家族史：

体 格 检 查

体温 oC，脉搏次／分，呼吸次／分，血压mmHg。

一般情况：发育 ，营养 ，体位 ，神志 ，

对答，查体，病容。

皮肤粘膜：皮肤膜粘

皮肤弹性

淋 巴 结： 。

头部五官：头颅五官外形 ，眼睑 ，瞳孔（左／右） ，

对光反射，耳听力外耳道乳突，鼻鼻窦压痛，

口唇 ，口腔粘膜 ，牙龈 ，牙 ，

咽部 ，扁桃体 ，舌 。

颈 部：颈 ，双侧 ，颈静脉 颈动脉搏动 ，

气管，甲状腺。

胸 部：胸廓 ，胸式呼吸或腹式呼吸 ，胸壁静脉 ，

乳房 。

肺 脏：视 呼吸动度 。

肋间隙。

触语颤。

胸膜摩擦感，皮下捻发感。

普 洱 万 和 医 院

内科住院病历（三）

姓名： 床位 住院号：

叩

肺下界 cm。

听 。

心脏

视 心前区 ，心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 搏动范围 cm，

剑下 见心脏搏动。

触 心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线， ， 抬举感，

震颤， 心包摩擦感。

叩 心浊音界 扩大。

听 心率 次／分，节律，早搏

闻及闻及舒张期杂音，

挠动脉搏动 。

腹部 视 腹 ，腹壁静脉 ， 胃肠蠕动波，

触 腹

肝脏 剑下 cm，右肋下 cm，边缘 ，

质地 。

表面 ， 压痛，肝颈静脉回流征 ，

胆囊 触及，莫菲氏征 ，脾脏 触及，双肾 触及。

普 洱 万 和 医 院

内科住院病历（四）

姓名： 床位 住院号：

叩 肝上界左右锁骨中线 肋间，肝区 叩痛，肾区 叩痛

腹部移动性浊音 。

听 肠鸣音 ，

肛门直肠外生殖器 。

脊柱四肢 脊柱 畸形， 侧弯， 压痛， 叩痛，活动，下肢静脉曲张，四肢关节，。 神经系统 生理反射 ，病理反射 。 踝阵挛 。膝阵挛 。

辅助检查：

专科情况：

普 洱 万 和 医 院

内科住院病历（五）

姓名： 床位 住院号：

医师签名:

第二篇：内科病历2

完整住院病例（一）

08成人临本 陈镇霞 学号003

姓名：李丽 出生地：肇庆市

性别：女 民族：汉

年龄：45岁 婚姻状况：已婚

职业：职工 国籍：中国

家庭住址：肇庆市封开江口镇 入院时间：2009-3-25 9：53

病史陈述者：患者本人 记录时间：2009-325 15：30

主诉：月经量多一年，加重三个月。

现病史：患者自2007底年无明显诱因下出现月经量多，伴血块伴腰胀痛，没有做特殊处理。近三个月来，月经量多加重，下腹部可及包块。到人民医院检查B照显示时“子宫肌瘤如孕三个月大小“，患者要求先药物治疗（丙酸睾酮等）。今症状没有好转，月经干净四天入院要求手术治疗。患者起病以来，偶觉得头晕，无头痛，精神可，胃纳可，睡眠一般，近期体重没有明显变化，大小便正常。

既往史：既往体健，否认有“肝炎“、“结核”、“伤寒“等病史，无手术及外伤史，无牙龈出血史，无药物过敏史，预防接种史不祥。

系统查询

1．呼吸系统：无咳嗽，咳痰，呼吸困难，无咳血，低热，盗汗等。

2．循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。

3．消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。

4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难；有下腹胀痛，腰痛史。

5．血液系统：浅表淋巴结未及肿大；无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、骨骼疼痛史

6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。

7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

8．关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。

个人史：生于原籍，无到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，无接触毒物及刺激性气体病史。无受重大精神创伤，居住条件一舨。

婚姻史：28岁结婚，配偶健康。

家族史：父母均健在，1妹，否认家族遗传性疾病、传染病及肿瘤病史。家属成员中无同样患者。

月经生育史：初朝15岁，经期/周期4-5/28，LMP：2009-4-1，现有一子。

体 格 检 查

T38℃， P80次/分， R24次/分， BP95/65mmHg

一般情况：神志清晰，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。

皮肤：温度正常、干燥、弹性减弱，稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。

淋巴结：浅表淋巴结未及肿大。

头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。

耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐， 无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部轻度充血，后壁有滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部：颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，

胸廓：桶状胸，肋间隙明显增宽，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。

肺

望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。

触诊：呼吸运动正常，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。

叩诊：两肺呈清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。

听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，两肺没闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。

心脏

望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm外最明显。搏动范围2cm。 触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界如下所示。

右（cm） 肋间 左（cm）

2 Ⅱ 2

3 Ⅲ 4.5

4 Ⅳ 6

/ Ⅴ 8

左锁骨中线距前正中线9 cm。

听诊：心率80次/min，节律齐，未闻及病理性杂音、心包摩擦音。

血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率80次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。

腹部

望诊；腹部无膨隆，未见腹壁静脉显露及蠕动波。

触诊：腹软，下腹正中压痛（+）及腹部肿块结节状，不规侧大。肝脾肋下未触及。无液波

震颤。未触及包块。

叩诊：腹水征（-），双肾区、肝区均无叩痛。

听诊；肠鸣音5次/min,无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。

脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢无浮肿。

神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。

实验室检查

血常规：RBC 4.5*1012/L, Hb 90 g/L, WBC 8.5*100/L, N 0.82, L 0.18.

尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度 1.019，蛋白（－），糖（-），镜检白细胞3～5/HP,透明管型0～1/HP

B照：子宫肌瘤

专科情况

外阴发育正常，阴道通畅，子宫颈一度肥大 ，宫体前位，增大如孕三个月，表面凹凸不平，可及结节状突起。压痛（+），附件没及包块，无压痛。

初步诊断：子宫肌瘤

医师签名：陈镇霞

完整住院病例（二）

08成人临本 陈镇霞 学号003

姓名：何树清 出生地：肇庆市

性别：女 民族：汉

年龄：56岁 婚姻状况：已婚

职业：农民 国籍：中国

家庭住址：肇庆市西江路8号 入院时间：2009-4-25 10：53

病史陈述者：患者本人 记录时间：2009-4-25 13：30

主诉：反复咳嗽咳痰5年，伴咯血3年。

现病史：患者自20xx年因感冒发热后出现咳嗽，咳黄色脓痰，痰量逐渐增多，每日痰量约50-100ml，无臭味，清晨起床及晚上躺下时自觉较多。上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现并且伴发热，体温波动在37.8度-39.5度，但平时无盗汗。应用“先锋IV”，“止咳水”（剂量不祥）后，咳嗽咳痰症状可控制。20xx年9月1日又因受凉而发生咳嗽咳痰，病后次日突然咯血数口，色鲜红，当时无伴发热及胸痛，以后每次咳嗽咳痰发作时伴有咯血，量多少不具体，每次应用“先锋IV”，“止血药”，等治疗后逐渐缓解。20xx年4月22日受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血三次，每次量约50ml而由门诊收入院。患者自发病以来

胃纳、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：既往体健，否认有“肝炎“、“结核”、“伤寒“等病史，无手术及外伤史，无牙龈出血史，无药物过敏史，预防接种史不祥。

系统查询

1．呼吸系统：反复咳嗽咳痰5年，伴咯血3年，无胸痛、盗汗，详见现病史，。

2．循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。

3．消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。

4．泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。

5．血液系统：双颌下可触及二粒黄豆大淋巴结，无压痛，质软，余浅表淋巴结未及肿大。无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、骨骼疼痛史

6．代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。

7．神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

8．关节及运动系统：无关节疼痛，无运动障碍。

个人史：生于原籍，无到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，无接触毒物及刺激性气体病史。无受重大精神创伤，居住条件一舨。

婚姻史：26岁结婚，配偶健康。

家族史：父母均健在，2妹2弟，否认家族遗传性疾病、传染病及肿瘤病史。家属成员中无同样患者。

月经生育史：初朝15岁，经期/周期4-5/28，LMP：2009-4-1，现有一子。

体 格 检 查

T38℃， P88次/分， R24次/分， BP120/75mmHg

一般情况：神志清晰，发育正常，慢性病容，较消瘦，自动体位，检查合作。

皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结：双颌下可触及二粒黄豆大淋巴结，无压痛，质软，余浅表淋巴结未及肿大。

头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。

耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。

口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部轻度充血，后壁有滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。

颈部：颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，

胸廓：桶状胸，肋间隙明显增宽，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。

肺

望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。

触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。

叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。

听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，双下肺可闻及少许湿性罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。

心脏

望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm外最明显。搏动范围2cm。 触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界如下所示。

右（cm） 肋间 左（cm）

2 Ⅱ 2

3 Ⅲ 4.5

4 Ⅳ 6

/ Ⅴ 8

左锁骨中线距前正中线9 cm。

听诊：心率88次/min，节律齐，未闻及病理性杂音、心包摩擦音。

血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率88次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。

腹部

望诊；腹部无膨隆，未见腹壁静脉显露及蠕动波。

触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪驻腹部肿块。肝脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包

块。

叩诊：腹水征（-），双肾区、肝区均无叩痛。

听诊；肠鸣音5次/min,无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。

脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢无浮肿。 神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常，克氏、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。

实验室检查

血常规：RBC 4.5*1012/L, Hb 108 g/L, WBC 15.5*100/L, N 0.82, L 0.18.

尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度 1.019，蛋白（－），糖（-），镜检白细胞3～5/HP,透明管型0～1/HP

胸片示：（1）左下肺支气管扩张并感染；（2）肺气肿

摘要

患者，何树清，女，56岁，农民，因反复咳嗽咳痰5年，伴咯血3年。于2009-4-25 10：53入院，缘患者于5年前因感冒发热后出现咳嗽，咳黄色脓痰，痰量逐渐增多，每日痰量约50-100ml，无臭味，清晨起床及晚上躺下时自觉较多。上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现并且伴发热，体温波动在37.8度-39.5度，但平时无盗汗。应用“先锋IV”，“止咳水”（剂量不祥）后，咳嗽咳痰症状可控制。20xx年9月1日又因受凉而发生咳嗽咳痰，病后次日突然咯血数口，色鲜红，当时无伴发热及胸痛，以后每次咳嗽咳痰发作时伴有咯血，量多少不具体，每次应用“先锋IV”，“止血药”，等治疗后逐渐缓解。20xx年4月22日受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血三次，每次量约50ml而由门诊收入院。患者至发病以来胃納、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

入院时体查：T38℃， P88次/分， R24次/分， BP120/75mmHg口唇发绀。颈静脉无怒张，心界无扩大，心率88次/ min,，未闻及病理性杂音；桶状胸，肋间隙明显增宽，肺部叩诊：两肺呈过清音，听诊双下肺可闻及少许湿性罗音。红细胞 4.5×1012/L,血红蛋白 108 g/L，白细胞 15.5×109/L, N 0.82, L 0.18,尿常规蛋白（－），镜检可见少量白细胞，透明管型号0～1/HP。胸片示：（1）左下肺支气管扩张并感染；（2）肺气肿

初步诊断：（1）左下肺支气管扩张合并感染及咯血

（2）阻塞性肺气肿

医师签名：陈镇霞