死亡医学证明书1

时间:2024.3.27

附件2 居民死亡医学证明书

死亡医学证明书1

第一联 出证单位

存 居民死亡医学证明书

死亡医学证明书1

第三联 户籍管理部门保存

附件2 居民死亡医学证明书

第二联出

证单

位定

送县

区疾控

中心,由疾控

保存第 四 联

殡 葬 管 理 部 门 保 存

居民死亡医学证明书

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死亡医学证明书1

附件3: 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡

(与居民死亡医学证明书同时填写)

姓名 死亡医学证明书编号 常住址 省 市 区(县)

死亡医学证明书1

填卡单位 填卡人 日期

4

《孕产妇死亡登记副卡》填写说明

发生在辖区的所有孕产妇死亡(不论是本地户籍还是非本地户籍)均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。

计划内外:指本次怀孕是否持有准生证,有准生证者为计划内,无准生证者为计划外。

年龄:填写实足周岁年龄。

文化程度:以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中,但未毕业,则以初中文化程度计算,中专毕业以高中文化

程度计,大专毕业以大学文化程度计,半文盲以文盲计。

家庭年人均收入:此项为估算,指一年12个月的人均总收入。

居住地区:“山区”项中含半山区,坝区归在其他项目中。

孕产次: 凡妊娠一次,不管其妊娠部位和结局怎样,都算一孕次。产次包括孕满28周及以上的分娩。双胎及多胎分娩,只算一孕次、一产次。人工流产、引产次:包括药物流产,不包括自然流产及不全流产刮宫者。

末次月经:按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者,则此项填0;若末次月经不详者则年月日全

填9,即9999年99月99日。

分娩时间:按公历日期填写,时间按00~23点的格式填写,时间取整数,够半个小时往上进,如分娩时间为2006

年12月18日13:31,则填写2006121814;不详者全填9;如未分娩或28周以前流产者,此项全填0。 死亡时间:填写格式同分娩时间。

分娩地点:指胎儿娩出时,孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者填0,不详者填9。

1).省(地、市)级医院:指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

2).区县级医院:指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

3).街道(乡镇)卫生院:包括街道(乡镇)卫生院及平级厂矿医院。

4).村接生室:为村医或接生员接生的场所。

死亡地点: 同分娩地点。

分娩方式:臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。

新法接生:指四消毒,即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒,由医生、助产士、培训过的初级卫生人

员或培训过的接生员接生。

接生者: 1)医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士;

2)乡村医生指村医或个体开业医生;

3)接生员指受过培训的接生人员;

4)其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。

产前检查:如有,应填写初检孕周和孕期产检次数。

致死的主要疾病诊断:填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因,如死亡直接原因由根本死因所致,则

填写该病因的疾病全称,如根本死因又导致了其它疾病或并发症,则按并发症的顺序,将各疾病的全称填写清楚。如:某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡,则按胎盘早剥→妊娠期高血压疾病的顺序填写。

死因诊断依据:按最高的诊断依据填写,如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断,临床诊断包括实验室及其他

的辅助检查。

各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素:该项可暂不填写。但在该地区的《孕产妇死亡报告卡》评审结束后,

可将评审结果回填入副卡中。

5

附件4: 5岁以下儿童死亡登记副卡

死亡医学证明书编号

户籍住址 省 市 区(县) 街道(乡镇)

现住址 省 市 区(县) 街道(乡镇)

治疗性引产死亡: 1. 是 2. 否 ?

死亡医学证明书1

填卡单位 填卡人 日期

6

《5岁以下儿童死亡登记副卡》填写说明

凡妊娠满28周,出生后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项指标之一,而后死亡的5岁以下儿童(死亡时不满5周岁),无论本地还是非本地户口,每一例死亡均需填报此卡。

治疗性引产死亡:指治疗性引产原因出生时,具有4项生命指标之一,而后又死亡的婴儿。不包括由于计划生育

原因而做的引产。

出生信息登记卡号:来自婴儿出生信息登记卡。

出生医学证明编号:如果给儿童已颁发出生医学证明,则应填写出生医学证明书编号。

儿童免疫接种卡号:来自儿童免疫接种卡,如有该卡应当填写。

儿童姓名:填写死亡儿童姓名。如尚未取名,则父亲和母亲姓名必须填写。

性别:如属于两性畸形则填写性别不明。

出生日期:按公历日期填写,如月、日只有一位数字时,前一方格必须填0。

出生体重、孕周、出生地点:年龄小于1岁以下的死亡儿童必须填写。孕周按整数填写,如35周+6天,填写35

周即可。

死亡日期:填写格式同出生日期。

死亡年龄:填写实足年龄,出生不满24小时填写“0”天;1天~不满28天填具体天数;满28天~1月29天填写

1月;1月30天~不足1岁填月数;1岁及其以上填岁数。

死亡诊断:填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因,如死亡直接原因由根本死因所致,则填写该病

因的疾病全称,如根本死因又导致了其它疾病或并发症,则按并发症的顺序,将各疾病的全称填写清楚。

死前治疗:指导致本次死亡疾病的治疗情况。住院指正式办理住院手续,住院治疗后死亡者(包括死在医院或出

院回家死亡);门诊包括急诊、观察室治疗未正式住院者;未治疗指根本未治或未接受医生治疗、家长自治。如果同时有两种治疗情况,即“门诊”和“住院”,则填写最高治疗级别“住院”。凡经村医生诊治,按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。

诊断级别:填写疾病的最高诊断级别,如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治,应填写县医院。 未治疗或未就医的主要原因:仅选其中一项。

死因诊断依据:病理尸检指在医院死亡做过尸检证实诊断的;临床诊断指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊

断;死后推断指死前未经医疗单位治疗,死因是死后分析判断出来的。

7

附件5: 死因登记报告信息系统用户申请表

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8


第二篇:居民死亡医学证明书[1]


居民死亡医学证明书

第一联:填写单位存根

居 民 死 亡 医学证明书存根 编号NO0542101

居民死亡医学证明书1

第二联:填写单位加盖印章交给疾病控制部门

居民死亡医学证明书

编号 NO054101

以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发

居民死亡医学证明书1

居民死亡医学证明书1

(以下由统计人员填写)

根本死亡原因: ICD编码: 统计分类号: 损伤中毒的外部原因: B 编码: 统计分类号:

第三联:派出所存根

居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书1

居民死亡医学证明书

编号:NO0542101

调 查 记 录

居民死亡医学证明书1

居民死亡医学证明书1

第四联:殡仪馆存根

填写说明

1、 主要职业及工种:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如:工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等;还可详细填写工种,如:车工、钳工、电工、纺织工等。 2、 常住户口地址:应按户口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。 3、 实足年龄:按照周岁填写。如为婴儿,可填写实际存活的月、日、小时。

4、 致死的主要疾病诊断可分两部分报告:在第I部分(a)中填写最后造成死亡的哪个疾病

诊断或损伤、中毒的临床表现,如肺心病、脑出血、颅骨骨折(不要填写呼吸、循环衰竭等情况);(b)中填写引起(a)的疾病或情况,如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等);(c)中填写引起(b)的疾病或情况,如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关,但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、 疾病的最高诊断单位:一般指死前主要疾病的最后诊断单位,也可填写在第I部分(a)

中报告的疾病的最高一级诊断单位。如:省级(市)医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。

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