上级医师查房记录格式

时间:2024.3.19

上级医师查房记录

______年_____月_____日,时间:__________

_____________医师(主治医师、科主任)查房记录 :

住院医师查房:

患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 病室: : 病史:

查体:

辅助检查:

考虑诊断:

鉴别诊断:

建议:

1、下一步辅助检查:

2、治疗方案:

__________

上级医师查房记录本

______ 科室

庄河市第二人民医院

上级医师查房记录格式

某年某月某日,某时 某某主治医师查房记录

某某主治医师查房:今日查房仔细询问病史,..................。(简要病史介绍)。查体,................。(简要阳性体征)。辅助检查,................。根据以上资料,某某主治医师考虑诊断为................。应与.....................相鉴别。鉴别内容.............................。(鉴别内容要详细,但不要与首程中内容重复)。下一步应行...................辅助检查,治疗方案应行........................改动,注意..................生活方式(如饮食,睡眠,大小便),.......................护理措施。(要写出具体用药名称,用量以及用法)。

某某 /某某某


第二篇:规范病程记录和上级医师查房记录


规范病程记录和上级医师查房记录

要求:

1, 日常病程记录内容

原有症状和体征的变化;饮食、睡眠大小便情况;物理检查或化验检查的结果及分析;治疗方案的调整及其理由。特殊告知及被告知人签字。

例:患者腹痛症状减轻,进流食后无不适。大便一次,色正常,夜间入眠良好。查:右上腹部仍有压痛,但程度明显减轻。MUPHY’征(-),听诊肠鸣音较前活跃,血常规及生化检查结果数值均在正常范围。经沟通,患者及其家属拒绝手术治疗,表示愿意承担非手术治疗的风险,特签字以示郑重。 情况已了解,愿担风险——签名。 2,主治医师查房记录内容

补充的病史和体格检查,重点体格检查的复查;诊断和补充诊断;进一步检查和治疗的意见。 例:***主治医师查房:(先描述入院后的病情变化、辅助检查结果)患者仍有腹痛,程度减轻,伴恶心,未再呕吐,解黑便一次,量约***克,血分析结果:HGB70G/L,大便OB(++)。经详细询问病史,进行体格检查,及了解现有辅助检查结果后,***主治医师指出:(新病史新查体的补充内容)该患者有长期有大量饮酒史每日达****,有乙肝史***年。查体示肝脏增大,位于***;(没有补充则直接说明:该患者病史查体已明确),根据以上情况,诊断1 ***, 2**,成立。本病例应和***鉴别,后者特点为***。治疗上应以***等为主。现患者经相应治疗后,其***(病情)较入院时稍好转;(下一步诊疗计划和具体医嘱)治疗有效,可继续按原方案治疗,继续观察。

2, 副主任医师查房记录内容。

补充病史和体格检查,复查重点的体格检查;分析辅助检查和化验检查结果;提出诊断和补充诊断;目前诊疗手段的新进展;进一步检查和治疗的意见。

例:***副主任医师或科主任查房:患者腹痛较前减轻,无恶心呕吐。

精神改善,夜间可以短暂入眠,进食增加,大小便正常。查体:神志×,精神×。T×℃,P×次/分,R×次/分,Bp×/×mmHg。右上腹部仍有压痛,但程度明显减轻。血常规:WBC ×109/L,RBC ×1012/L,HGB g/L,PLT ×109/L,GRAN %,LYM %。尿常规:大便常规:电解质:肾功能:血糖:**血脂:**肝功能:**凝血四项:**头颅CT:** ECG:**。***主任指出:本病例入院诊断明确,其(如检查结果异常) ***,提示有***。根据文献报道:急性胆囊炎(胆石症)常与胆管畸形有关,因此反复发作的急性胆囊炎有手术指征。现患者经****治疗,病情好转、稳定,可以查肝胆彩超、MRI以了解胆管系统情况,根据结果制定下一步治疗方案。目前可加用(或停用)***,余继续按前治疗方案进行用药。

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