一例实习生与患者及患者家属发生冲突的案例研究

[摘要]临床实习教学是医学生医学教育和培训的重要组成部分,是接受医学实践性教育的起点, 是培养学生岗位综合能力的过程, 同时又是医学生毕业时向社会职业角色顺利过渡的关键，而近年来医患纠纷呈逐年上升的趋势，医学实习生所面临的首要问题是建立良好的医患关系。

[关键词]实习生 权利 冲突

1 案例

一医学实习生在临床实习的时候，按照老师的要求给20岁的男性患者进行体格检查，患者同意了，但患者母亲却不同意此项操作由实习生进行，而实习生又必须完成自己的实习任务，为此双方有了矛盾，最终操作无法进行。 2 案例分析

案例中，实习生按照实习大纲的要求给病人做身体状况评估，并得到了患者的之情同意，但被患者家属阻止，那么这个看似简单的案例，就引发了这么几个问题，实习生有没有权利对患者进行身体状况评估，患者能否决定是否由实习生对自己进行操作，家属有没有权利拒绝实习生对患者进行评估，面对这种冲突应该如何解决，以及由这个案例，我们可以发现临床所存在的这类冲突的根源是什么。此文将就这几个问题进行阐述。

2.1 实习生的权利

《普通高等医学教育临床教学基地管理暂行规定》中第三十二条的规定：“临床实习指在专业实习以外，与专业培养目标密切相关的、集中的临床实践教学主要指本科教育的实习阶段。广泛的适用于临床医学、基础医学、麻醉学、口腔医学、预防医学及医学影像学医学检验等专业。”临床实习生所具有的受教育权利是受宪法保护的，医学教育的特殊性要求理论和实践紧密结合，医学生应通过临床实际操作等实习内容的学习，巩固医学基本功，培养动手能力。《医学教育临床实践管理暂行规定》 ( 以下简称《规定》) 第3条第2款列明: “医学生的临床教学实践活动在临床教学基地进行，在临床带教教师指导下参与临床诊疗活动，实现学习目的 ”。这是对医学生临床实习权利的确认。第12条规定:医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。”因此此案例中，实习生有权利对该患者进行体格检查。

2.2 患者的权利

根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规，患者有知情同意权和隐私权。我国《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条中明确规定：”医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术特殊检查特殊治疗时应当向患者作必要的解释，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况通知患者家属。此案例中，实习生要对患者进行的检查是常规检查，并不属于特殊情况。

2.3家属的权利 根据监护制度 ,监护人依照法律规定对未成年人和精神病人的人身 、 财产和其他合法权益予以监督和保护 。无民事行为能力和限制民事行为能力人 ,其作为家庭成员行为必须经过家属的同意 ,甚至必须由家属代为行

为 。而此案例中，患者为有民事行为能力的成年人，可自行决定是否由实习生进行操作。

3 冲突原因分析

3.1 实习生综合素质不够 部分实习生爱岗敬业精神淡薄，因服务态度差、沟通能力差易于患者及家属发生口角；实习生临床接触少，心理素质差，无法有效应对突发情况；实习生知识运用能力差、操作不规范，不能给患者满意的解释和良好的治疗效果，得不到患者及家属信任。此案例中，家属不同意实习生给患者做检查的一个重要原因是担心实习生所做的操作不规范，对患者有伤害。

3.2患者的期望值过高 患者在就医时，对医疗的期望值要求过高，且某些患者对医务服务心存偏见。患者期望值是指患者在就诊前对医疗机构寄予的期待和愿望的程度。患者的期望主要体现在患者的治疗效果、诊疗费用、服务质量、住院时间和诊治过程中所承受的痛苦等方面。患者期望值过高是引发医疗纠纷的非常重要的潜在原因。

3.3制度缺陷 虽然有法律、法规有对医师的权利和义务的规定，但对实习生的权利没有明确的条款规定，导致实习生和患者都不明确实习生可以进行的操作有哪些。

3.4 带教老师规避责任 因为实习生操作不熟练，存在风险，部分带教老师为了规避风险、控制经济和劳动成本而认为减少实习生锻炼的机会。

3.5 实习生无归属感 实习生在医院实习时，并不能很好地融入自己所在的科室，而只是以第三方的心态置身于科室中，因此不能全身心地投入工作，无法设身处地为病人考虑，想病人之所想，急病人之所急，为病人的长远考虑，这对建立良好的医患关系无益。

4.对策

4.1 设置实习准入制度，提高医学实习质量 对医学实习生进行严格把关，开设实习指导课程，强化实习前医疗、护理技能操作，强化行为规范及工作安全教育，医学职业礼仪、仪容的强化训练，加强沟通及语言表达能力训练。医学实习生进行严格的考核，只有通过考核才能进临床实习。加强实习生职业素养的培训，无论何时，治病救人是医护人员的道德使命不动摇。

4.2采用分级收费制度 细化操作项目并与患者做好解释沟通工作，采用预约制度，由患者自行选择实习生来对自己进行操作，对不同级别的实习生和医生进行不同级别收费。

4.3 保障医学生临床实习权益 把实习生看做科室的一份子，发放工资，提高实习生待遇，针对实习生制定相应地奖惩制度，与科室收益挂钩，增强实习生的归属感。

4.4明确合理的责任制定 《中华人民共和国执业医师法》中对实习权只字未提。应制定相关的条文，明确医院、带教老师、医学实习生的责任和义务，对具体操作项目细化量化，并对实习效果进行考核。重点强化带教老师和医学实习生的责任心，带教老师和实习生要尊重、理解患者，不把患者当成练操作的小白鼠，对患者进行人文关怀。带教老师要落实对实习生的教育指导的义务，不应付不放养，为实习生创造良好的学习环境。

参考文献：

[1]冯丽华，吴佩玲，熊云新，覃远生.医学实习生与患者冲突原因分析与对策[J].

卫生职业教育，2005,84-86.

[2]马玲娜 尹 梅.医学生临床实习阶段的权利问题研究[J].医学与哲学人文社会医学版２０１１年９月第３２卷第９期总第４３６期，2005,61～63.

[3]陈南华.新医疗服务模式下医学实习生面临的伦理难题及干预措施[J].卫生职业教育，2011,5,38-40.

[4]李海澈，医学生临床实习权利和患者知情同意权的冲突与协调[J].辽宁医学院学报( 社会科学版)，2013 年2 月,10～12.

[5]解 伟.患者和实习生的权益如何兼顾[J]. 法律科学，20xx年3月第14卷第2期,25～26.

[6]储 殷,谭馨海.病人家属参与医疗决定之法律研究[J].卫生职业教育，2005 年第 4 期,97～102.

[7]戴玉英, 郑磊, 沈颖.临床实习教学的现状与对策[J].西北医学教育，2005 年2月,323～325.

[8]徐 苏①王学明.患者期望值管理在预防医疗纠纷中的应用[J].中国医院，20xx年8月第15卷第8期,63～65.

第二篇：Ttebua医学伦理学案例分析(二)

Time will pierce the surface or youth, will be on the beauty of the ditch dug a shallow groove ; Jane will eat rare!A born beauty, anything to escape his sickle sweep

.-- Shakespeare

医学伦理学案例分析（二）

1.患者雅各斯，49岁，英国人。患者出生20个月，突然出现呼吸窒息现象。送入医院后，医生发现气管壁上长出一颗息肉，阻碍呼吸。医生通过外科手术把息肉切除。术后2周，息肉再度长出，结果又进行了第2次手术。但息肉重生问题仍然无法根治。在其1~5岁的五年里，每隔2周接受一次切除术。在二战期间，因麻醉药缺乏，在未经麻醉的情况下手术。患者疼痛不已，嚎叫声震撼医院。在第2次手术时还做了气管切开术，在喉部开了一个小孔，插入一条胶管，使他能呼吸。但患儿无法发生，变成了哑巴。20岁时，一边肺叶感染，于是又做了肺侧切除术。至49岁时，他先后一共接受了324次手术，成为世界上接受手术最多的人，《海外文摘》称他是“最痛苦”的人。

问题：

（1）此案例医务人员遵循的是什么道德观？

（2）从生命质量观看此举对病人、家属和社会带来怎样的影响？

2.患者王××，女，28岁，已婚。20xx年2月20日晚，因左下腹剧烈疼痛就诊于某医院，经门诊医生诊断为“腹痛待查”而收治入院。当晚病人腹痛症状一直未见缓解，此时经普外科值班医生简单查体，凭经验武断地诊断为“急性肠炎”，并给与止痛、止泻的简单对症治疗。其后未再给予其他特殊监护措施。至凌晨1点，病人症状非但没有好转，反有加重

趋势，且患者出现了心率加快、呼吸急促、面色苍白、血压下降的表现。家属将医生叫醒后，医生极不耐烦地检查后，告知家属，问题不大，只需输液、消炎就可以了，嘱护士输500毫升5%葡萄糖加40万单位庆大霉素后，便又继续休息了。大约凌晨4点钟，病人突然出现病情急剧变化，血压严重下降，虽经极力抢救，但却未能奏效，病人死亡。

事后病人家属强烈要求做尸检，报告表明，王某患的是急性左输卵管宫外孕，因破裂导致大量失血，因未及时止血而导致病人失血过多而致失血性休克，又因没有及时大量补液补血，从而进一步导致患者死亡。经市医疗事故鉴定委员会鉴定，定为一级医疗事故。

结合医德规范的基本内容展开分析。

3.患者李××，女，17岁。20xx年11月20日晚，急性发病，昏迷、高热、抽搐、白血细胞总数明显增加，住进某医院抢救室。医生诊断为“癫痫大发作”，并判断她的生命难以延续24小时，其父母心急如焚。坐在病床前近一个小时不见医生和护士，此时病人已被插管和输氧并输液（5%葡萄糖）。家属见情况一直未见好转并有加重的趋势，遂到医生办公室，但没有找到医生，来到护士站才看到主治医师正在和护士闲谈。家属请求医生能否请有关专家或上一级医生给予进一步会诊，并适当调整治疗方案。此时医生斜着身子，俯案答道：“她是癫痫，很危重，我们已经采取了各种措施，回去为病人做好后事准备吧。”家属更加焦虑，又向医生提出请求说：“您能否再根据病历把诊断和治疗情况给我们介绍得详细一些？”值班医生说：“这里有很多医学专业知识，说了你也听不懂。”随后主治医生仅简单观察了一下病人病情便回到休息室，未再作其它任何处臵。第二天凌晨，患者离开人世，家属悲痛不已，情绪失控，指责医生对

患者不负责任，并欲提起诉讼。

【分析提示】

从医生对患者的义务、患者的权利以及医患冲突发生的原因，如何调适方面展开分析（患者白细胞的提高暗示患者有急性化脓性脑膜炎的可能，医生未给予分析及处理）。

4.某日，某女大学生因参加火场救火受伤，喉头水肿，呼吸困难而到某县医院急诊。当时，急诊科值班大夫应家中有急事临时回家处理，值班护士急忙打电话到值班大夫家中，值班大夫答家中的事情很快就处理完，处理完就返回医院，让值班护士先给病人进行处理。值班护士想给病人予以吸氧处理，但发现急诊室氧气瓶阀门无法打开，值得到别的科室去借，此时病人已经十分危险，等到氧气瓶借到，值班大夫赶回，病人已经不治。

问题：

（1）此案例中医院及医务人员违反了哪些急诊道德要求？

（2）医务人员应树立怎样的急诊道德思想？

5.20xx年，我国北方一名百货商店采购员名叫金××到泰国采购商品，在晚间休息中不幸车祸，腿部严重撞伤，被附近居民及时送往当地医院救治，随后又转院治疗腿伤。回国后不久，检验报告单从泰国寄到他所在的原单位，报告显示：HIV阳性。经查证他是在泰国救治摔伤的泰国友人时，被伤者手指流出的血液感染了艾滋病毒。后金××感染艾滋病的消息不慎泄漏后，有人怀疑他因乱搞男女关系而感染，便对他冷眼相看。去医院定期检查时，医生护土歧视他，原工作单位不解决其医疗费，同事邻居躲避他，甚至要求金××搬出居住的楼房，后来，学校居然不准他孩子

上学……金××深感绝望而自杀。

问题：

（1）本案例给我们哪些伦理启示？

（2）性病防治应遵循哪些医德要求？

6.一视网膜脱离病人手术后效果较好，医生告诉病人和病人家属，可以做出院准备。病人和家属商量后同意出院，并决定马上回家。因病人欠医院治疗费，护士不同意他出院，要求病人交足费用并结清帐目之后再走，家属说病人先送回家，以后再来交住院费，但是，护士就是不让病人走，病人和家属不满意，由此引发纠纷。

试分析这场护患纠纷中护士的责任。

7.患儿，男，3岁，因患眼病而入院治疗。入院后，医生认真分析病情，制定治疗计划，按计划实施手术，效果较好；护士认真和患儿家属交流，了解患儿的情况，根据家属在护理患儿过程中存在的“知识缺乏”的护理问题，适时进行健康教育，帮助家属配合护士做好患儿的护理工作。护士还抽空和患儿做游戏，鼓励患儿配合各项临床检查，患儿表现很好，患儿家属对医院提供的治疗和护理都非常满意。在即将出院前的一个晚上睡觉前，患儿家属和平常一样，自己把原本距离窗台50cm的病床搬到靠近窗台的墙边准备睡觉。患儿在床上玩，家属也没在意。患儿玩着玩着一不小心扑向纱窗，结果孩子同被撞脱落的纱窗扑向窗外，患儿坠楼身亡。

患儿坠地死亡后，患儿家属以医院病室的窗口没有栏杆，而且纱窗失修易落为由，提出要求医院和当班的医务人员承担责任。而医院则以承担的是治疗责任，患儿的治疗效果是好的。病室中的病床摆放的位臵也是合

理的，导致患儿死亡的直接原因是患儿家属擅自移动了病床的位臵，使病床靠近窗口，并且对患儿疏于看管而带来悲惨的后果。

问题：

（1） 对于患儿的死亡，医院应该负什么责任？

（2） 医护人员应该负什么责任？

（3） 患儿家属应该负什么责任？

8.19xx年9月，李某在房山区某医院处诊断为“双侧甲状腺乳头状腺瘤”，并于9月25日接受了“双侧甲状腺次全切除术”，术中和术后病理检查均对术前诊断予以确定。

20xx年6月15日，李某到北京中日友好医院被确诊为“双侧甲状腺乳头状腺瘤并淋巴结转移”，决定进行“双侧甲状腺全部切除及右侧颈部淋巴结清扫术”。手术前为了解原发癌的部位，李某借阅了95年住院病历和手术病理切片，中日友好医院对6年前的术中冰冻切片和术后蜡染片进行了重新诊断，发现原诊断严重错误，误将“腺癌”诊断成“腺瘤”，为证实最初诊断的正确性，李某又将95年病理切片送至中国医学科学院肿瘤医院专家会诊，诊断结果与中日医院相同，是“甲状腺乳头状腺癌”，而非“甲状腺乳头状腺瘤”。

李某因颈部疾患到某医院就医时，该院误将李某所患甲状腺乳头状癌诊断为双侧甲状腺乳头状腺瘤，进而导致手术方式选择不当，仅行双侧甲状腺次全切除术，采取这种手术方式有导致癌症不能彻底清除的可能，增加甲状腺乳头状癌复发和转移的机率，同时也误导李某在相当长时间内未能足够重视自己病情并及时采取治疗措施。

问题：

（1）病理诊断对临床明确诊断的影响？

（2）医务工作者在进行医技检查时应遵循什么道德要求？

9.据北京药学研究所药物不良反应调查组对北京市四所聋哑学校、北京耳鼻喉研究所康复室、聋哑儿童门诊部病儿中的1039例聋哑患者调查发现，因应用氨基糖甙类抗生素引起聋哑者竟有618人，占59.5%。其中，70年代出生的719人中，药物致聋的有422人，占58.7%，这些人中因链霉素致聋的有217人，占51.4%；多种抗生素联合致聋的139人，占32.9%，以链霉素和各种抗生素联合用药中毒的比例最大。80年代出生的320人，其中药物致聋的有196人，占61.3%。这些人中庆大霉素中毒的90人，占45.9%；多种抗生素联合致聋的63人，占32.1%。80年代以庆大霉素及联合用药最为突出。严格掌握氨基糖甙类抗生素的适应症，当前已成为临床和门诊中重要问题。

试通过本案例分析滥用药物的原因及伦理学要求。

10.我国西南某省一家大型化肥集团公司，在技术改造过程中，由于二车间水解、解吸装臵的两台给料泵发生故障，导致含高浓度氨氮的尿素工艺冷凝液排入沱江的支流吡河，导致该流域严重污染，造成沿岸流域的养殖业的鱼虾大量死亡，数百万群众生活饮用水被迫中断，直接经济损失超过2亿多元。据介绍，在20xx年2月底3月初，当地区环保局副局长接到并听取了某污水处理厂关于污水中氨氮含量严重超标、下游出现死鱼的报告，对可能发生的污染事故和监测结果不闻不问，既不认真履行环境监测职责，又不及时向上级报告积极采取有效措施切断污染源，以至于发生某集团公司继续排污，导致沱江流域发生严重水污染事故，并造成特大

财产损失。

问题：

（1）上述案例中环保局副局长的行为主要违背了哪些方面的环境道德要求？

（2）从本案例出发，谈谈环境道德教育和职业修养与执法的重要性?

11.19xx年，北京一机关干部王某到医院进行例行检查，在神经科，医生让他多做一项检查，他以为是正常检查范围，就答应了。医生在他右手腕及右肋间贴上电极，说“这个检查没什么，就是动一下”。当医生按动按钮时，王某顿感半臂抽搐。一连五次后，医生又把电极移到他头顶，第一次就使他全身震颤，大脑瞬间失控，身体歪斜，口水流出。他强忍着问医生这是什么检查，医生答道，可能是电流大了一点，可以调小些。就这样又电了几次，王某四肢酸麻，头痛欲裂。终于熬到结束，在王某的反复追问下，医生才说出他这是一项健康人正常值的实验。这位医生遂掏出10元钱，让他收下，并让他在一份事先写好的协议上签字。王某拒绝，遂引发医疗纠纷。

问题：

（1）此案例医生做法上有什么不当之处？

（2）此类事件如何操作才符合伦理要求？

12.患者韩××，教师职业，20xx年晚，突发高热 39.9℃，伴恶心、呕吐。晚八时半，韩妻急回家陪同前往南方××医院急诊，经导诊来到内科。一位医生让病人张大嘴，手拿电筒晃晃，便说：“扁桃体发炎了，找五官科看”，韩妻一手持病历卡，一手搀扶病人来到五官科诊室，医生检

查后说：“明明是内科疾病，他们瞎搞”，随即便让病人重返内科，内科医生又将病人打发到五官科，如此折腾两、三个来回。病人病情加重，呕吐不止、伴随着病人的呻吟，韩妻流着泪对旁边候诊的人说：“这哪像是医院”，无奈之下只得去另一家人民医院急诊，经检查诊断为：急性阑尾炎，立即手术。

问题：

（1）上述案例中医生的行为主要违背了哪些方面的医德要求？

（2）从本案例一发，谈谈医德教育和医德修养的重要性。

13.患者，李某某，男，47岁，教师。胃痛十余年，反复发作，曾住院4—5次。19xx年8月因疼痛难忍再次入院治疗。经检查，发现胃部肿块并广泛转移到肝、结肠、直肠等处。因已无手术价值，故转到肿瘤医院进行化疗。经两个月的化疗，病情不仅没控制，病人出现白细胞下降、不能进食、疼痛难忍、极度衰竭，只能靠输血输液维持生命。病人由于难以忍受疼痛折磨，曾多次向医生、家属提出如果治愈无望，要求放弃治疗，尽早结束生命。

其家属看到病人极度痛苦，也有心放弃治疗，但想到社会舆论、个人情感、家庭的未来等诸多因素使其陷入一种矛盾的困境之中。

医护人员面对这种情况意见也不统一。一些医务人员认为：医生的职责就是救死扶伤，病人尚未死亡，就无权放弃治疗，医生应做到仁至义尽，这也符合医学人道主义精神。另一些医务人员认为：只要病人提出，家属同意放弃治疗，我们停止治疗也是合理的。这样即可以为病人解脱痛苦，也可以为家属节约开支，这也是理性的选择。经医务人员和家属共同协商，权衡利弊，在征得本人同意，停止对病人的一切抢救，给病人注射一些止

痛镇静药，使其安然离开人世。

针对此案例你应如何处理？

14.患者张某，女，17岁。在一次意外中头部受重伤，入院2天后，医生告诉患者的家属：“患者已处于脑死亡状态，她不能康复了，等于事实上的死亡。”并建议撤掉呼吸机。但患者的父母不能承认这一事实，因为看到女儿的脉搏，所以坚决不同意撤掉呼吸机。

问题：

（1）在这种情况下，医生怎样做最合乎道德？

（2）针对此案例你应如何选择？

15.诗人哲学家周国平以自己痛失幼女的体验撰写的《妞妞，一个父亲的札记》，给中国公众提供了这样一个案例：19xx年初冬的一天，怀孕5个月的女主人雨儿因染上重感冒，高烧40度，不敢贸然吃药，只好去急诊。急诊室里空空荡荡，医生不知哪里去了，只有一个老护士值班。雨儿查完血象，又去喉科查咽喉，回到内科，经历了比疾病更痛苦的一幕。

接诊的是一位中年女医生，当向她说明就诊经过，交上喉科诊断书之后，意料之外的事情发生了。“她是喉科病人，不是内科病人，我不管！”，“我没有什么可看的，要我看，她就是诊断书上写的咽喉炎！”，“我今天就是不给你看！”在遭遇冷酷无情的中年女医生之后，作者找到他家的一位远亲，有病房管辖权的医学博士。他热情地邀请雨儿住进他主管的病房，给予及时的救治，便很快控制了感染。可是在临出院之前，他却一而再、再而三，几乎是强拽式地拉着怀孕五个月的雨儿去作x线检查。这样延误处臵的高烧与大剂量的x光照射成为妞妞发生视网膜母细胞瘤这一不治

之症的直接原因，而x射线恰恰是杀死妞妞的元凶。更令人费解的是，事后这位博士对检查结果毫不在意，连片子都没看。

试运用医德修养的基本理论对此案例进行分析。